Tratamentul educaţional-fizical-kinetic Tehnicile de clearance respirator (TCR)TCR au fost indicate, zilnic, două şedinţe pe zi, dimineaţa, înainte

de masă şi seara, la două ore după masă, înainte de culcare, fiecare şedinţă având o durată de 30 de minute.

-Pacienţilor mai mari, cu care s-a putut coopera, li s-au indicat ca TCR, componentele CATR (CR, EET şi TEF), fiind aşezaţi în diferite poziţii de drenaj postural (în funcţie de lobul sau segmentul pulmonar drenat. Numărul de poziţii de drenaj postural a fost limitat la trei, pentru fiecare şedinţă, iar fiecare poziţie de drenaj a fost adoptată de pacient, pentru aproximativ 10 minute. Pacienţilor cu RGE li s-au indicat poziţiile de drenaj bronşic modificate. Odată ce pacientul cu FC era aşezat într-una din poziţiile de drenaj bronşic, trebuia să respire normal, la volum curent, cu mişcări respiratorii uşoare, utilizând toracele inferior, cu relaxarea regiunii toracale superioare şi a umerilor (CR). În timpul CR, persoana care asista pacientul efectua percuţia pe peretele toracic, pentru o perioadă de 5 minute, urmată de vibraţie pe acelaşi segment, pentru aproximativ 15 secunde (sau în timpul a 5 expiruri). Spre sfârşitul perioadei de drenaj postural, pentru fiecare poziţie, pacientul era încurajat să execute 4 exerciţii de respiraţie profundă , cu accentuarea inspirului, apnee postinspiratorie 3 secunde apoi un expir uşor, neforţat (EET). EET erau urmate de o perioadă scurtă de CR. În momentul în care pacientul simţea declanşarea reflexului de tuse, se ridica în şezut, cu paharul de expectorat în mână, tuşind repetat şi expectorând în pahar. În lipsa declanşării reflexului de tuse, pacientul era încurajat să inspire adânc şi apoi printr-un expir forţat dar nu violent (cu

11gura larg deschisă) (TEF) sau prin tuse declan şată voit, să elimine secreţiile bronşice la exterior. TEF era urmată de o perioadă de CR. TEF, cu eliminarea mucusului la exterior, trebuia reluată în situaţia în care evacuarea secreţiilor, pentru segmentul sau lobul pulmonar respectiv, era incompletă. Ulterior, aceste exerciţii de respiraţie erau repetate şi pentru celelalte două poziţii de drenaj postural ale şedinţei.

-Pentru copiii de vârsta mai mică (necooperanţi), ca TCR, li s-a indicat drenajul de postură, în două şedinţ e pe zi. Numărul poziţiilor de drenaj postural a fost stabilit la 3, pentru fiecare şedinţă (în funcţie de segmentul sau lobul pulmonar ce trebuia drenat) iar fiecare poziţie de drenaj era adoptată de pacient pentru o perioadă de aproximativ 10 minute. Celor cu RGE li s-au indicat poziţiile de drenaj bronşic modificate. Pentru fiecare poziţie de drenaj, s-a efectuat percuţia pe peretele toracic, pentru o perioadă de 5 minute, urmată de vibraţie pe acelaşi segment, pentru aproximativ 15 secunde (sau în timpul a 5 expiruri). În momentul în care persoana ce asista pacientul observa declanşarea reflexului de tuse, pacientul era ridicat în şezut, pentru a tuşi repetat şi expectora în pahar. Pentru sugari s-au preferat poziţiile de drenaj bronşic modificate.

Niciun pacient din studiu nu a avut contraindicaţii pentru efectuarea TCR.

Tehnica drenajului postural şi percuţiei (DP&P) (www.cff.org)

SugarPoziţia nr.1: LOBII SUPERIORISegmentele apicale

Copilul este ţinut pe genunchi, în poziţie şezândă, cu spatele sprijinit pe o pernă, la un unghi de 30°. Terapeutul percută regiunea supraclaviculară dreaptă şi stângă.

12ADULTPoziţia nr. 1: LOBII SUPERIORI Segmentele apicale

Poziţie şezândă pe scaun, cu spatele sprijinit pe o pernă, la un unghi de 30°. Se efectuează autopercuţia şi vibraţia regiunii supraclaviculare dreaptă şi stângă.

COPILPoziţia nr.1: LOBII SUPERIORISegmentele apicale

Copilul stă pe masa de drenaj în poziţie şezând alungit, cu spatele sprijinit pe o pernă, la un unghi de 30°. Terapeutul efectuează percuţia şi vibraţia regiunii supraclaviculare bilateral.

13CopilPoziţia nr 2: LOBII SUPERIORI Segmentele posterioare

Copilul stă pe masa de drenaj bronşic în poziţ ie şezândă, cu trunchiul aplecat anterior, sprijinit pe o pernă, la un unghi de 30°. Stând în spatele copilului, terapeutul execută percuţia şi vibraţia pe toracele superior şi posterior, paravertebral.

CopilPoziţia nr. 3: LOBII SUPERIORISegmentele anterioare

Copilul stă în decubit dorsal pe masa de drenaj bronşic. Terapeutul execută percuţia şi vibraţia în regiunea cuprinsă între claviculă şi mamelon, bilateral.

14CopilPoziţia nr. 4: LINGULA

Masa de drenaj bronşic este înclinată la un unghi de 15°. Pacientul este aşezat în decubit lateral drept, cu capul mai jos, cu trunchiul rotat pe sfert înapoi. Se poate sprijini cu spatele de o pernă (aflată de la umăr la şold), cu şoldurile şi genunchii flectaţi. Percuţia şi vibraţia se efectuează lateral de mamelonul stâng. La pacienţii de sex feminin, cu sensibilitate în zona respectiv ă, percuţia şi vibraţia se execută cu faţa palmară a articulaţiei RCC sub axilă şi degetele extinse spre anterior.

CopilPoziţia nr. 5: LOBUL MIJLOCIU

Masa de drenaj bronşic este înclinată la un unghi de 15°. Pacientul este aşezat în decubit lateral stâng, cu capul mai jos, cu trunchiul rotat pe sfert înapoi. Se poate sprijini cu spatele de o pernă (aflată de la umăr la şold), cu şoldurile şi genunchii flectaţi. Percuţia şi vibraţia se efectuează lateral de mamelonul drept. La pacienţii de sex feminin, cu sensibilitate în zona respectiv ă, percuţia şi vibraţia se execută cu faţa palmară a articulaţiei RCC sub axilă şi degetele extinse spre anterior.

15CopilPoziţia nr. 6: LOBII INFERIORI Segmentele antero-bazale

Masa de drenaj bronşic este înclinată la un unghi de 30°. Pacientul este aşezat în decubit lateral drept, cu capul mai jos şi o pern ă la spate. Percuţ ia şi vibraţia se efectuează la nivelul coastelor inferioare, pe partea stângă a toracelui, la fel ca în desen. Pentru a drena partea dreaptă a toracelui, pacientul este aşezat în decubit lateral stâng, cu capul mai jos şi o pernă la spate. Percuţia şi vibraţia se efectuează la nivelul coastelor inferioare, pe partea dreaptă a toracelui.

CopilPoziţia nr. 7: LOBII INFERIORISegmentele postero-bazale

Masa de drenaj bronşic este înclinată la un unghi de 30°. Pacientul este aşezat în decubit ventral, cu o pernă la nivelul şoldurilor. Percu ţia şi vibraţia se efectuează paravertebral toracal (stânga şi dreapta). Se evită coloana vertebrală şi coastele inferioare.

16CopilPoziţia nr. 8 & 9: LOBII INFERIORI Segmentele latero-bazale

Masa de drenaj bronşic este înclinată la un unghi de 30°. Copilul stă în decubit lateral stâng, cu capul mai jos şi trunchiul rotat pe sfert înainte (spre masă), cu membrele inferioare flectate peste o pernă ca suport. Percuţia şi vibraţia se efectuează la nivelul regiunii superioare a coastelor inferioare, pe partea dreaptă, la fel ca în desen. Pentru a drena partea stâng ă, copilul va sta în decubit lateral drept, în aceeaşi poziţie. Percuţia şi vibraţia se efectuează la nivelul regiunii superioare a coastelor inferioare, pe partea stângă.

CopilPoziţia nr. 10: LOBII INFERIORISegmentele superioare

Copilul stă în decubit ventral pe masa de drenaj, cu două perne situate la nivelul şoldurilor. Percuţia şi vibraţia se efectuează la nivelul regiunii mijlocii a toracelui posterior, la nivelul vârfului scapulei, paravertebral dreapta şi stânga. Se va evita coloana vertebrală.

17Exerciţiul şi activitatea fizică la domiciliuPacienţii cooperanţi, ce au putut participa la testarea spirometrică

(mai mari de 6 ani), în plus faţă de tratamentul de recuperare descris anterior (aerosoloterapie, tehnici de clearance respirator), au fost incluşi într-un program susţinut de exerciţii fizice la domiciliu, începând cu ultima evaluare a anului 2008, timp de un an, în vederea creşterii nivelului activităţii fizice obiş nuite. Menţionez că aceşti pacienţii (peste 6 ani) nu au prezentat semne de insuficienţă respiratorie acută, cord pulmonar cronic (CPC) decompensat sau coexistenţa unei cardiopatii, independentă de boala respiratorie dar agravată de aceasta.

Deşi, o corectă prescriere a unui astfel de program ar fi trebuit să pornească de la rezultatele testării capacităţii de efort a pacientului, această testare nu s-a putut efectua din cauza lipsei aparaturii adecvate, inclusiv pentru analiza gazelor sangvine, a lipsei de complian ţă a pacienţilor sau aparţin ătorilor, în unele cazuri, şi absenţei unei echipe medicale complete, care să permită testarea în condiţii de deplină siguranţă.

Deoarece, conform literaturii de specialitate, practica a demonstrat că marea majoritate a pacienţilor respiratori nu au nevoie de o testare pentru a li se prescrie un program de activitate fizică , anamneza atentă asupra diverselor tipuri (respectiv grade) de efort fizic pe care aceşti pacienţi le realizează zilnic, în cadrul activităţii obişnuite, precum şi asupra aspectelor legate de modul în care pacientul suportă acest efort, a furnizat suficiente date de orientare, pentru a recomanda la domiciliu, în deplină siguranţă, un program de activitate fizică pacienţilor luaţi în studiu. Astfel, în funcţie de intensitatea efortului depus (suportat de pacient), de vârsta şi preferinţa pacientului, a fost indicat unul din urm ătoarele tipuri de activităţi fizice, activităţi recomandate şi de alte studii de specialitate:

• activităţi fizice de intensitate moderată: mers vioi – 5.6 km/h, ciclism – 12 - 16 km/h, patinaj cu rotile, dans, tenis, badminton;

• activităţi fizice cu consum mare de energie, viguroase: jogging – 8 km/h, ciclism – peste 16 km/h, înot, schi fond, sporturi în echipă: baschet, handbal, fotbal. Indicaţiile metodologice date pacien ţilor au fost însă generale,

lăsând totală libertate în alegerea metodelor de antrenament, pentru a creşte complianţa, conform recomandărilor din literatura de specialitate. S-a insistat asupra necesităţii efectuării de 3 ori pe săptămână a activităţii fizice, cu o durat ă de 30 de minute, în condiţii de aer nepoluat, peisaj agreabil, condiţii meteorologice neexcesive. S-a explicat pacienţilor şi familiilor acestora că plimbările lente, precum mersul la cumpărături şi treburile casnice uşoare nu sunt utile pentru atingerea obiectivelor propuse. S-a indicat ca activitatea fizică să fie precedată şi urmată de o perioadă de 10 minute de exerciţii fizice uşoare, corespunzătoare adaptării la efort (warm-up) şi respectiv unei reveniri lente la starea de repaus (cool-down), pentru a evita eventualele accidente în timpul efortului fizic şi instalarea

18hipotensiunii post efort. În această perioadă pre şi post activitate fizică, pacienţii trebuiau să execute mobilizări de membre şi trunchi, mers relaxat, exerciţii de tip stretching (pentru principalele grupe musculare ale membrelor superioare şi inferioare), exerciţii de respiraţie amplă.

Pentru a preveni eventualele efecte adverse, pacienţii şi famiile lor au fost instruiţi asupra mă surilor de siguranţă pe care trebuie să le aibă în vedere în timpul activităţii fizice.

• Terapia adiţională la exerciţiile fizice: program nutriţional adecvat (descris anterior, în paragraful Tratament igienico-dietetic), folosirea bronhodilatatoarelor la cei cu bronhospasm indus de efort: Salbutamolum inhalator (Ventolin), un puf (100 mcg/doză) la 6 ore, până la dispariţia simptomatologiei.

• Hidratare adecvată. Necesarul zilnic de lichide pentru copiii cu vârsta peste 6 ani, ce au participat la acest program de creştere a nivelului activităţii fizice obişnuite, a fost calculat pentru fiecare pacient în funcţie de vârstă, greutate şi sex: 60ml/kg/zi iar pentru băieţii mai mari de 14 ani, de 85 ml/kg/zi. Atunci când îşi desfăşoară activitatea fizică în condiţii de căldură sau umiditate excesivă pacienţii au fost sfătuiţi sa-şi suplimenteze cantitatea zilnică necesară de lichide, cu un litru, recomandându-se lichide suplimentate cu elemente minerale (Na, K), precum apa minerală plată: Dorna, Biborţeni, Borsec, Poiana Negri etc. şi sucurile naturale de fructe, neîndulcite. Lichidele trebuiau consumate în cantităţi mici şi în mod repetat iar sucurile naturale de fructe au fost recomandate după efortul fizic. Au fost interzise băuturile carbogazoase şi cele cu un conţinut crescut de cofeină.

• Purtarea de îmbrăcăminte şi încălţăminte adecvată: vestă reflectorizantă (dacă exerciţiul se execută seara, pe şosea), cască de protecţie (ciclism) etc.

• Oprirea activităţii fizice în caz de: apariţia sau creşterea dispneei, a unei stări de disconfort, apariţia sau creşterea respiraţiei zgomotoase, a wheezing-ului, instalarea tahipneei (peste 30 respiraţii/minut), ritmul cardiac peste 110-120 bătăi/minut sau apariţia unei aritmii, apariţia unor dureri toracice de tip constrictiv sau presiune presternală.