SEMIOLOGIA BOLILOR SEMIOLOGIA BOLILOR METABOLICEMETABOLICE
DIABETUL ZAHARAT
= sindrom plurietiologic, cu expresie clinica variata, al carui element definitoriu este hiperglicemia, determinata de carenta relativa/absoluta de insulina
* glicemia 7mmol/L (126mg%) sau glicemia 11,1 mmol/L (200mg%) la 2ore (TTOG)
Clasificarea diabetului zaharat si a altor categorii de intoleranta la glucoza (OMS, 1995)
Clase cliniceI. Diabetul zaharat• DZID• DZNID: obez si nonobez• DZ asociat malnutritiei• DZ asociat cu diferite stari si sindroame
II. STG• cu obezitate• fara obezitate• asociata cu unele stari si sindroame
III. DZ gestational
Clase cu risc statisticI. anomalie prealabila a T.G.II. anomalie potentiala a T.G. - TTOG si TTIVG normale + ereditate
diabetica /obezi / femei cu feti macrosomi
Etiopatogenie I. Diabetul zaharat insulinodependent (Tip I)
1. predispozitia genetica• asocierea cu boli generale- pancreatita recidivanta ereditara- mucoviscidoza- hemocromatoza- ataxia Friedreich• agregarea familiala- risc 0,4% in populatia generala- risc 5% la cei cu rude diabetice• studiul gemenilor: 30-50%
concordanta la monozigoti• asocierea intre DZID si genele HLA
ce confera susceptibilitate:- DR3 + DR4 x 40 riscul- DR3 + DR4 + DQ x 72 riscul
2. autoimunitatea• asocierea cu boli autoimune: tiroidita
Hashimoto, b. Basedow, mixedem• modele animale – DZ al sobolanului alb BB
(60%)• org. histopatologica: insulita, leziune
specifica DID (cu Ly B, T, Tctx, Ts, K si NK)• autoanticorpi anticitoplasma celule insulare
(ICA): la debut 90% , dupa care scad rol predictiv in DZID
• Ac anti celule insulare fixatori de complement (CF-ICA)
• Anticorpi anti GAD (anti decarboxilaza acidului glutamic) rol predictiv pentru aparitia DZID mai mare ca ICA si IAA
• Ac antiinsulinici (IAA) – varsta tanara si debutul DZID
• imunitatea celulara: inhibarea migrarii macrofagelor la Ag pancreatice
3. factorii de mediu: virusuri (rubeolic, Coxackie B)
II. Diabetul zaharat noninsulinodependent (Tip II)
1. insuficienta secretiei de insulinaFaza I: 1-2’ de la inj. i.v. de glucoza Faza II: 60-120’
2. insulinorezistenta- defectul celulelor tinta- antagonistilor circulanti- secretie insulinica anormala sau hiperproinsulinemie
3. exagerarea productiei hepatice de glucoza- actiunea insulinei la nivel hepatic (+) glicogenolizei- hiperglucagonemia- gluconeogeneza
Tablou clinic
• polidipsie: sete imperioasa, cu senzatia de uscaciune a gurii• polifagie: DZID + scadere ponderala• poliurie: diureza > 2000ml• scadere ponderala• astenie fizica, intelectuala si sexuala• semne ale complicatiilor infectioase si degenerative: gangrena, retinopatie, neuropatie, parodontopatii
Examene de laborator
• glicemia à.j. 126 mg% (7mmol/L)• glicemia in orice moment 200 mg% (11,1 mmol/L)• glicozuria: prezenta numai in DZ dezechilibrat• cetonurie: DZ decompensat• bicarbonatului plasmatic < 22mEq/L
Complicatii
1. Acute
A. Metabolice Cetoacidoza diabetica ( G + cetoza + acidoza) incipienta: poliurie, polidipsie, astenie, halena de acetona glicemie > 250mg%, pH < 7,35, cetonurie moderata: G , pH < 7,35-7,31 avansata: semne de deshidratare, hTA, respiratie Küssmaul (pH <= 7,2), greturi, varsaturi, pseudoabdomen acut - glicemie > 500mg%, pH < 7,30-7,20, RA =15-19 mEq/Lsevera: adinamie, pH 7,20, RA 10mEq/L(coma) deshidratare, glicozurie, cetonurie
Acidoza lactica: - lactat > 4mmol/L (VN = 0,7-1, 2) - pH arterial < 7,35, gaura anionica ( 20 mEq/L)* N = (Na + K) – (Cl + HCO3) = 8-16 mEq/L Coma hiperosmolara: - glicemie 600mg%, osmolaritate > 350 mOsm/L - HCO3 > 20 mEq/L, pH > 7,3, absenta cetonuriei, coma
B. Infectioase: cutanate, mucoase, urinare, respiratorii, osoase
2. Cronice
A.Infectioase: orice sediu
B. Degenerative- angiopatie (micro si
macroangiopatie)- neuropatie (somatica si
vegetativa)- cataracta, glaucom- parodontopatia
* cardiomiopatia diabetica * necrobioza lipoidica * sdr. Mauriac: adolescent cu DZ, intarziere in crestere si maturare, obezitate, facies cushingoid, hepatomegalie
Patogenia retinopatiei diabetice
Retina normalaRetina normala
Retinopatie diabeticaRetinopatie diabetica
Exudate moi
Sindroame hipoglicemice
HipoglicemiaHipoglicemia este definita prin scaderea valorii glicemiei din sangele arterial sub 50mg% (2,2mmol/l)
Etiopatogenie: apare ori de cate ori captarea tisulara de glucoza depaseste cantitatea adusa in circulatie de ficat si intestin
tumori insulare (insulinoame)
sindroame paraneoplazice cu secretia de substante insulin-like (tumori mezenchimale voluminoase retroperitoneale)
deficit de hormoni de contrareglare:hormon de crestere, hormoni tiroidieni, hormoni CSR
afectiuni hepatice severe
exercitiu fizic intens, capabil sa induca o captare accentuata a glucozei
postul prelungit – depletia ficatului in glicogen
hipoglicemii de cauza imuna – Ac anti-insulina sau anti receptori de insulina
hipoglicemii induse de medicamente
hipoglicemii reactive: interventii chirurgicale pe stomac si intestin
consecutiv ingestiei de leucina (prin hipersensibilitate), fructoza sau galactoza (prin intoleranta)
hipoglicemii functionale (75% idiopatice, probabil hipertonia vago-parasimpatica)
Insulinoame – tumori cu celule beta pancreaticeInsulinoame – tumori cu celule beta pancreatice
- majoritatea sunt benigne (85%)
- dimensiuni reduse
- pot coexista cu tumori paratiroidiene si hipofizare (in cadrul MEN tip I)
- 15% sunt maligne (MTS in ficat hipoglicemii severe)
Nesidioblastoza (hiperplazia difuza a celulelor beta)Nesidioblastoza (hiperplazia difuza a celulelor beta)
- apare la nou nascuti si copii
- genereaza hipoglicemii severe
Simptome:
• anxietate ameteli
• senzatie de caldura
• parestezii ale buzelor
• greata
• palpitatii
• oboseala, confuzie
• dificultati de concentrare si vorbire
• cefalee
• foame
• vedere incetosata
Semne:Semne:
• sudoratie intensa
• tremuraturi
• tahicardie (uneori bradicardie)
• TA crescuta
• pupile dilatate
• comportament bizar (veselie exagerata sau depresie, iritabilitate)
• diplopie
• Babinski pozitiv
• coma
ClinicClinic
Atentie:Atentie: hipoglicemia cronica poate determina manifestari neuropsihice severe, bolnavii fiind suspectati de afectiuni psihiatrice si internati astfel in unitati de profil.
Investigatii:
AnamnesticeAnamnestice
- hipoglicemiile aparute a jeun sau dupa post sunt de origine organica
-aparitie postprandiala precoce (30 – 120 min dupa mese)- sunt functionale
-Aparitie tardiva (3-5 ore post prandial) – STG, DZ
LaboratorLaborator
- Glicemia a jeun dupa 12h de post
- TTGO (cu prelevari ale glicemiei la fiecare 30 minute in primele 2 ore apoi din ora in ora pentru orele 3, 4, 5 din timpul probei)
- Insulinemia a jeun (VN=5-20µU/ml), peptid C, proinsulina
- Insulinemie/glicemie (VN=30); valorile peste 50-200 pledeaza pentru hipoglicemie functionala si peste 200 orienteaza spre diagnosticul de insulinom.
- uree, creatinina, teste functionale hepatice, teste functionale tiroidiene, CSR, hipofizare (dozare hormon de crestere)
- pentru hipoglicemiile de cauza tumorala – investigatii ce precizeaza sediul tumorii: CT abdominal centrat pe axul celiac, angiografie mezenterica, laparotomia, ultrasonografia endoscopica
- pentru sindroamele hipoglicemice nelegate de insulinom sau DZ – cortizolemia dimineata (la ora 9), profilul hormonului de crestere, dozarea insulin like growth factor, teste functionale hepatice, evacuarea gastrica
Complicatii
- Traumatisme
- Sincope
- Deterioarare psiho-intelectuala
- Deces (in hipoglicemiile organice severe de cauza benigna sau maligna)
Semiologia tumorilor pancreasului endocrinSemiologia tumorilor pancreasului endocrin
GastrinoameleGastrinoamele – cele mai frecvente tumori pancreatice endocrine
- 25% evolueaza in cadrul MEN; 70% malignizeaza
- manifest. Principala: sdr. Zolinger Ellison (asociaza ulcere peptice multiple si sdr. diareic); Gastrina serica este (>200ng/l, pt. certitudine trebuie sa fie > 500ng/l)
-Testul de provocare cu secretina (iv) gastrinemiei
Vipomul Vipomul – cel. secretoare de VIP
- in 60% din cazuri are caracter m malign
- se manifesta prin diaree apoasa urmata de deshidratare si pierdere de K
- sinonime: holera pancreatica, sdr. Verner-Morrison
InsulinomulInsulinomul
- proliferarea celulelor beta care secreta insulina si genereaza un sdr. hipoglicemic
- tumora are dimens. reduse
- malignizeaza rar
GlucagonoameleGlucagonoamele
- sunt tumori maligne ale celulelor insulare alfa Langerhans
- 60-85% au deja MTS la stabilirea diagnosticului
- anemie, G, glosita, rash
- glucagon plasmatic si insulina
Semiologia sindroamelor dislipidemiceSemiologia sindroamelor dislipidemice
Termenul de dislipidemiedislipidemie este preferat celui de hiperlipidemie deoarece include sindroamele caracterizare prin cresterea, diminuarea sau absenta unor componente normale ale tabloului lipidic.
ClasificareClasificare (functie de caract. fenotipic):
• hipercolesterolemii
• hipertrigliceridemii
• hiperlipidemii mixte
Cauze:
-expresia unor sindroame genetice
-consecinta interactiunii intre factorii genetici predispozanti si factorii de mediu (aportul alimentar cu exces in grasimi saturate si hidrati de carbon asociat sedentarismului, stress-ului si consumului cronic de alcool)
Cele doua lipide majore sunt reprezentate de colesterol si trigliceride.
Colesterolul
- component esential in struct. mb. celulare (permite fixarea moleculelor de fosfolipide)
- precursor pentru sinteza sarurilor biliare, vitaminei D si hormonilor steroizi
- apare in striurile lipidice, in depozitele ateromatoase si in xantoame
- colesterolul circulant se poate esterifica sau poate ramane sub forma de colesterol liber.
TriglicerideleTrigliceridele
-rezulta din esterificarea glicerolului cu acizi grasi (AG)
-reprezinta (prin depunerea in tesutul adipos) principala sursa de energie a organismului
-pentru a fi utilizate, TG trebuie descompuse in glicerol si AG prin intermediul lipazelor din tesutul adipos
TGTGlipaza
glicerol + AGLlipoliza
+ albumina (in sange)
AGL - albuminaoxidare
acetilCoA ciclul Krebs
muschi + ficatmuschi + ficat
FosfolipideleFosfolipidele
-componente esentiale ale mb. celulare
- exemple:
fosfatidilcolina (lecitina)
lizofosfatidilcolina (lizolecitina)
sfignomielina LipoproteineleLipoproteinele
- particule sferice, cu un miez hidrofobic ce contine TG si colesterol esterificat, inconjurat de un strat hidrofilic de fosfolipide, apoproteine si o mica cantitate de colesterol liber
ApoproteineleApoproteinele – 6 clase notate cu literele A – F
-sintetizate in ficat si intestin
-se clasifica dupa densitatea la ultracentrifugare
Lipoproteinele sunt metabolizate pe doua caiLipoproteinele sunt metabolizate pe doua cai
Calea exogenaCalea exogena
-chilomicronii sintetizati din grasimile absorbite in intestin au continut ridicat in TG, colesterol si apoproteine
-chilomicronii in circulatie pierd TG care se scindeaza la AGL = substrat energetic pt. tesuturi sau sunt captati de hepatocit (cedare colesterol in ficat)
Calea endogenaCalea endogena
- ficatul sintetizeaza VLDL (initial cu continut in TG care in timp prin actiunea LP-lipazei) IDL (partial captate de ficat, restul continutului de TG pentru LDL)
- LDLLDL – repr. ¾ din totalul colesterolului plasmatic
- cea mai aterogena componenta a LP
- ofera art. periferice colesterolul ce va forma placile ATS
-Lipoproteina A (LpA)Lipoproteina A (LpA) – aterogena; sintetizata hepatic;
-favorizeaza tromboza si promoveaza aterogeneza
-HDLHDL – repr. ¼ din colesterolul endogen
-are act. protectoare anti-aterogena
-fav. transp. colesterolului din peretele arterial in ficat
HiperlipidemiileHiperlipidemiile
Tipul Colesterolul total
TG Defect Transmitere Prevalenta Risc ATS
II N chilomicroni lipoproteinlipaza (LPL) sau ApoCII
recesiv rara Nu
IIaIIa (LDL) N receptor LDL
dominant sau poligenic
poligenica Da
IIbIIb (LDL) (VLDL) receptor LDL
dominant comun Da
IIIIII (IDL) ApoE - rar Da
IVIV N/ usor (VLDL) productia VLDL
dominant comun Nu
VV N/ usor (Chilomicroni si VLDL))
LPL sau ApoCII
recesiv rar Nu
Hiperlipidemiile primareHiperlipidemiile primare (Frederickson, modificata de OMS)
Hipercolesterolemia familiala (FH)Hipercolesterolemia familiala (FH)
-mostenita dominant;
-colesterol seric = 350-400mg/dl
-fenotip: I, IIa si mai rar IIb
Clinica
Xantoame – apar in forma heterozigota, in jurul varstei de 20 de ani
- localizari: tendonul lui Achile, tendonul cvadricepsului, extensorul lung al halucelui, subperiostal (f. ant. a tibiei)
Xantelasma – in unghiul intern al pleoapei
- nu sunt specifice pentru un anumit tip de hipercolesterolemie (apar si in ciroza biliara primitiva, hipotiroidie, sindromul nefrotic)
Gerontoxomul (arcul corneean)
- se coreleaza cu xantoamele tendinoase
Hipercolesterolemia familiala homozigotaHipercolesterolemia familiala homozigota
- incidenta: 1 la 1 milion de nasteri
- xantoame cutanate inca din copilarie (antebrate, maini interdigital si fesier) au culoare portocalie
- colesterolul seric ajunge la 600mg/dl
- evenimentele coronariene (AP, IMA) apar in copilarie
- stenoze aortice datorita depozitelor ATS (incidenta crescuta a mortii subite)
Hipercolesterolemia poligenicaHipercolesterolemia poligenica
- forma cea mai frecventa in populatie
- spre deosebire de forma precedenta, nivelul colesterolului creste doar in decada a treia de viata
- ef. metabolic este reprezentat de sinteza crescuta de VLDL
Hipertrigliceridemiile primare tip I si VHipertrigliceridemiile primare tip I si V
Cand TG serice >1000mg/dl, chilomicronii si VLDL vor reprezenta elemente majore in determinarea hiperlipidemiei.
VLDL
• familiala – fenotipul V Frederickson
• secundar – DZ, obezitate, consum de alcool
VLDL+clearance deficitar al TG primar: forma genetic determinata secundar: hipotiroidism, DZ, tratament cu betablocante
ClinicClinic
• eruptie de xantoame tuberoase de culoare galbena (apar ca papule grupate pe suprafetele de extensie ale membrelor)
• “lipemia retinalis” – retina palida cu arterele si venele de culoare alba
• hepatomegalie si splenomegalie
Biopsia hepatica – steatoza difuza
Biopsia medulara – macrofage incarcate cu picaturi de grasime (“foam cells”)
Complicatii
• pancreatita acuta (TG>2000-3000mg/dl)
• dureri abdominale recurente (apar in absenta pancreatitei acute, mimand colonul iritabil)
• sindroame neurologice focale:hemipareza, pierdere de cunostinta, tulburari de memorie
• pseudo-hipoosmolaritate (datorita restrictiei spatiului de dilutie hidrica a sodiului); ATENTIE – tendinta de corectie prin administrarea de NaCl (perf. izo/hipertona) atrage tulburari severe
• parestezii membre inferioare in absenta diabetului
Hiperlipidemia mixta primara tip IIIHiperlipidemia mixta primara tip III
- asociaza hipercolesterolemia si hipertrigliceridemia
- caracteristic: nivele crescute ale remanantilor chilomicronilor si IDL aspect de banda beta
- colesterol 270-470mg/dl, TG=450-1800 mg/dl
ClinicClinic
-xantoame (>50% din pacienti) – xantoame palmare striate; xantoamele tuberoase de aspect nodular/conopidiform – apar izolate la nivelul coatelor si genunchilor
- HLP tip III determina ATS accelerata in teritoriul coronarian si al membrelor inferioare
Hiperlipoproteinemia tip IIbHiperlipoproteinemia tip IIb
• majoritatea subiectilor nu prezinta xantoame
• riscul cardiovascular in prezenta LDL este amplificat de HDL si TG
Hiperlipoproteinemiile secundareHiperlipoproteinemiile secundare
• apar in DZ, hipotiroidie, sarcina, obezitate, consum excesiv de alcool, anorexie nervoasa, colestaza, Sdr. nefrotic si IRC, hiperuricemie, paraproteinemii
• suprapunere: dislipidemie secundara+hiperlipoproteinemie primara a colesterolului si TG
HipolipoproteinemiileHipolipoproteinemiile
- nivel scazut al colesterolului – cel mai frecvent corelat unei cauze secundare (malabsorbtie, malignitate)
Hipo-betalipoproteinemia homozigota si abetalipoproteinemiaHipo-betalipoproteinemia homozigota si abetalipoproteinemia
- determina hipocolesterolemie severa
- asociata cu: retinita pigmentara, acantocitoza, sindrom neurologic asemanator ataxiei Friederich, steatoree, ficat gras
Analfalipoproteinemia (boala Tangier)Analfalipoproteinemia (boala Tangier)
- absenta naturala a HDL
- reducerea nivelelor serice Apo AI si Apo AII
- reducerea LDL; depunerea LDL la nivel cornean (opacifierea corneei), amigdalian, adenopatie, hepatosplenomegalie, infiltratie a maduvei cu trombocitopenia, neuropatie
- ATS coronarian precoce si rapid progresiva
- exista xantomatoza tendinoasa si cutanata asociata cu opacifiere corneana
HIPERURICEMIILEHIPERURICEMIILE
- apar ca o consecinta a tulburarilor metabolismului purinelor ac. uric>7mg% la barbati si 6mg% la femei
Clinica
-manifestari articulare (guta articulara)
-manifestari renale (litiaza urica, nefropatia interstitiala gutoasa)
-clinic latenta
Guta articularaGuta articulara
-atacuri acute, mai frecvente la barbati dupa 40 ani
-intereseaza articulatia metatarsofalangiana a halucelui, unilateral
-mai rar articulatiile genunchi, cot
-debut brusc, in cursul noptii, cu durere vie in articulatie, cu aparitia rapida a semnelor inflamatorii (rubor, tumor, calor, functio lesa)+frisoane si febra moderata
-durerea se remite in 7-8 zile
-recurenta variabila
Determinanti ai atacurilor de guta
• consum excesiv de alcool, proteine animale din vanat• efort fizic• suprasolicitari psihointelectuale• infectii• tratamente cu diuretice de ansa, antibiotice, ACTH
Tablou biologic
-hiperuricemie
-hiperinoza
-leucocitoza cu neutrofilie
- ↑ VSH si creatinina
-dislipidemie
-excretie urinara crescuta de acid uric (>800mg/24ore)
Forme de manifestare a gutei cronice
-artropatie gutoasa cronica
-poliartrita deformanta cu depozite tofacee
-distructii ale sinovialei si osului
-anchiloze
Caracteristic: tofii gutosi – apar in tesuturile periarticulare, burse si teci sinoviale ca si la nivelul cartilajului osului
Radiologic – geode ce corespund depozitelor intra-osoase de urati
Afectarea renalaAfectarea renala
Litiaza renala – cu calculi de acid uric; mai frecvent intalnita in climatul cald
Nefropatia gutoasa – poate apare:
• acut ca urmare a precipitarii tubulare a cristalelor de acid uric
• nefropatie interstitiala gutoasa – depunere interstitiala si tubulara de acid uric
Hiperuricemia latenta – descoperita la un examen de rutina
Importanta hiper-uricemiei: apartenenta la factorii de risc cardio-vasculari !
PORFIRIILEPORFIRIILE
-grup heterogen de erori metabolice innascute, produse de defecte enzimatice in sinteza hemului, avand ca rezultat acumularea de porfirinogeni:
- uroporfirinogeni
- coproporfirinogeni
- protoporfirinogeni
producerea lor in exces in sange
excretia lor urinara
Biosinteza porfirinelor: predominanta in ficat si maduva osoasa clasificare in hepatice si eritropoietice
Caracteristic: fotosensibilitatea (foto-oxidarea porfirinogenilor si porfirinelor cu acumularea lor in epiderm). Exceptie – porfiria acuta intermitenta
Porfiriile acutePorfiriile acute-ereditare, transmise Autozomal Dominant
-se manifesta intermitent
-episoade acute (spt. neurologice si gastrointestinale) ce se remit complet
-pot apare decese prin insuficienta respiratorie
Porfiria acuta intermitentaPorfiria acuta intermitenta
- defect in activitatea porfobilonogen (PBG) deaminazei
- mai frecventa la femei
- crize dureroase abdominale+ varsaturi, tahicardie, HTA, insuficienta ventriculara stanga (75%), neuropatie periferica, pareza muschi respiratori, coma
- diagnostic: istoric familial+ eliminare urinara de PBG
Porfiria variegataPorfiria variegata
-defect la nivelul protoporfirinogen oxidazei
-clinic – asemanator cu porfiria acuta intermitenta
-asociaza modificarile cutanate din porfiria cutanata tardiva
Coproporfiria ereditaraCoproporfiria ereditara
-defect la nivelul oxidazei coproporfirinogenilor
- clinic- asemanator cu p. variegata
Porfiria cutanata tardivaPorfiria cutanata tardiva
-mostenita/dobandita
- defect metabolic: activitatea a uroporfirinogen – decarboxilazei
- activarea bolii: alcool, terapia martiala, estrogeni, contraceptive orale
- frecventa la barbati>35 ani
-caracteristic: leziuni cutanate pe zonele expuse la lumina solara si absenta leziunilor neurologice
-leziunile cutanate – eritem cu vezicule si bule, asociat cu hirsutism si alternanta zone pigmentate/depigmentate +induratie de aspect sclerodermic (lez. cronice)
- paraclinic
-uroporfirina si coproporfirina urinara ;
uroporfirindecarboxilazei eritrocitare si izocoproporfirinei fecale
Porfiriile cronicePorfiriile cronice
Porfiria congenitala eritropoietica (boala Gunther)
-afectiune rara, ereditara
- deficit de uroporfirinogen cosintetaza
- caracteristic: fotosensibilitate cu formare de bule care se vindeca cu cicatrici
-asociata cu: tulburari trofice dentare, anemia normocroma, splenomegalie
Protoporfiria eritropoietica
- afectiune ereditara
- deficit de ferochelataza
- caracteristic: fotosensibilitate din copilarie, parestezii periferice, disfunctie hepatica (depuneri de protoporfirina)
- diagnostic – fluorescenta eritrocitara si protoporfirinei eritrocitare, urinare si fecale
Top Related