Post on 09-Apr-2018
8/7/2019 BRC(2)
http://slidepdf.com/reader/full/brc2 1/25
oa a rena a cron ca - tratament
•din stadiile precoce ale bolii - evaluarea de către
nefrolog
– a complicaţiilor sau factorii de risc pentru acestea
– a factorilor de risc pentru progresia BCR
8/7/2019 BRC(2)
http://slidepdf.com/reader/full/brc2 2/25
Boala renala cronica
Tratamentul BCR - scopuri:
1. încetinirea ratei de progresie a disfuncţiei
renale2. prevenţia/tratamentul complicaţiilor
3. pregătirea pacientului pentru dializă sau
transplant renal
8/7/2019 BRC(2)
http://slidepdf.com/reader/full/brc2 3/25
Boala renala cronica
Tratamentul de încetinire a progresiei BCR
Dieta hipoproteică (0,6 - 0,8 g/kgc/zi)
•considerată mult timp un mijloc esenţial de încetinire a
progresiei BCR
•studii recente - rata de progresie este influenţată minim
sau deloc de dieta hipoproteică • riscul malnutriţiei - dieta săracă în proteine e asociată cu
o morbiditate şi mortalitate ridicate
•pacienţii cu BCR avansată - restricţie spontană aaportului de proteine
8/7/2019 BRC(2)
http://slidepdf.com/reader/full/brc2 4/25
Boala renala cronica
Tratamentul de încetinire a progresiei BCR
Dieta hipoproteică (0,6 - 0,8 g/kgc/zi)
•indicată cel mult la subiecţii motivaţi, complianţi,
cu o rată a progresiei BCR lente şi la care starea denutriţie poate fi evaluată periodic
8/7/2019 BRC(2)
http://slidepdf.com/reader/full/brc2 5/25
Boala renala cronica
Tratamentul de încetinire a progresiei BCR
Dieta săracă în fosfaţi anorganici
•indicată la pacienţii cu BCR stadiile 3-5
•ar putea avea efecte de încetinire a progresiei BCR •v. riscul de calcificări cardiovasculare (şi patologia
CV asociată) determinat de hiperfosfatemie
8/7/2019 BRC(2)
http://slidepdf.com/reader/full/brc2 6/25
Boala renala cronica
Tratamentul de încetinire a progresiei BCR
Dieta săracă în lipide
•indicată la toţi pacienţii cu BCR •un declin mai lent al funcţiei excretorii renale.
•v. riscul CV asociat dislipidemiei
8/7/2019 BRC(2)
http://slidepdf.com/reader/full/brc2 7/25
Boala renala cronica
Tratamentul de încetinire a progresiei BCR
R estricţia sodata
regimul hiposodat facilitează acţiunea medicaţiei
antihipertensive, în primul rând a celei careinterferă cu sistemul renină-angiotensină-
aldosteron
8/7/2019 BRC(2)
http://slidepdf.com/reader/full/brc2 8/25
Boala renala cronica
Tratamentul de încetinire a progresiei BCR
Controlul tensional adecvat /efect antiproteinur ic eficient Interferarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron
(SRAA)
• * inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
(IECA)
• * blocanţii receptorului AT1 al angiotensinei II
(„sartani”)
• * medicaţia anti-aldosteronica (spironolactona şieplerenona)
8/7/2019 BRC(2)
http://slidepdf.com/reader/full/brc2 9/25
Boala renala cronica
Tratamentul de încetinire a progresiei BCR
Tratamentul anemiei renale
Impactul cl inic multiplu al anemiei renale •creşterea morbidităţii cardiovasculare şi a mortalităţii
•reducerea ofertei şi a utilizării tisulare a oxigenului
•reducerea debitului cardiac •hipertrofie ventriculară stângă
•dilataţie cardiacă
•angină pectorală
•insuficienţă cardiacă de novo
•reducerea funcţiei cognitive/a acuităţii mentale
•cicluri menstruale neregulate
•reducerea funcţiei sexuale
•alterarea răspunsului imun
•afectarea creşterii
8/7/2019 BRC(2)
http://slidepdf.com/reader/full/brc2 10/25
Anemia renală
Tratamentul de încetinire a progresiei BCR
Tratamentul anemiei renale
•feritina serică (optim 200-500 ng/ml)
•saturaţia transferinei (optim 30-40%)•% hematiilor hipocrome (optim<2,5-5%)
8/7/2019 BRC(2)
http://slidepdf.com/reader/full/brc2 11/25
Boala renala cronica
Tratamentul de încetinire a progresiei BCR
Tratamentul anemiei renale
punct central = administrarea de eritropoietină
umană recombinată genetic (EPO)
indicaţie pentru EPO: toţi pacienţii cu BCR cu anemie
renală Hb<11 g/dl la care s-au exclus alte cauze de anemie (în
principal deficitul de fier şi inflamaţia)
mod de administrare: s.c. sau i.v. (se preferă s.c., datoritănecesarului de EPO mai redus)
frecvenţă de administrare: 1-3 administrări pe săptămână
8/7/2019 BRC(2)
http://slidepdf.com/reader/full/brc2 12/25
Boala renala cronica
Tratamentul de încetinire a progresiei BCR
Tratamentul anemiei renale
Tratamentul adjuvant al anemiei renale -
administrarea de fier (obligatoriu)- i.v., funcţie de
nivelul seric al feritinei:
– Feritina <100 ng/ml: 125 mg Fe i.v. săptămână
– Feritina >100 ng/ml: 25 -125 mg Fe i.v./săptămînă
– Feritina >800 ng/ml: oprirea admininstrării de Fe i.v.
pentru 3 luni
8/7/2019 BRC(2)
http://slidepdf.com/reader/full/brc2 14/25
Boala renala cronica
Tratamentul anomali i lor metabolismului mineral -
o steodistrofia renală
BRC avansată deficit relativ de vitamina D activă hipocalcemie
cronică stimularea glandei paratiroidehiperplazia acesteia
BRC avansată incapacitatea rinichiului de a excreta fosfaţii
anorganici proveniţi din alimentaţie şi din metabolism
hiperfosfatemie (P <1,7 mmol/l) stimularea glandei paratiroide
hiperplazia acesteia
8/7/2019 BRC(2)
http://slidepdf.com/reader/full/brc2 15/25
Boala renala cronica
Tratamentul anomaliilor metabolismului mineral -
osteodistrofia renală
Hiperparatiroidismul (PTH >300 pg/ml)
determină:
* osteodistrofie renală (osteitis f ibrosa , os hiperdinamic)
dureri osoase şi periarticulare, prurit uremic
* calcificări vasculare
* morbiditate şi mortalitate cardiovasculară crescută
8/7/2019 BRC(2)
http://slidepdf.com/reader/full/brc2 16/25
Boala renala cronica
Tratamentul anomali i lor metabolismului mineral -
o steodistrofia renală
•reducerea aportului alimentar de fosfaţi (produse din carne
conservate sau prelucrate, lactate, cereale)
•fixatori de fosfor, care împiedică absorbţia fosfaţilor din alimente - – calciu acetat sau calciu carbonat
– fixatorii de fosfor non-calcici: sevelamer hidroclor id şi lanthanum carbonat
•vitamina D activată (calcitriol)
•analogii de vitamina D - paricalcitol •calcimimetice- cinacalcet, care inhibă PTH prin acţiune directă
asupra receptorilor pentru calciu ai glandelor paratiroide
•paratiroidectomia
8/7/2019 BRC(2)
http://slidepdf.com/reader/full/brc2 18/25
Boala renala cronica
Substituţia cronică a funcţiei excretorii renale
Hemodializa
•procesele fizico-chimice de difuzie şi convecţie
•membrana semipermeabile semisintetice sau
sintetice•soluţie hidroelectrolitică
•gradient de concentraţie
8/7/2019 BRC(2)
http://slidepdf.com/reader/full/brc2 19/25
Boala renala cronica
Substituţia cronică a funcţiei excretorii renale
Hemodializa
Indicaţiile de iniţiere a dializei în BCR*•* acceptul pacientului sau al rudelor acestuia
•* stadiul BCR (stadiul 5; în caz de acutizare- hemodializa acută, temporară)
•* natura afecţiunii renale (mai precoce la pacienţii diabetici)
• * existenţa unor complicaţii sau boli asociate (psihozele, oligofrenia şi lipsa
suportului social -contraindicaţii absolute; malignităţile active, netratate sau
netratabile, precum şi toate afecţiunile asociate cu un pronostic pe termen scurt-
mediu rezervat)
* vârsta bolnavului (vârsta înaintată nu mai reprezintă o contraindicaţie
absolută în ţările dezvoltate)
* starea psihică a bolnavului;
* situaţia familială, socială şi profesională (lipsa unui domiciliu stabil reprezintă
o contraindicaţie absolută);
* disponibilităţile logistice ale centrului de dializă pentru primirea pacienţilor
8/7/2019 BRC(2)
http://slidepdf.com/reader/full/brc2 20/25
Boala renala cronica
Substituţia cronică a funcţiei excretorii renale
Hemodializa
Momentul includerii în programul de dializă * simptome uremice
* hiperhidratarea refractară
* sângerare secundară uremiei* clearance de creatinină <10 ml/min
* pericardita uremică (indicaţie de urgenţă)
* hiperkaliemie sau acidoză* manifestări severe de neuropatia uremică
* malnutriţie progresivă şi deteriorarea fizică
8/7/2019 BRC(2)
http://slidepdf.com/reader/full/brc2 22/25
Boala renala cronica
Substituţia cronică a funcţiei excretorii renale
HemodializaComplicaţiile acute ale hemodializei
hipotensiunea intradialitică
embolia gazoasă cefaleea, intoleranţa digestivă
B l l i
8/7/2019 BRC(2)
http://slidepdf.com/reader/full/brc2 23/25
Boala renala cronica
Substituţia cronică a funcţiei excretorii renale
Dializa peritoneală
•membrană biologică
•dializă la domicil iu •mai simplă şi mai ieftină
•poate fi folosită la orice categorie de vârstă
• DP şi HD sunt echivalente din punct de vedere al supravieţuirii şi al ratei spitalizărilor pacienţilor
B l l i
8/7/2019 BRC(2)
http://slidepdf.com/reader/full/brc2 24/25
Boala renala cronica
Substituţia cronică a funcţiei excretorii renale
Dializa peritoneală Avantajele DP în comparaţie cu HD
•controlu l mai bun al volemiei şi al TA (cel puţin în primii ani de DP), datorită
ultrafiltrării (UF) uniforme, continu
•prezervarea mai bună a funcţiei renale reziduale (FRR) (probabil datorită
stabilităţii TA)
• eritropoietină în doze semnif icativ mai mici decât pacienţii HD
•reducerea r isculu i de infecţii vir ale hematogene (hepatită virală, HIV)
•o mai bună cali tate a vieţ i i
•nu necesită acces vascular, aparatură sofisticată, filtre sau anticoagulare•personalul medical de îngrijire este mai redus
•costurile DP sunt, în medie, cu 25% mai mici decât ale HD
B l l i
8/7/2019 BRC(2)
http://slidepdf.com/reader/full/brc2 25/25
Boala renala cronica
Substituţia cronică a funcţiei excretorii renale
Dializa peritoneală Dezavantajele principale ale DP, în comparaţie cu HD
* Riscul complicaţiilor infecţioase (peritonite)* Degradarea structurală şi funcţională, în timp, a membranei
peritoneale
* Complicaţii metabolice : malnutriţia proteică, hiperglicemia şi
dislipidemia