Post on 15-Sep-2015
description
TULBURARI DE CONDUCERE
Analiza ECG:
1. Ritmul: RS normal? Daca nu, cel fel de ritm exista? 1. Frecventa cardiaca* (calculata): mai mica/ mai mare?
2. Unda P: aspect general: unda P sinusala/ alt tip?; durata undei P, amplitudinea, +/- axa electrica.
3. Segmentul PQ: izoelectric? lungime constanta pe tot traseul? Durata
4. Intervalul PQ: lungime constanta pe tot traseul? durata normala?
5. Complexul QRS: aspect general: morfologie normala/patologica; durata QRS
6. Segmentul ST: izoelectric/ supradenivelat/subdenivelat?
2. Unda T: aspect general: e rotunjita, asimetrica/ ascuita si simetrica? Durata, amplitudine, ax electric. E concordanta cu complexul ventricular?
3. Unde u?
4. Durata intervalului QT (calcularea QT corectat)
Tulburari de conducere/Blocuri
Localizarea Blocajului: NSA:
Blocuri BSA: NSA AD
Fasc Bachman: Blocuri interAA: AD AS
NAV: Blocuri A-V:BAV: NAV VV
Fasc HIS: Blocuri intraVV:
BRD / BRS HBSA/ HBSP
Reeaua Purkinje: Bloc de arborizaie (bloc
distal)
Clasificare Blocuri
Origine & Mecanism: Blocuri funcionale: teritoriu normalperioada refractara fiziol.
ex. BAV funcional in unele aritmii atriale rapide (flutter atrial)
Blocuri organice: leziuni organice Etiologia blocurilor organice:
BCI: IMA: bloc ac/cr endocardite infecioase,miocardite; stenoza aortica calcificata; amiloidoza cardiaca, colagenoze; postoperatorii(chirurgia cardiaca); blocuri congenitale: maladia familiala a nodului sinusal, agenezia NAV, agenezia
fascicolului His; Iatrogene: coronarografie; medicamente: digitalice, blocante, antiaritmice I/III/ IV
Modul de Instalare: Acuta: ex. stimulare vagal, IMA
Tranzitorie Permanenta
Cronica: BCI, boli degenerative ale sistemului de conducere
Blocuri NSA
Boala NSA / sick sinus syndrome: conducere aN prin NSA
1. Bradicardie sinusala improprie: RS : P QRS Fc: regulata, 3 s (+/- batai scapare)
3. Bloc sinusal (Blocare Sinoatrial la iesire) RS : PQRS ( batai scapate ) Fc: neregulata
4. Sd Tahi-bradic: RS: P QRS FC variabila: (ritmurilor incetinite rapide NSA)
DD: bloc sinusal stop sinusal
RR > 2RR
RR= 21mm RR= 42mm
NSA: reia activitatea in acelasi ritm : RR= 2RR +/-2x0, 04 s
RR= 18mm RR= 61mm
Bloc sinusal
RS:
P morfol N P QRS: NU RR= ct : NB! Ultimul QRS: prematur unda P cu morfologie diferita origine ectopica (bataie de scapare)
Blocul atrio- ventricular (BAV)
intreruperea totala/partiala conducerii stimulului NAV jonciunea reelei Purkinje cu musculatura ventriculara.
Etiologie: Proc miocardice inflamatorii, ischemice, degenerative, factori iatrogeni subieci fr patologie cardiaca
Clasificare BAV
BAV gr I: ntrzierea AAVV
P QRSintotdeauna; (nici un stimul nu e blocat) PQ:
BAV gr. II: conducere % AAVV:
P QRS (%) P - QRS (%) Sistematizat: PQRS in raport ct Nesistematizat:
BAV gr. III (complet*) : fara conducerea AA VV
BAV gr I
Dg EKG: Unda P: Da P QRSintotdeauna PR > 0.2s () ! PR= ct prelungit in fiecare ciclu Nr unde P=nr QRS
Dg; bradicardie sinusala cu BAV I PQRS intotdeauna PR= = 9x 0.04 = 0,36 s (> 0,2/ 5x0.04) Fc= 47b/min
BAV gr II
BAV gr II P QRS % (QRS nu urmeaza intotdeauna dupa unda P) => Nr unde P > nr QRS [PR] este N/ prelungit
BAV II: nr P> nr QRS
Tip I (WENCKEBACH) Localizare; fascicul Wenckebach Mecanism: blocarea progresiva a P in NAV => unda P nu mai e transmisa deloc=>
PR P QRS ; P QRS; P NU QRS Nr P > Nr QRS Rata ct: 4P 3 QRS/ 5P 4QRS : nr QRS= nr P +1 => BAV II 4:3; 5:4, etc
BAV II (tip I/Wenckebach)
Unde P: prezente & ritm regulat ( PP=ct)
[PR] progresiv => P fara QRS NR P> nr QRS (ex 3:2) RR cel mai lung< 2PP QRS: ritm NEregulat (RRct); < 0.12s (N) perioadele W:
n P- (n-1) QRS au caracter fix
BAV II: nr P> nr QRS
Tip II: Blocurile Mobitz Localizare: fasc His/ ramurilor sale: Mecanism: la n unde P emise NSA 1 QRS transmis prin NAV=>
Nr P > nr QRS (n-x) Raport P:QRS = constant (3:1/4:1/5:1)
BAV II (tip II/Mobitz)
Dg EKG: P QRS/ P fara QRS nr. unde P > nr. QRS
PR=ct Pauze traseul disritmic BAV gr. II cu transmisie 2/1: 2 unde P succesive 1 QRS BAV gr. II de grad nalt = n/1 n unde P succesive se transmite 1 unda P VV: n P1 QRS
Sistematizat/ nesistematizat. *BAV gr. II 2/1, n/1 nu pot fi clasificate in tipuri Mobitz
Wenckebach (2:1) vs Mobitz (2:1)
Wenckebach: orig in NAV+ PR QRS ingust PR= prelungit QRS= ingust
Mobitz II:orig in fasc His/ram fasc+ PR = ct , N QRS largit
Wenckebach (2:1) vs Mobitz (2:1)
Wenckebach + manvre vagale inhiba NAV NAV= refractar la transmitere seriile de blocaj continua (nr P< nr QRS)
Mobitz II + manevre vagale Inhiba blocajul conducere 1:1 (nr P=nr QRS)
BAV gr III (COMPLET)
BAV gr III: Lipsa completa de sincronism dintre undele P si QRS ( unde P ritm propriu ritm QRS Unda P
morfologie constanta, de origine sinusala (frecvent) PP= ct, fara legatura cu QRS Fc P~ RS
nr. P nr. QRS QRS
[RR] = constant FcQRS= 50 -
BAV III
Defectul de conducere din BAV III => QRS cu morfologie diferita
BAV gr III: localizari
BAV III
Unda P: morfologie ~ NSA FP~75/min, constanta,
=> Origine NSA QRS:
morfologie: QRS ingust FQRS~40/min, ~constanta,
=> orig jonctionala
BAV III
BAV III: Sd Adam-Stockes: Unda P: orig NSA
Morfol= ct FcP~ 75/min, ~NSA
QRS: orig ventriculara Morfologie = ct, QRS > 0,12s Fc QRS < 40/min
consecinte clinice: F QRS Irigare cerebrala Sincopa
monitorizare permanenta
Remember!
PR: BAV I: constant BAV II (W) : progresiv
BAV III: variabil 100%
Unda P FARA QRS: BAV II:
Wenckebach Mobitz
BAV III: FP FQRS
F P: ~75/min, P: morfol NS, ct;
FP: ~ 60/min; P= morfol ct, N :NSA
Nr P> nr QRS BAV II; PR se prelungeste BAV 2 tip Wenckebach
Nr P> nr QRS; PR=ct BAV gr I (tip Mobitz)
FP: ~ 75/min; P= morfol ct, N:NSA FQRS: ~ 40/min; morfol ingusta, ct; BAV gr III
Blocuri intraventriculare
BRS complet: blocarea stimulului la nivelul trunchiului ramului stng, la nivelul ambelor hemiramuri, sau distal
BRD complet=tulb. de conducere intraventriculara caracterizata prin blocarea completa a stimulului pe ramul dr.
Blocuri intraventriculare
N: depolarizare simultana a ambilor VV BR: intarziere de partea afectatadefazarea depolarizarii VV QRS caracteristic:
Larg: > 0.12s (3 patratele) Bifid: Rdepolarizarea V intarziat
BRS
Activarea septal - vectori orientai de la dreapta la stnga (opus orientrii N)
Activarea VV: angajarea stimulului numai prin ramul dr.
VD este activat N: vectori orientate spre VS Activarea VS ntrziata, prin miocardul de lucru
(nediferentiat) vectori orientai spre stnga, + de jos in sus
Este afectata repolarizarea: ncepe in VD precoce depolarizat => fore orientate spre
dreapta(sens opus depolarizrii)
BRS complet= blocarea stimulului la nivelul trunchiului Fasc Hiss-ram stng, Ambele hemiramuri, ram stg distal
BRS: Dg EKG (I) Ritm supraventricular:
RS/ Ritm jonctional/ Flutter/ FiA
Durata QRS 0,12
In plan orizontal: V5, V6:CARACTERISTIC
QRS exclusiv pozitive (R larga) fara unde q
V1, V2: QRS: predom negative: unde S largi / QS
TADI > 0,07 V5, V6 ST-T: odificri sec. /mixte repolarizare
Platou R
QRS morfologie: q absenta pantaascendentarapida platou panta descendenta lenta
BRS: Dg EKG (II)
BRS: In plan frontal D1, aVL: ~ V5, V6
Fara q QRS exclusiv pozitive Unde R larg/ RR
D3, aVF:~ V1, V2 QRS predominant negative (unde S)
Axa QRS: DAS 0 ; - 30 ST-T: Modificari de repolarizare: inversiunea undei T (nu este criteriu absolut de dg
pt BRS)
Forme particulare BRS:
1. BRS + DAS: (ax QRS: 30 si 90) => poate fi: a. BRS+HVS sau b. BRS+ hemibloc stng anterior: blocarea conducerii in
Ram Stg a fasc His => QRS: morfol cracat & durata: N/ >0,12 Subdiviziunea Ant a Ram Stg a Fasc His => D1 Q & D3 S LARGIT/ PROFUND
=> Q1S3
2. BRS + DAD: (ax QRS: + 90 si + 120) => poate fi: a. BRS + HVD: crit BRS + crit amplitudine (HVD) b. BRS+cord verticalizat: in V5,V5 aspect morfologic QRS~ BRS 3. BRS intermitent:
!QRS morfologie specifica BRS intercalate cu QRS morfologie N => Fc QRS ~ BRS ~ Fc QRS N
La complexele QRS cu morfologie ~BRS ST -T in opoziie (modif sec. repol.)
4. BRS + IM: QRS : morfologie caract BRS complet (RsR) => mascare crit EKG ale IM => caut:
Deriv laterale: D1, aVL, V6: Unde S profunde IM lateral Deriv inf: D2, D3, aVF: unde tip QSIM inferior Deriv precordiale:
V2, V3, V4: croet pe segmentul terminal modif unda S IM ant
Forme particulare BRS: BRS + IM
4. BRS + IM: QRS : morfologie caract BRS complet (RsR) => mascare crit EKG ale IM => caut: Deriv lat: D1, aVL& V6: Unde S profunde
IM lateral Deriv inf: D2, D3, aVF: Unde tip QS
IM inferior Deriv precordiale: V2, V3, V4: croet pe
segmentul terminal modif unda S IMA ant
IMA: ST
a. in concordanta cu QRS; > 1mm / b. sub linia izoelectrica; > 1mm in
V1,V2, V3/ c. in opozitie de faza cu QRS; >5mm
BRS: Dg Diferential
1. HVS: QRS: hipervoltate, fr platou, < 0,12 s; prezenta undei q posibila in V5, V6
2. ESV: izolate / in salve// lambouri de tahicardie ventriculara BRS intermitent: a. In BRS intermitent:
QRS -respecta ritmul sinusal => QRS precedate de:
unde P & [PR] normale (RS)
b. In ESV/TV: traseu disritmic
BRD complet
Vectorul depolseptal: stnga dreapta Activarea VV stim transmis pe Ram stg
(totalitate) : I: VS activat N: vector: stnga &in jos sfritul depolarizrii VS stimulul VD
(lent) => vectori de la stnga dreapta Repolarizarea VD: ntrziata: =>
Vectorul global de la dreapta stnga ( datorita repolarizrii Normale a VS)
BRD complet= TC intraventriculara: blocarea completa a stimulului in Fasc His Ram dr
BRD complet
In plan orizonatal: V1, V2:
QRS: Unde R incizat:/ rsR (~M) Unde rs sau rS rapide, inguste (corespunzand depolarizarii stangi) unde R mai ample si largi, lente (corespunzand depolarizarii VD
ST-T: in opoziie cu QRS (modificari de repolarizare) V5, V6:
QRS: Unde R: normale, inguste (depolarizare stanga) Unde S: largi (depolarizarea VD)
TADI > 0,07 in V1, V2
ATENTIE: necesita existenta unui RITM SUPRAVENTRICULAR Durata QRS 0,12
BRD complet
In plan frontal: D3, aVFQRS:
Aspect rsR: rs cu A, durata N (depol sept, VS) unde R largi (lente):depolarizarea lenta a VD
D1, aVLQRS: unde S largi (dar nu adnci)
BRD complet
Forme particulare BRD:
1. BRD + DAD (BRD+ HVD)
2. BRD + HVS (+/- asociat cu bloc hemiram stg)
3. BRD pe axa stnga de poziie
4. BRD si IM:
BRD nu mascheaz morfologia
IM sau a
ischemiei cronice
BRD incomplet TC intraVV determinata de:
lezarea minora/ suprasolicitarea funcionala a Fasc His ram drept
ActivareaVV: VS: activare N VD: afectare Fasc His ram dr => intarziere conducere
Dg. EKG: 1. BRD incomplet (simplu)
1. Ritm supraventricular + 2. QRS:
Morfologie caracteristica (rsR) Durata < 0,12s (ingust)
3. TADI < 0,08s in V1, V2 4. ST T: +/- tulburri secundare de repolarizare
2. BRD incomplet + HVD toate cele de la BRD simplu + QRS: Morfologie caracteristica: (rSR) Particularitati:
in V1, V2 rSR DAR unda R > 5 mm! in DI, V6: unde S mai lente
BRD incomplet: forme
1. BRD minor: la subiecii normali QRS:
V1, V2: rSr (r & r cu A)
ST T: toate derivaiile: normale
2. BRD incomplet ( ntlnit in HVD): QRS:
V1, V2: rSR R > 5 mm DI, V6: S lente
ST-T: Toate derivatiile: +/- tulburri secundare
repolarizare
TC 12: femeie varstnica se prezinta la camera de garda pt dispnee.
RS: unde P morfol NQRS, Fc=50b/min=> bradicardie sinusala QRS:
morfologie tip RsR in D1, 3, aVL & V5, V6 QRS> 0.12 s
ST-T: modificari ischemie leziune (IM) cu localizare inf, lat (D1, aVL,V5, V6)
Dg: 1. IM (STEMI) inf-lat supraacut (?) 2. Bradicardie sinusala
SFARSIT