FUNDAȚIA ECOLOGICĂ ”GREEN”Școala Postliceală F.E.G. Râmnicu Vâlcea

ABSOLVENT, ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC, Profesor Nursing,

Roșu Carmen-Gabriela Dumitrescu Elena

Rm. Vâlcea – 2011

FUNDAȚIA ECOLOGICĂ ”GREEN”Școala Postliceală F.E.G. Râmnicu Vâlcea

DOMENIUL: SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ

SPECIALIZARE: ASISTENT BALNEOFIZIO-KINETOTERAPIE

ABSOLVENT, ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC, Profesor Nursing,

Roșu Carmen-Gabriela Dumitrescu Elena

Rm. Vâlcea - 20112

FUNDAȚIA ECOLOGICĂ ”GREEN”

Tema lucrării: BPOCTema lucrării: BPOC

ABSOLVENT, ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC, Profesor Nursing,

Roșu Carmen-Gabriela Dumitrescu Elena

Rm. Vâlcea - 2011

3

CUPRINS

CUPRINS.................................................................................................................4

ARGUMENTUL LUCRĂRII......................................................................5

INTRODUCERE.....................................................................................6

Capitolul 1.........................................................................................8Noţiuni generale de anatomie-fiziologie............................................8

Capitolul 2.......................................................................................17Noţiuni generale privind afecţiunea de tratat..................................17

Capitolul 3........................................................................................32Metodologie de tratament..............................................................32

Capitolul 4........................................................................................46Metodologie de studiu...................................................................46

Capitolul 5........................................................................................58Rezultatele observaţiilor personale şi discutarea lor...........................58

Capitolul 6 Concluzii.........................................................................60

Bibliografie.......................................................................................61

4

ARGUMENTUL LUCRĂRII

”Bronșiticii trăiesc pulmonar și mor cardiaci”

Bronșita cronică este o boală majoră a epocii moderne, fiind o afecțiune gravă și frecventă ce afectează în special persoanele de peste 40 de ani, îndeosebi bărbații.

Boala poate fi rezultatul unei bronșite acute repetate, netratate sau nevindecate, care survine în urma acțiunii mai multor factori.

Cei mai mulți factori sunt: infecțiile bacteriene sau virale, fumatul, expunerea permanentă sau accidentală la substanțe chimice sau factori fizici (fum, praf) la locul de muncă sau prin poluarea mediului.

Variațiile de temperatură și mai ales frigul și umezeală sunt considerați factori etiologici, de mare importanță pentru că favorizează acțiunea agenților infecțioși.

Boala poate genera deficite funcționale severe, care marchează definitiv viața pacienților, în mare majoritate aflați la vârste active.

Gravitatea bolii ține de complicațiile pe care le provoacă în stadiul de bronhopneumatie cronică obstructivă, cu cele trei boli componente (bronșita cronică, emfizemul obstructiv, astmul bronșic). Evoluția nu mai este reversibilă.

În tratamentul bronșitei cronice, se utilizează diferite metode și proceduri cu scop preventiv, curativ și recuperativ.

Ca măsuri preventive, deoarece fumatul juca un rol atât de important în producerea acestei boli, cea mai bună măsură de revenire este propaganda antitabagică, în ceea ce privește bolnavul, acesta trebuie convins să întrerupă imediat și definitiv total fumatul.

Tratamentul medicamentos se completează cu o cură balneară în stațiuni de profil cum este stațiunea noastră Băile Govora.

Stațiunea balneară reprezintă un loc ideal de abordare terapeutică a acestei afecțiuni.

Această temă am ales-o deoarece cunosc foarte multe persoane din țară care suferă de această afecțiune și vin pentru cură balneară în stațiune și în locația în care lucrez în Băile Govora.

5

INTRODUCERE

Bronșita cronică este caracterizată printr-un sindrom clinic caracterizat prin tuse, însoțită de creșterea secrețiilor bronșice, permanentă sau intermitentă (cel puțin 3 luni pe an și minim 2 ani de la apariție), necauzată de o boală sau leziune bronho-pulmonară specifică. Boala este gravă și frecventă. Apare la populația (în special bărbați) de peste 40 de ani.

Bronșita afectează bronhiile mici, unde leziunile inflamatorii și secrețiile produc stenoza, spasm, colaps respirator și disfuncție ventilatorie obstructivă.

Sunt cunoscute trei cauze importante: factorii iritanți, infecția și alergia, unele droguri contribuind la precipitarea evoluției spre decompensare.

Dintre factorii iritanți, tabagismul și alcoolismul sunt esențiali. Mai contribuie poluanții aerieni, vaporii iritanți din industria chimică, vaporii de amoniac, condițiile atmosferice nefavorabile (frig, umezeală, curenți de aer).

Infecția microbiană (streptococul, stafilococul, uneori de spital, enterococul, hemofilul și diferite enterobacterii) sau virală, primitivă sau secundară, ocupă un loc primordial, grefându-se de obicei pe o mucoasă bronșică alterată de iritația cronică, unele defecte genetice etc.

Alergia este cea de-a treia componentă etiologică, acționând prin sensibilizare la pneumoalergeni sau alergeni microbieni. Contribuie de asemenea la catarurile infecțioase traheobronșice, rino-faringitele cronice și viroze sezoniere.

Evoluția bolii depinde în primul rând de posibilitatea de a înlătura factorii etiologici. De exemplu, întreruperea fumatului la timp, îndepărtarea factorilor nocivi din mediu, scoaterea bolnavului din mediul poluant, prevenirea și tratamentul infecției.

Tratamentul este diferențiat în funcție de stadiul bolii, unul curativ și unul profilactic de prevenire. Tratamentul profilactic vizează îndepărtarea factorilor etiologici (fumatul, mediul nociv).

6

În cadrul tratamentului curativ: tusea nu trebuie combătută cu calmante decât în cazurile când are caracter neproductiv. Se va face întâi un tratament antiinflamator cu antibiotice cu spectru larg de acțiune. Aerosolii se folosesc frecvent cu bune rezultate. Se dă o medicație antispasmodică care se poate asocia cu antibiotic în aerosoli.

Expectorantele ca și aerosolii sau inhalațiile individuale sau camere cu ape sulfuroase diminuează expectorația și au un efect bun, trofic asupra mucoasei bronșice.

Fizioterapeutic se adaugă tratament cu unde scurte pe hilurile pulmonare sau o ușoară termoterapie toracică (baie de lumină sau Solux 10-15 min.) cu efecte bune de reabsorbție, antiinflamatoare și antispasmodice.

Ca stațiuni balneare cu profil respirator se recomandă Băile Govora și Slănic Moldova, cure balneare indicate cel puțin o dată pe an sau chiar repetate la interval de 6-8 luni.

Stațiunea balneară de profil reprezintă un loc ideal de abordare terapeutică a acestei afecțiuni. În cadrul unei cure complexe: scoaterea bolnavului din mediul nociv, relaxarea organismului, la care se adaugă tratamentele specifice prin utilizarea apelor minerale sulfuroase și iodurate cât și gimnastică medicală.

Deci, se poate spune că bronșita cronică durează, uneori, toată viața. Se pot obține ameliorări sau chiar ”vindecări” clinice dar nu și anatomice.

7

Capitolul 1Noţiuni generale de anatomie-fiziologie

Aparatul respirator are două componente principale: - căile respiratorii superioare - organe de tranzit al

aerului: - nas- cavități nazale- laringe- trahee

- plămânii – organe unde se produce schimbul de gaze (la nivel pulmonar schimbul poartă numele de hematoză).

Aceste organe sunt prevăzute la interior de o mucoasă cu celule cilindrice care prezintă cili vibratili. Rolul lor este important deoarece prin mişcări efectuate de la interior la exterior realizează eliminarea corpilor străini şi a surplusului de secreţii acumulate în căile aeriene. Tot în mucoasă se găsesc celule producătoare de mucus, cu rol în menţinerea particulelor străine solide şi a microorganismelor care pot fi distruse de leucocite.

În submucoasă se găseşte o bogată reţea vasculară cu rolul de a încălzi sau răci aerul.

Datorită acestor particularităţi, căile respiratorii conduc, încălzesc, umectează şi purifică aerul introdus în plămâni. În structura căilor aeriene intră un bogat ţesut elastic ale cărui fibre dispuse longitudinal permit întinderea căilor respiratorii în inspir şi scurtare a lor în expir.

Ţesutul muscular este mai bine reprezentat la nivelul bronhiolelor unde creează adevărate sfinctere, unde fibrele musculare se dispun circular în vederea modificării calibre lor bronhiolelor în inspir şi expir.

8

Inervaţia căilor respiratorii este asigurată de nervul vag cu rol bronhoconstrictor şi din fibre simpatice cu rol bronhodilatator.

Plămânii sunt organe fibroelastice, dilatabile în cavitatea toracică, dispuse de o parte şi de alta a mediastinului şi prevăzute cu o mare elasticitate. Unitatea morfofuncţională a plămânului este lobulul pulmonar format dintr-o bronhiolă respiratorie care se ramifică în cinci, şase canale alveolare. Fiecare bronhiolă se deschide într-un sac alveolar în pereţii căruia se găsesc alveole pulmonare.

Peretele alveolar este foarte subţire fiind format din celule dispuse pe un singur rând. Alveolele conferă o suprafaţă mare de hematoză întrucât 75-80 % din suprafaţa lor este acoperită de capilare venoase. Peretele capilarului venos împreună cu cel al. alveolei pulmonare realizează membrana alveolo-capilară. În interiorul alveolelor există o cantitate mică de lichid numit surfactant cu rol în difuziunea gazelor.

PleuraLa exterior, plămânii sunt înveliţi în cele două pleuri -

parietală şi viscerală care împreună formează un sac perfect închis. Între cele două pleure există un spaţiu virtual cu o presiune negativă. Vidul pleural obligă plămânii să urmeze expansiunea cutiei toracice în inspir. Vidul pleural şi elasticitatea pulmonului asigură distensia şi retracţia plămânului în inspir şi expir.

Fiziologia aparatului respirator Prin respiraţie se înţelege ansamblul proceselor fizice şi

chimice care asigură schimburile gazoase dintre organism şi mediu.

Difuziunea reprezintă echilibrarea presiunii a două gaze puse direct sau printr-o membrană.

Transportul gazelor de către sânge Oxigenarea hemoglobinei şi disocierea oxihemoglobinei

sunt evidenţiate de următorii factori: - difuziunea gazelor pe baza diferenţelor de presiune

parţială a oxigenului şi dioxidului de carbon; - temperatura când este scăzută favorizează fixarea

oxigenului şi când este crescută favorizează eliberarea lui.

9

- reacţia mediului: pH alcalin favorizează formarea de oxihemoglobină la nivel pulmonar, iar pH acid determină reducerea cantităţii de oxihemoglobină la nivelul ţesuturilor.

Transportul de oxigen La diferenţa de presiune parţială a oxigenului în aerul alveolar şi sângele venos, saturaţia de hemoglobină se face în proporţie de 95-97%. Oxigenul trecut din alveole în capilar se dizolvă în plasmă şi apoi este fixat în hematii sub formă de oxihemoglobină. Fixarea oxigenului în cantitate mare pe hemoglobinei se datorează posibilităţii acestor atomi de a fixa fiecare câte două molecule de oxigen. Oxigenul cedat ţesuturilor este folosit de acestea în raport cu necesităţile şi în special cu intensitate a activităţii organelor.

Procentul de oxigen folosit de ţesuturi poate fi calculat prin diferenţa dintre conţinutul de oxigen din sângele arterial care a ajuns la organ şi cantitate a de oxigen din sângele venos care părăseşte organul. Această diferenţă arterio-venoasă reprezintă în repaus un coeficient de utilizare a oxigenului de 25-30 %.

Transportul de dioxid de carbon La nivelul ţesuturilor, sângele arterial descarcă oxigenul

conţinut şi se încarcă cu dioxidul de carbon transformându-se în sângele venos. Dioxidul de carbon va fi eliminat va fi eliminat la nivel pulmonar prin procesul de difuziune pe baza diferenţei de presiune parţială între sânge şi aerul alveolar. O parte din cantitate a de dioxid de carbon se găseşte liber în plasmă iar restul se găseşte sub formă de combinaţii în plasmă şi hematii. Formele combinate sunt:

- în plasmă: bicarbonat de potasiu; - în hematii bicarbonat de potasiu şi carbonatul de

hemoglobină. Sub aceste forme dioxidul de carbon este transportat la

plămân de unde este eliminat prin expiraţie.

Reglarea funcției aparatului respirator Respiraţia este un act involuntar, dar determinat de

muşchii supuşi controlului voluntar. Se deosebesc patru tipuri de reglare a respiraţiei:

- reglarea automată a respiraţiei;

10

- reglarea reflexă a respiraţiei; - reglarea chimică a respiraţiei; - reglarea corticală a respiraţiei.

Reglarea automată a respirației Centrii respiratori se găsesc în regiunea bulbo-pontină. În

partea superioară a bulbului se delimitează două grupuri celulare neuronale care pot menţine o activitate ventilatorie automată. Primul grup - grupul respirator dorsal - este format din neuroni care descarcă impulsuri nervoase numai în faza incipientă a inspiraţiei. Aceşti neuroni primesc aferenţe viscerale prin nervii vagi, gloso-faringieni şi faciali, aferenţe senzitive prin nervii trigemeni şi aferenţe medulare senzitive şi proprioceptive de la nivelul musculaturii toracice.

Axonii neuroni lor din grupul respirator dorsal coboară în măduva spinării făcând sinapse cu neuronii de originea nervului frenic care va inerva diafragmul, cu nervii intercostali şi cu nervii musculaturii abdominale.

Al doilea grup neuronal este grupul respirator ventral care este format din neuronii inspiratori cât şi expiratori, în proporţie de 3 la 1. Axonii neuronilor inspiratori coboară în măduva spinării şi fac sinapsă cu neuronii musculaturii inspiratorii. Axonii neuronilor expiratori fac sinapsă cu neuronii segmentelor T1-L3 care inervează musculatura intercostală internă şi abdominală.

Există o respiraţie externă sau pulmonară şi o respiraţie internă sau tisulară care reprezintă etapa finală a schimburilor respiratorii.

Transportul de oxigen din aerul atmosferic în celule şi a dioxidului de carbon din celule în mediul înconjurător se realizează de către hemoglobină, înmagazinată în hematii. Hematiile reprezintă principalul element de captare, stocare şi transport a gazelor.

Respiraţia pulmonară sau externă are două componente: componentă mecanică care este constituită de

ventilaţia pulmonară; componentă chimică care constă în schimburile de gaze

între aerul alveolar şi capilarul venos.

Mecanismul respirației Plămânul urmează în mod pasiv mişcările cutiei toracice.

11

Schimburile dintre aerul atmosferic şi cel alveolar se face pe seama diferenţei de presiune în inspir şi expir.

Factorii care contribuie la ventilaţia pulmonară sunt: mişcările cutiei toracice - expansiune în expir şi retracţie

în inspir; elasticitatea torace lui care permite revenirea la starea

iniţială după ce contracţia musculaturii este urmată de relaxare în inspir;

presiunea negativă intrapleurală care în starea de repaus a plămânilor este mai mică decât cea atmosferică cu 5-6 mm Hg.

Ventilația pulmonară Reprezintă pătrunderea şi ieşirea aerului din plămân din

timpul inspirului şi expirului. Inspiraţia se realizează prin deplasarea aerului în plămâni

şi se realizează prin mecanism activ. Contracţia în respiraţie produce mărirea cutiei toracice în sens antero-posterior, transversal şi longitudinal. Inspirul poate fi liniştit sau de repaus sau poate fi profund sau forţat.

În ceea ce priveşte cutia toracică, aceasta poate fi împărţită în două zone:

o una superioară cu expansiune şi abilităţi reduse;o una inferioară în care distensia este maximă.

La nivelul porţiunii inferioare a torace lui, prin contracţie, coastele devin din oblice orizontale, crescând diametrul transvers. În același timp coastele sunt proiectate şi în afară, crescând diametrul antero-posterior. Diametrul longitudinal creşte prin contracţia diafragmului.

În repaus diafragmul are forma unei cupole cu convexitatea în sus, iar în timpul contracţiei aplatizându-se şi apăsând asupra organelor abdominale. În timpul dilatării cutiei toracice, datorită presiunii negative intrapleurale şi elasticităţii plămânilor, se produce o scădere a presiunii intrapulmonare cu 1-2 mm Hg faţă de cea a aerului atmosferic astfel încât aerul pătrunde în plămâni.

În timpul inspirului se produce o alungire a căilor aeriene, începând cu traheea şi terminând cu canalele alveolare datorită ţesutului elastic pe care îl conţin în structura lor.

Expiraţia se defineşte prin ieşirea aerului din plămâni. Expirul liniştit este un act pasiv care se produce prin relaxarea

12

muşchilor inspiratori ce înseamnă revenirea la normal a dimensiunilor cutiei toracice.

Se poate produce şi un expir forţat prin presarea plămânului de către cutia toracică. În acest caz intervin muşchii expiratori accesori care fac din expir un act forţat, activ.

În expirul liniştit, revenirea cutiei toracice: la volumul iniţial, presiunea intrapulmonară este mai mare decât cea atmosferică cu 4-6 mm Hg, determinând expulzia aerului la exterior.

Hematoza pulmonară Schimbul de gaze dintre aerul alveolar şi sângele capilar

se produce în dublu sens, printr-un proces de difuziune a oxigenului din alveole în sânge şi a dioxidului de carbon din sânge în alveole.

Schimbul de gaze se realizează foarte rapid fiind influenţat de următorii factori:

o suprafaţa mare a alveolelor; o endoteliul capilar a cărui grosime este foarte mică; o lichidul intraalveolar reprezentat printr-o peliculă foarte

fină care permite difuziunea gazelor. Grupul neuronilor pontini mai sunt cunoscuţi sub numele

de centrul pneumotaxic al respiraţiei. Reprezintă centrul neuronal complex în care intră:

- un grup expirator situat în porţiunea dorsală a punţii; - un grup inspirator situat pe faţa ventrală a punţii; - un grup denumit al fazei de întrerupere situat între

primele două grupe neuronale. Neuronii respiratori situaţi în punte nu au aferenţe nucleare şi nici vagale, dar primesc conexiuni de la toţi neuronii bulbari respiratori.

Grupul neuroni lor din trunchiul cerebral interpontobulbar este format din neuroni inspiratori şi neuroni expiratori care în unele zone se aglomerează formând focare inspiratorii şi expiratorii. O respiraţie eupneică (normală) impune integritate anatomică şi buna funcţionare a bulbului cerebral, a punţii, a măduvei spinării şi nervilor vagi. Stimulul respirator se formează în neuronii bulbari inspiratori de unde prin axoni este transmis neuronilor musculaturii inspiratorii. Stimulul respirator nu este unic, ci este format din trenuri de descărcări ale impulsurilor a căror frecvenţă determină forţa şi profunzimea

13

inspiraţiei. Frecvenţa respiraţiei este determinată de intervalul liber dintre aceste descărcări. Neuronii bulbari au activitate independentă de aferenţe, dar modelată de acestea.

Centrul pneumotaxic situat în punte nu are o activitate ritmică spontană, ritmicitatea fiind dată de excitaţiile venite de la bulb. Nervii vagi aferenţi centrilor respiratori bulbari determină permanent adaptarea acestor centri la informaţiile venite de la sistemul toraco-pulmonar.

Reglarea reflexă a respirației Se deosebesc două feluri de reflexe:

- reflexele vagale pulmonare; - reflexele proprioceptive.

Reflexul de destindere pulmonară, denumit şi Hering - Bruner, are la bază receptorii sensibili la creşterile de volum pulmonar care se găsesc nu în alveole sau pleură ci în căile aeriene, respectiv în celulele fibrelor musculare netede ale bronhiilor. Stimulul trimis de aceşti receptori este în funcţie de mărimea distensiei pulmonare dar şi de viteza cu care se produce distensia. Se pare că volumul pulmonar la care reflexul apare ar fi de 800 ml. La volum pulmonar mai mic reflexul nu apare, iar la volume mai mari de 800 ml creşte intensitatea stimulului. Reflexul Hering-Bruner inhibă inspirul permiţând începerea expirului.

Reflexele de iritaţie pulmonară au ca punct de plecare receptorii de iritaţie care se găsesc sub epiteliul bronhiolar şi sunt iritaţi de o serie de situaţii patologice cum ar fi:

- inhalarea de particule şi gaze iritante; - pneumotoraxul; - embolie pulmonară.

Răspunsul la excitarea acestor receptori este hiperventilaţia.

Reflexul receptorilor de tip Y Receptorii Y sunt răspândi ţi în alveole şi au fost

interpretaţi ca receptori pentru distensia pulmonară. Unii autori consideră că aceşti receptori ar fi stimulaţi de congestia capilară şi edemul interstiţial. Stimularea receptorilor Y determină creşterea frecvenţei respiratorii şi hiperventilaţia.

Reflexul de tuse

14

Receptorii sunt situaţi mai ales în căile respiratorii mari şi stimularea lor produce tusea .

Reflexele proprioceptivePentru a desfăşura o activitate fizică este necesar în

permanenţă un control proprioceptiv, de exemplu ridicarea unei greutăţi cere o adaptare a forţei musculare a membrelor superioare proporţională cu această greutate.

Reflexele proprioceptive realizează această adaptare continuă. Mişcarea respiratorie la om, se pare că este reglată de aceste reflexe cu punct de plecare la nivelul musculaturii respiratorii, reflexe chiar mai importante decât reflexul de destindere pulmonară. Tendonul muşchiului posedă un receptor proprioceptiv care detectează starea de tensiune în muşchiul contractat în timp ce fusul muscular este sensibil la întindere. Există o relaţie între proprioceptorii musculari şi stare muşchilor. Muşchiul respirator se comportă la fel ca şi ceilalţi muşchi scheletici, menţionând că diafragmul este mai sărac în proprioceptori în timp ce muşchii intercostali sunt foarte bogaţi în acest tip de receptori. Menţinerea unui volum curent respirator reglat se obţine prin aceste reflexe proprioceptive prin care controlul musculaturii inspiratorii determinat de descărcarea neuronilor este determinat de starea de întindere a muşchiului respectiv. În muşchi sunt descrise şi terminaţii nervoase libere care ar putea să joace un rol în recepţia proprioceptivă directă spre SNC. Reflexele proprioceptive nu pornesc doar de la muşchii şi articulaţiile aplicate la funcţia aparatului respirator, aceste reflexe reprezentând o sursă de informare asupra schimburilor de volum toraco-pulmonar.

Tipuri respiratorii Mişcările respiratorii sunt complexe şi variate. Ele sunt

determinate de unii factori, din rândul cărora amintim: particularităţile de vârsta şi sex, poziţia şi mişcările corpului, specificul activităţii, starea de sănătate, condiţiile de mediu etc.

Caracterul şi specificul mișcărilor respiratorii influenţează dirijarea aerului spre o anumită zonă pulmonară, evidenţiind tipul respirator. În funcţie de zonele aerate, întâlnim trei tipuri respiratorii: tipul respirator abdominal, tipul respirator costal inferior şi tipul respirator costal superior.

Tipurile respiratorii: 15

- tipul abdominal sau diafragmatic ori bazal; - tipul costal inferior sau mijlociu ori lateral, iar cel

costal superior, clavicular. Aceste tipuri respiratorii nu sunt perfect individualizate,

obişnuit întâlnindu-se combinaţii între ele.

Respirația abdominală Respiraţia abdominală (diafragmatică) este respiraţia

caracteristică bărbaţilor şi se realizează prin intermediul muşchiului diafragm, muşchiul cu cea mai mare pondere in actul respirator. Diafragmul separă cutia toracică de abdomen. În stare de repaus se găseşte în poziţie boltită şi aceasta datorită presiunii intraabdominale. Această presiune este menşinută de tonusul muşchilor abdominali, ce deplasează spre torace viscerele abdominale.

La nivelul toracelui presiunea este negativa datorită aspiraţiei pe care plămânul, prin intermediul vidului pleural, o exercită asupra diafragmului. În timpul inspiraţiei diafragmul coboară şi se aplatizează, exercitând atât o presiune asupra organelor din cavitatea abdominală, cât şi o presiune laterală asupra ultimelor coaste. Reiese că prin coborârea diafragmului se măresc diametrul longitudinal şi circumferinţa bazei cutiei toracice. Dacă coboară cu numai 2 cm, diafragmul realizează o creştere a volumului cutiei toracice cu 500 ml, ceea ce este echivalentul unei inspirații normale. Cu cât acţionăm mai mult asupra diafragmului, cu atât se măreşte cursa acestuia, iar volumul cutiei toracice creşte, ceea ce conduce la o amplificare a volumului de aer inspirat. În procesul de educare a respiraţiei, diafragmul poate fi coborât in timpul unei inspiratii ample până la 8-10 cm.

În timp ce inspirația este un proces activ, expirația este un proces pasiv. Aceasta se explică prin faptul că în timpul expiraţiei obişnuite diafragmul revine la poziţia iniţială. În cazul unei expiraţii active diafragmul acţionează mai mult, ceea ce permite o creştere a volumului de aer expirat.

Dacă diafragmul funcționează bine pe întreaga sa suprafaţă, el îndeplinește atât acţiunea inspiratorie, cât şi cea expiratorie în condiţii optime. În cazul în care nu se realizează aceasta, datorită slabei dezvoltări a musculaturii abdominale, respiraţia diafragmatică este afectată.

Se desprinde, din cele relatate până acum, rolul important pe care diafragmul şi muşchii abdominali îl au in procesul

16

respiraţiei. Pentru mobilizarea generală a diafragmului, poziţia adecvată este decubit dorsal cu genunchii flectaţi, mâna dreaptă pe abdomen, mâna stângă pe torace la nivelul stemului, iar cea dreaptă la nivelul abdomenului.

Rolul mâinilor în procesul de respiraţie este de a controla mai bine acţiunile şi chiar de a ajuta, în anumite momente, acţiunile de bază. Se poate proceda astfel: închideţi ochii, nu vă mai gândi ţi la nimic, orientaţi toată atenţia asupra acţiunilor abdomenului. Aerul pătrunde pe nas fără ca aripile nazale să facă vreun efort. Încercaţi să mirosiţi aerul, însoţiţi-l cu gândul pe tot traiectul său şi dirijaţi-l spre baza plămânului. Acţiunea se

realizează prin bombarea abdomenului. Subliniem faptul că poziţia corectă in timpul inspiraţiei este

cu spatele lipit de sol. Mâna stângă, pentru început, poate exercita o uşoară presiune asupra toracelui, cu scopul de a realiza o relativă blocare a acestuia.

În expiraţie acționați invers, adică presaţi uşor cu mâna dreaptă pe abdomenul care se retrage, iar mâna stânga se relaxează. Aerul iese din plămân pe gură, imitând suflatul asupra unui fulg. Prin repetări sistematice, se poate executa o respiraţie de tip abdominal cât mai corectă.

Respiraţia de tip abdominal este totuşi, o respiraţie incompletă, pentru că aerarea se realizează numai în zonele inferioare ale plămânului. Cu toate acestea, ea prezintă unele avantaje, printre care amintim: stimulează activitatea inimii, contribuie la scăderea tensiunii arteriale ridicate, stimulează digestia şi reglează activitatea intestinală, realizând un adevărat masaj al viscerelor şi echilibrând excitabilitatea acestora.

Respiraţia abdominală şi-o însuşesc mai uşor bărbații, o execută mai corect cei sănătoși şi în special cei care practică alpinismul, înotul, canotajul, cântăreții vocali şi suflătorii.

Recomandarea ca după însuşirea tehnicii respiraţiei de tip abdominal să se regleze respirația prin numărarea frecvenţei respiratorii. Recomandăm ca frecventa respiratorie să fie adaptată la nivelul posibilităţilor fiecăruia. Trebuie totuşi să precizăm că timpul afectat expirației este dublu faţă de timpul afectat inspiraţiei.

Amintim aici de apnee (reţinerea respiraţiei) ca o fază ce se intercalează Între inspiraţie şi expiraţie. Apneea este un act de oprire voluntară a respirației, ce influenţează favorabil

17

asupra sistemelor enzimatice, asupra sângelui, vascularizării inimii şi creierului, determinând dilatarea arterelor şi a reţelei capilare.

Capitolul 2Noţiuni generale privind afecţiunea de tratat

Bronşita cronică este definită ca hipersecreţia de mucus, suficientă pentru a produce mucus şi expectoraţie în majoritatea zilelor, cel puţin 3 luni pe an, cel puţin 2 ani consecutiv, şi care nu este datorată altor cauze ca: tuberculoză, bronşiectazia, pneumoconioze, afecţiuni pulmonare localizate etc.

Etiopatogenie Etiologia BPOC nu este încă perfect elucidată. Ca în alte

boli cu patogenie multifactorială, progresele din ultimele decenii au fost datorate extinderii cercetărilor, de la studiul cazurilor individuale, la grupuri de populaţie, respectiv folosirii metodelor epidemiologice.

Se pare că stimulii iniţiali care duc la creşterea secreţiei de mucus în căile respiratorii sunt fumatul şi poluarea atmosferică. Dacă cei doi factori acţionează împreună, efectul lor este sinergie. Urmează infecţia, iniţial în puseuri acute, apoi cronică, care progresează către bronhiile mici ducând la deteriorarea progresivă a funcţiei pulmonare, respectiv la instalarea sindromului bronhoobstructiv. Se asociază rolul factorilor endogeni şi în special modificarea re activităţii bronşice, care amplifică sindromul obstructiv.

Principalii factori etiologici: 1. Fumatul. Dovada cea mai evidentă a relaţiei dintre

fumat şi mortalitatea prin bronşită cronică, a făcut-o studiul întreprins de Doll şi Hill asupra a 40.000 medici englezi. S-a observat că mortalitatea este semnificativ mai mare la fumători şi că ea creşte proporţional cu cantitatea de ţigări fumate. Referitor la BPOC aproximativ 3 din decesele prin această boală se datorează fumatului.

18

Efectul fumatului apare precoce, jumătate din fumătorii tineri prezentând măcar un simptom respirator. Ei solicită în mare măsură asistenţă medicală şi necesită semnificativ mai multe spitalizări decât fumătorii.

Fumatul explică în mare măsură creşterea prevalenţei BPOC cu vârsta, accentuează simptomele respiratorii la muncitorii expuşi la pulberi, măreşte numărul infecţiilor pulmonare acute şi deci absenteismul. Multitudinea de studii consacrate fumatului au dus la precizarea câtorva aspecte generale pe care le amintim pe scurt:

- efectul fumatului depinde de tipul produsului consumat, la fumătorii de pipă sau ţigări de foi, frecvenţa simptomelor respiratorii fiind similară cu cea întâlnită la foştii fumători sau chiar la nefumători;

- la fumătorii de ţigări frecvenţa simptomelor respiratorii depinde de calitatea tutunului, fiind mai mare la persoanele care fumează ţigări "tari" (cu conţinut mai mare de nicotină);

- efectul fumatului depinde şi la felul în care se fumează, de profunzimea inhalării şi de proporţia consumată din ţigară;

- efectele negative ale fumatului sunt cu atât mai pronunţate cu cât vârsta fumătorului mai mică;

- există o relaţie doză-efect între cantitatea de tutun consumată în timpul vieţii (numărul de ţigarete fumate pe zi x an) şi BPOC;

- întreruperea fumatului are efect favorabil atât asupra puseurilor infecţioase sezoniere, cât şi a bronşitei cronice; foştii fumători se comportă după câţiva ani ca şi nefumătorii;

- reducerea funcţiei pulmonare este în relaţie directă cu numărul de ţigări fumate. Efectul fumatului se exercită la nivelul căilor aeriene mici şi poate trece neobservat dacă nu se folosesc teste sensibile care să depisteze obstrucţia la aceste nivel.

19

2. Poluarea atmosferică. Poluarea atmosferică este produsă de bioxidul de sulf şi de

particulele în suspensie care provin din arderea produşilor fosili (cărbune, petrol) la care se adaugă monoxidul de carbon, oxidanţi şi hidrocarburi.

Mecanismul prin care poluarea atmosferică favorizează apariţia bronşitei nu este perfect elucidat. Experimentul s-a dovedit că zgura provenită din arderea cărbunelui stimulează creşterea H. influenzae. Prin explorare se poate considera că inhalarea particulelor din fumul de cărbune predispune la infecţii bronşice recurente cu Haemophilus.

Fenomenul se datorează în parte deprimării activităţii macrofagelor alveolare ca urmare a inhalării ozonului şi oxizilor de azot. Experimental expunerea la S04 sau aerosoli cu acid sulfuric determină iritaţia glandelor bronşice şi măreşte clerance-ul muco-ciliar. Particulele de cărbune pot transporta substanţele chimice caustrice în alveole contribuind în patogenia emfizemului.

O formă particulară de poluare este cea din interiorul locuinţei (indoor). Ea este deseori mai mare decât cea exterioară, în special în casele fumătorilor, ceea ce explică şi modificările pulmonare a copiilor fumătorilor.

3. Ocupaţia. Studiile epidemiologice au arătat că expunerea

profesională la o mare varietate de pulberi contribuie la apariţia bronşitei cronice şi a emfizemului. De obicei, bronşita cronică

20

este mai frecventă la minerii cu silicoză şi în special la cei care au lucrat mult timp în subteran.

Intoxicaţia cronică cu cadmiu, ca urmare a inhalării vaporilor de cadmiu, determină apariţia emfizemului pulmonar. Deşi substanţa intervine în multe reacţii biochirnice, nu se cunoaşte exact mecanismul prin care se produce emfizem. S-a observat însă creşterea depunerii de cadmiu în plămânul, ficatul, rinichii persoanelor expuse profesional. Fenomenul este mai intens la fumători, deoarece ţigările conţin şi cantităţi mici de cadmiu.

Prevalenţa ridicată a BPOC s-a semnalat şi la muncitorii din industria de ciment, de talc sau ca urmare a expunerii la pulberi organice de cânepă, in, praf de cereale. În acest caz intervine şi alergizarea la mucegaiurile care contaminează produsele organice. Câteodată aprecierea rolului expunerii profesionale este dificilă, deoarece muncitorii sunt mari fumători, iar disocierea efectelor celor doi factori este complicată, fiindcă ei se potenţează reciproc. În mare se poate afirma că expunerea profesională dublează riscul de a face BPOC.

4. Infecţia. Bronşita cronică nu începe printr-o infecţie acută care se

cronicizează ulterior, astfel încât nu se poate stabili o legătură cauzală directă cu un agent infecţios. Pe de altă parte, evoluţia bolii este marcată de exacerbări succesive, datorită infecţiilor repetate. Spre deosebire de persoanele normale care prezintă doar una, două infecţii respiratorii sezoniere, la bronşitici infecţia coboară în bronhiile mici şi capătă evoluţie trenantă şi severă. Deşi infecţiile respiratorii acute nu produc disfuncţie ventilatorie obstructivă permanentă, totuşi urmărirea îndelungată a bronşiticilor a arătat degradarea "în trepte" a funcţiei pulmonare după fiecare infecţie. Experimental s-a putut produce hipertrofia glandelor bronşice şi modificarea secreţiei atât prin inhalarea substanţelor iritante, cât şi prin instilarea de germeni în trahee.

Un alt mecanism patogen declanşat de infecţia bronşică este cel imunologie. Antigenele bacteriene reacţionează cu celulele sensibilizate, iniţiind o reacţie inflamatorie şi distrugeri tisulare, cu mecanism analog cu cel din pielonefrita experimentală. Infecţiile virale care produc necroza epitelului bronşic şi au acţiune citotoxică asupra macrofagelor alveolare sunt în special implicate în acest mod de reacţie.

21

În concluzie infecţia reprezintă un factor patogen major, dar nu singurul răspunzător de apariţia BPOC, ci în asociere cu fumatul, poluarea sau predispoziţia. Legătura cauzală directă se poate face însă între infecţie şi agravarea bolii.

5. Factorii endogeni. Existenţa unei predispoziţii congenitale în BPOC este

sugerată de frecvenţa mai mare a bolii la persoanele de sex masculin, de aglomerare a cazurilor din anumite familii şi de concordanţa sa crescută la gemenii univitelini. S-a observat că rudele bronşiticilor au de 2-3 ori mai multă bronşită decât populaţia generală. S-a semnalat de asemenea asocierea semnificativă între existenţa bronşitei cronice la părinţi şi frecvenţa ridicată a simptomelor respiratorii la copii.

Bronşita cronică şi mucoviscidoza adultului Se descriu cazuri în care mucoviscidoza apare mai târziu,

manifestarea predominantă fiind cea pulmonară şi tabloul clinic asemănător bronşitei cronice cu wheezing, infecţii recurente şi obstrucţie. Bazându-se pe aceste observaţii, unii cercetători consideră ca forme uşoare de mucoviscidoză pe bronşiticii care au concentraţii mai mare de cloruri în secreţia sudorală. Interpretarea testului sudoraI, în special la adulţi, trebuie să ţină seama nu numai de condiţiile tehnice şi de aportul alimentar de cloruri, ci şi de o serie de afecţiuni care pot influenţa nivelul electroliţilor sudorali ca: insuficienţa suprarenală, diabetul insipid. Pe de altă parte bronşita cronică nu este mai frecventă între rudele heterozigote ale copiilor cu fibroză chistică. Pare deci, puţin probabil ca modificarea secreţiei de mucus să joace un rol important în patogenia bronşitei. Mecanismul ce ar putea fi incriminat în acest caz este prezentat în următoarea figură.

MUCUS VASCOZ

DEPRIMAREA ACTIVITĂȚII CILIARE22

DOPURI MUCOASE ÎN BRONHIOLE

Fig. nr. 1: Relaţia dintre mucoviscidoză şi bronşita cronică (după Matthews)

23

INFECȚII REPETATE CREȘTEREA REZISTENȚEI ÎN CĂILE

AERIENE

BRONȘITA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ

BRONȘIECTAZII

Tablou clinic Simptomele caracteristice ale bronşitei cronice sunt:

tusea, expectoraţia şi ralurile bronşice.

24

Bolnavul se prezintă de obicei cu ocazia unui episod infecţios care a exacerbat simptomele sau după ani de evoluţie, când afecţiunea a devenit invalidantă.

Tusea fumătorului pare un simptom atât de banal, încât bolnavul îl neagă, chiar dacă medicul îl vede tuşind. Anamneza judicios făcută va descoperi existenţa simptomelor de mulţi ani.

Tusea este cu predominanţă matinală, adesea declanşată de contactul cu aerul rece, atmosfera poluată sau fumul de tutun. Cu timpul tusea devine mai gravă, apare şi în timpul zilei, se exacerbează noaptea. Accentuarea tusei în clinostatism a fost pusă în legătură cu eliminarea mai uşoară a secreţiei bronşice în poziţia orizontală dar poate şi ca un reflex declanşat de contactul cu aerul rece.

Tusea poate fi productivă sau uscată, iritativă, ineficientă, uneori cu chinte violente însoţite de o uşoară obnubilare, fosfene sau sincopă. Sensibilitatea la iritanţi şi ceaţă poate fi atât de mare încât ei sunt incapabili să meargă la lucru pe vreme ceţoasă. Cu timpul tusea apare şi vara. Ea se exacerbează adesea, în special în timpul infecţiilor intercurente.

Expectoraţia este un alt simptom nebăgat în seamă de bolnav. Dacă descriu sputa, bolnavii o consideră albă, cenuşie sau neagră din cauza reziduurilor din fumul de ţigară sau a particulelor în suspensie din aer. În puseurile infecţioase sputa devine purulentă, galbenă sau verde; ulterior caracterul purulent se poate permanentiza. Pentru aprecierea gradului de purulenţă este recomandabil să se folosească clasificarea britanică:

HI - mucoasă; H2 - mucoasă cu flacoane purulente; PI - purulentă mai puţin de 1/3 din pahar; P2 - purulentă între 1/3 şi 2/3 din pahar; P3 - purulentă integral.

Un test clinic simplu este testul tusei productive: bolnavul este invitat să tuşească şi se apreciază caracterul umed al tusei. Cantitatea de spută din primele ore ale dimineţii şi cea pe 24 ore trebuie măsurată. Dacă ea depăşeşte 100 ml şi este frecvent purulentă sugerează prezenţa bronşiectaziilor.

Episoadele infecţioase acute din timpul iernii sunt atât de frecvente în bronşita cronică, încât pot fi considerate drept criteriu suplimentar pentru definirea bolii. Infecţiile căilor respiratorii superioare coboară în bronhii, determinând creşterea volumului de spută sau apariţia caracterului purulent.

25

La început episoadele infecţioase sunt uşoare, nu necesită întreruperea lucrului, iar simptomele dispar lent în 1-2 săptămâni.

Uneori, se însoţesc de febră, dispnee şi wheezing, durata şi frecvența lor creşte progresiv şi ajung să invalideze bolnavul în anotimpul rece. Repetarea infecţiilor bronşice este răspunzătoare de degradarea funcţiei pulmonare.

Dispneea la bronşitici este ondulată, de intensitate variabilă, mai accentuată în timpul puseurilor de infecţie bronşică. Ea este influenţată şi de condiţiile atmosferice, înrăutăţindu-se în zilele reci şi umede. Bronşita cronică poate fi considerată severă doar când este însoţită de dispnee peste gradul I. Dispneea este în raport invers cu VMAX. Dispneea mai mică a bronşiticilor este explicată de reducerea sensibilităţii centrului respirator la stimulii hipoxic şi hipercapnic.

Pentru gradarea dispneei se poate folosi schema: gradul 1 - dispnee la urcat 2-3 etaje sau alergare pe

teren plat; gradul 2 - dispnee la mers cu persoane de aceeaşi

vârstă pe teren plat; gradul 3 - dispnee la mers în pas propriu pe teren plat; gradul 4 - dispnee la spălat şi îmbrăcat; gradul 5 - dispnee în repaus.

Semne fizice Bronşiticul este picnic, uneori obez, pletoric, cu facies

congestiv, conjunctivele hiperemice sau cu sufuziuni sanguine cu extremităţi calde.

Cianoza apare iniţial în timpul puseurilor infecţioase, ulterior capătă caracter permanent şi poate ajunge atât de intensă încât bolnavul devine "albastru buhăit".

Toracele este mai puţin dilatat decât în emfizem, cu cifoză dorsală şi stemul proiectat înainte.

Se poate observa asinergie respiratorie: în mod paradoxal coastele inferioare se strâng la începutul inspiraţiei. Inspiraţia bronşiticilor poate fi atât de zgomotoasă încât se aude de la distantă.

La auscultaţie se aud numeroase raluri ronflante, sibilante şi sub crepitante, care variază în intensitate şi localizare de la o zi la alta.

26

Câteodată ralurile se aud şi după întreruperea voluntară a expiraţiei (semnul cimpoiului) din cauza inegalităţii obstrucţiei bronşice.

Turgescenţa jugularelor constituie un semn de insuficienţă cardiacă, numai dacă ea se menţine şi în inspiraţie şi dacă presiunea din torace este mai mică decât cea atmosferică. La bolnavii care folosesc muşchii respiratori accesorii, întoarcerea venoasă din vena jugulară externă poate să fie împiedicată de contracţia muşchiului sternoscleidomastoidian. Toate aceste surse de eroare trebuie luate în considerare pentru interpretarea corectă a jugularelor turgescente la bolnavii cu bronşită sau emfizem pulmonar.

Cordul. Hipertensiunea pulmonară determină întărirea zgomotului în focarul pulmonarei. Dacă suferinţa este complicată cu cord pulmonar, ventriculul drept hipertrofiat se poate palpa în epigastru. Hipercapnia şi vasodilataţia periferică produc un sindrom hiperkinetic, cu extremităţi calde şi venele superficiale dilatate. Dacă debitul cordiac scade, extremităţile devin cianotice şi reci.

Edemele apar în cazurile complicate cu cord pulmonar decompensat. Prezenţa edemului unilateral sau mai accentuat la o gambă trebuie urmărită pentru depistarea trombozelor venoase la membrele inferioare, complicaţie frecventă în bronşita cronică.

27

28

Examenul radiologicModificările radiologice datorate numai bronșitei cronice se

diferențiază greu din cauza asocierii frecvente cu emfizemul. Pe de altă parte majoritatea persoanelor care îndeplinesc condițiile clinic pentru diagnosticul bolii au aspect pulmonar normal. De aceea, rolul radiografiei pulmonare este în primul rând de a exclude boli ca bronșiedozia, tuberculoza etc.

Bronșita cronică nu este un diagnostic radiologic, se descriu însă câteva aspecte care pot sugera prezența bolii.

Accentuarea desenului pulmonar constituie un semn important de boală care este însă prezent doar la aproximativ 20% dintre bolnavi. Se pot observa zone de fibroză sau pneumonie cronică. Se mai descrie îngroşarea pereţilor bronhilor din regiunea parahilară, aspect mai evident pe tomografii ca şi prezenţa umbrelor tubulare.

Bronhografia este indicată mai ales pentru excluderea bronşiectaziilor. La efectuarea probelor trebuie să se ţină seama că instalarea materialului radioopac poate înrăutăţi funcţia pulmonară deja alterată. Opacitatea canalelor glandulare hipertrofiate din bronhiile mari, aspect numit "diverticuloză" bronşică, sugerează bronşita. Alte semne sunt: creşterea calibrului bronşic, neregularitatea peretelui, alternanţa de stenoze şi dilataţii.

Scintografia confmnă tulburările regionale de perfuzie care sunt prezente la aproximativ 90% din bolnavi. Metoda este utilă mai ales pentru depistarea bulelor în vederea tratamentului chirurgical.

Modificările hematologice. Poliglobulia şi creşterea hematocritului sunt frecvent întâlnite în bronşită şi au fost folosite drept criteriu pentru separarea sa de emfizem. Creşterea hematocritului este disproporţionată faţă de creşterea hemoglobulinei, astfel încât volumul mediu eritrocitar este mai mare. Bolnavii cu bronşită cronică au volumul plasmatic scăzut, ceea ce face ca hematocritul să fie aparent şi mai mare. Volumul celular depinde de efectele opuse ale hipoxiei tisulare şi infecţiei. La cei care nu au hipoxemie în repaus, efectul infecţiilor recurente asupra eritropoiezei capătă importanţă mai mare. Leucocitele cresc în infecţiile intercurente, mai ales în pneumonii şi bronhopneumonii.

Globulinele serice. Infecţiile frecvente observate în BPOC au fost atribuite deficitului de imunoglobuline, majoritatea

29

bolnavilor au nivel serie crescut de IgG şi IgA. Pe măsură ce boala preogresează cantitate a de IgG şi IgA se reduce.

Electroliţii. Cercetări asupra cantităţii totale de potasiu din organism au arătat că bolnavii cu BPOC pot avea depleţie importantă de potasiu. Cauzele acestui fenomen sunt: anorexia şi aportul alimentar redus, creşterea eliminării urinare datorită aldosteronului, sindromul celulei bolnave produs de hipoxie şi pierderea masei tisulare.

Amoniemia este uneori crescută la bronşiticii cu hipercapnie. De altfel encefalopatia hipercapnică seamănă cu cea din insuficienţă hepatică şi se însoţeşte de asterixis. Cauza creşterii amoniemiei nu este clară, ea pare legată de efectul hipoxemiei, asupra funcţiei hepatice.

Enzimele serice (GOT, GPT) pot fi crescute la bolnavii cu hipoxemie importantă. Creşterea enzimelor serice este atribuită necrozei celulelor hepatice, secundară hipoxemiei.

Sputa. În bronşita cronică, secreţia exagerată de mucus este un factor important în producerea sindromului bronhoobstructiv.

Conţinutul ridicat în proteine al sputei reflectă atât inflamaţia cât şi hipersecreţia. Secreţia bronşică este înalt polimerizată, cu punţi intercelulare numeroase, care nu permit alungire a lanţurilor de mucoproteine. Vâscozitatea sputei creşte, elasticitatea sa se reduce, iar transportul către laringe este diminuat.

Formele clinice ale bronşitei cronice sunt: a) bronşita cronică simplă caracterizată prin prezenţa

expectoraţiei mucoase; b) bronşita cronică purulentă recurent sau persistent, la

care secreţia bronşică se infectează;c) bronşita cronică obstructivă la care leziunea

progresează către bronhiile mici şi bronhiole şi apare dispneea.

În afară de acestea trebuie menţionată: - Bronşita cronică cu dispnee şi wheezing cuprinde

bolnavii la care obstrucţia reversibilă a căilor aeriene domină aspectul clinic. Câteodată este greu să se facă diferenţa dintre bronşită şi astm, deoarece bolnavii răspund bine la tratament bronhiodilatator şi mai ales la corticoterapie, iar între perioadele de exacerbare simptomele bronşitei sunt minime.

30

- Boala căilor aeriene mici. Bronşita acută se observă numai după inhalarea gazelor toxice. Forma cronică este însă frecvent asociată cu bronşita.

Relații cu alte boli - Cancerul pulmonar este produs ca şi bronşita cronică de

fumat, frecvenţa sa fiind semnificativ mai mare la fumătorii cu bronşită, decât la cei fără bronşită. Bolnavii cu bronşită obstructivă severă au ceva mai puţin cancer bronşic, poate din cauză că întrerup fumatul.

- Boala ulceroasă se asociază cu 25% din cazuri. Hipoxemia şi hipercapnia influenţează circulaţia slanhnică şi debitul secretor acid, totuşi nu s-a putut stabili o legătură Între severitatea bolii şi prezenţa ulcerului.

- Cardiopatia ischemică. Arteroscleroza coronariană este la fel de frecventă ca în populaţia generală, infarctul miocardic major este însă destul de rar. Pe de altă parte incidenţa infarctelor mici, asimptomatice este de 2 ori mai mare la pulmonarii cronici.

- Tromboemboliile pulmonare sunt observate post-mortem la 1/3 din bronşitici. Emboliile pulmonare trebuie suspectate la bolnavii cu bronşită cronică, poliglobulie şi insuficienţă cardiacă rezistentă la tratament.

Diagnosticul pozitiv al bolii se stabileşte pe baza simptomelor caracteristice:

tuse cronică expectoraţie dispnee, eventual pneumopatii acute în ultimii ani. Se mai poate utiliza testul tusei productive sau măsurarea

cantităţii de spută în primele ore ale dimineţii.

Diagnostic diferenţial Aspectul clinic al bronşitei şi emfizemului este atât de

caracteristic încât puţine sunt afecţiunile de care trebuie diferenţiate.

1. Astmul cu dispnee continuă poate fi diferenţiat de emfizem prin anamneza, ca şi prin severitatea clinică a sindromului. Examenul radiologic şi mai ales explorarea funcţională sunt de mare folos pentru separarea celor două afecţiuni.

31

2. Bronşiectazia poate fi diferenţiată de bronşita cronică prin anamneză care situează debutul simptomelor în copilărie, în timp ce în bronşita cronică apar la 40-50 de ani.

3. Aspiraţia conţinutului gastric în caz de reflux esofagian poate provoca în timpul nopţii dispnee, tuse, wheezing. Simptomele se însoţesc însă de arsuri epigastrice, sindrom dispeptic, gust acru şi cedează la antiacide. Ralurile bronşice lipsesc.

Complicaţii - Insuficienţa respiratorie este complicaţia cea mai

frecventă şi mai severă a BPOC, fiind mortală în peste 25% din cazuri. Semnele clinice respiratorii sunt variabile: polipnee, reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii, respiraţie periodică, dispariţia tusei şi expectoraţiei. Encefalopatia hipercapnică începe cu semne minore: cefalee, agitaţie nocturnă cu somnolenţă în timpul zilei urmată de diminuarea atenţiei şi perturbarea scrisului.

- Cordul pulmonar constituie problema clinică majoră a bronşiticilor şi principala lor cauză de moarte. Cataterisme repetate au arătat că supravieţuirea bolnavilor cu BPOC este invers proporțională cu rezistenţa lor vasculară pulmonară.

Evoluția În ceea ce priveşte evoluţia clinică a bronşitei obstructive

se ştie că majoritate a simptomelor se agravează lent cu excepţia tusei care se poate ameliora dacă se întrerupe fumatul. De altfel, progresiunea generală a bolii este mai severă dacă bolnavii continuă să fumeze.

Prognostic Prognosticul episoadelor acute, infecţioase este bun. Deşi

bolnavul se poate prezenta în stare gravă după tratamentul energic, ameliorarea este spectaculoasă.

Prognosticul bolii este destul de rezervat, deoarece bolnavii se prezintă după ani de evoluţie, când funcţia lor pulmonară este destul de alterată. De remarcat că numai 10% din bolnavi au "bronşită malignă" cu deteriorarea progresivă a funcţiei pulmonare. De aceea studiile prospective au semnalat

32

mortalitatea 4-40% la 5 ani şi 12-60% după 10 ani, în funcţie de severitatea sindromului obstructiv. După 10 ani, mortalitatea bronşiticilor este de 3-4 ori mai mare decât cea a persoanelor normale.

Factorii care influenţează prognosticul sunt: 1. Tipul de boală, supravieţuirea fiind de 2 ori mai mare la

cei cu aspect predominant bronşitic, faţă de emfizematoşi.

2. Stare generală: pierderea ponderală este de prognostic sever, mai ales dacă se asociază cu hiperinflaţia pulmonară, cu anemie şi cu vârstă înaintată.

3. Funcţia pulmonară este factorul hotărâtor pentru determinarea prognosticului. Valorile iniţiale de VEMS sub 1500 a raportului VEMS/CV sub 60% conferă un prognostic sever. Dacă VEMS se apropie de 1000 ml rata deceselor este de 10% pe an.

4. Insuficienţa respiratorie: după primul episod peste 60% dintre bolnavi mor în următorii 2 ani.

5. Cordul pulmonar înjumătăţeşte durata de supravieţuire a bronşiticilor (2-7 ani faţă de 5-13 ani). Decompensarea cardiacă înrăutăţeşte încă prognosticul mai ales la bolnavii cu edeme mari şi pierdere ponderală.

33

Capitolul 3Metodologie de tratament

34

Profilaxie Fumatul joacă un rol atât de important în producerea bolii

încât cea mai bună metodă de prevenire primară este propaganda antitabacică, în special la copii şi tineret.

Sensibilitatea particulară a bolnavilor la infecţii impune de asemenea evitarea virozelor respiratorii şi în primul rând aglomeraţiilor în timpul epidemiilor.

Poluarea atmosferică poate fi dăunătoare bolnavilor cu BPOC în special în timpul perioadelor de inversiune termică când poluanţii se pot dispersa. Se recomandă evitarea expunerii profesionale la noxe respiratorii, eventual schimbarea locului de muncă.

Chimioprofilaxia recidivelor bronşice sezoniere se realizează cu tetraciclină 1 g/zi administrată continuu în lunile de iarnă, face ca frecvenţa recidivelor infecţioase să fie mai mică şi durata lor mai scurtă. Ampicilina şi Biseptolul dau rezultate bune în lunile de iarnă.

Tratament medicamentos Cu excepţia întreruperii fumatului, terapia etiologică a

sindromului bronho-obstructiv este limitată. Asocierea judicioasă a diferitelor medicamente permite însă să se obţină rezultate favorabile în bună parte din cazuri. O orientare corectă este cea în funcţie de mecanismul patogenetic predominant.

A. Îngustarea calibrului bronşic prin creşterea tonusului muscular.

Tonusul musculaturii bronşice este reglat la nivelul calciului intracelular, creşterea lui ducând la activarea sistemului actină-miozină şi la contracţia musculară, în timp ce scăderea sa determină relaxarea. Concentraţia calciului este sub dependenţa sistemului nucleotizilor ciclici AMP - GMP. Nivelul AMP ciclic intracelular este reglat de raportul între activitatea adenilciclazei, enzimea care-l formează şi cea a fosfodiesterazei, enzimea care-l degradează.

• Simpaticomimeticele (β2 adrenergice) stimulează adenilcidoza şi induc bronhodilataţie prin creşterea AMP ciclic şi prin activitatea pompei de calciu.

• Salbutamolul (Ventolin, Sultanol) 4 mg de 2-3 ori pe zi (Bricanil) 5 mg de 2-3 ori pe zi pot constitui adjuvanţi utili la bolnavii la care tabloul clinic este dominat de bronhospasm.

35

Ambele preparate sunt contraindicate la bolnavii cu glancom sau cu adenom de prostată, la care există riscul retenţiei de urină. În general, efectele lor cardiovasculare sunt reduse. Administrarea de aerosoli face ca majoritatea substanţei să fie consumată în bronhii şi numai mici cantităţi să treacă în circulaţie.

• Teofilina inhibă fosfodiesteraza, crescând pe această cale concentraţia AMP ciclic din celule. Teofilina reprezintă bronhodilatatorul de elecţie în sindromul obstructiv produs de bronşita cronică.

• Miofilin (Aminofilină, Eufilină) şi simpaticomimeticele produc efecte bronhodilatatoare aditive.

Se administrează per os, doza zilnică trebuie să depăşească l g/24 ore (<16mg/kg).

• Dintre Anticolinergice preparatul Atrovent produce bronhodilataţie asemănătoare cu cea indusă de fenoterol, dar cu efecte secundare minime. Preparatul înlătură bronhoconstricţia reflexă produsă de inhalarea substanţelor iritante şi a ceţii şi este indicat cu precădere în bronşita cronică obstructivă. Asociaţia sa cu bronhodilatatoarele simpaticomimetice determină un răspuns prompt, intens şi prelungit.

B. Îngustarea lumenului bronşic prin discrinie şi mucostază.

• Expectorantele acţionează asupra cantităţii şi calităţii secreţiei ca şi asupra structurii sputei.

• Hidratarea. Deoarece mucusul bronşic un devine vâscos decât după ce a pierdut 80% din apă, procentul cel mai eficient de fluidificare a secreţiei bronşice este hidratarea corectă a bolnavului. Este recomandabil ca bronşiticii să bea suficiente lichide, în special seara, pentru a preveni uscarea secreţiei bronşice în timpul nopţii. În acest scop se pot folosi infuzii de plante medicinale. Hidratarea capătă o importanţă deosebită la bolnavii în stare gravă, la care bronhiile mici se pot astupa cu do puri de mucus vâscos. La aceştia hidratarea se face prin perfuzie. Este de asemenea indicată umidificarea atmosferei, în special în încăperile încălzite cu calorifer, care usucă aerul.

36

• Iodură de potasiu (1-1,5 g/zi) se elimină rapid, produce iritarea mucoasei bronşice şi creşte atât secreţia glandulară, cât şi transsudoarea fluidelor în lumenul bronşic.

• Detergenţii acţionează fizic modificând tensiunea artificială. Alevaire este un amestec de bicarbonat 2% cu glicerină 5% şi tiloxapol (detergent) care fluidifică secreţia bronşică.

• Bronhexina (Bronhexin, Bisolvon) este un alcaloid care acţionează atât asupra sputei cât şi asupra secreţiei determinând creşterea sialomucinelor şi a componentelor transferate din plasmă. Accelerează mecanismul de erupţie pulmonară şi favorizează penetraţia antibioticelor în secreţia bronşică. În doză de 24-32 mg/zi Bromhexină este un expectorant eficient şi bine tolerat.

C. Îngustarea lumenului bronşic prin infecţii Chimioterapia infecţiilor bronşice trebuie să se bazeze pe

criterii microbiologice şi farmacologice, ţinând seama de eficienţa mecanismelor de apărare generală şi locală, de sensibilitatea germenului, de modul de acţiune şi de spectrul antibioticului, ca şi concentraţia sa la locul infecţiei.

• Sulfamidele sunt utile pentru tratamentul de rutină al infecţiilor bronşice sezoniere. Biseptolul are efect bactericid, inhibând, conversia acidului folie şi acţiune a similară ampicilinei şi tetraciclinei. Doza zilnică este de 2 g, în cură de 7 -10 zile.

Tetraciclina (1,5-2 g/zi) are acţiune bacteriostatică largă care cuprinde virusurile mari. Dintre derivaţii săi doxicilina (Vibramicina) administrată 200-100 mg/zi, iar minocic1ina are acţiune mai puternică asupra stafilococului.

• Aminopenicilinele. Ampicilina are acţiune bactericidă cu spectrul larg care acoperă complet flora endobronşică, de aceea este ridicată în exacerbările severe ale bronşitei. Reabsorbţia ampicilinei este de aproximativ 30%, de aceea doza zilnică trebuie să fie de 2-4 g. Amoxicilina are reabsorbţia mai mare şi deci administrată în doze mai mici, 0,75 g x 3-4/zi.

• Cefalosporinele uzuale nu sunt active faţă de H. influenzae, dezavantaj care este depăşit de preparate noi. Cefaclor este stabil la β-lactamoza pe care o secretă germenii gramnegativi şi de aceea poate fi folosit în bronşita purulentă în doză de 3 g/zi, mai ales dacă se asociază şi infecţia renală.

37

D. Îngustarea calibrului bronşic prin mai mulţi factori.

Dacă metodele obişnuite sunt depăşite, se utilizează carticoterapia, care reduce procesul inflamator.

• Cortizonul este rezervat formelor în care predomină bronhospasmul ce nu poate fi înlăturat prin bronhodilatoarele uzuale sau episoadelor de insuficienţă respiratorie precipitate de infecţii intercurente. Un procedeu este corticaterapia discontinuă cu 20-30 mg/zi timp de 5-7 zile asociat cu antibiotice şi bronhodilatatoare. Administrarea se face dimineaţa când activitatea suprarenală şi hipofizară descreşte.

I. Terapia balneoclimaterică Terapia balneofizicală în bronşită cronică are următoarele

obiective: - combaterea inflamaţiei bronşice; - desensibilizarea mucoasei; - îmbunătăţirea hematozei; - creşterea rezistenţei faţă de infecţie.

1. Climatoterapia creşte capacitatea homeostatică a organismului prin adaptarea proceselor de difuziune, prin membrana alveolară, a gazelor din atmosferă, importanţă deosebită prezentând presiunea atmosferică şi presiunea parţială a oxigenului, temperatura, umiditate a aerului, curenţii de aer.

a) Aeroionizarea este rezultatul acţiunii factorilor ionizanţi generali, cu cât aerul este mai pur, predomină sarcina negativă. După inhalarea aeroionilor negativi s-a remarcat:

- creşterea în sânge şi creşterea în urină a O2;- creşterea procentului de saturaţie cu O2 în sânge;- creşterea rezervei alcaline cu tendinţă spre alcaloză;- modificări ale raportului globuline-albumine; - stimularea funcţiei imunologice; - efecte de sedare a sistemului nervos; - creşterea proceselor oxidative, prin modificări

biochimice generale în organism. b) Climatul subalpin are un rol sedativ în afecţiunile

bronşitei cronice. Cura de teren este considerată ca procedură complementară a climatoterapiei, asociind efortul fizic dozat la procedeele clasice ale climatoterapiei. Cura de teren în staţiuni este executată pe trasee marcate, de obicei parcuri, păduri unde dispunem de pante variabile sau de terenuri plate. Efortul

38

se dozează conform limitelor pacientului. Exemplu staţiunea Băile-Govora unde bolnavul poate parcurge următoarele trasee:

- Poştă - Pavilion Băi; - Gura Parcului - Izvoare - Pavilion Băi; - Gura Parcului - Cinematograf - Palace; - Gura Parcului - Sanatoriu de copii; - Parc - Peco - Sat de vacanţă. c) Rolul apelor minerale. Principala cale de administrare

este cea inhalatorie a aerosolilor naturali (maritimi, de graduaţie) sau artificiali (de cameră, la aparate individuale).

Cele mai bune rezultate se obţin cu ape minerale slab hipertone sau hipotone, ape în jurul izotoniei.

Apele hipertone reprezintă un stimul secretor, utilizate pentru umidificarea bronşică, activând secreţia şi fluidificând secreţiile facilitând astfel vibraţia cililor. Apele hipotone inhibă secreţia dar stimulează circulaţia mucoasei, reduc procesele inflamatorii, grăbesc resorbţia edemului local şi refac funcţioanlitatea aparali mucociliar.

Valoarea PH-ului apei minerale are un rol preponderent, alcalinitarea moderată normalizând vibraţiile cililor prin reducerea acidităţii proceselor inflamatorii bronșice. Apele sulfuroase sunt considerate că au efecte eutropice, regeneratoare mucoasei respiratorii reglatoare ale discriniei secreţiei bronşice, antialergice şi antiinfecţioase.

Aerosoloterapia utilizează aparate cu duze prin pulverizare pneumatică, aerosoli de cameră, aparat Hayer care reglează mărimea particulelor după poziţie, aparate portabile.

Aerosolii naturali, de la malul mărilor, din jurul izvoarelor cu ape minerale sulfuroase sau proveniţi din volatilizarea unor eteruri balsamice sunt folosiţi din cele mai vechi timpuri.

Un procedeu foarte simplu şi eficace de producere a aerosolilor naturali terapeutici este prin "instalaţii de graduaţie" constând în spargerea în particule fine a apei minerale ce cade pe grămezi de crengi cu spini.

Producerea aerosolilor, realizabilă printr-un număr foarte variat de aparate, recunoaşte ca principiu de obţinere, unul din următoarele sisteme:

aparate cu duze ce realizează pulverizarea pneumatică; pulverizarea cu ajutorul ultrasunetelor a revoluţionat

teraţia cu aerosoli prezentând o serie de avantaje; pulverizarea prin centrifugare;

39

dozele de pulverizare sau spray-urile, deosebit de răspândite azi.

II. Kinetoterapia respiratorie Are următoarele principii esenţiale: a) prevenirea şi corijarea atitudinilor vicioase (ale coloanei,

centurii toracice, hemitorace retractal); b) combaterea redorii articulare intervertebrale şi

costovertebrale; c) reeducarea musculaturii inspiratorii şi expiratorii

accesorii (diafragmul şi transversul); d) obţinerea unui sistem respirator satisfăcător și eficace

pentru fiecare maladie; e) facilitarea pătrunderii aerului prin exerciţii respiratorii

localizate în anumite segmente;

f) dezvoltarea fibrelor elastice ale plămânilor; g) evacuarea expectoraţiei (expectoraţie asistată,

educarea drenajului de tură, circulaţia în bronhii); h) reantrenarea progresivă la efort. În tratamentul kinetic se includ următoarele metode

concepute ca subdiviziuni ale kinetoterapiei respiratorii: 1. Relaxarea care a devenit o metodă de mare valoare în

profilaxie, tratare și recuperare, constituind primul pas al programului de recuperare.

Această metodă contribuie la: - reechilibrarea tonusului muscular general şi al

musculaturii respiratorii în special, reinstaurând eutonia; - reprezintă singura metodă de abordare a verigii

fiziopatologice integrative a stării de tensiune inadecvată, din dispneea bronhopulmonului;

- scade cererea de oxigen şi producţia de CO2; - îmbunătăţeşte starea psihoemoţională a bolnavului, prin

acest aspect fiind legată de psihoterapie. Se descriu două tipuri metodice de relaxare: - extrinsecă, prin mijloace extrinseci (masaj sedativ,

miorelaxant);- intrinsecă, subiectul execută însuşi relaxare a, este

autonom chiar dacă metoda o învaţă de la un instructor.

Tehnică:

40

Pacientul în decubit dorsal, capul pe o pernă mică, genunchii uşor flectați, sprijiniţi pe un sul, membrele superioare îndepărtate de trunchi la o abducţie de aproximativ 300, palmele pe pat. Acesta se află într-o cameră specială rară zgomot, rară lumină puternică, la o temperatură de confort.

Şedinţa se desfăşoară în trei timpi: Prologul respirator - instruirea atentă de către

kinetoterapeut timp de 2-4 minute. Pacientul va respira amplu, liniştit concentrându-se pe dirijarea respiraţiei. Pacientul va fi instruit ca în inspiraţie să-şi imagineze că devine uşor ca un "balon de săpun" care se ridică, în expiraţie că devine greu ca şi cum corpul se înfundă în pat.

Antrenamentul propriu-zis: a) Se Începe cu membrul superior drept, apoi cu

membrul superior stâng, apoi ambele. Inspiraţie amplă, cotul se desprinde de pe pat, membrul este ridicat început până când degetele se detaşează de pe pat, se menţine în această poziţie, cu apnee de 15-30 secunde, concentrându-se pe efortul deosebit pe care îl face membrul superior, brusc cu un "UF" pronunţat cu expirul se abandonează membrul superior, lăsându-i să cadă. Se fac 2-3 exerciţii pentru ambele membre superioare.

b) Se trece la membrele inferioare: dreptul, stângul, ambele. Membrul inferior drept efectuează 3 exerciţii, la fel şi membrul stâng, apoi executăm cu ambele 3 exerciţii rară a ridica talonul de pe pat (se desprinde spaţiul popliteu de pe sulul de sprijin), genunchiul este deci ridicat şi dus spre linia mediană cu o uşoară rotaţie internă (flexie, aducţie, rotaţie internă), urmează relaxare a bruscă cu un expir "UF".

c) Al 3-lea grup muscular este reprezentat de extensorii trunchiului: în expir se desprinde spatele de pe pat, lordozându-se (mai mult imaginativ) apoi cu expirul dăm senzaţia "prăbuşirii" pe pat, cu aplatizare.

Toată şedinţa de relaxare durează 30-40 de minute. Există şi alte metode mai simple de relaxare, astfel Parow recomandă ca pacientul să stea nemişcat în pat timp de 20 minute, respirând cât mai neforţat, dar expirând pronunţând "s" sau "pff', cu timpul această şedinţă atrage relaxarea musculaturii generale.

Maccagno aplică o metodă mai rapidă, bolnavul se află în decubit dorsal cu o pernă sub genunchi şi sub cap, "se întinde"

41

maxim posibil cu mâinile în sus pe lângă cap şi membrele inferioare întinse, apoi se relaxează şi din nou se întinde.

2. Posturarea. În ortostatism postura corectă este: cu capul drept, braţele atârnate simetrie pe lângă corp, trunchiul în ax, coloana dreaptă întinsă, abdomenul retras la planul trunchiului şi bazinului, membrele inferioare întinse.

Pentru marele dispneic - în criză, poziţia facilitatoare în ortostatism este: spatele rezemat de perete, coloana uşor cifozată, trunchiul uşor aplecat în faţa corpului. Această poziţie relaxează musculatura abdominală permiţând o respiraţie abdominală mai uşoară.

În pat descriem următoarea postură relaxantă: bolnavul este în decubit dorsal cu partea rabatabilă de la capătul patului ridicată la 45°, capul pe o pernă mică (umerii nu sunt pe pernă), braţele se află în abducţie de 30-40°, antebraţele stau în sprijin pe două perne, de o parte şi de alta a corpului, sub coapse şi genunchi o altă pernă care flectează uşor şoldurile şi genunchii. Picioarele cu degetele în sus se sprijină pe un suport.

Evacuarea secreţiilor bronşice este componenta principală; bronşiticul cronic produce mai multă spută decât evacuează pentru că în absenţa unui aparat ciliar integru şi a unor reflexe tuşigene normale este în imposibilitatea de a-şi asigura un drenaj bronşic spontan şi complet. Scopul drenajului de postură este de a facilita evacuarea secreţiilor bronşice. Vom prezenta câteva posturi:

- din şezut bolnavul adoptă cinci poziţii, fiecare se menţine 10-15 secunde:

a) stă drept 10-15 secunde; b) apleacă trunchiul lateral stânga la 45°, menţine 15

secunde; c) apleacă trunchiul lateral dreapta la 45°, menţine 15

secunde; d) apleacă trunchiul în spate la 30°; e) apleacă trunchiul în faţă la 45°.

- decubit ventral, o pernă sub abdomenul inferior, capul se sprijină pe antebraţele încrucişate înainte, menţine 10-15 secunde;

- decubit dorsal cu o pernă mică sub fese, genunchii flectaţi la 90°, patul înclinat cu 15°, menţine 20 secunde;

- patul înclinat cu 15°, se adoptă două poziţii a câte 10-15

42

secunde fiecare: - decubit lateral stâng cu o pernă sub şold şi baza

trunchiului; - decubit lateral drept cu o pernă sub şold şi baza

trunchiului.

3. Gimnastica corectoare Cea mai răspândită este metoda daneză Heckscher. Având în vedere importanţa unui tonus muscular corect al

întregului corp, metoda vizează corijarea poziţiei capului, gâtului, membrelor şi a curburilor întregii coloane, pe segmente. Reeducarea diafragmului şi a peretelui abdominal o valoare aparte. Programul însuşit sub îndrumarea kinetoterapeutului va fi continuate acasă, zilnic.

Gimnastica corectoare vizează aspectul profilactic cât şi curativ. Se aplică în grup sau individualizat pentru:

a) corijarea poziţiei capului, gâtului, umeri, curburile coloanei vertebrale, reţinerea unui tonus muscular general şi pe segment;

b) reeducarea diafragmului plus muşchii peretelui abdominal. Reeducarea respirației costale are ca scop conştientizarea mişcării costale, mărirea ventilării anumitor zone şi a forţei musculaturii regionale, creând

43

contrarezistenţe localizate, prin mâna kinetoterapeutului, cu ajutorul unor chingi sau saci de nisip (6-10 kg) tonifiem ţintit musculatura respiratorie.

Reeducarea respiratorie vizează următoarele aspecte: a) corectarea dirijării aerului (inspir pe nas, expir pe nas,

expir pe gură cu buzele strânse, expir şuierat, respiraţie prin cântat);

b) corectarea şi mobilizarea volumelor pulmonare (VC, VEMS, VIR, CV) şi scăderea travaliului respirator;

c) reeducarea respiraţiei costale pe segmente pulmonare contra-greutate;

d) reeducarea respiraţiei diafragmatice cu tonifierea musculaturii abdominale cu greutăţi aplicate pe abdomen (5-7 km);

e) controlul şi coordonarea respiraţiei.

4. Antrenament la efort dozatare ca efect: - creşterea toleranţei la efort; - ameliorarea şi menţinerea capacităţii de muncă;

întreţinerea funcţiilor şi posibilităţilor de autoservire. Aceste deziderate se obţin prin antrenament fizic continuu,

progresiv, zilnic, individualizat pentru: a) îmbunătăţirea ventilaţiei prin pompa musculară toraco-

abdominală; b) creşterea suprafeţei de schimb alveolo-capilare a

extracţiei periferice de O2 c) ameliorarea performanţei cardiace; d) crearea micro climatului corespunzător unei condiţii

psihice cât mai favorabile. Tehnicile se individualizează la fiecare bolnav după

supravegherea medicală a următorilor parametri: - accentuarea dispuneei, tahipneei; - frecvenţa cardiacă un creşte de 110-120/minut; - apariţia aritmiilor, dureri precordiale.

Se realizează prin următoarele mijloace: - bicicleta ergometrică care se poate începe în cazuri

grave sub mască de oxigen (cei cu dispnee gradul III, IV) la 40W, durata 3-10 minute, pe perioade limitate, creştere progresivă;

- covor rulant care are avantajul unui consum mai mic

44

de oxigen şi o mai bună dozare; - antrenament la scăriţă cu 2 trepte de 23 cm, care se

poate efectua la domiciliu cu dozare individuală; - mersul (plimbări) sau "cura de teren" mers plat şi în

pante diferite; kihetoterapia în bazin, înot cu rol de stimulare a circulaţiei periferice, asuplizarea musculară şi ameliorarea mobilităţii articulare.

5. Educarea tusei şi vorbitului Tusea ca mecanism fiziologic de apărare ce asigură

evacuarea secreţiilor din arborele bronşic, trebuie "educată" şi nu inhibată. Bolnavul trebuie învăţat:

să adopte o poziţie şezând sau semişezând; să inspire pe nas, lent şi profund; să expire fracţionat, fără efort excesiv, cu gura şi glota

deschise rară a risca să apară rupturi alveolare, hemoragii subcutanate, leziuni abdominale, o tuse iritativă ce oboseşte inutil bolnavul trebuie sedată cu codeină.

Dificultăţile de vorbire ale deficienţilor obstructivi se pot erecta prin alegerea unor grupuri de cuvinte, pe care pacientul este capabil să le rostească într-un singur expir cu ritmuri diferite.

6. Terapia ocupaţională (ergoterapia) utilizează mijloace recreative și productive, lucrative practice stimulează participarea afectivă, competiţia, ameliorarea fiind o continuare a kinoterapiei.

III. Fizioterapie Se realizează prin următoarele proceduri: ultraviolete, eritem pe torace la 4 zile; sollux, calmarea durerilor, uşurarea contracţiei

musculare; băi de lumină parţiale; unde scurte, determină cedarea spasmelor musculare

bronşice și efect antiinflamator. La aplicaţiile de ultraviolete pe subiecţi în ortostatism şi

în mişcare distanţa faţă de sursa de ultraviolete va fi de 150 cm la prima şedinţă, cu scăderea sa progresivă până la 60 cm la ultima; în timpul expunerii se execută o serie de mişcări -

45

exerciţii de gimnastică, inclusiv respiratorie, flexiuni pe genunchi, mişcări cu membrele superioare, rotindu-se treptat pentru a se expune întreaga suprafaţă a corpului la iradierea ultravioletă.

Doza de iradiere este în funcţie de scopul urmărit (indicaţia terapeutică), de sursa utilizată şi bineînţeles, după rezultatul biodezimetriei.

dozele "slabe" (suberitemoloase şi eritemul de gradul I) se aplică zilnic sau la două zile;

dozele "medii" (eritemul de gradul II) se aplică de cele mai multe ori, de două ori pe săptămână;

dozele "forte" (eritemul de gradul III) se aplică o dată la 7-10-14 zile.

Repetarea seriilor de expuneri la ultraviolete se poate face după minimum 6 săptămâni, în funcţie de indicaţia şi necesitatea terapeutică.

Sollux sunt radiaţii cu frecvenţă cuprinsă între 500-760 µu care determină efectul tehnic important în aplicaţiile generale, având rol de stimulare a reacţiilor adoptive în hemeostazia de tehnoreglare. Efecte terapeutice: analgetic, miorelaxant, antiinflamator. Aplicaţia se face cu ajutorul becurilor cu filament Wolfram, care emit radiaţii infraroşii. Corpul se plasează la 50-75 cm de sursă; durata de expunere 15-30 minute, în funcţie de zona expusă şi de obiectivele propuse.

Băile de lumină parţiale au forma unor jumătăţi de cilindru placate în exterior cu material lemnos, căptuşite în interior cu materiale izolante şi înzestrate cu fasunguri pentru

46

12-16-20 becuri cu filament de cărbune sau metalice de 25-60W.

Pot fi "superioare" sau "inferioare". Bolnavul dezbrăcat se aşează pe pat în decubit ventral sau dorsal - după scopul urmărit - şi se aplică baia de lumină pe regiunea indicată. În funcţie de efectul terapeutic urmărit durata procedurii este variabilă între 5-20 minute. După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parţială (spălare cu apă la 22°C).

Acţiunea undelor scurte asupra ţesuturilor depinde de natura lor diferită, care le imprimă constante dielectrice şi rezistenţe specifice deosebite precum şi distanţa electrozilor faţă de suprafaţa corporală.

Poziţia electrozilor are o mare importanţă, fie că se aplică bipolar, fie monopolar ei, trebuie să fie aşezaţi paraleli cu suprafaţa tratată pentru a se realiza un câmp uniform de transmisie şi încălzire.

În principiu, la alegerea dozelor se va ţine cont de următoarele:

în stadiile acute se recomandă dozele mici (I-II) , cu durată scurtă (3-5 minute), în serii scurte, cu ritm zilnic sau la 2 zile;

în stadiile cronice se recomandă doze mari (III - IV), cu durată prelungită (20-30 minute), zilnic sau la 2-3 zile o şedinţă, totalizând 12 şedinţe.

Durata şedinţelor este în funcţie de efectul terapeutic urmărit (sedativ-analgetic, stimulant-excitant, revulsiv), de stadiul de evoluţie al afecţiunii, de dozele utilizate. Numărul şedinţelor dintr-o serie de aplicaţie variază în funcţie de stadiul evolutiv al bolii (acut, sub acut, cronic) şi de rezultatele obţinute, nedepăşind 12-15 şedinţe.

47

IV. Hidroterapia este o metodă de utilizare a apei în scop terapeutic, fiind o formă de tratament extern. Apa poate fi utilizată pentru:

- proprietăţile biochimice ale substanţelor obţinute care induc diverse reacţii biologice şi terapeutice;

- proprietăți fizice (prin factorul tehnic şi factorul de presiune, prin cele două componente, presiunea hidrostatică şi descărcarea în apă);

Apele sulfuroase au acţiune vasodilatatoare, cresc permeabilitatea capilară, scad metabolismul bazal, produc brohicardie prin scăderea conducerii atroventriculare, sunt antitoxice şi hematotrope.

Sulful acţionează asupra aparatului respirator printr-un mecanism indirect şi anume: metabolic, enzimatic, stimulator al sistemului reticubendotelial şi histiocitar şi efect neurovegetativ.

- metabolic s-a dovedit că carenţa de sulf duce la mobilizarea sa din depozite (ţesut conjunctiv, parenchin), pierderea elasticităţii bronho-pulmonare, alterarea funcţiei respiratorii. Sulful influenţează și echilibrul acido-bazic;

48

- enzimatic, grupările SH intervin în sinteza mucinei şi fosfolipidelor.

V. Oxigenoterapia se indică intermitent în cadrul programului de recuperare mai ales în timpul efortului dozat la bicicletă ergonomică, sau după şedinţe de gimnastică corectare în sala de kinetoterapie sau în salon. Ca tehnică se efectuează prin sondă nazală, mască, camere de Oxigen.

VI. Psihoterapia Ameliorarea stării psihologice şi performanţelor bolnavilor

se obţin prin: exerciţiu progresiv - reuşind scăderea senzaţiei de

teamă de efort și dispunee; educarea autoîngrijirii - creşterea sentimentului de

independenţă; încurajarea pacientului - "că este perfect capabil de

efort"; creşterea autoîncrederii în forţele proprii; considerarea câştigului material prin efectuarea unei

activităţi productive - terapie ocupaţională; susţinerea reciprocă între indivizii unui grup de pacienţi.

49

Capitolul 4Metodologie de studiu

Cazul 1

Bolnavul O.C., sex masculin, vârstă 70 de ani, tehnician dentar, provine din mediul urban.

Din antecedente nu reţinem nimic patologic. Istoric: boala a debutat în urmă cu 30 de am, cu frecvente

episoade de bronşită cronică, care au necesitat spitalizări frecvente.

A urmat tratament ambulator cu antibiotice (Tetraciclină), fluidifiante ale secreţiei bronşice, expectorante şi cure balneare.

Episodul actual debutează în urmă cu două luni, cu tuse predominant matinală declanşată la contactul cu aerul rece, având caracter productiv. Tusea s-a însoţit de expectoraţie

50

muco-purulentă, diminuată cantitativ. În timpul puseurilor de acutizare bolnavul acuză dispnee, în special la urcatul a 2-3 etaje.

A urmat tratament ambulatoriu, bronhodilatoare de tip Miofilin, expectorante, fluidifiante ale secreţiei bronşice.

Simptomatologia s-a ameliorat parţial, recomandându-se tratament recuperator în staţiunea balneară Băile Govora.

Examen obiectiv: tegumente şi mucoase: facies congestiv, conjunctive

hiperemice, discretă cianoză a feţei, extremităţi calde. Examenul aparatului respirator: torace cu cifoză dorsală, tiraj intercostal şi al foselor

supracaviculare. La ascultare se percep raluri romflante şi sibilante bilateral.

Examen cardiovascular: tensiunea arterială 160/90, zgomote cardiace ritmice. Examen de laborator (paraclinice): hematologie: hematocrit crescut, numărul de hematii

crescut, numărul de leucocite în limite normale. Se recomandă evitarea frigului şi a contactului cu aerul

rece, evitarea eforturilor fizice mari, continuarea CMF învăţată pe perioada curei la Băile Govora.

Probele ventilatorii arată prezenţa unui sindrom obstructiv moderat:

CVI = 4285 ml 52% CVR= 2214 ml VEMS = 1190 ml VEMS/CVR = 54% Vmax - I = 86e' 42% Vmax - R = 36e'

DV Mixtă moderată cu rezerve ventilatorii reduse moderat (-58). EKG arată semne de hipertrofie ventriculară dreaptă. Pe baza datelor de anamneză clinică şi paraclinică am pus

diagnosticul BPOC. Tratament medicamentos: miofilin comprimat 100 mg (3

pe zi), tetraciclină (Doxiciclină) 100 mg pe zi, 10 zile, Bromhexim 8 mg, 3 pe zi.

Bolnavul O.C. a urmat tratament BFT în staţiunea Băile Govora.

51

A. Climatoterapia. Deoarece prin acţiune a climatoterapiei creşte capacitatea homeostatică a organismului prin adoptarea proceselor de difuziune, prin membrana alveolară a gazelor din atmosferă, importanţă deosebită prezentând temperatura, umiditatea aerului, curenţii de aer, bolnavul O.C. a efectuat proceduri cu aeroionoterapie negativă care au avut asupra organismului acţiune favorabilă prin:

influenţarea proceselor inflamatorii, excretorii şi trofice; produce modificări în schimbarea mucoasei respiratorii; modificări vegetative şi nervoase; influenţează în bine fenomenele alergice şi are acţiune

anafilactică. Bolnavul a efectuat cură de teren pe trasee marcate,

parcuri, pante variabile sau terenuri plate, având un rol sedativ. Deoarece Băile Govora beneficiază de un climat subalpin,

bolnavul a efectuat câteva trasee: Gura Parcului - Izvoare - Pavilion Băi Gura Parcului - Cinematograf - Palace Parc - Peco - Sat Vacantă

Cura de teren este considerată ca procedură complementară a climatoterapiei, asociind efortul fizic dozat la procedeele clasice ale climatoterapiei.

Deoarece apele sulfuroase sunt considerate regeneratoare ale mucoasei respiratorii, reglatoare ale discrimiei secreţiei bronşice, antialergice şi antiinfecţioase, bolnavul a efectuat ultrasonoaerosoli cu sulf individual timp de 18 zile, câte 10 minute zilnic.

B. Pentru dezvoltarea fibrelor elastice ale plămânilor, pentru facilitarea pătrunderii aerului prin exerciţii respiratorii localizate în anumite segmente, combaterea redorii articulare intervertebrale şi costovertebrale, bolnavul a urmat și tratament de kinetoterapie. Ca metode ale kinetoterapiei respiratorii am folosit:

a) Relaxarea care constituie primul pas al programului de recuperare. Am aşezat pacientul în decubit dorsal cu capul pe o pernă mică, cu genunchii uşor flectaţi sprijiniţi pe un sul, membrele superioare îndepărtate de trunchi la o abducţie de aproximativ 30°, cu palmele pe pat. Timp de 2-4 minute pacientul a respirat amplu, liniştit, concentrat asupra respiraţiei. În inspiraţie i-am sugerat bolnavului să-şi imagineze

52

că devine uşor, iar în expiraţie că devine mai greu. Inspiraţia a fost amplă, cotul se desprinde de pe pat, membrul superior s-a ridicat început până când degetele s-au detaşat de pe pat; am menţinut această poziţie cu apnee de 15-30 secunde, concentrându-se pe efortul deosebit pe care îl face membrul superior, brusc cu un "UF" pronunţat cu expirul se abandonează membrul superior, lăsându-l să cadă. Am făcut 2-3 exerciţii pentru ambele membre superioare. Toată şedinţa de relaxare a durat 30-40 de minute. Altă metodă mai simplă pe care am recomandat-o pacientului în afara curei balneare: să stea nemişcat în pat timp de 20 de minute respirând cât mai neforţat, dar expirând pronunţând "s" sau "pff'.

b) Posturarea este o altă metodă facilitatoare pentru evacuarea secreţiilor bronşice. Astfel am invitat bolnavul să adopte următoarea postură: decubit ventral, cu o pernă sub abdomenul inferior, capul sprijinit pe antebraţele încrucișate înainte, a menţinut 10-15 secunde.

c) Am efectuat gimnastică corectoare individualizat pentru corijarea poziţiei capului, gâtului, umeri şi pentru menţinerea unui tonus muscular general, astfel am creat contrarezistenţă prin ajutorul unor chingi sau saci de nisip de 6-10 kg. Am instruit bolnavul să efectueze o corectă dirijare a aerului: inspir pe nas, expir pe nas, expir pe gură cu buzele strânse, expir şuierat, respiraţie prin cântat.

d) Antrenamentul la efort dozat a avut ca efect îmbunătăţirea ventilaţiei prin pompa musculară toraco-abdominală, ameliorarea performanţei cardiace. Am supravegheat bolnavul la exerciţii pe bicicletă ergometrică, antrenamentul la scăriţă cu 2 trepte de 23 cm şi l-am invitat să facă plimbări pe teren plat sau pante diferite.

e) Am educat bolnavul să tuşească adoptând o poziţie şezând sau semişezând, să inspire pe nas lent şi profunda şi să nu-şi inhibe tusea deoarece acest mecanism fiziologic de apărare al organismului asigură evacuarea secreţiilor bronşice.

53

C. Dintre procedurile de elctroterapie am efectuat unde scurte transtoracice în doze medii cu durata de 8-10 minute pentru acţiune a antiinflamatoare. Tot undele scurte le-am efectuat pentru a realiza o piretoterapie nespecifică (ca şi la baia generală ascendentă) aplicaţii de 2-4 minute.

S-au efectuat radiaţii Sollux cu frecvenţa de 760 µu cu rol de stimulare a reacțiilor adaptive în hemostazia de termoreglare. Aplicaţia am făcut-o cu ajutorul becurilor cu filament Wolfram, corpul a fost plasat la 50-75 cm de sursă, durata de expunere 15 minute, zilnic.

Pentru acțiunea desensibilizantă, datorită histaminei care se formează, am aplicat raze ultraviolete în raze-eritem pe torace aplicate în cruce, câmpuri de 10/10 cm la interval de 2 zile, 6-8 ședințe.

La plecare, în urma tratamentului efectuat, probele ventilatorii au arătat o îmbunătățire a sindromului obstructiv.

CVI = 4289 ml 58% CVR= 2479 ml VEMS = 1586 ml VEMS/CVR = 64% Vmax - I = 86e' 56% Vmax - R = 36e'

DVM predominant restrictivă moderată, cu rezerve ventilatorii reduse moderat (-44).

54

Cazul 2

Bolnava P.N., sex feminin, în vârstă de 36 de ani, Galați, țesătoare, vine cu diagnosticul de BPOC.

Din antecedente nu reținem nimic deosebit.Boala a debutat la vârsta de 23 ani, cu repetate perioade

de bronșită cronică manifestate prin dispnee de efort, transpirații profunde, anxietate, cefalee tenace, tuse cu expectorație muco-purulentă.

A avut numeroase spitalizări, timp în care i-au fost administrate medicamente de tipul: antibiotice (Ampicilină) 2-3 g în 24 ore, 7-10 zile, corticoizi (Prednison) în doze de 30mg/zi, timp de 7-10 zile, bronhodilatatoare (Amiofilină administrată I.V.), fluidifiante ale secreției bronșice (Bronhexin).

La externare i s-a recomandat tratament balneo-fizio-terapie motiv pentru care se prezintă în stațiunea Băile Govora.

La examenul obiectiv observăm o cianoză intensă şi difuză, predominând la buze, unghii. Cianoza exprimă creşterea hemoglobinei în sângele arterial, prin desaturarea cu oxigen a oxihemoglobinei.

Examenul aparatului respirator arată o cifoză dorsală, tiraj 55

intercostal şi al foselor supracaviculare. La anscultaţie se percep valuri ranflante şi sibilante

bilateral. Examenul de laborator arată hematocrit crescut, numărul

de hematii crescut, numărul de leucocite în limite normale. Examenul radiologic arată accentuarea desenului pulmonar bilateral. Probele ventilatorii arată prezenţa unui sindrom obstructiv moderat.

CVI = 4081 ml 67% CVR= 2743 ml VEMS = 1057 ml VEMS/CVR = 38% Vmax - I = 94e' 34% Vmax - R = 32e'

DVM predominant obstructivă severă, cu ventilație maximă redusă sever (-6). EKG arată semne de hipertrofie ventriculară stângă.

Tratament medicamentos: Bromhexim 8 mg, 3 pe zi, Doxiciclină 100 mg pe zi, miofilin comprimat 100 mg, 3 pe zi.

Pe toată perioada staţionării la Băile Govora bolnava a efectuat următorul tratament balneo- fizio-terapeutic:

A. Climatoterapie. Deoarece prin acţiunea climatoterapiei creşte capacitatea homeostatică a organismului prin adoptarea proceselor de difuziune, importanţă deosebită prezentând temperatura, umiditatea aerului, curenţii de aer, bolnava a urmat procedurile:

a) Aeroionoterapia prin inhalarea aeroionilor negativi, în urma cărora s-a remarcat creşterea proceselor oxidative, prin modificări biochimice generale în organism, creşterea procentului de saturaţie cu oxigen în sânge.

b) Deoarece staţiunea Băile Govora beneficiază de climat subalpin cu rol sedativ în afecţiunile bronşitei cronice, bolnava a efectuat cure de teren pe trasee marcate, parcuri, păduri unde a dispus de pante variabile sau terenuri plate.

c) Un rol important în afecţiunile bronşitei cronice, cazul bolnavei P.N., îl au apele minerale. Astfel a efectuat proceduri de ultrasonoaerosoli cu ape sulfuroase care au efect eutropic, regeneratoare ale mucoasei respiratorii, reglatoare ale dis crini

56

ei secreţiei bronşice, antialergice şi antiinfecţioase. A efectuat şedinţe zilnice, de 10 minute.

B. Pentru prevenirea şi corijarea atitudinilor vicioase (ale coloanei, centurii toracice, hemitoracice retractal), reeducarea musculaturii inspiratorii şi expiratorii accesorii (diafragmul şi transversul) bolnava a efectuat şi un tratament kinetic. Ca metode ale kinetoterapiei respiratorii am folosit:

a) relaxarea care constituie primul pas al programului de recuperare. Într-o cameră specială rară zgomot, fără lumină puternică, la o temperatură de confort am invitat bolnava să se aşeze pe pat în decubit dorsal, cu capul pe o pernă mică cu genunchii uşor flectaţi sprijiniţi pe un sul cu membrele superioare îndepărtate de trunchi la o abducţie de aproximativ 30° cu palmele pe pat.

Şedinţa se desfăşoară în 3 timpi: mai întâi am instruit bolnava să respire amplu, liniştit,

concentrându-se pe dirijarea respiraţiei. I-am sugerat ca în inspiraţie să-şi imagineze că devine uşoară, iar în expiraţie că devine grea ca şi cum corpul se înfundă în pat.

Am început cu membrul superior drept, apoi cel stâng, apoi ambele. Cu o inspiraţie amplă, cotul se desprinde de pe pat, membrul este ridicat încet până când degetele se detaşează de pe pat, se menţine în această poziţie cu apnee de 15-30 secunde, concentrându-se pe efortul deosebit pe care îl face membrul superior. Brusc cu un "UF" pronunţat cu expirul se abandonează membrul superior, lăsându-l să cadă. Am efectuat 2-3 exerciţii pentru ambele membre superioare.

am trecut la membrele inferioare. Membrul inferior drept efectuează 3 exerciţii la fel şi membrul stâng, apoi efectuăm cu ambele 3 exerciţii rară a ridica talonul de pe pat (se desprinde spaţiul popliteu de pe sulul de sprijin), genunchiul este deci ridicat şi dus spre linia mediană cu o uşoară rotaţie internă, urmează relaxarea bruscă cu un expir "UF".

al treilea grup muscular este reprezentat de extensorii trunchiului, în inspir desprinde spatele de pe pat, apoi cu expirul dăm senzaţia de prăbuşire pe pat.

Toată şedinţa a durat 40 minute. Am educat bolnava ca să continue un exerciţiu mai simplu acasă: în decubit dorsal, cu o

57

pernă sub genunchi şi sub cap, "să se întindă" maximum posibil cu mâinile în sus pe lângă corp şi membrele inferioare întinse, apoi relaxează şi din nou se întinde.

b) Posturarea un alt procedeu facilitator pentru evacuarea secreţiilor bronşice. Astfel au invitat bolnava să adopte următoarea postură: decubit dorsal cu o pernă mică sub fese, genunchii flectaţi la 90°, patul înclinat cu 15°, menţine 20 secunde.

c) Am efectuat gimnastică corectoare pentru reeducarea respiraţiei diafragmatice cu tonifierea musculaturii abdominale, deci am aplicat greutăţi de 5-7 kg pe abdomen.

d) Antrenamentul la efort dozat a avut ca efect îmbunătăţirea ventilaţiei prin pompa musculară toraco-abdominală, ameliorarea şi menţinerea capacităţii de muncă. Am urmărit bolnava la exerciţii pe bicicleta ergometrică, antrenamentul la scăriţă şi i-am sugerat să facă plimbări pe teren plat sau pante diferite.

e) Am educat bolnava să tuşească şi să nu-şi inhibe tusea, adoptând o poziţie şezândă, să expire fracţionat, rară efort excesiv, cu gura şi glota deschise rară a risca să apară rupturi alveolare. l-am explicat că o tuse iritativă o oboseşte inutil şi să sedeze tusea cu Codeină.

C. Fizioterapia am realizat-o prin următoarele proceduri: ultraviolete, sollux, unde scurte.

Ultravioletele cu aplicaţii de doze-eritem pe torace – anterior și posterior, o ședință la 2 zile cu 6 câmpuri de eritem.

Acţiunea biologică a razelor ultraviolete se manifestă prin producerea eritemului actinic la 6-8 ore cu durată de 24 ore, mobilizarea melaninei din celule epidemului, scade glicemia, efect de influențare a permeabilităţii tisulare.

Acţiunea undelor scurte aplicate zilnic au avut efecte hiperemizante, analgetice și au activat metabolismul. Am aplicat doze mari (III-IV), cu durata de 10 minute la 2 zile, totalizând 12 şedinţe.

Radiaţiile Sollux cu frecvenţe de 760 mµ au avut rol de stimulare a reacțiilor adoptive în hemostazia cu termoreglare. Aplicația am făcut-o cu ajutorul becurilor cu filament Wolfram, corpul fiind plasat la 50 cm de sursă, durata

58

de expunere 15 minute, ședințe publice.La plecare tusea a dispărut, expectorația se realizează cu

ușurință, dispneea s-a diminuat. Probele respiratorii au arătat o îmbunătățire a sindromului

obstructiv:CVI = 4081 ml 68% CVR= 2777 ml VEMS = 1355 ml VEMS/CVR = 49% Vmax - I = 94e' 44% Vmax - R = 41e'

DVM predominant obstructiv moderată cu ventilație maximă redusă moderat (-56).

Se recomandă evitarea frigului şi a contactului cu aerul rece, evitarea eforturilor fizice mari, continuarea CFM învățată pe perioada curei la Băile Govora.

Cazul 3

Bolnava S.S., din localitatea Căzănești, județul Vâlcea, fumător, biochimist, în vârstă de 55 ani.

59

Boala a debutat în urmă cu 12 ani cu repetate perioade de insuficienţă respiratorie cronică, în urma cărora s-a pus diagnosticul de BPOC.

Procesul infecţios accentuează sindromul obstructiv prin exacerbarea edemului inflamator, a hipersecreţiei şi a spasmului musculaturii bronşice.

Bolnavul acuză dispnee, în special la eforturi, anxietate, somnolenţă, stare confuzională, cefalee tenace, transpiraţii profunde, ceea ce a necesitat câteva spitalizări de-a lungul anilor, unde i s-a administrat un tratament medicamentos: antibiotice (ampicilină, tetraciclină, penicilină asociată cu streptomicină), prednison, bronhodilatatoare, fluidifiante.

Examen obiectiv: facies congestiv, conjunctive hiperemice, discretă cianoză a feţei, extremităţi calde.

La anscultaţie se percep raluri romflante şi sibilante bilateral.

Examenul cardiovascular: tensiune a arterială 160/90, zgomote cardiace ritmice.

Examen de laborator; hematocrit crescut, numărul de hematii crescut, numărul de leucocite în limite normale.

Examenul aparatului respirator: torace cu cifiză dorsală, tiraj intercostal şi al foselor supracaviculare.

EKG arată semne de hipertrofie ventriculară dreaptă. Examenul radiologic arată accentuarea desenului pulmonar bilateral. Probele ventilatorii arată prezenţa unui sindrom obstructiv moderat.

CVI = 4820 ml 62% CVR= 2975 ml VEMS = 1719 ml VEMS/CVR = 58% Vmax - I = 109e' 47% Vmax - R = 51e'

DVM predominant obstructivă moderată, cu rezerve ventilatorii reduse moderat (-53).

La externarea din spital i s-a recomandat tratament recuperator în staţiunea Băile Govora.

A. Deoarece prin acţiunea climatoterapiei creşte capacitatea homeostatică a organismului prin adoptarea proceselor de difuziune, prin membrana alveolară a gazelor din

60

atmosferă, importanţă deosebită prezentând temperatura, umiditatea aerului, curenţii de aer, bolnavul S.S. a efectuat următoarele proceduri:

a) Aeroionoterapia prin inhalarea aeroionilor negativi, în urma cărora s-a remarcat creşterea în sânge şi scăderea în urină a oxigenului, creşterea procentului de saturaţie cu oxigen în sânge, efecte de sedare a sistemului nervos.

b) Bolnavul a efectuat cură de teren pe trasee marcate, parcuri, pante variabile sau terenuri plate, având un rol sedativ. l-am sugerat unul din traseele:

Gura Parcului – Hotel Belvedere Parc - Izvoare - Pavilion Băi

c) Deoarece apele sulfuroase sunt considerate regeneratoare ale mucoasei respiratorii, reglatoare ale discriniei secreţiei bronşice, antialgice şi antiinfecţioase, bolnavul a efectuat ultrasonoaerosoli cu sulf timp de 18 zile, 10 minute zilnic.

B. Pentru dezvoltarea fibrelor elastice ale plămânilor, facilitarea pătrunderii aerului prin exerciţii respiratorii localizate în anumite segmente, combaterea redorii articulare ultravertebrale şi costovertebrale, bolnavul a urmat şi tratament kinetic. Ca metode ale kinoterapiei respiratorii am folosit:

a) Relaxarea care constituie primul pas al programului de recuperare. Am aşezat bolnavul în decubit dorsal cu capul pe o pernă mică, cu genunchii uşor flectaţi sprijiniţi pe un sul, membrele superioare îndepărtate de trunchi la o abducţie de 30°, cu palmele pe pat. Timp de 2-4 minute pacientul a respirat amplu, liniştit, concentrat asupra respiraţiei. În inspiraţie i-am sugerat să-şi imagineze că devine uşor, iar în expiraţie că devine greu ca şi cum corpul se înfundă în pat.

Antrenamentul începe cu membrul superior drept, apoi cel stâng, apoi ambele. Inspiraţie amplă, cotul se desprinde de pe pat, membrul este ridicat încet până când degetele se detaşează de pe pat, se menţine în această poziţie cu apnee de 15-30 secunde, concentrându-se pe efortul deosebit pe care îl face membrul superior, brusc cu un "UF" pronunţat cu expirul se abandonează membrul superior, lăsându-l să cadă. Se fac 2-3 exerciţii apoi ambele membre superioare.

După aceasta, am trecut la membrele inferioare: dreptul, stângul, ambele. Membrul inferior drept efectuează 3 exerciţii,

61

la fel şi cel stâng, apoi executăm cu ambele 3 exerciţii rară a ridica talonul de pe pat, genunchiul este deci ridicat şi dus spre linia mediană cu o uşoară rotaţie internă, urmează relaxare a bruscă cu un expir ”UF”.

Al treilea grup muscular pe care l-am solicitat este reprezentat de extensorii trunchiului: în inspir se desprinde spatele de pe pat, lordozându-se, apoi cu expirul dă senzaţia "prăbuşirii" pe pat.

Toată şedinţa a durat 30 minute. I-am sugerat bolnavului să execute şi acasă o metodă mai simplă: în pat nemişcat timp de 20 de minute, respiraţia cât mai neforţată, cu expiraţie pronunţând "s" sau "pff', explicându-i că cu timpul acest exerciţiu atrage relaxarea musculaturii generală.

b) Posturarea este o altă metodă facilitatoare pentru evacuarea secreţiei bronşice. Astfel am invitat bolnavul să adopte următoarea postură: cu patul înclinat cu 15° am efectuat două poziţii a câte 10-15 secunde fiecare:

- în decubit lateral stâng cu o pernă sub şold şi baza trunchiului;

- în decubit lateral drept cu o pernă sub şold şi baza trunchiului.

c) Am efectuat gimnastică corectoare individualizat pentru corijarea poziției capului, gâtului, umeri și pentru menținerea unui tonus muscular general, astfel am creat contrarezistență cu ajutorul unor chingi sau saci de nisip de 6-10 kg. Am instruit bolnavul să efectueze o corectă dirijare a aerului: inspir pe nas, expir pe nas, expir pe gură cu buzele strânse, expir șuierat, respirație prin cântat.

d) Antrenamentul la efort dozat a avut ca efect îmbunătățirea ventilației prin pompa musculară toraco-abdominală, ameliorarea performanței cardiace. Am supravegheat bolnavul la exerciții pe bicicleta ergometrică, antrenamentul la scărița cu 2 trepte de 23 cm și i-am sugerat să facă plimbări pe teren plat sau pante diferite.

C. Fizioterapia am realizat-o prin următoarele proceduri: ultraviolete, solux, unde scurte.

Am aplicat radiații ultraviolete cu lungimea de undă mică care sunt cele mai penetrante, având o acțiune puternică, o ședință la 2 zile cu 6-8 câmpuri de eritem, durata ședinței fiind în prima zi un minut, în următoarele zile crescând cu câte un minut până la 10 minute. A avut efecte analgezice,

62

miorelaxante și antiinflamatoare.Acțiunea undelor scurte aplicate zilnic au avut efecte

hiperemizante, antialgice și am activat metabolismul. Am aplicat doze mari (III-IV), cu durată de 20 minute la 2 zile, totalizând 12 ședințe.

Am aplicat radiații Solux cu frecvența de 760 mm cu rol de stimulare a reacțiilor adoptive în hemostazia de termoreglare. Aplicația am făcut-o cu ajutorul becurilor cu filament Wolfram, corpul a fost plasat la 50-75 cm de sursă, durata de expunere 15 minute, ședințe zilnice.

La plecare, în urma tratamentului efectuat probele ventilatorii au arătat o îmbunătățire a sindromului obstructiv.

CVI = 4820 ml 72% CVR= 3741 ml VEMS = 2314 ml VEMS/CVR = 67% Vmax - I = 109e' 63% Vmax - R = 69e'

DVM ușoară cu ventilație maximă redusă ușor (-37). Se recomandă evitarea frigului și a aerului rece, evitarea

eforturilor fizice mari, continuarea CFM învățată pe perioada curei la Băile Govora.

63

Capitolul 5Rezultatele observaţiilor personale şi discutarea

lor

Am avut în observaţie 3 cazuri de BPOC la care în urma tratamentului s-au obţinut rezultate bune prin procedee de climatoterapie, electroterapie, hidroterapie şi kinetoterapie.

Kinetoterapia, prin componentele ei: relaxare, posturare, gimnastică, corectare m-a ajutat la reechilibrarea tonusului muscular general şi în special a musculaturi respiratorii, la posibilitatea unui drenaj bronşic spontan şi complet şi la controlul şi reeducarea respiraţiei, obiectivate prin corectarea volumelor pulmonare şi scăderea travaliului respirator.

Cazul 1

La venire La plecareCVI = 4289 ml 52% CVI = 4289 ml 58%CVR = 2214 ml CVR = 2479 mlVEMS = 1190 ml VEMS = 1586 mlVEMS/CVR = 54% VEMS/CVR = 64%Vmax - I = 86e’ 42% Vmax - I = 86e’ 56%Vmax - R = 36e’ Vmax - R = 48e’

Cazul 2

La venire La plecareCVI = 4081 ml 67% CVI = 4081 ml 68%CVR = 2743 ml CVR = 2777 mlVEMS = 1057 ml VEMS = 1355 mlVEMS/CVR = 38% VEMS/CVR = 49%

64

Vmax - I = 94e’ 34% Vmax - I = 94e’ 44%Vmax - R = 32e’ Vmax - R = 41e’

Cazul 3

La venire La plecareCVI = 4820 ml 62% CVI = 4820 ml 72%CVR = 2975 ml CVR = 3471 mlVEMS = 1719 ml VEMS = 2314 mlVEMS/CVR = 58% VEMS/CVR = 67%Vmax - I = 109e’ 47% Vmax - I = 109e’ - 63% 63%Vmax - R = 51e’ Vmax - R = 69e’ - 63%

65

Electroterapia, prin procedurile de UV, solux şi U. S. au dus la calmarea durerilor, cedarea spasmelor musculare bronşice şi uşurarea contracţiei musculare.

Hidroterapia, ca metodă de utilizare a apei sulfuroase, acţionează asupra aparatului respirator printr-un mecanism indirect, metabolic, enzimatic, stimulator al sistemului reticulo-endotelial şi histiocitar şi efect neurovegetativ.

La toţi bolnavii cu diagnosticul BPOC simptomatologia clinică s-a ameliorat evident la sfârșitul tratamentului, expectoraţia se efectuează cu uşurinţă, dispneea s-a ameliorat evident, tusea a dispărut.

Capitolul 6 Concluzii

1. În BPOC indiferent de etiologie, tratamentul aplicat trebuie să fie complex și cuprindă toate verigile fiziopatologice.

2. Climatoterapia creşte capacitatea homeostatică a organismului prin adoptarea proceselor de difuziune, prin membrana alveolară a gazelor din atmosferă, o importanță deosebită având presiunea atmosferică, presiunea parțială a O2, temperatura și umiditatea aerului, curenţi de aer.

3. Aeroionizarea negativă are efecte sedative asupra S.N. ducând totodată, la creşterea procentului de saturaţie cu O2 în sânge şi stimularea funcției imunologice.

4. Climatul subalpin de care beneficiază staţiunea Băile Govora a avut un rol sedativ asupra pacienților cu BPOC.

5. Apele minerale (sulfuroase) au efecte eutrofice, regeneratoare ale mucoasei respiratorii, reglatoare ale discriniei secreţiei bronșice, antialergice și antiinfecțioase.

6. K. T. respiratorie este o metodă de mare valoare în profilaxia BPOC ca și în tratare și recuperare. Ea a constituit primul pas în programul nostru de recuperare.

7. Fizioterapia prin procedeele ei a avut efect asupra spasmului musculaturii bronșice, care a cedat, ca şi efect antiinflamator, şi un efect antialgic.

Bibliografie

Tratat de medicină internă, vol. 1 - Bolile aparatului respirator, sub redacţia prof. Radu Păun, Editura Medicală, 1983.

Manual de medicină internă pentru cadre medii sub redacţia lui Corneliu Borundel, Editura Medicală, 1998.

Electroterapie, Andrei Rădulescu, Editura Medicală, 1993.

Recuperare medicală a bolnavilor respiratori, Tudor Sbenghe, Editura Medicală, 1983, Bucureşti.

Balneofizioterapie clinică şi de recuperare, voI. II, dr. Mioara Banciu, Editura Mirtor, Timişoara, 1998.