TRATAMENTUL RECUPERATOR IN PATOLOGIA ABARTICULARA:

UMARUL

Codrina Ancuta, MDSef lucrari Reumatologie-

Balneofizioterapie

Reumatismul abarticular Generalitati

•Este reprezentat de procese inflamatorii sau degenerative localizate la nivelul structurilor abarticulare

•Burse

•Tendoane

•Capsule

•Ligamente

•Fascii

•Prevalenta crescuta & dizabilitate inalta

•condiţii biomecanice articulare particulare &

•factori de risc

Reumatismul abarticular Generalitati

•Suportul etiologic al reumatism abarticular

•Bursite

•Tendinite

•Tenosinovite

•Ligamentite

• Frecventa mare & probleme de diagnostic diferential cu afectarea articulara rolul ultrasonografiei in stabilirea diagnostic si orientarea asupra cauzei

•Durere spontana & la miscare

•Trat local – infiltratii cortizon retard & trat fizical – KT specific

Clasificare forme clinice

Dupa localizare

• locale (tendinita, paratendonita, bursita, capsulita, entezita, tenosinovita, sindrom de entrapment);

•regionale (sindromul miofascial cu puncte trigger şi zone de referinţă, sindromul dureros facial, cervical)

•generale (fibromialgia)

Dupa evolutie

•acută (4 săptămâni), subacută (4-6 săptămâni) & cronică (6 săptămâni).

Patologia abarticulara a membrului superior - entitati

•tendinita coifului rotatorilor

•tendinita bicepsului

•capsulita retracticlă/ adezivă

•bursita sub-acromio-claviculară

•epicondilita laterală şi medială

•bursita olecraniană

•tenosinovita de Quervain

•sindromul de canal carpian

•contractura Dupuytren

Umarul

Umarul

website

Functia centurii superioareritmul scapulo-humeral

• mişcarea scapulei - sincronă cu humerusul: 150-180 grade flexie şi abducţie se permite păstrarea congruenţei capului humeral cu glena

• în primele 30 grade de abducţie şi 60 grade flexie ale humerusului: scapula ramine in pozitie stabilă

• pe porţiunea medie a arcului de mişcare: scapula se mobilizează odata cu humerusul

• finalul mişcării: humerusul activează din nou singur

• mişcarea de ascensiune a claviculei cu 30 grade în articulaţia sterno-claviculară se realizeaza concomient cu rotaţia scapulei

• rotaţia externă humerus - când se depăşeşte linia orizontală pentru a se evita lezarea/ciocnirea/impingement-ul ţesuturilor moi cu arcul tendinos ligamentar acromio-clavicular

• rotaţia internă a capului humeral în mişcarea de flexie totală tuberozitatea medială ajunge anterior

Coiful rotatorilor

• Stabilitatea umărului - dependentă de sinergismul muşchi-tendon

• Muşchii rotatori ai umărului

• infraspinosul (rotaţia externă)

• micul rotund (extensie, rotaţie externă)

• supraspinosul (abducţie)

• subscapularul (rotaţie internă)

• dispunerea inserţiilor în formă de cupă în jurul capului humeral permite o opoziţie puternică muşchilor deltoid şi pectoral contribuie la stabilitatea dinamică a capului humeral

Entitati

•Tendinite ale coifului rotatorilor, biceps, etc

•Bursite

•Capsulita retractilă

•Sindromul se ruptură a coifului rotatorilor

•Sindromul de impingement

•Instabilitatea multidirecţională a umărului

Factori favorizanti

•Activitatea amplă & repetitivă a umărului (mai ales in flexie!!) cu încărcare

2 mecanisme:

•solicitarea excentrică a unităţilor musculo-tendinoase cu apariţia inflamaţiei

• impingement-ul coifului rotatorilor & bursei sub-acromiale între capul humeral & arcul coraco- humeral

Periartrita scapulo-humerala

Periartrita scapulo-humerala

cinci forme clinico-anatomo-frunctionale

• umarul dureros simplu

• umarul dureros acut (hiperalgic)

• umarul mixt

• umarul blocat (capsulta retractila)

• umarul pseudoparalitic (ruptura de coif rotatori)

Umarul simplu dureros

Umarul hiperalgic

Tendinita calcară

•depuneri de hidroxiapatită la inserţia muşchiului supraspinos

• într-un context general (maladia cu microcristale) sau

• localizat

•conform patologiei artritelor microcristaline din când în când se declanşază un proces acut ce se manifestă cu umăr hiperalgic şi limitare funcţională semnificativa

Umarul blocat

Capsulita retractilă/ capsulita adezivă/ umărul îngheţat/

Toate fenomenele patologice descrise anterior dar mai ales cele hiperalgice pot evolua spre această entitate!

Clinic

• limitarea semnificativa/ absenţa mişcării în toate planurile la nivelul umarului (flexie/extensie, abductie/adductie, rotatie interna/externa, circumductie)

•absenţa durerii

•formele mixte: durere!!!

Ruptura coifului rotatorilor/umărul pseudoparalitic

Ruptura coifului rotatorilor/umărul pseudoparalitic

Evaluarea deficit functional in suferinta umar

Explorare paraclinica

•Sindrom biologic de inflamaţie absent

•Sindrom imunologic absent

•Examenul ecografic al regiunii aduce informaţii preţioase

• aspectul tendonului, fasciei sau ligamentului

• prezenţa lichidului în teaca sinovială

• breşa la nivelul tendonului

• grosimea capsulei

•Examenul radiologic nu are semiologie specifică/ calcificari

Diagnostic diferential

• patologia articulară inflamatorie sau degenerativă

• sindroamele radiculare regionale

• sindroamele algoneurodistrofice

Evolutia PSH

• Umarul dureros simplu - favorabila, cu vindecare in cateva saptamani/ luni, fie spontan, fie in urma tratamentului. Uneori durerea se poate agrava trecere la umar dureros acut, hiperalgic. Uneori evolutia spontana spre vindecare necesita 1-2 ani.

• Umarul dureros acut – trenanta; cel mai adesea, dupa cateva saptamani durerile diminua treptat in intensitate, pana ce dispar complet caracter recidivant

• Umarul blocat - indelungata; in lipsa unui tratament adecvat, blocajul umarului poate persista cateva luni; perioadele de exacerbare a durerilor pot sa dureze de la cateva zile pana la cateva saptamani

Tratament

• scheme complexe de tratament

• conservator - Medicamenentos, non-farmacologic & fizical-kinetic de reeducare

• chirurgical - ruptura mare coif rotatori

Obiective

• combaterea durerii

• refacerea mobilităţii pe toate axele de miscare

• reintegrarea umărului în gestualitatea cotidiană

• integrarea umărului în lanţul kinetic al membrului superior

Generalitati tratament PSH

Tratamentul farmacologic

Terapia simptomatică

•Antalgice – acetaminofen, tramadol, combinatii

•Antiinflamatoare non-steroidiene cu administrare orală sau injectabilă

•Corticoterapie locală cu produşi retard – infiltraţii peri-articulare, în zona de conflict, bursa subacromio- deltoidiană, peri-coracoidian

Tratamentul non-farmacologic

Tratamentul non- farmacologic presupune:

•punerea în repaus a regiunii interesate

•măsuri de îndepărtarea factorilor de risc generali, inflamatori, metabolici, etc

•factori fizicali: electroterapie, laserterapie, termoterapie (aplicaţii de rece) cu scop antialgic, antiedematos, antiinflamator

Principiile recuperării umărului

Jefferson, 2008

• respectarea planurilor fiziologice de mişcare

• folosirea iniţială a braţului scurt al levierului în executarea exerciţiilor

• obţinerea stabilităţii scapulei

• restaurarea mişcării, forţei şi cinemeticii funcţionale prin exerciţii pendulare, pasive, asistate, active cu stretching terminal şi de tonifiere musculară

• respectarea progresivităţii exerciţiilor

Recuperarea umărului

• Tratamentul de reeducare funcţională • refacere şi/sau menţinere a amplitudinii de

miscare (unghiuri de miscare) la nivelul umarului

• refacere şi/sau menţinere a tonusului muscular

• Tehnicile specifice de kinetoterapie • Pendulari Codman

• Tehnici de facilitare propioceptivă

• Mobilizări (pasive, apoi active)

Managementul rupturii de coif

Management ruptura coif: Reeducarea postoperatorie

protecţie maxima a ţesutului refăcut imobilizare în anteflexie (30 grade), abducţie (90 grade) şi

rotaţie internă (30 grade) pe orteză toraco-brahială, 4-6 săptămâni

Management strict de reeducare funcţională:

• electrostimularea neuromusculară a grupelor deficitare

• tehnici de facilitare neuromusculară

• mobilizări pasive, pasive asistate, active ale braţului până la 90 grade

• exerciţii pendulare Codman

• exerciţiile de tonifiere a musculaturii refăcute chirurgical, chiar din perioada de imobilizare

• exerciţii de stabilizare ritmică pentru muşchii scapulari

Management ruptura coif

După 30 zile: protecţia activităţilor reeducative este moderată/ minimă

• se continuă repausul cu braţul în abducţie şi anteducţie pe o pernă

• se efectuează mobilizări active mai ales pentru flexie (după 6 săptămâni)

• exerciţii izometrice a musculaturii refăcute, dar şi pentru trapez, serratus, romboizi

• centraj dinamic al capului humeral

• mobilizări active, active cu rezistenţă progresivă, excentrice şi concentrice

Umărul blocat/ îngheţat frozen shoulder

• 2-5% din populaţie, mai ales la sexul feminin

• se caracterizează prin:

• deteriorarea elasticităţii (îngroşarea peretelui capsular)

• pierderea capacităţii de mişcarea (adezivitatea recesusurilor)

Clinic - trei etape evolutive

• Prima etapă, acută: dureri intense şi limitare funcţională 2-3 săptămâni , cu evolutie spre capsulită retractilă/ adezivă

• a doua fază: asenţa durerii & limitare funcţională semnificativă, cu blocarea mobilităţii active, dar şi pasive în articulaţia gleno-humerală & rapid amiotrofii de biceps, deltoid, rotatori & mişcări substitutive ale scapulei

• a treia fază: după 4-12 luni, cu sechele funcţionale

Tratamentul conservator

Etapa hiperalgică - controlul durere

medicamentos & fizical-kinetic

• aplicaţii de rece de scurtă durată

• imobilizare în eşarfă

• mişcări oscilatorii/ de mică amplitudine

• mobilizările pasive nedureroase, tracţiunile şi alunecările - pentru a menţine integritatea şi mobilitatea ţesutului moale

• se evită stretching-urile

Tratamentul conservator

• Etapa subacută şi cronică (refacerea mobilităţii articulare, reluarea activităţii)

• protecţia ţesutului moale peri-articular prin menţinerea braţului în eşarfă/ suporturi cu dimensiuni progresive, în axilă;

• mobilizări pasive, activ-asistate, active, pe direcţiile fiziologice de mişcare

• exerciţii izometrice cu rezistenţă moderată;

• exerciţii în lanţ kinetic închis;

• stretching-uri progresive;

• manipularea sub anestezie este o metodă ce poate fi utilizată iniţial şi urmată de activitatea reeducativă.

• Programul kinetic este ajutat de proceduri de fizioterapie (ultrasunet, TENS, laser, cădură superficială şi profundă)

Generalitati tratament PSH

• electroterapie de frecventa joasa si medie in scop antalgic si decontracturant

• La persoanele care suporta crioterapia, prin aplicarea unei pungi cu gheata sau a unor comprese reci, se aplica aceasta forma de tratament caci ea poate fi utila in inflamatiile acute

• Kinetoterapia pentru prevenirea pierderii de mobilitate si prevenirea fibrozei

• Daca stadiul este acut, nu se pot executa miscari cu membrul superior afectat

• Se pot executa miscari ample cu membrul superior sanatos pentru a mentine tonusul muscular

Generalitati tratament PSH

• Stadiul subacut - inceperea mobilizarii umar prin miscari pasivo-active, pasive si active asistate; diagonalele KABAT

• Stadiul terminal - refacerea fortei musculare, a stabilitatii, a miscarii controlate a umarului

• repaus articular – imobilizare umar in esarfa, cu o perna mica plasata in axila

• aplicare locala de gheata

• electroterapie in scop antiinflamator si antialgic

• kinetoterapie specifica,  in scopul prevenirii aparitiei fibrozei si al mentinerii mobilitatii normale articulare

In cazul unui tratament prost condus sau in absenta tratamentului, umarul dureros simplu poate evolua spre umar dureros acut sau umar

mixt

Generalitati tratament PSHErgoterapia urmareste prin munca/ alta ocupatie:

•sa mareasca/ sa restaureze performantele

•sa faciliteze invatarea sarcini si functii esentiale pentru adaptarea sa sociala, pentru a corecta/ a reduce disfunctia si mentine / promova starea de sanatate

La baza activitatii de terapie ocupationala sta evaluarea bolnavului care cuprinde:

• adaptarile terapeutice necesare - echipamente ajutatoare, orteze, proteze

• performanta activitatilor curente zilnice, de autoingrijire

• abilitatea senzoriomotorie si componentele sale – integrarea neuromusculara si senzoriala