TROMBOZA
VENOASA
PROFUNDA
TROMBOZA
VENOASA
PROFUNDA
Sistemul venos superficial al membrelor inferioare
Sistemul venos superficial al membrelor inferioare
Sistemul venos profund al membrelor inferioareSistemul venos profund al membrelor inferioare
Fiziologia intoarcerii venoaseFiziologia intoarcerii venoase
“vidul” toracic inspirator
Valvele venoase
Contractia musculara
“vidul” toracic inspirator
Valvele venoase
Contractia musculara
Definitia TVPDefinitia TVP
Obstructia cu tromb a sistemului venos profund al:
Membrelor inferioare
Micului bazin
Membrelor superioare
Tromboza determinata de:Staza sanguina
Hipercoagulare
Leziunea endoteliala
Asociata cu risc de embolie pulmonara
Obstructia cu tromb a sistemului venos profund al:
Membrelor inferioare
Micului bazin
Membrelor superioare
Tromboza determinata de:Staza sanguina
Hipercoagulare
Leziunea endoteliala
Asociata cu risc de embolie pulmonara
Tromboza venoasa profunda
Tromboza venoasa profunda
TVP si TEP: principala cauza
de mortalitate
intraspitaliceasca
prevenibila din SUA
260.000 cazuri / an in SUA
Peste 50% din cazuri raman
nediagnosticate
Cauza de deces la pacienti
terminali (+ TEP)
In asociere cu TEP 50-
100.000 decese / an in SUA
TVP si TEP: principala cauza
de mortalitate
intraspitaliceasca
prevenibila din SUA
260.000 cazuri / an in SUA
Peste 50% din cazuri raman
nediagnosticate
Cauza de deces la pacienti
terminali (+ TEP)
In asociere cu TEP 50-
100.000 decese / an in SUA
Tromboza venoasa profunda
Tromboza venoasa profunda
Incidenta:
Subiecti nespitalizati = ?: oculta, se rezolva fara complicatii
1 subiect din 20 dezvolta c.p. un episod de TVP in decursul vietii
80 - 100 cazuri la 100.000 / an in SUA
1 caz la 1000 locuitori/an in Europa; 1% pe an dupa 60 ani
Pacienti spitalizati: 20-70%
Mai frecventa iarna decat vara
M / F = 1.2 / 1
Apare dupa 40 ani:
0.005% sub 15 ani
0.5% dupa 80 ani
1/3 din TVP se asociaza cu TEP; 2/3 din TVP sunt izolate
Incidenta:
Subiecti nespitalizati = ?: oculta, se rezolva fara complicatii
1 subiect din 20 dezvolta c.p. un episod de TVP in decursul vietii
80 - 100 cazuri la 100.000 / an in SUA
1 caz la 1000 locuitori/an in Europa; 1% pe an dupa 60 ani
Pacienti spitalizati: 20-70%
Mai frecventa iarna decat vara
M / F = 1.2 / 1
Apare dupa 40 ani:
0.005% sub 15 ani
0.5% dupa 80 ani
1/3 din TVP se asociaza cu TEP; 2/3 din TVP sunt izolate
White RH. Circulation 2003;107:I-4 – I-8.White RH. Circulation 2003;107:I-4 – I-8.
FiziopatologieFiziopatologieActivarea trombozei prin asocierea “triadei Virchow”
Staza, hipercoagulabilitate, leziune endoteliala
Dezechilibru intre factorii protrombotici si liza spontana (factorii anticoagulanti
circulanti si sistemul fibrinolitic)
Hipertensiunea venoasa:
Edem
Derivarea sangelui in sistemul venos superficial
Extensia proximala:
Edem al unui membru inferior
RISC TROMBOEMBOLIC PULMONAR
Obstructia difuza a venelor mici si a sistemului superficial + TVP
iliofemurala: oprirea fluxului sanguin arterial = GANGRENA
VENOASA
Activarea trombozei prin asocierea “triadei Virchow”
Staza, hipercoagulabilitate, leziune endoteliala
Dezechilibru intre factorii protrombotici si liza spontana (factorii anticoagulanti
circulanti si sistemul fibrinolitic)
Hipertensiunea venoasa:
Edem
Derivarea sangelui in sistemul venos superficial
Extensia proximala:
Edem al unui membru inferior
RISC TROMBOEMBOLIC PULMONAR
Obstructia difuza a venelor mici si a sistemului superficial + TVP
iliofemurala: oprirea fluxului sanguin arterial = GANGRENA
VENOASA
Factorii predispozanti ai TVP si TEP
Factorii predispozanti ai TVP si TEP
Primari:
Deficitul de AT III (1-3% din TVP)
Deficitul de proteina C, S (2-5%)
Factorul V Leiden
AC anticardiolipinici
Deficitul de plasminogen (0.5-2% din
TVP)
Excesul de PAI-1
Deficitul de F V, XII
Disfibrinogenemia
Hiperhomocisteinemia
Primari:
Deficitul de AT III (1-3% din TVP)
Deficitul de proteina C, S (2-5%)
Factorul V Leiden
AC anticardiolipinici
Deficitul de plasminogen (0.5-2% din
TVP)
Excesul de PAI-1
Deficitul de F V, XII
Disfibrinogenemia
Hiperhomocisteinemia
Secundari:Traume/fracturi
AVC
Imobilizarea la pat
Varsta avansata
Interventii chirurgicale
Sarcina/lauzia
Obezitatea
ICC
Neoplaziile: plaman, pancreas, stomac, carcinoame localizare obscura
Contraceptivele orale
Sdr. nefrotic
Hipervascozitatea (policitemia vera)
Insuficienta venoasa cronica
Calatoriile lungi
Secundari:Traume/fracturi
AVC
Imobilizarea la pat
Varsta avansata
Interventii chirurgicale
Sarcina/lauzia
Obezitatea
ICC
Neoplaziile: plaman, pancreas, stomac, carcinoame localizare obscura
Contraceptivele orale
Sdr. nefrotic
Hipervascozitatea (policitemia vera)
Insuficienta venoasa cronica
Calatoriile lungi
Riscul relativ de dezvoltare a TVP in functie de factorul favorizant principal
Riscul relativ de dezvoltare a TVP in functie de factorul favorizant principal
Bates SM, Ginsberg JS. NEJM 2004;351:268-77. Bates SM, Ginsberg JS. NEJM 2004;351:268-77.
Manifestari clinice: simptome
Manifestari clinice: simptome
Depind de nivelul de obstructie a circulatiei venoase si de severitatea procesului inflamator parietal
Asimptomatica in 30-50% din cazuri
DUREREA SPONTANA:
Durere in planta la mers
Durere in molet (50% din cazuri)
Senzatie de tensiune in molet (75% din cazuri)
DUREREA PROVOCATA:
Durere in molet la dorsiflexia plantei (semn Homans < 30% din cazuri)
Durere la compresia moletului
Durere la compresia axelor venoase profunde
Dispnee paroxistica, tuse, junghi toracic, hemoptizie = TEP
10% din TVP confirmate debuteaza cu TEP
Depind de nivelul de obstructie a circulatiei venoase si de severitatea procesului inflamator parietal
Asimptomatica in 30-50% din cazuri
DUREREA SPONTANA:
Durere in planta la mers
Durere in molet (50% din cazuri)
Senzatie de tensiune in molet (75% din cazuri)
DUREREA PROVOCATA:
Durere in molet la dorsiflexia plantei (semn Homans < 30% din cazuri)
Durere la compresia moletului
Durere la compresia axelor venoase profunde
Dispnee paroxistica, tuse, junghi toracic, hemoptizie = TEP
10% din TVP confirmate debuteaza cu TEP
Manifestari clinice: semneManifestari clinice: semneEx clinic al membrelor inferioare = NORMAL sau:
Edem unilateral:
Localizarea edemului indica cu aproximatie localizarea TVP
Edem masiv,alb,moale,nedurereos,uniform
Circulatie venoasa superficiala turgida-semnul Pratt
Cianoza a tegumentului m.afectat,mai ales in ortostatism
Molet de consistenta crescuta
Eritem si semne inflamatorii in cazul tromboflebitei
superficiale
In absenta varicelor: risc de TVP asociata (40% din cazuri)
Progresia la crosa safenei mari: idem
Subfebrilitate, febra sau hiperpirexie (febra cataratoare)
Ex clinic al membrelor inferioare = NORMAL sau:
Edem unilateral:
Localizarea edemului indica cu aproximatie localizarea TVP
Edem masiv,alb,moale,nedurereos,uniform
Circulatie venoasa superficiala turgida-semnul Pratt
Cianoza a tegumentului m.afectat,mai ales in ortostatism
Molet de consistenta crescuta
Eritem si semne inflamatorii in cazul tromboflebitei
superficiale
In absenta varicelor: risc de TVP asociata (40% din cazuri)
Progresia la crosa safenei mari: idem
Subfebrilitate, febra sau hiperpirexie (febra cataratoare)
Forme clinice de TVPForme clinice de TVP
TVP a membrelor inferioare:
a gambei (vena poplitee-femurala distala)
a coapsei (vena femurala-iliaca comuna)
a intregului membru inferior (ax iliofemural)
Phlegmatia alba dolens
Phlegmatia coerulea dolens
TV a cavei inferioare
TV profunda a membrelor superioare (vena axilara
sau subclavie)
TV a cavei superioare (sdr. cav superior = sdr. de
compresie mediastinala
TVP a membrelor inferioare:
a gambei (vena poplitee-femurala distala)
a coapsei (vena femurala-iliaca comuna)
a intregului membru inferior (ax iliofemural)
Phlegmatia alba dolens
Phlegmatia coerulea dolens
TV a cavei inferioare
TV profunda a membrelor superioare (vena axilara
sau subclavie)
TV a cavei superioare (sdr. cav superior = sdr. de
compresie mediastinala
Sdr. de cava superioara Sdr. de cava superioara
Sdr. cav superiorSdr. cav superior
TEP in Sdr. Paget-SchrotterTEP in Sdr. Paget-Schrotter
Diagnostic paraclinic in TVP
Diagnostic paraclinic in TVP
METODE IMAGISTICE
Ecografia duplex cu
compresie
Scintigrama cu
fibrinogen marcat cu I-
125
Pletismografie de
impedanta
Flebografia
RMN
METODE IMAGISTICE
Ecografia duplex cu
compresie
Scintigrama cu
fibrinogen marcat cu I-
125
Pletismografie de
impedanta
Flebografia
RMN
METODE DE LABORATOR
D-dimerii (> 500 gamma/l = dg de TEP sau TVP)
Sensibilitate 93% ptr TVP proximala
Determinarea proteinei C si S, AT-III, F V Leiden in ser
METODE DE LABORATOR
D-dimerii (> 500 gamma/l = dg de TEP sau TVP)
Sensibilitate 93% ptr TVP proximala
Determinarea proteinei C si S, AT-III, F V Leiden in ser
1. Ecografia duplex +/- compresie
1. Ecografia duplex +/- compresie
Metoda diagnostica de
electie, prima utilizata in caz
de suspiciune
Sensibilitate si specificitate =
98% in formele proximale
Nu are acuratete ptr formele
distale (TVP a gambei)
Metoda diagnostica de
electie, prima utilizata in caz
de suspiciune
Sensibilitate si specificitate =
98% in formele proximale
Nu are acuratete ptr formele
distale (TVP a gambei)
2. Pletismografia de impedanta
2. Pletismografia de impedanta
Inregistrarea modificarilor
volumului sanguin al
membrului
Modificarea impedantei electrice
Sensibila si specifica ptr TVP
proximala
Nu este fiabila in:
TVP a gambei
TVP proximala non ocluziva
TVP iliaca comuna
RFP in ICC severa si in
arteriopatia obliteranta
Inregistrarea modificarilor
volumului sanguin al
membrului
Modificarea impedantei electrice
Sensibila si specifica ptr TVP
proximala
Nu este fiabila in:
TVP a gambei
TVP proximala non ocluziva
TVP iliaca comuna
RFP in ICC severa si in
arteriopatia obliteranta
3. Diagnosticul TVP prin RMN
3. Diagnosticul TVP prin RMN
Kelly J et al. Circulation 2003;107:2165.Kelly J et al. Circulation 2003;107:2165.
Semnal exacerbat T1 fata de sange si
tesut adipos
Vizualizare directa a trombusului
Caracteristicile trombusului
Explorarea concomitenta a arterelor
pulmonare
Semnal exacerbat T1 fata de sange si
tesut adipos
Vizualizare directa a trombusului
Caracteristicile trombusului
Explorarea concomitenta a arterelor
pulmonare
RMNRMN
TVP cu TEP sever dupa imobilizare in timpul unui zbor de lunga durataTVP cu TEP sever dupa imobilizare in timpul unui zbor de lunga durata
4. Flebografia4. FlebografiaDezavantaje:
Iradiere
Administrare de substanta de contrast iodata
Toxicitate renala
Reactii alergice
Imagini artefactuale, probleme de interpretare
Dezavantaje:
Iradiere
Administrare de substanta de contrast iodata
Toxicitate renala
Reactii alergice
Imagini artefactuale, probleme de interpretare
Diagnosticul pozitiv al TVPDiagnosticul pozitiv al TVPScorul WELLS:
Neoplazie activa (in tratament): 1 p
AVC, imobilizare in gips: 1 p
Imobilizare la pat > 3 zile, interventie chir majora < 4 sapt: 1 p
Durere la compresia axelor venoase: 1 p
Edem al intregului membru inferior: 1 p
Edem al moletului > 3 cm fata de cel opus1 p
Edem cu godeu:1 p
Circulatie venoasa superficiala turgida: 1 p
Suspiciunea unei alte boli cu edeme: - 2 p
Probabilitate inalta: scor > 3Probabilitate medie: scor 1 -2Probabilitate redusa: scor 0
Scorul WELLS:Neoplazie activa (in tratament): 1 p
AVC, imobilizare in gips: 1 p
Imobilizare la pat > 3 zile, interventie chir majora < 4 sapt: 1 p
Durere la compresia axelor venoase: 1 p
Edem al intregului membru inferior: 1 p
Edem al moletului > 3 cm fata de cel opus1 p
Edem cu godeu:1 p
Circulatie venoasa superficiala turgida: 1 p
Suspiciunea unei alte boli cu edeme: - 2 p
Probabilitate inalta: scor > 3Probabilitate medie: scor 1 -2Probabilitate redusa: scor 0
Wells PS et al. Thromb Haemost 2000;83:416–420Wells PS et al. Thromb Haemost 2000;83:416–420
Diagnostic diferential al TVP
Diagnostic diferential al TVP
Tromboflebita superficiala pe fond varicos
Sdr. post trombotic si insuficienta venoasa
cronica
Celulita, dermohipodermita unilaterala
infectioasa (ex. erizipel)
Limfedemul, sdr. Klippel - Trenauney
Edemele hidrostatice din ICC
Chistul Baker rupt
Hematomul muscular, ruptura musculara
Tromboflebita superficiala pe fond varicos
Sdr. post trombotic si insuficienta venoasa
cronica
Celulita, dermohipodermita unilaterala
infectioasa (ex. erizipel)
Limfedemul, sdr. Klippel - Trenauney
Edemele hidrostatice din ICC
Chistul Baker rupt
Hematomul muscular, ruptura musculara
Chistul Baker ruptChistul Baker rupt
HematomulmuscularHematomulmuscular
Complicatiile si evolutia TVP
Complicatiile si evolutia TVP
EMBOLIA PULMONARA
Asociata cu extensia proximala a TVP
Hipertensiunea pulmonara embolica +/- IVD
EXTENSIA PROXIMALA
20% din TVP gambiera = propagare proximala
Recurenta in lipsa tratamentului profilactic:
7% recurenta la 6 luni chiar sub anticoagulante orale
Insuficienta venoasa cronica (sdr. post trombotic)
Distrugerea valvelor venoase prin propagare si organizare
Deces la 30 zile:
6% din TVP
12% din TVP cu TEP
EVOLUTIE:
Aderenta si organizarea trombusului incep la 5 – 10 zile de la formare
Liza spontana apare la < 10% din cazuri
EMBOLIA PULMONARA
Asociata cu extensia proximala a TVP
Hipertensiunea pulmonara embolica +/- IVD
EXTENSIA PROXIMALA
20% din TVP gambiera = propagare proximala
Recurenta in lipsa tratamentului profilactic:
7% recurenta la 6 luni chiar sub anticoagulante orale
Insuficienta venoasa cronica (sdr. post trombotic)
Distrugerea valvelor venoase prin propagare si organizare
Deces la 30 zile:
6% din TVP
12% din TVP cu TEP
EVOLUTIE:
Aderenta si organizarea trombusului incep la 5 – 10 zile de la formare
Liza spontana apare la < 10% din cazuri
Sdr. post tromboticSdr. post trombotic
Incidenta:
• 17% la un an
• 23% la 2 ani
• 28% la 5 ani
• 29% la 8 ani
- De 2 x mai frecvent fara
ciorap elasctic
- Uneori asociat cu claudicatie
venoasa
Incidenta:
• 17% la un an
• 23% la 2 ani
• 28% la 5 ani
• 29% la 8 ani
- De 2 x mai frecvent fara
ciorap elasctic
- Uneori asociat cu claudicatie
venoasa
Flegmatia coerulea dolensFlegmatia coerulea dolensCea mai grava.se poate complica cu gangrena-amputatieSe asociaza frecv. cu neoplazii , traumatisme,boli cardiace,Fiziopatologie:obstructie masiva venoasa,fara circulatie colaterala care genereaza spasm reflex arterial
Clinic:edem masiv cu instalare rapida,tegumente destinse cu culoare rosie purpurica cianotica,uneori flictene;durere puternica,puls arterial slab sau absentComplicatii:gangrena umeda cu evolutie grava 55%.Se poate transforma in gangrena gazoasa
Cea mai grava.se poate complica cu gangrena-amputatieSe asociaza frecv. cu neoplazii , traumatisme,boli cardiace,Fiziopatologie:obstructie masiva venoasa,fara circulatie colaterala care genereaza spasm reflex arterial
Clinic:edem masiv cu instalare rapida,tegumente destinse cu culoare rosie purpurica cianotica,uneori flictene;durere puternica,puls arterial slab sau absentComplicatii:gangrena umeda cu evolutie grava 55%.Se poate transforma in gangrena gazoasa
Tratament trombectomie si anticuagulant;
-la nevoie fasciotomie -antibioterapie in doze mari
Tratament trombectomie si anticuagulant;
-la nevoie fasciotomie -antibioterapie in doze mari
Tratamentul curativTratamentul curativTromboliza:
SK: 250.000 UI bolus; 100.000 UI/h 1-3 zile
UK: 4400 UI/kg bolus; 4400 UI/kgc/h 1-3 zile
tPA: 15 mg bolus; 50 mg IV / 30 min; 35 mg / 1h
Heparinoterapia:
Heparina nefractionata: bolus de 5-10.000 U IV, apoi 1250 U IV/ora ptr aPTT intre 1.5 – 2.5
valoarea de baza (concentratie serica 0.3 – 0.7 U/ml)
Heparina cu MMM: alternativa:
Enoxaparina 1 mg/kgc x 2 /zi sau 1.5 mg/kgc/zi
Tinzaparina: 175 U antiXa/kg x 1/ zi
Reviparina: 85 U antiXa/kg x 2 / zi sau 1750 U/zi SC
Fondaparinux 7.5 mg / zi SC
Suprapunere cu antiocoagulante orale 3-5 zile
La INR = 2-3 se administreaza numai acenocumarol 2-4 mg/zi
Durata tratamentului:
3-6 luni dupa primul episod
Timp nedefinit daca factorul de risc persista
Tromboliza:
SK: 250.000 UI bolus; 100.000 UI/h 1-3 zile
UK: 4400 UI/kg bolus; 4400 UI/kgc/h 1-3 zile
tPA: 15 mg bolus; 50 mg IV / 30 min; 35 mg / 1h
Heparinoterapia:
Heparina nefractionata: bolus de 5-10.000 U IV, apoi 1250 U IV/ora ptr aPTT intre 1.5 – 2.5
valoarea de baza (concentratie serica 0.3 – 0.7 U/ml)
Heparina cu MMM: alternativa:
Enoxaparina 1 mg/kgc x 2 /zi sau 1.5 mg/kgc/zi
Tinzaparina: 175 U antiXa/kg x 1/ zi
Reviparina: 85 U antiXa/kg x 2 / zi sau 1750 U/zi SC
Fondaparinux 7.5 mg / zi SC
Suprapunere cu antiocoagulante orale 3-5 zile
La INR = 2-3 se administreaza numai acenocumarol 2-4 mg/zi
Durata tratamentului:
3-6 luni dupa primul episod
Timp nedefinit daca factorul de risc persista
Tratamentul profilacticTratamentul profilacticTratament non farmacologic:
Evitarea imobilizarii prelungite
Miscari active in caz de imobilizare la pat
Compresie externa intermitenta prin pantaloni elastici in ATI
Evitarea deshidratarii
Heparina nefractionata:
5000 U sc la 8-12 ore Trombocitopenie 3-4%
Heparina cu masa moleculara mica:
Enoxaparina: 30 mg sc x 2 / zi 7 – 10 zile, la 12-24 ore dupa operatie
Reviparina: 1750 U anti F Xa / zi pe durata imobilizarii
Fondaparinux 2.5 mg / zi SC
Profilaxie secundara: acenocumarol, warfarina, XIMELAGATRAN
Aspirina:
cu 39% riscul de TVP si cu 64% riscul de TEP fata de placebo la pacientii
imobilizati
Tratament non farmacologic:
Evitarea imobilizarii prelungite
Miscari active in caz de imobilizare la pat
Compresie externa intermitenta prin pantaloni elastici in ATI
Evitarea deshidratarii
Heparina nefractionata:
5000 U sc la 8-12 ore Trombocitopenie 3-4%
Heparina cu masa moleculara mica:
Enoxaparina: 30 mg sc x 2 / zi 7 – 10 zile, la 12-24 ore dupa operatie
Reviparina: 1750 U anti F Xa / zi pe durata imobilizarii
Fondaparinux 2.5 mg / zi SC
Profilaxie secundara: acenocumarol, warfarina, XIMELAGATRAN
Aspirina:
cu 39% riscul de TVP si cu 64% riscul de TEP fata de placebo la pacientii
imobilizati
Compresia externa intermitenta
Compresia externa intermitenta
Tromboembolismul pulmonar
Tromboembolismul pulmonar
Algoritm de management al TEP
Algoritm de management al TEP
1. Suspiciunea clinică
• Identificarea factorilor de risc• Simptomatologie
2. Investigaţii paraclinice
3. Strategii diagnostice
1. Suspiciunea clinică
• Identificarea factorilor de risc• Simptomatologie
2. Investigaţii paraclinice
3. Strategii diagnostice
1. Suspiciunea clinică
Identificarea factorilor de risc
1. Suspiciunea clinică
Identificarea factorilor de risc
Factori de risc majoriFactori de risc majori
Fractura de şold sau a membrului inferior
Protezare articulară (genunchi sau şold)
Intervenţii majore de chirurgie generală
Politrauma
Traumatismul maduvei spinării
Fractura de şold sau a membrului inferior
Protezare articulară (genunchi sau şold)
Intervenţii majore de chirurgie generală
Politrauma
Traumatismul maduvei spinării
Factori de risc moderaţiFactori de risc moderaţiIntervenţie chirurgicală artroscopică a genunchiuluiCatetere centraleChimioterapiaInsuficienţă cardiacă sau respiratorie cronicăTerapie hormonală de substituţieMalignitateUtilizarea de contraceptive oraleAVCÎn sarcină, post-partumTVP sau TEP in antecedenteTrombofilia
Intervenţie chirurgicală artroscopică a genunchiuluiCatetere centraleChimioterapiaInsuficienţă cardiacă sau respiratorie cronicăTerapie hormonală de substituţieMalignitateUtilizarea de contraceptive oraleAVCÎn sarcină, post-partumTVP sau TEP in antecedenteTrombofilia
Factori de risc minoriFactori de risc minori
Imobilizarea la pat de peste 3 zile
Călătorii prelungite
Vărsta avansată
Intervenţii chirurgicale laparoscopice
Obezitatea
În sarcină, ante-partum
Varice
Imobilizarea la pat de peste 3 zile
Călătorii prelungite
Vărsta avansată
Intervenţii chirurgicale laparoscopice
Obezitatea
În sarcină, ante-partum
Varice
Markeri utili pentru stratificarea riscului in TEP
Markeri utili pentru stratificarea riscului in TEP
Markeri clinici ŞocHipotensiune
Markeri ai disfuncţiei de VD
Dilataţie de VD, hipokinezie sau HTP - ecocord
Dilataţia de VD – CT
↑ BNP sau NT-proBNP
HTP - cateterism cardiac
Markeri ai afectării miocardului
Troponina T sau I pozitivă
Stratificarea riscului în TEP în funcţie de mortalitate
Stratificarea riscului în TEP în funcţie de mortalitate
Risc de decesMarkeri de risc Atitudine
terapeuticăClinici Disfuncţie VD Injurie miocardică
Înalt
> 15%+ (+)* (+)*
Tromboliză sau
embolectomie
Scăzut
Intermediar
3-15% -+ +
Internare in spital+ -
- +
Foarte scăzut
> 1%- - -
Internare scurtă sau
tratament la domiciliu
1. Suspiciunea clinică
Simptomatologie
1. Suspiciunea clinică
Simptomatologie
TEPTEPdg. dificil se suspicionează la orice pacient cu dispnee paroxistică + factori de risc pt. TVP + hTAClinic:
simptome: dispnee paroxistică, polipnee, hemoptizie, tuse iritativă, durere pleuritică
obiectiv: ±raluri, ±frecătură pleurală, AV>100/min, Z2 întărit în focarul pulmonarei, febră (±semne de IC dr.)
dg. dificil se suspicionează la orice pacient cu dispnee paroxistică + factori de risc pt. TVP + hTAClinic:
simptome: dispnee paroxistică, polipnee, hemoptizie, tuse iritativă, durere pleuritică
obiectiv: ±raluri, ±frecătură pleurală, AV>100/min, Z2 întărit în focarul pulmonarei, febră (±semne de IC dr.)
Prevalenţa semnelor si simptomelor in TEP in funcţie de diagnosticul final
Prevalenţa semnelor si simptomelor in TEP in funcţie de diagnosticul final
TEP confirmat (n = 219)
TEP exclus (n = 546)
Simptome–Dispnee–Durere toracică–Tuse –Hemoptizii–Sincopă
80%52%20%11%19%
59%43%25%7%11%
Semne–Tahipnee (>20/min)–Tahicardie (>100/min)–Semne de TVP–Febră (>38.5 °C)–Cianoză
70%26%15%7%11%
68%23%10%17%9%
Scorurile de predicţie clinicăScorurile de predicţie clinicăGenevaGeneva WellsWells
Variabila Pct
Factori predispozanţiVârsta > 65 aniTEP sau TVP în antecedenteFractură/interv. chir. < 1 lunăNeoplasm activ
+ 1+ 3+ 2+ 2
SimptomeDurere unilaterală mbr. inf.Hemoptizii
+ 3+ 2
SemneAV 75-94/minAV ≥ 95/minSemne clinice de TVP
+ 3+ 5+ 4
Variabila Pct
Factori predispozanţi
TEP sau TVP în antecedenteImobilizare/interv. chir. recentăCancer
+ 1,5+ 1,5+ 1
Simptome
Hemoptizii + 1
SemneAV > 100/min
Semne clinice de TVP
+ 1,5
+ 3
Alt diagnostic puţin probabil de TEP + 3
Probabilitatea clinică Total
ScăzutăIntermediarăÎnaltă
0 - 34 - 10≥ 11
Probabilitatea clinică (3 nivele) Total
ScăzutăIntermediarăÎnaltă
0-12-6≥7
Probabilitatea clinică (2 nivele)
TEP probabilTEP puţin probabil
0-1> 4
2. Investigaţii paraclinice2. Investigaţii paraclinice
D-Dimerii D-Dimerii Nivelele plasmatice sunt crescute datorită activării coagulării şi fibrinolizei
Au doar valoare prectivă negativă
Utili in excluderea diagnosticului de TEP la pacienţii cu probabilitate clinică scăzută sau moderată
Sunt descrise cazuri de TEP cu D-Dimeri negativi
Nivelele plasmatice sunt crescute datorită activării coagulării şi fibrinolizei
Au doar valoare prectivă negativă
Utili in excluderea diagnosticului de TEP la pacienţii cu probabilitate clinică scăzută sau moderată
Sunt descrise cazuri de TEP cu D-Dimeri negativi
Diagnosticul ecografic al TVP
Diagnosticul ecografic al TVP
30-50% din pacienţii cu TEP asociază si TVP
Dezavantaje:Rezultate fals pozitive (până la 3%)
Utilitatea variază in funcţie de experienţa tehnicianului
Utilitate:Nu sunt semne de TEP la examenul CT single-detector
Examinarea CT cu substanţă de contrast este contraindicată (insuficienţa renală, pacient alergic)
30-50% din pacienţii cu TEP asociază si TVP
Dezavantaje:Rezultate fals pozitive (până la 3%)
Utilitatea variază in funcţie de experienţa tehnicianului
Utilitate:Nu sunt semne de TEP la examenul CT single-detector
Examinarea CT cu substanţă de contrast este contraindicată (insuficienţa renală, pacient alergic)
Radiografie pulmonara TEPRadiografie pulmonara TEP
Zona de hipertransparenta (semn Westermark) cu diminuarea desenului pulmonarAscensionarea unui hemidiafragmDilarea arterei pulmonareZona de condensare cu aspect triunghiular cu virful la hil-semnul Hampton
Zona de hipertransparenta (semn Westermark) cu diminuarea desenului pulmonarAscensionarea unui hemidiafragmDilarea arterei pulmonareZona de condensare cu aspect triunghiular cu virful la hil-semnul Hampton
Rx în TEPRx în TEP
Modificări EKGModificări EKG70% din pacienţii cu TEP au modificări EKG, majoritatea având modificări nespecifice de segment ST sau ale undei T
“S1Q3T3” şi semnele de suprasolicitare ale cordului drept sunt nespecifice dar frecvente in TEP masive
Modificări asociate cu prognostic negativ:Aritmii supraventriculareBRD majorUnde Q în derivaţiile inferioareUnde T negative in derivaţiile precordiale şi modificări de segment ST
70% din pacienţii cu TEP au modificări EKG, majoritatea având modificări nespecifice de segment ST sau ale undei T
“S1Q3T3” şi semnele de suprasolicitare ale cordului drept sunt nespecifice dar frecvente in TEP masive
Modificări asociate cu prognostic negativ:Aritmii supraventriculareBRD majorUnde Q în derivaţiile inferioareUnde T negative in derivaţiile precordiale şi modificări de segment ST
Ecografia cardiacăEcografia cardiacăDoar 30-40% din pacienţi prezintă semne ecografice de TEP:
Dilataţia de VD
Scăderea funcţiei VD
Regurgitare tricuspidiană
Semnul McConnell
Semnul 60/60(timp de ascensiune a fluxului sistolic pulmonar scurt,asociat cu gradient sistolic transtricuspidian >30mm dar <60
Utilă când pacientul este in stare generală gravă, nedeplasabil (şoc, hipotensiune) → absenţa semnelor ecografice exclude TEP
Doar 30-40% din pacienţi prezintă semne ecografice de TEP:
Dilataţia de VD
Scăderea funcţiei VD
Regurgitare tricuspidiană
Semnul McConnell
Semnul 60/60(timp de ascensiune a fluxului sistolic pulmonar scurt,asociat cu gradient sistolic transtricuspidian >30mm dar <60
Utilă când pacientul este in stare generală gravă, nedeplasabil (şoc, hipotensiune) → absenţa semnelor ecografice exclude TEP
Ecocadiografia în TEPEcocadiografia în TEP
TEP: scintigramă de perfuzie şi de ventilaţie
Scintigrafia de ventilaţie-perfuzie
Scintigrafia de ventilaţie-perfuzie
Deşi mai puţin validată in studii, poate exclude TEP la pacienţii cu probabilitate clinica scăzută sau moderată
Deşi mai puţin validată in studii, poate exclude TEP la pacienţii cu probabilitate clinica scăzută sau moderată
Probabilitatea de TEP în funcţie de suspiciunea clinică si de suspiciuneala scintigrafie in studiul PIOPED*
Suspiciunea scintigraficăProbabilitatea clinică
Înaltă Intermediară Scăzută
Înaltă 95 86 56
Intermediară 66 28 15
Scăzută 40 15 4
Normală sau aproape normală 0 6 2
* Studiul PIOPED, JAMA 1990; 263:2753.
CT în TEP
Examinarea CTExaminarea CTValoarea diagnostică depinde de posibilităţile tehnice (CT single-detector (CTSD) faţă de CT multi-detector (CTMD))
Studiul PIOPED II (a utilizat CT4MD): Sensibilitate 83%
Specificitate 96%
Valoarea predictivă pozitivă (86%)
Valoarea predictivă negativă (97%)
CTMD 64 de ultima generaţie pot detecta trombi până la a 6-a subsegmentară într-un singur inspir
Valoarea diagnostică depinde de posibilităţile tehnice (CT single-detector (CTSD) faţă de CT multi-detector (CTMD))
Studiul PIOPED II (a utilizat CT4MD): Sensibilitate 83%
Specificitate 96%
Valoarea predictivă pozitivă (86%)
Valoarea predictivă negativă (97%)
CTMD 64 de ultima generaţie pot detecta trombi până la a 6-a subsegmentară într-un singur inspir
Angiografia pulmonarăAngiografia pulmonarăMetodă invazivă dar de încredere in diagnosticul TEPRar utilizată astăzi datorită apariţiei CT spiralMortalitate de 0,2%Indicată când rezultatele explorărilor noninvazive sunt neconcludenteSimultan, se pot masura şi presiunile intracavitare
Metodă invazivă dar de încredere in diagnosticul TEPRar utilizată astăzi datorită apariţiei CT spiralMortalitate de 0,2%Indicată când rezultatele explorărilor noninvazive sunt neconcludenteSimultan, se pot masura şi presiunile intracavitare
Alte investigaţii de laborator
Alte investigaţii de laborator
Leucocitoză, VSH, LDH, TGO ↑Gazometrie: hipoxie, hipocapnie, alcaloză respiratorie↑ BNP – se corelează mai bine cu prognosticul ulterior decât cu diagnosticul pozitiv↑ Troponinei T sau I – în special la pacienţii cu TEP masiv
Leucocitoză, VSH, LDH, TGO ↑Gazometrie: hipoxie, hipocapnie, alcaloză respiratorie↑ BNP – se corelează mai bine cu prognosticul ulterior decât cu diagnosticul pozitiv↑ Troponinei T sau I – în special la pacienţii cu TEP masiv
EKG in TEPEKG in TEPTahicardie sinusalaSuprasolicitare de presiune in VD:
- QRS deviat la dreapta
- bloc de ramura dreapta incomplet sau complet tranzitoriu - unde T neg in V1-V3 - aspect de P pulmonar
Aspectul clasic S1Q3T3 apare in nr.redus de cazuri
Tahicardie sinusalaSuprasolicitare de presiune in VD:
- QRS deviat la dreapta
- bloc de ramura dreapta incomplet sau complet tranzitoriu - unde T neg in V1-V3 - aspect de P pulmonar
Aspectul clasic S1Q3T3 apare in nr.redus de cazuri
Suspiciune TEP cu risc înalt(şoc, hipotensiune)
CT imediat disponibil *
Ecografie cardiaca
Supraîncărcare VD
Fără alte investigaţii disponibile,sau pacient instabil hemodinamic
Căutaţi diagnostice alternativeTromboliza/embolectomia
nu se justifică
CT disponibil, pacient stabilizat CT
Tratament TEPDe luat în considerare
tromboliza / embolectomia
Căutaţi diagnostice alternativeTromboliza/embolectomia
nu se justifică
NU
NU
DA
DA
pozitiv negativ
Suspiciune TEP fără risc înalt(fără şoc, hipotensiune)
Determinati probabilitatea clinică de TEP(conform scorurilor clinice)
Probabilitate scăzută / intermediară(TEP puţin probabil)
Probabilitate crescută(TEP probabil)
D-Dimeri
pozitivnegativ
CT multidetectorFără tratament
Negativ pt. TEP Negativ pt. TEPPozitiv pt. TEP
Tratament TEP Fără tratament,± investigaţii suplimentare
Fără tratament
CT multidetector
Pozitiv pt. TEP
Tratament TEP
Scorul PERC pt. pacienţii ambulatori, cu risc scăzut de
TEP
Scorul PERC pt. pacienţii ambulatori, cu risc scăzut de
TEPCriteriile PERC:
1. Vârsta < 50 ani
2. Frecvenţa cardiacă < 100 bpm
3. SaO2 ≥ 95%
4. Fără hemoptizii
5. Fără tratament estrogenic
6. Fara antecedente de TEP/TVP
7. Fără edeme gambiere unilaterale
8. Fără intervenţii chirurgicale sau traumatisme necesitând spitalizare în ultima lună
Criteriile PERC:1. Vârsta < 50 ani
2. Frecvenţa cardiacă < 100 bpm
3. SaO2 ≥ 95%
4. Fără hemoptizii
5. Fără tratament estrogenic
6. Fara antecedente de TEP/TVP
7. Fără edeme gambiere unilaterale
8. Fără intervenţii chirurgicale sau traumatisme necesitând spitalizare în ultima lună
Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria, Kline JA, Courtney DM, J Thromb Haemost. 2008;6(5):772.
+ probabilitate clinică scăzută de TEP (conform scorului Wells)
exclud TEP
TEPTEPtrombolitice:
SK: 250.000 UI iv în 30 min, apoi piv cu 100.000UI/oră timp de 24 de ore (se asociază HSHC 100mg)
UK: 4400 UI/kg în 10 min, apoi piv 4400 UI/kg/h x 12-24h tPA piv cu 100mg/2h
heparina: bolus 10.000 UI, apoi 1500-2000 UI/h (reglat de valoarea aPTT)măsuri adjuvante:
oxigen AINS dextran 40 20ml/h timp de 24-48 ore la pacientii cu risc
crescut de hemoragii prin trombocitopenie
Embolectomia pulmonarăProfilaxia secundară:
tratamentul şi profilaxia TVP filtre GREENFIELD sau clame ADAMS
trombolitice: SK: 250.000 UI iv în 30 min, apoi piv cu 100.000UI/oră timp
de 24 de ore (se asociază HSHC 100mg) UK: 4400 UI/kg în 10 min, apoi piv 4400 UI/kg/h x 12-24h tPA piv cu 100mg/2h
heparina: bolus 10.000 UI, apoi 1500-2000 UI/h (reglat de valoarea aPTT)măsuri adjuvante:
oxigen AINS dextran 40 20ml/h timp de 24-48 ore la pacientii cu risc
crescut de hemoragii prin trombocitopenie
Embolectomia pulmonarăProfilaxia secundară:
tratamentul şi profilaxia TVP filtre GREENFIELD sau clame ADAMS
Top Related