Polimiozita si dermatomiozita
Sef de lucrari
Dr.Ruxandra Patrascu
Spitalul Clinic ColentinaCatedra de Medicina Interna
Obiective propuse(1) Cateva aspecte generale - definitie, clasificare, prevalenta
Identificarea catorva dintre bolile care pot mima miozita
Modul de abordare pentru stabilirea diagnosticului
Recunoasterea diferitelor sindroame clinice distincte si aautoanticorpilor asociati miozitei
Tipuri particulare de miopatii inflamatorii
Modalitati de tratament in miopatiile inflamatorii idiopatice
Obiective propuse(2)
Cateva aspecte generale - definitie, clasificare, prevalenta in ceea ce priveste sdr.Sjögren
Cum stabilim diagnosticul de sdr.Sjögren
Care sunt testele diagnostice cele mai utilizate pentru confirmarea diagnosticului de sdr.Sjögren
Diagnosticul diferential in sdr.Sjögren
Mijloace terapeutice in sdr.Sjögren
Miopatii inflamatorii idiopatice (MII)
Grup heterogen de afectiuni in care muschiul este tinta distructiei mediate imun
Afectari sistemice : fenomenul Raynaud, rash cutanat, artrite, boala pulmonara interstitiala si disfunctie cardiaca
MII: Criterii de diagnostic(1)
1. Oboseala simetrica a musculaturii proximale(in centurascapulara si/sau pelvina)
2. Cresterea valorii enzimelor musculare serice : CK, aldolaza, LDH , AST, ALT
3. Modificari electromiografice de tip miopatic : unde largi, fibrilatii spontane, unitati motorii polifazice da scurta durata, amplitudine joasa, descacarcari repetitive cu frecventa inalta
4. Biopsie musculara caracteristica : degenerare/regenerare a miofibrelor, infiltrat interstitial cu mononucleare, atrofie perifasciculara
Plus5. Rashul cutanat din DM: papule sau semnul Gottron, rash
heliotrop
MII: Criterii de diagnostic(2)
DG.de polimiozita este cert daca sunt prezente 3 din primele 4 criterii de diagnostic, iar pentru dermatomiozita este necesar
criteriul 5 plus 3 din primele 4
Tipuri de rash in dermatomiozita(1)
Papule Gottron – erupţie eritematopapuloasa, lineară, mai ales pe fata dorsala a mainilor si la nivelul genunchilor
Tipuri de rash in dermatomiozita(2)
Semnul Gottron - erupţie roşiatică, reliefată, netedă pe faţa dorsală a mâinilor, coate, genunchi, maleola internă
Tipuri de rash in dermatomiozita(3)
Rash heliotrop
Clasificarea conventionala a miopatiilor inflamatorii
Polimiozita adultului(PM)
Dermatomiozita adultului (DM)
Miozita juvenila
Miozita asociata neoplaziilor
Miozita asociata bolilor de tesut conjunctiv
Miozita cu incluzii(MI)
Miopatia necrotizanta mediata imun
Polimiozita adultului
Oboseala musculaturii proximale Flexorii gatului, deltoid, biceps, psoas, quadriceps
Simptome constitutionale Astenie fizica, febra
Afectare extramusculara
Boala sistemica
Dermatomiozita ≠ Polimiozita + Rash
Polimiozita are drept tinta a atacului imun FIBRA MUSCULARA
Dermatomiozita are drept tinta a atacului imun
VASUL SANGUIN
Afectiuni ce pot mima miopatia inflamatorie
Miopatii endocrine hiper/hipotiroidie
Miopatii toxice sau medicamentoase alcool, colchicina, corticosteroizi, antitiroidiene,statine, etc.
Miopatii metabolice – ex.boala McArdle prin deficit de miofosforilaza sau boala Pompe prin deficit de
alfaglucozidaza
Miopatii mitocondriale Distrofii musculare Miozite infectioase Neuropatii/sindroame neurologice Sindroame paraneoplazice Alte boli ale tesutului conjunctiv Diverse
amiloid, sarcoid
Cum evaluam oboseala musculara?
Anamneza
Examen fizic
Teste de laborator si imagistica
EMG
Biopsie musculara
Anamneza: patternul oboselii musculare
Debut si progresie in timp a simptomelor rapid vs. insidios
Localizarea oboselii musculare Proximal
o Dificultatea de a se ridica de pe scaun(centura pelvina) sau de a se pieptana(centura scapulara)
Distalo Dificultatea de a sta pe varfuri(gastrocnemian/solear) sau de a desfasura
activitati motorii fine cu mainile(muschii intrinseci ai mainii)
Simptome focale o Adesea de etiologie neurologica
Manifestari asociate de neuropatie
Anamneza: alte manifestari
Manifestari extramusculare artrita, rash, disfagie, Raynaud
simptome constitutionale – scadere in G, febra
Afectiune tiroidiana
Neoplazii
Istoric familialMiopatii genetice (miopatii metabolice)
Boli reumatice
Utilizarea de medicamente
Examen Fizic(1) Severitatea si distributia oboselii musculare
simetric, focal, proximal, distal
Neurologic
Semne extramusculare
rash, cardiovasculare, pulmonare, gastrointestinale, musculoscheletale, capilaroscopie
• MMT-8 manual muscular test(scor max.80 puncte)
Examen Fizic(2)MMT 8 5 Normal - subject completes ROM against gravity with maximal resistance
4+ Good Plus- completes ROM against gravity with moderate-maximal resistance
4Good- completes ROM against gravity with moderate resistance
4- Good Minus- completes ROM against gravity with minimal-moderate resistance
3+ Fair Plus - completes ROM against gravity with only minimal resistance
3 Fair - completes ROM against gravity without manual resistance
3-Fair Minus - does not complete the range of motion against gravity, but does complete more than half of the range
2+ Poor Plus - is able to initiate movement against gravity
2 Poor - completes range of motion with gravity eliminated
2- Poor Minus - does not complete ROM in a gravity eliminated position
1 Trace - muscle contraction can be palpated, but there is no joint movement
0 Zero - patient demonstrates no palpable muscle contraction
ROM = range of motion
Explorari de laborator
HLG, explorari biochimie, VSH/PCR, TSH
CK, aldolaza, AST/ALT, LDH
ANA , Ac.anti Ro, autoanticorpi specifici miozitei(ASM)
EMG vs. RMN
EMG—unilateral, grupe musculare multiple Activitate insertionala /iritabilitate Unitati motorii polifazice, durata scurta, amplitudine joasa De regula biopsia va fi efectuata la grupul muscular contralateral pt.a evita
artefactele legate de ac
RMN—STIR Metoda neinvaziva de evaluare Poate evidentia : zone de inflamatie musculara, edem cu miozita activa, fibroza si
calcificari Poate evalua zone musculare intinse spre deosebire de biopsie Aspectul este insa nespecific si nu poate distinge intre miopatia inflamatorie si
rabdomioliza, distrofia musculara sau miopatii metabolice
Biopsie musculara
Selectia locului de biopsie este critica pentru a putea obtine material relevant, uneori se efectueaza RMN pt.a evidentia zonele de inflamatie activa
Evidentierea infiltratului inflamator—tip, distributie
Imunohistochimie CD4/CD8/CD19, MHC 1(complex major de histocompatibilitate),
MAC (molecule de adeziune celulara)
In polimiozita predomina limfocite T de tip CD8
In dermatomiozita predomina limfocite T tip CD4 si limfocite B perivascular
Clasificarea serologica a MII
Groupe Serologice (Autoanticorpi) Autoanticorpi specifici miozitei (ASM)
Anti-sintetaza Anti-Mi-2 Anti-SRP
“ceva mai nou”: anti-MJ; anti TIF -1γ(p155/140), acestia din urma mai frecvent asociati neoplaziilor
Autoanticorpi asociati miozitei (AAM) Anti-PM/Scl Anti-Ku Anti-U1/U2/U3 RNP
ASM/AAM negativi
Subgrupuri de
autoanticorpi in
miozite
SSP
U1-RNP
KuPM-Scl
OVERLAP
Mi-2
TIF-1γ
MJ
DM
Anti-sintetaza
J0-1
LES
PL-12
PL - 7
SRP
PM
MDA5
HMGCRMiopatianecrotizanta
Malignitati
EJOJ
Asocierea intre prezenta autoanticorpilor si diverse manifestari clinice ale miopatiilor
Autoanticorp Tinta Subtipul Fenotipul
Mi-2 NURD DM Semn salului, semn V, Gottron
CADM 140 MDA 5 DM Amiopatic, BPI
SAE SUMO DM BPI, disfagie
MJ NXP 2 DMJ Calcinoza, ulceratii
p155/140 TIF1γ DM, DMJ Afectare cutanata severa, neoplazii
SRP 72,54 kDa PM Miozita severa/ refractara
p200/100 HMGCR MNMI Miopatie necrotizanta
Jo-1 ARS PM/DM Sdr.antisintetaza
Sindromul antisintetaza(1)
1. Febra
2. Artrite
IFP, MCF,cot,genunchi
Artrita deformanta maini, uneori
eroziuni si subluxatii(RA-like arthritis)
3. Miozita
4. Raynaud
F.frecvent
Sindromul antisintetaza(2)
5. Maini de mecanic
6. Boala pulmonara interstitiala 50-75%
Fara corelatie cu severitatea sauintinderea afectarii muscularesi tegum.
Subtipul cu Ac.anti SRP
Debut acut cu : oboseala musculara severa si mialgii
Polimiozita, fara DM; rar boala pulmonara interstitiala
Ocazional afectare cardiaca
Dpv. histologic : miopatie necrotizanta fara inflamatie
Raspuns prost la terapie, prognostic variabil
PM, refractara, nivel persistent crescut al CK, sdr. “distrofic - like”
Subtipul cu Ac.anti Mi 2(antihelicaza) Aproape intotdeauna asociat cu DM
“semnul V”, “semnul salului” sau mai rar alte tipuri de rash
Raspuns f.bun la tratament cu supravietuire la 5 ani de aproape 100%
Miozita cu incluzii(1)
Trebuie luata in considerare miozita cu incluzii atunci cand ne aflam in fata unui pacient cu polimiozita refractara
Oboseala musculara , de regula fara mialgii, cu debut insidios si progresie lenta
Tendinta pt.afectarea musculara distala si asimetrica
Disfagie proximala
Pattern caracteristic al atrofiei musculare (flexorii antebratului, quadriceps, muschii intrinseci ai mainilor)
Miozita cu incluzii(2)Atrofie mm.intrinseci ai mainii
Atrofie mm.flexori ai antebratului
Atrofie cvadriceps
Atrofie cvadriceps la ex.CT
Miozita cu incluzii(3)
In general CK in limite normale sau
cu valori usor crescute in comparatie
cu PM and DM
EMG ce combina aspectul
neuropatic cu cel miopatic
Aspect histologic caracteristic: Inflamatie endomisiala
Vacuole cu dublu contur(“inramate”)
Depozite intracelulare de amiloid, sau tubulofilamente
Miozita asociata neoplaziilor
DM de 3-5 ori mai frecventa decat PM
De regula exista o fereastra de cca 3 ani dupa dg.miozitei
Este necesar screeningul in concordanta cu varsta si sexul pacientului
Pot fi prezente diverse semne de avertisment clinice (de ex. eritrodermia generalizata) sau serologice
Se pare ca se asociaza mai frecvent cu prezenta anti TIF-1γ(gama)
Miopatia necrotizanta autoimuna Rara, distincta dpv.histologic fata de dermatomiozita si
polimiozita
Cel mai frecvent este descrisa dupa adm.prelungita de statine, dar spre deosebire de miopatia tipica indusa de statine, persista si dupa intreruperea tratamentului
De asemenea poate fi intalnita :
In asociere cu o alta boala autoimuna, ca de pilda sclerodermia sau boala mixta de tesut conjunctiv
Ca sdr.paraneoplazic
Idiopatica
• AutoAc.specifici Ac.anti HMGCoA reductaza
Prognostic(1) Urmataoarele elemente clinice sunt asociate cu un prognostic
prost al bolii : Intarzierea initierii terapiei mai mult de 6 luni de la debutul simptomelor
Oboseala musculara importanta inca de la debutul bolii
Prezenta disfagiei
Oboseala muschilor respiratori
Boala interstitiala pulmonara
Neoplazii asociate
Afectare cardiaca
Prognostic(2)
Tipul de miozita influenteaza prognosticul pacientii cu polimiozi ta au o probabilitate mai mica de a raspunde la terapia cu glucocorticoizi in comparatie cu cei cu dermatomiozita sau miozita asociata cu boli de tesut conjunctiv(asa numita “overlap”miozita)
De asemenea tipul de Ac.specifici miozitei are valoare prognostica: Pacientii cu Ac.anti Jo1 au tendinta de a avea raspuns incomplet la tratament si
prognostic prost pe termen lung, probabil in legatura cu frecventa crescuta a bolii interstitiale la acest subtip de pacienti
Pacientii cu Ac.anti SRP au prognostic bun daca tratamentul este initiat precoce
Pacientii cu Ac.anti Mi2, care apar doar in dermatomiozita raspund bine la tratament si au prognostic bun pe termen lung
Tratamentul MII (1)
Obiectivele tratamentului :
Ameliorarea oboselii musculare
Evitarea dezvoltarii complicatiilor extramusculare
Rezolvarea manifestarilor tegumentare in dermatomiozita
Glucocorticoizii (1)
Alegerea terapeutica initiala, urmarindu-se 2 principii :
Initierea tratamentului cu doze mari timp de cateva luni pana la obtinerea controlului bolii
Reducerea lenta, treptata a dozelor pana la cea mai mica doza eficace care dureaza 9-12 luni
Glucocorticoizii (2)
De regula se incepe cu Prednison 1mg/kgc/zi(max.80mg/zi) timp de 4-6 sapt., cu evaluarea raspunsului la tratament(ameliorarea fortei musculare este un indicator mai bun al raspunsului la tratament decat nivelul enzimelor musculare)
Prelungirea tratamentului cu doza de 1mg/kgc/zi peste 6 sapt.creste riscul de aparitie a miopatiei cortizonice
In caz de boala severa se poate initia puls de Metilprednisolon iv. 1g/zi x 3 zile
Glucocorticoizii (3)
Reducerea treptata a dozelor de glucocorticoizi dupa cele 4-6 sapt se face astfel: Reducere cu 10mg/sapt pana la doza de 40mg/zi
Apoi reducere cu 5mg/sapt.pana la doza de 20 mg/zi
Apoi reducere cu 2,5 mg/sapt.pana la doza de 10mg/zi
Apoi reducere cu 1mg la 2 sapt.pana la 5mg/zi
Reducerea lenta, treptata a dozelor pana la cea mai mica doza eficace care dureaza 9-12 luni
Abateri de la acest regim daca pacientul dezvolta miopatie cortizonica sau puseu de boala
Glucocorticoizii (4)
In general, peste 80% din pacientii cu MII raspund la terapie doar cu glucocorticoizi
Totusi cca 50% din pacientii cu polimiozita nu raspund la tratamentul doar cu glucocorticoizi
In caz de lipsa de raspuns la glucocorticoizi, exista 3 situatii posibile :
Pacientul are alt diagnostic miozita cu incluzii, distrofie musculara, hipotiroidism
Daca dg.de polimiozita sau dermatomiozita este cert, atunci este posibil a se fi dezoltat miopatia cortizonica, de regula nivelul enzimelor musculare fiind normal se incearca reducerea dozelor de corticosteroizi si se evalueaza raspunsul in ceea ce priveste forta musculara
O neoplazie nediagnosticata poate fi cauza lipsei de raspuns
• Odata ce au fost excluse aceste 3 variante treapta terapeutica urmatoare este reprezentata de imunosupresoare
Imunosupresoare(1)
Exista pareri avizate care recomanda initierea terapiei imunosupresoare odata cu initierea tratamentului glucocorticoid, aceasta permitand reducerea mai rapida a dozelor de glucocorticoid
Imunosupresoarele de prima linie sunt reprezentate de : Azathioprina, initial 50mg/zi cu controlul hemoleucogramei dupa 2
sapt.si daca nu sunt modificari ale acesteia se creste doza cu 50mg/sapt.pana la doza de 1,5mg/kgc/zi, cu controlul hemoleucogramei si al testelor hepatice la intervale lunare pana la atingerea dozei stabile si apoi din 3 in 3 luni
SAU
Methotrexat 15mg/sapt, crescand lent cu 2,5mg pana la 25mg/sapt daca raspunsul este inadecvat la doze mai mici dupa 2-3 luni
Se asociaza ac.folic 1-2mg/zi in afara zilei cand se administreaza Methotrexat
Imunosupresoare(2) Hidroxicloroquin 200-400mg/zi este eficient in controlul
manifestarilor cutanate, dar nu are nici un beneficiu asupra bolii musculare
Reducerea dozelor de imunosupresoare trebuie sa se faca treptat la intervale lunare, la pacientii care au intrat in remisiune si la care dozele de glucocorticoizi au fost reduse la 5mg/zi sau chiar a fost oprita corticoterapia
Totusi oprirea completa a tratamentului se soldeaza cel mai frecvent cu recaderi
Tratamentul recaderilor Daca recaderea apare la o doza mai mare de 10 mg/zi de Prednison :
Se adauga Azathioprina sau Methotrexat sau
Se trateaza ca boala rezistenta la tratament daca pacientul este deja in tratament cu Azathioprina sau Methotrexat
In ambele situatii se creste doza de Prednison la 1mg/kgc/zi pana la restabilirea controlului bolii
Daca recaderea apare la o doza de cel mult 10mg/kgc/zi de Prednison
Se creste doza de Prednison pana la cea mai mica doza care restabileste controlul bolii
Se cresc dozele de Azathioprina sau Methotrexat
Daca recaderea apare la un pacient aflat doar in terapie imunosupresoare, fara glucocorticoid
Se reintroduce Prednison in doza de minim 20mg/zi pt.a restabili controlul bolii
Tratamentul bolii rezistente
Pentru a trata pacientii rezistenti la terapie cu glucocorticoizi plus Azathioprina sau Methotrexat exista cateva optiuni :
Rituximab
Imunoglobuline iv.
Mycofenolat mofetil
Inhibitori de calcineurin - Cyclosporina, Tacrolimus in special in MII cu boala interstitiala pulmonara
Combinatia Azathioprina plus Methotrexat
In studiu – Ruxolitinib(inhibitor JAK)
Tratamentul bolii pulmonare interstitiale la pacientii cu miozita
Corticosteroizii raman in continuare alegerea terapeutica initiala
Ciclofosfamida si Azathioprina mai ales pentru pacientii rezistenti la corticosteroizi
Dintre agenti biologica exista rezultate cu Rituximab
Exista unele date cu privire la administrarea Micofenolat Mofetil la pacientii cu BPI asociata bolilor de tesut conjunctiv
De asemenea Ciclosporina A a fost utilizata cu rezultate promitatoare atat la adulti, cat si la copii
Sindrom Sjögren
(Sdr.S)
Definitie
Boala inflamatorie autoimuna caracterizata prin diminuarea functiei glandelor lacrimale si salivare, avand drept rezultat uscaciunea ochilor si a gurii(keratoconjunctivita sicca)
Clasificare(1)In functie de severitate :
Forma usoara-medie pacientii prezinta simptome de ochi uscati, gura uscata, titru scazut de ANA si simptome de tip oboseala, mialgii, disfunctie cognitiva usoara
ATENTIE! efecte adverse ale medicatiei anticolinergice
• Forma severa pe langa keratoconjunctivita sicca apar marire de volum a glandelor salivare, adenopatii, Ac.anti Ro/SSA si anti La/SSB, crioglobulinemie, hipocomplementemie, predispozitie de a dezvolta limfoame non-Hodgkin si manifestari de boala extraglandualara
• Rar predominenta bolii extraglandulare cu Ac.anti Ro sau anti La, dar fara simptome semnificative de keratoconjunctivita sicca
Clasificare(2)
• Sdr.S primar cand nu e asociat cu prezenta altor boli
• Sdr.S secundar cand apare ca o complicatie a altor boli reumatice, cel mai frecvent insotiind :
Poliartrita reumatoida
Lupusul eritematos sistemic
Prevalenta
• Apare mai frecvent la femei, cu varsta de 50-60 ani, dar poate fi intalnita si la adolescent si adultul tanar, cat si la barbati
Diagnostic(1)
• Dg.de sdr.S trebuie suspectat la pacientii cu:
simptome persistente de ochi uscati si/sau gura uscata
marire de volum a glandei parotide,
o crestere neexplicabila a numarului de carii dentare sau
identificarea prezentei Ac.anti Ro/SSA si/sau Ac.anti La/SSB
Diagnostic(2)
• ATENTIE !
NU se stabileste dg. de sdr.S doar pe baza simptomelor de keratoconjunctivita sicca si nici doar pe baza prezentei Ac.anti Ro si/sau Ac.anti La
Diagnostic(3)
• In prezent sunt utilizate doua seturi de criterii de diagnostic :
Criterii de dg.ACR(American College of Reumathology) propuse in 2012
Criterii AECG(American-European Consensus Group) propuse in 2002
Diagnostic(4)
• Criterii de dg.ACR(1)
Cel putin doua dezavantaje importante:
Nu au fost acceptate umanim, EULAR(European League Against Rheumatism) nu le-a adoptat
Nu disting intre formele primare si cele secundare de sdr.S
Avantaj major nu include ca si criterii simptomele de ochi uscati si/sau gura uscata, adica se bazeaza doar pe elemente obiective
Diagnostic(5)
• Criterii de dg.ACR(2)
Ac.anti Ro/SSA si/sau Ac.anti La/SSB SAU FR pozitiv SI AAN pozitivi in titru de cel putin 1/320
Scor de coloratie oculara de minim 3(in conditiile in care avem certitudinea ca pacientul nu foloseste concomitent picaturi de ochi)
Biopsia de glanda salivara prezenta sialadenitei limfocitare focale cu un scor de cel putin 1focus limfocitar/4mm²
DG.= cel putin 2 criterii din 3
Diagnostic(6)
• Criterii AECG(1) – diagnostice :
1. Simptome de uscaciune a ochilor
2. Semne de productie inadecvata de lacrimi
3. Simptome de uscaciunea gurii
4. Teste care indica reducerea secretiei glandelor salivare sau alterari structurale ale glandei
5. Biopsia de glanda salivara demonstrand prezenta focilor limfocitari
6. Prezenta Ac.anti Ro/SSA si/sau Ac.anti La/SSB
Diagnostic(7)
• Criterii AECG(2) – de excludere :
Proceduri de iradiere anterioare la nivelul capului si/sau gatului
Infectie cu virus hepatitic C
SIDA
Limfom
Sarcoidoza
Boala grefa contra gazda
Utilizarea recenta de medicamente cu proprietati anticolinergice
Diagnostic(8)
• Conform criteriilor AECG(3) – pacientii pot fi incadrati ca avand sd.S primar, daca nu se ascociaza cu alte boli de tesut conjunctiv si nu indeplinesc nici unul dintre criteriile de excludere mentionate, in doua moduri:
Daca au fie biopsie pozitiva de glanda salivara sau Ac.anti Ro/SSA si/sau Ac.anti La/SSB si indeplinesc 4 din cele 6 criterii de dg.
SAU
Indeplinesc 3 din cele 4 criterii obiective de dg.(semne oculare, biopsie, afectare de glanda salivara, autoanticorpi)
Diagnostic(9)
• Conform criteriilor AECG(4) – pacientii pot fi incadrati ca avand sd.S secundar, daca se ascociaza cu o boala de tesut conjunctiv(LES, scleroza sistemica progresiva, PR, boala mixta de tesut conjunctiv, boala inflamatorie musculara, boala hepatica autoimuna si boala tiroidiana autoimuna) si sunt indeplinite urmatoarele 2 criterii:
1. Simptome de uscaciune a ochilor sau a gurii
2. Oricare doua din urmatoarele 3 criterii :
Semne oculare
Biopsie pozitiva de glanda salivara
Teste anormale ale functiei glandei salivare
Simptome oculare
• Raspuns pozitiv la cel putin una din urmatoarele intrebari :
1. Aveti senzatia persistenta de ochi uscati zilnic de cel putin trei luni ?
2. Aveti senzatia recurenta de corp strain intraocular?
3. Utilizati picaturi artificiale mai des de 3 ori/zi ?
Simptome orale
• Raspuns pozitiv la cel putin una din urmatoarele intrebari :
1. Aveti senzatia zilnica de gura uscata de cel putin trei luni ?
2. Ati avut tumefactie persistenta sau recurenta de glande salivare?
3. Utilizati frecvent lichide pentru a ajuta la mestecarea alimentelor uscate?
Examen fizic
• Trebuie efectuat un examen fizic complet, cu atentie specialala:
Marirea de volum a glandelor salivare sau lacrimale
Semnele de hipofunctie a glandei salivare - carii dentareneexplicabile, limba hiperlobulata cu papilelor filiforme, absenta salivei in zona sublinguala(se usuca zona sublingualacu un suflator de aer si apoi se obseva acumularea salivei in decurs de 1 min.)
• Alte semne ce pot fi prezente : Purpura palpabila membre inferioare
Neuropatie periferica
Candidoza cronica a cavitatii bucale
Teste diagnostice(1)
• Ex.oftalmologic(1) :
Test Schirmer – se efectueaza cu
hartie de filtru sterila fara anestezie locala
pozitiv daca la 5 min.este sub 5 mm
Teste de coloratie a suprafetei oculare
se coloreaza tesuturile devitalizate cu roz
Bengal sau fluoresceina sau lisamina verde
Aditional se poate masura TBUT(tear
break up time) – daca este mai mic de 10 sec.
indica disfunctionalitate
Teste diagnostice(2)
• Cuantificarea hipofunctiei salivare(1) :
Scintigrafia glandei salivare captarea redusa a Tehnetiului radioactiv la nivelul glandei este inalt specifica pt.sdr.Sjögren
Sialometria glandei salivare
Nestimulata – masoara productia de saliva in conditii bazale; pacientul colecteaza saliva intr-un recipient precantarit si apoi recipientul este recantarit dupa 5-15 min; testul e pozitiv daca colectarea este sub 1ml/min(greutatea specifica a apei 1g/ml)
Stimulata – prin mestecare sau dupa administrarea unui sialog(acid citric sau pilocarpina)
Alta metoda(testul Saxon) foloseste un burete precantarit pe care pacientul il mesteca fara a inghiti saliva si dupa 2 min.se recantareste buretele – testul e pozitiv daca acumularea de saliva este sub 2,75 g
Teste diagnostice(3)
• Cuantificarea hipofunctiei salivare(2) :
Imagistica glandei salivare
RMN – neomogenitatea parenchimului glandular cu aspect de “fagure de miere” sau de “sare si piper”
ecografia – neomogenitati de ecostructura
Normal Sdr.S
Teste diagnostice(4)
• Teste de laborator:
Hemoleucograma completa
Teste biochimice
Ex.urina
Teste de inflamatie – VSH, PCR
ANA
FR
Ac.anti Ro/SSA si Ac.anti La/SSB – prezenti unul sau ambii la 60-80% din pacientii cu sdr.S primar
Normal Sdr.S
Teste diagnostice(5)
• Biopsia de glanda salivara:
Indicatii :
Confirmarea unei suspiciuni diagnostice de sdr.Sjögren, in special la acei pacienti fara alte dovezi de autoimunitate
Excluderea altor afectiuni ce pot cauza hipofunctie salivara si marirede volum bilaterala a glandei salivare
Normal Sdr.S
Diagnostic diferential
• Sdr.sicca al varstnicului
• Sialadenita si dacrioadenita limfoepiteliala benigna
• Sarcoidoza
• Infectia cu virus hepatitic C
• Infectia HIV
• Boala grefa contra gazda
• Boli cu implicarea IgG4
• Unele vasculite sistemice ca de ex.granulomatoza cu poliangeita(Wegener)
• Limfoame sau alte afectiuni maligne hematologice
Sdr.S
Tratament(1)
• Principii generale de tratament :
Abordarea terapeutica a pacientului cu simptome sicca este aceiasiatat in sdr.S primar cat si in cel secundar si depinde de severitateasimptomelor si de raspunsul la tratament :
Terapii preventive si atentie suplimentara catre alte afectiuni, medicamente sau factori de mediu ce pot accentua simptomelede uscaciune
Terapia topica a ochiului uscat, a gurii uscate si a uscaciunii altormucoase si a pielii, precum si utilizarea de agenti colinergicisistemici pentru a stimula secretiile
Terapii antiinflamatoare sistemice si imunosupresoareNormal Sdr.S
Tratament(2)
• Tratamentul gurii uscate(1) : permite ameliorarea simptomelor si prevenirea complicatiilor
Carii dentare
Boala periodontala
Litiaza de glanda salivara
Disfagia
Candidoza orala
Normal Sdr.S
Tratament(3)• Tratamentul gurii uscate(1) :
Masuri de baza :
Prevenirea uscaciunii
Hidratare corecta cu lichide neindulcite, evitarea iritantilor orali(cafea, alcool, nicotina), evitarea bauturilor carbogazoase
Guma de mestecat fara zahar
Bomboane cu Xilitol
Fructe uscate
Evitarea medicatiei ce poate agrava uscaciunea, in special medicatie cu efecte anticolinergice
Mentinerea unei bune permeabilitati a foselor nazale pt.a evita respiratia pe gura
Evitarea spatiilor cu umiditate redusa si fososirea umidificatoarelor mai ales pe timpul noptii
Ingrijre atenta a danturii – periaj cu periute de dinti de calitate, pasta de dinti bogata in floruri si controale stomatologice frecvente
Tratament(4)• Tratamentul gurii uscate(2) :
Daca masurile de baza esueaza : Utilizarea salivei artificiale – compusi ce contin mixuri de
carboximetilceluloza, polietilen glicol, sorbitol si electroliti
Utilizarea de produsi muscarinici pt.stimuarea secretiei salivare–Pilocarpina 5mg x4/zi sau Cevimelina 30mg x3/zi, cu cca 30 min.inainte de mese
Utilizare limitata de efecte adverse : transpiratie excesiva, polakiurie, flushing, frisoane, rinita, greata si diaree
Terapie antiinflamatorie sistemica si imunosupresoare – nu se utilizeaza doar pt.simptome sicca, ci doar in caz de boalaextraglandulara sau sistemica
Hidroxicloroquin
Rituximab
Cyclosporina
In caz de aparitie candidoza - antifungice
Tratament(5)
• Tratamentul ochiului uscat(1) :
Masuri de conservare a lacrimilor pt. forma usoara de boala : Factori de mediu evitarea spatiilor cu umiditate scazuta, a
expunerii la vant, spatii poluate sau ce contin substante iritante, evitarea salilor de operatie(preventiv se foloseste un lubrifiant ocular), evitarea utilizarii prelungite a computerului, evitarea aerului conditionat in utilizare prelungita
Evitarea medicamentelor ce pot accentua uscaciunea(cu efecte anticolinergice)
Mijloace fizice : lacrimi artificiale,aplicarea de fatete pe ochelari care reduc evaporarea, ochelari de inot sau de schi care reduc evaporarea
Tratament(6)
• Tratamentul ochiului uscat(2) :
Masuri terapeutice pt. forma medie de boala : Administrarea mai frecventa a lacrimilor artificiale(la 2-4 ore interval)
Utilizare de unguente lubrifiante oculare, mai ales seara inainte de culcare
Cyclosporina cu actiune topica cu/fara corticosteroid topic pe perioade scurte
Aceste masuri se aplica de regula la indicatia si sub atenta observatie a medicului oftalmolog
Tratament(7)
• Tratamentul ochiului uscat(3) :
Masuri terapeutice pt. forma severa de boala : Alaturi de intensificarea masurilor utilizate in forma usoara si medie
de boala, sub atenta indrumare a medicului oftalmolog, se poate initia terapie antiinflamatorie sistemica si imunosupresoare :
Hidroxicloroquin
Rituximab
Tratament(8)
• Tratamentul manifestarilor sistemice si extraglandulare:
Tratament initial pt.artralgii, mialgii, limfadenopatii si manifestari cutanate : Hidroxicloroquin 8mg/kgc/zi
Lipsa de raspuns Methotrexat 7,5-15mg/sapt
Pentru manifestari extraglandulare amenintatoare de viata Ciclofosfamida, Micofenolat mofetil, Azathioprina
Tratament cu produsi biologici pacienti cu manifestari sistemice severe refractari la terapia conventionala
Rituximab(anti CD 20)
Epratuzumab(anti CD 22)
Va multumesc !
Top Related