PLEUROTOMIA ȘI DRENAJUL TORACIC
Dr. Petre V-H BoțianuCentrul de Simulare și abilități practice - 2014
INDICAȚIILE DRENAJULUI TORACIC
Obiective principale:-evacuarea conținutului patologic al spațiului pleural-reexpansiunea plămânului
Situații clinice:-pneumoorax-hemotorax-revărsate parapneumonice și empiem-pleurezii maligne-chilotorax-diverse exudate și transudate
INDICAȚIILE DRENAJULUI TORACIC
În unele situații:-urgență majoră (condiții improvizate, în afara spitalului)-salvează viața pacientului
Exemple tipice:-PTX pe plămân unic-PTX hipertensiv-PTX bilateral-PTX contralateral după operații pe torace-emfizemul subcutanat extins-revărsate pleurale masive-leziuni aparent minore la pacienți cu probleme respiratorii!
MATERIALE NECESARE
asepsie-antisepsie + protecţia personalului:-mănuşi sterile-halat, mască, bonetă-soluţii pentru dezinfectarea pielii (tinctură de iod, clorhexidină în alcool)-câmpuri sterile
anestezie -seringi şi ace de mai multe dimensiuni-anestezic local – lidocaină 1 sau 2%
MATERIALE NECESARE
tehnica-inserţia propriu-zisă-bisturiu-materiale de sutură (ac, portac, pensă, fire groase neresorbabile)-instrument pentru disecţie boantă (pensă curbă)-depărtătoare (la pacienţii obezi)-trocare*-ghiduri metalice şi dilatatoare*-tub de dren
* În funcţie de tehnica aleasă pentru introducerea drenului
MATERIALE NECESARE
Alte materiale-tuburi şi piese de legătură-sistem de drenaj toracic închis-pansament
MATERIALE NECESARE
Truse / kit-uri de unică folosință-toate materialele necesare-trocar sau pense-ușor de folosit
-probleme:-cost-drenuri – diferite dimensiuni
MATERIALE NECESARE
Truse / kit-uri de unică folosință-toate materialele necesare-trocar sau pense-ușor de folosit
-probleme:-cost-drenuri – diferite dimensiuni
MATERIALE NECESARE
Mărimea drenurilor
-dren gros:-drenează mai bine (empiem –vâscozitate ridicată)-discomfort mai mare
-recent – tendință de a folosi drenuri mai subțiri-drenurile de diferite mărimi trebuie să fie disponibile
TEHNICĂ
Poziția bolnavului
-decubit dorsal + membru superior în abducție-capul ușor ridicat
-cea mai folosită-comodă pentru
-chirurg-pacient
TEHNICĂ
Anestezia loală – de bună calitate!
-arie mai largă-se infiltrează
-subcutisul-spațiul ic-pleura parietală
-traiectul acului – razant cu marginea superioară a coastei inferioare din spațiul ic
-pătrunderea în pleură: senzație specifică (pătrundere în gol)
TEHNICĂ
Anestezia
-la sfârșit – extragere de conținut patologic-aer-puroi-sânge-etc. Confirmă poziția corectă. În caz contrar – reperaj suplimentar.
TEHNICĂ
Locul de introducere a drenului
De elecție în caz de leziune difuză:triunghi de siguranță / safety triangle:
-marele dorsal-marele pectoral-coasta 5-6
Avantaje
-centrul geometric al cavității pleurale-mai ușor din punct de vedere tehnic:
-nu se traversează mase musculare mari-tendință pentru traiect ascendent
-comod și estetic pentu pacient
TEHNICĂ
Asepsia-antisepsia
-la fel ca pentru orice intervenție chirurgicală-betadină pe piele -izolare cu câmpuri-materiale sterile
TEHNICĂ
Introducerea propriu-zisă a drenului – 4 metode
-pleurotomia operatorie (clasică)-pleurotomia cu trocar (trocar TT)-a la Seldinger (guidewire TT)-cu rezecție de coastă
Fiecare are-avantaje/dezavantaje-situații în care e de preferat
TEHNICĂ
Pleurotomia operatorie (operative tube-thoracostomy)
A. Incizie cutanată de 1,5-2 cm
B. disocierea muşchilor şi
perforarea pleurei parietale
C. controlul digital al spaţiului
pleural (în caz de dubii)
D. introducerea drenului cu ajutorul
unei pense cu vârful bont
E şi F. Împingerea şi poziţionarea
drenului în locul şi poziţia dorită
TEHNICĂ
Pleurotomia operatorie
-poziția drenului:-toate găurile în spațiul pleural-ultima gaură la 2-3 cm de pleura parietală
TEHNICĂ
Pleurotomia operatorie
-introducerea degetului în spațiul pleural-implică:
-incizie mai mare-traseu mai larg – etanșeitate
-nu este indicată de rutină-utilă în caz de revărsate loculate sau aderențe
TEHNICĂ
Pleurotomia operatorie
-incizia cutanată:-clasic: 4-5 cm-azi: 1.5-2 cm
TEHNICĂ
Pleurotomia operatorie
-st: vedere exterioară-dr: vedere interioară
TEHNICĂ
Pleurotomia cu trocar (trocar tube-thoracostomy)
-trocare ascuțite pentru introducerea drenurilorReguli:-nu se folosește o forță excesivă-o mână blochează introducerea excesivă
TEHNICĂ
Pleurotomia cu trocar (trocar TT)
-trocare ascuțite pentru introducerea drenurilorReguli:-nu se folosește o forță excesivă-indexul folosit ca și "frână"
TEHNICĂ
Pleurotomia cu trocar (trocar TT)
-atenție la introducerea de aer din exterior spre exterior
TEHNICĂ
Pleurotomia cu trocar (trocar TT)-st: vedere exterioară-dr: vedere interioară
TEHNICĂ
Pleurotomia cu trocar (trocar TT)
-avantaj: comoditate
-dezavantaj:-risc crescut de leziuni intratoracice-toate leziunile grave (cord, vase mari) – tehnica trocarului
TEHNICĂ
Pleurotomia cu trocar (trocar TT)
-tub de dren trecut complet transfixiant prin plămân
TEHNICĂ
Pleurotomia a la Seldinger (guidewire TT)
-ghid subțire + dilatatoare succesive -preferată de radiologi –ghidaj eco sau CT
TEHNICĂ
Pleurotomia a la Seldinger (guidewire TT)
-drenuri relativ subțiri-tehnică relativ nouă
TEHNICĂ
Pleurotomia a la Seldinger (guidewire TT)
-st: vedere exterioară-dr: vedere interioară
TEHNICĂ
Pleurotomia cu rezecție de coastă
-rezecție costală limitată-indicații: empiemele f vechi cu retracție costală importantă-f rar practicată în zilele noastre –necesită instrumentar și cunoștințe de chirurgie toracică
TEHNICĂ
Fir de fixare a drenuluiFir de asteptare-circular-in U orizontal-in U vertical – cel mai simplu și logic-se strânge după extragerea drenului
SUPRIMAREA DRENAJULUI
Suprimarea drenajului-plămân reexpansionat-fără pierderi aeriene-sub 100-200 ml lichid/24 ore
Inspir forțat sau manevră Valsalva-circular-extragere rapidă a drenului-ligatura firului de așteptare(2 persoane)-în caz de drenuri multiple: pensare pentru a evita pătrunderea aerului pe celălalt dren
SISTEME DE DRENAJ
CERINȚE:
Valvă unidirecțională:
-să permită evacuarea colecţiilor patologice
-să împiedice pătrunderea aerului
Controlul presiunilor
-evitarea presiunilor excesiv negative
Simplu
-uşor de asimilat şi folosit (personalul mediu)
Drenajul pasiv sub apă (underwater drainage)Alte denumiri: drenaj la Beclere, drenaj Bulau, sifonaj, drenaj simplu
bolnav1. Valvă hidrostatică:
-permite evacuarea colecţiilor patologicecând presiunea depăşeşte greutateacoloanei de lichid
-împiedică pătrunderea aerului în torace
2. Colector – permite acumularea secrețiilor
Avantaje:
-simplu
-ieftin
-eficient
-sigur
Dezavantaje
-nu permite:
-aspiraţia activă
-controlul presiunilor
Drenajul pasiv sub apă (underwater drainage)Alte denumiri: drenaj la Beclere, drenaj Bulau, sifonaj, drenaj simplu
Dezavantaje
-pe măsură ce lichidele se acumulează, presiunea hidrostaticăcreşte şi se opune evacuării
-poate deveni un obstacol în evacuarea conținutului patologic al spațiului pleural
Dezavantaje
-forța ce trebuie învinsă = greutatea coloanei de lichid
(cm apă)
Drenajul pasiv sub apă (underwater drainage)Alte denumiri: drenaj la Beclere, drenaj Bulau, sifonaj, drenaj simplu
-permite ieşireaproduselor patologice înexpir (presiunea pleuralacreste)
-împiedică pătrundereaaerului în inspir(presiunea pleuralascade)
Sisteme de drenaj – Valva unidirecțională Heimlich
Avantaje:
-simplă + uşoară
-nu imobilizeazăbolnavul
Dezavantaje:
-drenează greu volume mari + lichide cu vâscozitate crescută -de ex. sânge
-blocarea valvei - PTX hipertensiv
Sisteme de drenaj – Valva unidirecțională Heimlich
Sisteme de drenaj pasiv portabile
-de fapt – o pungă gradată cu:
-valvă Heimlich
-vent de evacuare în caz de suprapresiune
-în urgenţă – pot salva viaţa bolnavului
- nu funcţionează optim - vor fi înlocuite cu drenaj corectimediat ce acesta e disponibil
-tub introdus sub apă
Drenaj pasiv – sisteme improvizate
-în urgenţă – pot salva viaţa bolnavului
- nu funcţionează optim - vor fi înlocuite cu drenaj corectimediat ce acesta e disponibil
-ac + deget de mănușă tăiat
Drenaj pasiv – sisteme improvizate
Caracteristici:
-permite aplicarea de presiuni negative
-funcții:
-colectare
-reglarea presiunii
-evitarea blocării
-siguranță: evitarea de presiuni negative exagerate (-10 – 20 cm apă)
-câteva zeci de variante ce folosesc între 2-4 borcane în diferite combinații
Drenajul aspirativ
bolnav Sursa vid
1 2 31: borcan colector + valvă hidrostatică (identic cu drenajulsub apă)
2: reglarea presiunii de aspiraţie (înălţimea coloanei de lichid)
3: borcan de siguranţă (protejarea sursei de vid)
Drenaj aspirativ – 3 borcane / bateria Sweet
bolnav Sursa vid
1 2 3
1: borcan colector
2: valvă hidrostatică
3: reglarea presiunii de aspiraţie (înălţimea coloanei de lichid)
Drenaj aspirativ – 3 borcane / Sistemul Hewitt
- mai mulţi producători
- multiple sisteme
- în esenţă: blocuricompacte ce reproducsistemele descriseanterior, bazându-se peaceleaşi principii de funcţionare
Camera de colectare reglarea
presiunii
Valva hidrostatică
Drenaj aspirativ – sisteme comerciale compacte
-Avantaje:
-folosire simplă (din partea personaluluimedical)
-comode pentru:
-personal
-pacient
- siguranță - risc redus de accidente prinmontarea greşită
-urmărirea mai uşoară a drenajului
-Dezavantaj: cost crescut
Drenaj aspirativ – sisteme comerciale compacte
Generale:
-șocul pleural
-reacțiile alergice la xilină
-edemul pulmonar de reexpansiune
Incidență redusă dar mortalitate mare.
Pleurotomia – complicații
Pleurotomia – complicații
Edem pulmonar de reexpansiuneRtg:-unilateral-nu dispare rapid
Complicații localePoziționarea greșită a drenului -cavitatea pleurală greşită. -în peretele toracic-introducerea incompletă-lezarea plămânului-lezarea diafragmului și a organelor abdominale-plasare incorectă – drenaj nefuncțional
În esență: aproape toate complicațiile implică o malpoziție a drenului
Complicații localePoziționarea greșită a drenului -cavitatea pleurală greşită. -în peretele toracic-introducerea incompletă-lezarea plămânului-lezarea diafragmului și a organelor abdominale-plasare incorectă – drenaj nefuncțional
În esență: aproape toate complicațiile implică o malpoziție a drenului
Complicații locale
Hemoragia-din peretele toracic-vasele intercostale-cord + vase mari
Takanami I – Iatrogenic pulmonary artery perforation, Interact CardioVasc ThoracSurg 2005;4:473-474
Complicații locale
Compresia cordului – atitmiiLeziuni nervoase (frenic, intercostal etc.)Emfizemul subcutanatInfecția exogenă a spațiului pleural
... Etc.
Top Related