Post on 09-Feb-2018
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 1/26
ANGIOCOLITA
OBSTRUCTIVĂ ACUTĂ
Musteaţă Gh. V. d.ş.m., docent
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE“NICOLAE TESTEMIŢANU”
Catedra 2 chirurgie
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 2/26
Colangita acută reprezintă un proces
infecţios al arborelui biliar. Fenomenul
care stă la baza angiocolitelor este staza
biliară. Infecţia se produce pe calehematogenă (sistemul portal) sau
ascendentă. Rar, pe calea sanguină de laun focar de la distanţă.
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 3/26
Incidenţa acestui sindrom la bolnaviicu tulburări ale fluxului biliar este de15 – 30 % ;
Mortalitatea reprezintă în mediu22,7 %, atingând cifra de 80 % înformele hiperseptice;
Sunt discutabile indicaţiile pentruaplicarea metodelor de explorare
invazivă în stabilirea diagnosticului; Complicată rămâne îmbinareametodelor chirurgicale clasice cucele endoscopice în tratamentul
angiocolitei acute purulente.
PROBLEMA PUSĂ ÎN DISCUŢIE ESTE
ACTUALĂ DIN URMĂTOARELE
CONSIDERENTE:
Angiocolita
acuta
30%
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 4/26
CLASIFICAREA COLANGITELORE. Galperin, 1988
A. Formele clinice:
– acută;
– acută recidivantă;
– cronică.
B. După evoluţia clinică:
– faza schimbărilor locale inflamatorii;
– faza complicaţiilor septice;
– faza insuficienţei poliorganice;
C. Tabloul endoscopic:
– angiocolita catarală;
– angiocolita fibrinoasă;
– angiocolita fibrinoasă ulcerativă;
– angiocolita cu caracter mixt;
– angiocolita locală sau generalizată.
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 5/26
ETIOLOGIA COLANGITEI1. Litiaza hepatocoledociană;
2. Stenozele oddiene benigne;3. Stenozele posttraumatice şi inflamatorii ale hepaticocoledocului;
4. Compresiuni extrinsece – colecist litiazic, pseudochist de pancreas,pancreatită cronică;
5. Parazitoze digestive – chist hidatic hepatic, ascaride, fasciola
hepatică;6. Stenozele postoperatorii ale anastomozelor bilio-biliare şi bilio-
digestive;
7. Refluxul gastrointestinal în anastomozele biliodigestive defectuoase,duodenostază, insuficienţa sfincterului Oddi etc.;
8. Malformaţii congenitale – chist de coledoc, boala Caroli etc.;
9. Coledocită, pediculită hepatică;
10.Colangitele sclerogene;
11.Tumorile maligne intra- şi extraluminale;
12.Manevrele instrumentale invazive (colanghiografiile).
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 6/26
PATOGENIE
Microflora pătrunde în arborele biliar pe trei căi:hematogenă, enterală, limfogenă.
Infecţia intestinală pătrunde în sistemul venos portalprin peretele intestinal.
O parte din aceşti agenţi patogeni sunt capturaţi desistemul reticuloendotelial (celulele Koupfer) şi eliminaţi în bilă.
În caz de tulburări ale fluxului biliar are locdezvoltarea intensă a bacteriilor în bilă. Înobstrucţiile complete ale CBP concentraţia microorganismelor în bilă este similară (identică)
celei din intestinul gros.
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 7/26
PATOGENIE
Sunt caracteristce trei sindroame: colestază, endotoxicoză, insuficienţă poliorganică.
Rolul principal î-l joacă hipertensiunea biliară.Colestaza creează condiţii favorabile pentru
dezvoltarea microflorei. Inflamaţia peretelui canalelorbiliare şi toxinele bacteriale duc la agravareacolestazei.
Bila conţine produse ale degradării celulare, care o
fac şi mai toxică. Acţiunea toxică a bilei şi schimbările calitative ale ei duc la micşorarea secreţiei acizilor biliari, creşterea viscozităţii bilei,progresarea bilirubinemiei, hipoxiei hepatocitelor.
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 8/26
PATOGENIE
La o presiune de mai mare de 250 – 300 mm a col.H2O apare refluxul colangiovenos şi colangiolimfaticcu pătrunderea masivă a microflorei şi toxinelor încirculaţia sanguină de sistem.
Aceasta ca regulă se finisează cu instalarea şocului septic şi sindromului de insuficienţă poliorganică.
Generalizarea procesului septic în colangitele acutepurulente variază de la 13,6 % până la 33 %.
Acesele colangiogene sunt o fază iniţială a sepsisuluibiliar.
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 9/26
TABLOUL CLINICEste motivat de patologia de bază, dispepsie biliară, triada lui Vilard – Charcot.
În formele hiperseptice – pentada Dargan - Raynold(durere, icter, febră, hipotonie, encefalopatie).
Pentru constatarea gradului, stadiului, prognosticuluievoluţiei clinice a colangitei se va aprecia un şir deteste clinice şi de laborator:
1. clinico-anatomic (vârsta >70 ani, operaţii în antecedentela căile biliare, apariţia procesului acut de colangită, sau
în anamneză, pierdere ponderală);
2. hemodinamic (tahicardie, aritmie, hipotonie);3. toxicoseptic (hipertermie, pentada Raynold,
septicemie);
4. peritoneale (semne peritoneale, infiltrat palpator,exsudat în cavitatea peritoneală);
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 10/26
– leucocitoză peste 15x109/l;
– hematocrit < 30;
– hipoproteinemie;
– protrombina < 70 %;
– hiperbilirubinemia de la 40 mmol/l;
– mărirea transaminazelor;
– hipercreatininemia;
SEMNE DE LABORATOR
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 11/26
GRADELE COLANGITEI ACUTE SUPURATEI grad – evoluţie satisfăcătoare a colangitei. Criterii de laborator şi clinicelipsesc sau este prezent numai unul dintre ele. Se preconizează tratamentul
chirurgical după efectuarea unui complex de investigaţii pentru stabilireaetiologiei şi corecţiei patologiilor concomitente. Termenul intervenţiei chirurgicale este apreciat de calitatea corecţiei conservative - infuzionale şi manierelor miniinvazive.
II grad – colangită de gravitate medie. Este prezent un semn clinic şi unul – două de laborator. Clinic colangita se cupează sub acţiunea terapiei medicale. În caz de ineficacitate a decompresiei endoscopice, intervenţie chirurgicală întermen de până la patru zile.
III grad – evoluţie clinică gravă. Se constată două – trei semne clinice şi trei -patru semne de laborator. Terapia intensivă medicamentoasă ameliorează starea bolnavilor neînsemnat şi vremelnic. În cazul ineficacităţii decompresiei
preoperatorii în primele 24 ore, se indică intervenţia chirurgicală de urgenţă nu mai târziu de 72 de ore.
IV grad – Evoluţie arhigravă. Pacienţii cu trei – patru semne clinice şi cinci – şapte de laborator. Tabloul clinic de colangită hiperseptică. Terapia intensivă este ineficace. Dacă decompresia endoscopică este neadecvată serecomandă intervenţie chirurgicală în primele 4 – 6 ore după internare.
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 12/26
ALGORITMUL DE DIAGNOSTICAL ANGIOCOLITEI ACUTE
CPGRE CPT şi CPGRE
insucces
Rezonanţa magnito-nucleară şi biliscintigrafia dinamică
ANAMNEZĂ, EXAMEN CLINIC, PROBE LABORATOR
ECOGRAFIE sau/şi TC
Căile biliare nedilatate Căile biliare dilatate
Obstacol distal Obstacol proximal
insucces
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 13/26
CPGRE.
STENOZA PDM. COLEDOCOLITIAZĂ.
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 14/26
COLANGIOGRAFIE TCTH. STRICTURĂ
IATROGENĂ A HEPATICOCOLEDOCULUI.
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 15/26
COLANGIOGRAFIE TCTH. STRICTURĂDISTALĂ A CBP. ABCES HEPATIC.
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 16/26
BILIOSCINTIGRAFIA DINAMICĂ
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 17/26
TRATAMENTUL ANGIOCOLITEIACUTE
Tratamentul conservator (medical) includeurmătoarele: terapia de dezintoxicare, corecţia tulburărilor volemice şi hidrosaline, corecţia
tulburărilor metabolice, a sistemului de coagularesanguină, profilaxia insuficienţei hepatorenale,terapia antibacteriană.
De menţionat faptul, că terapia intensivă în
majoritatea cazurilor este o etapă în pregătirea bolnavilor pentru intervenţiile chirurgicale.
Terapia medicală cupează procesul acut numai în
25 – 30 % din cazuri.
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 18/26
ALGORITMUL TRATAMENTULUI
CHIRURGICAL
Protezareendoscopică Drenaj
naso-biliarBayli
Intervenţiiminiinvazive de
drenaj aarborelui biliarLitextracţie
biliară
Intervenţie chirurgicală î n etapa a doua
CPGRE
da
PSTE cu dezobstrucţie biliară CPT +hepatostomă
ANGIOCOLITA
nu
succes insucces succes insucces
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 19/26
TERAPIA MEDICAMENTOASĂENDOCOLEDOCIANĂ ŞI INTRAPERITONEALĂ
1. Asanarea decompresivă a arborelui biliar prindrenaj biluminar sau drenaje duble.
2. Detoxicarea intracoledociană cu suspensieaerosil şi furacilină, polisorb.
3. Electroforeza intracavitară medicamentoasă.4. Terapia limfotropă şi endolimfatică.5. Iradierea prin dren cu laser.
6. Terapia infuzională intraviscerală prin arterahepatică, vena ombilicală şi vena gastroepiploică dextra.
7. Terapia de desintoxicare cu oxibaroterapie.
8. Imunocorecţia intracoledociană cu Laferon L – 2.
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 20/26
COLANGITA SCLEROGENĂ PRIMARĂ
Entitatea este menţionată în literatură suburmătoarele denumiri:colangită sclerogenă,
colangită fibroasă, colangită obstructivă,Roux – colangită esenţială (nu este
cunoscută etiologia).Descrisă pentru prima dată în 1924 de
Delbet.
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 21/26
CRITERIILE CARE PERMITDIAGNOSTICUL EXACT
1. Lipsa actului chirurgical pe căile biliare;2. Absenţa de calculi în căile biliare;3. Existenţa inflamaţiei difuze sau localizate pe căile
biliare;4. Absenţa procesului malign pe căile biliare;5. Absenţa hepatitei cronice sau a cirozei hepatice;6. absenţa patologiei autoimune;
7. absenţa icterului progresiv mecanic.Cazurile sunt rare însă ridică probleme foarte dificile
de diagnostic şi diagnostic diferenţial, mai cuseamă cu icterele intense şi „arborele b i l iar
uscat” .
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 22/26
ANATOMIA PATOLOGICĂ
Îngustarea hepaticocoledocului şi mai rar a
căilor biliare intrahepatice. Îngroşarea peretelui
de peste 8 ori faţă de normal. Inflamaţie
nespecifică. Mucoasa rămâne intactă mult
timp!!!
Cameron afirmă că stenoza de la nivelul
convergenţei şi mai sus este mai frecventă în
cazurile de colangită sclerogenă secundară unei
afecţiuni digestive autoimune.
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 23/26
ETIOLOGIE
Teoriile infecţioase şi autoimune nu s-auconfirmat
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 24/26
DIAGNOSTICUL
Se stabileşte pe baza tabloului clinic,
investigaţiile de laborator (caracteristice
pentru colestază) şi colangiografiaretrogradă. Diagnosticul definitiv – biopsia
ductului biliar.
7/22/2019 Angiocolita obstructiva acuta
http://slidepdf.com/reader/full/angiocolita-obstructiva-acuta 25/26
TRATAMENTULTratamentul de elecţie este chirurgical. În literatura de
specialitate există variante chirurgicale:1. rezecţia segmentară, sau extirparea
hepaticocoledocului cu colecistectomie şi anastomoză biliodigestivă pe ansa Roux cudrenarea gurii de anastomoză pe o perioadă de 4 – 6 luni. Tratamentul postoperator medical în raportipotezelor patogenice (coticosteroizi,
imunodepresanţi).2. Dilatarea segmentelor îngustate cu drenare în setonpe o perioadă îndelungată (fig. 8). Prognosticnefavorabil.
3. Transplant de ficat (în cazurile difuze).