8/13/2019 Plan de Ingrijire sectia interne
1/6
STUDIUL DE CAZ
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI :S. I. CU DIAGNOSTICUL :pneumonie bazala dreaptaSurse de culegere a datelor:pacient, documente medicale, echipa de ingrijire.Metode de culegere a datelor: interviu, observatie, studierea documentelormedicale, discutii cu echipa medicala.
I. DATE PRIIND IDENTITATEA PACIENTULUIDATE RELATI STA!ILE
Nu"e : S
Pre#u"e : I
arsta : 53 ani
Se$: F
Rel%g%a :ortodoxa
Nat%o#al%tatea :romana
Stare c%&%la :casatorita
Ocu'at%e : pensionara
DATE ARIA!ILE
Do"%c%l%u : urban
Co#d%t%% de &%ata s% "u#ca : pacienta locuieste impreuna cu sotul intr-unapartament cu 3 camere salubre
8/13/2019 Plan de Ingrijire sectia interne
2/6
Gustur% 'erso#ale : -mancaruri grase, produse lactate, ructe.-serveste mese cu orar regulat-bea o ceasca de caea pe z%
Mod de 'etrecere a t%"'ulu% l%(er : -vizioneaza emisiuni !."-ace plimbari scurte in parc
I.). DATE PRIIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA*.).A. DATE ANTROPOMETRICE
Greutate: #$%g
I#alt%"e : &.'(m
Gru' sa#gu%# :) lll+ R, : pozitiv
*.).!. LIMITE SENZORIALE
Alerg%% : nu
Prote-e : dentara
Acu%tate &%-%ala s% aud%t%&a : hipermetropie
So"# : ore insuiciente de somn, somn agitat , treziri recvente
Mo(%l%tate : pacienta prezinta diicultate in a se mobiliza, oboseste repede
Al%"e#tat%e : -este consumatoare de produse lactate, carne -mancaruri grase, ructe , legume * - inapetenta
El%"%#ar% : pacienta prezinta o diureza in cantitate de &5++ml($h cu
8/13/2019 Plan de Ingrijire sectia interne
3/6
5-' mictiunizi
*.).C. ANTECEDENTE /EREDOCOLATERALE
-ara importanta
*.).D. ANTECEDENTE PERSONALE 0IZIOLOGIGE:
Nu"ar a&ortur%: +
Nu"ar #aster%: (
Me#ar,a: &( ani
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: 1ce a2ect%u#% a a&ut %# trecut3
- hipertensiva de 3 ani
- ace tratament de intretinere
IN0ORMATII LEGATE DE !OALA
Mot%&ele %#ter#ar%% : acienta internatata pe data de ((.+&.(+&3 prezinta :
dispnee
-rison
-tuse cu expectoratie
-temperatura 3/ 0
Istor%cul (ol%% : pacienta cunoscuta hipertensiva si coronariana sub tratamentulsus mentionat, prezinta de ($ ore : dispnee, tuse, rison, junghi toracic, ameteli,
8/13/2019 Plan de Ingrijire sectia interne
4/6
tulburari de echilibru. In urma cu 3 zile : rison, catar nazal, ara tratamentantibiotic.
D%ag#ost%cul la %#ter#are : pneumonie bazala dreapta
E$a"e#ul cl%#%c 'e a'arate :
A'. res'%rator: -torace normal, 12(+ respmin
- sulu tubar
- raluri crepitante
A'. card%o&ascular: -loja precordiala normal conormata
- !2&$+#+mm 4g * "2( pulsmin
A'.d%gest%& : -abdomen suplu
-icat, cai biliare, splina 6 nepalpabil
- cavitate bucala normal colorata, dentitie integra
A'.uroge#%tal : -rinichi 6nepalpabili
- diureza normala
S%ste" ga#gl%o#ar : -usor palpabil, mobili, usor durerosi la palpare
Tesut co#4u#ct%& ad%'os: -in exces
Tegu"e#te s% "ucoase: -palide, cu cicatrice palma dreapta
- nu consuma alcool*
8/13/2019 Plan de Ingrijire sectia interne
5/6
II. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
II. Pro(le"e de de'e#de#ta actuale:
- dispnee- obstructia cailor respiratorii
- insomnie- hipertermie- anxietate
II. Pro(le"e de de'e#de#ta 'ote#t%ale:
- risc de aparitie a unor complicatii- apnee- hiperpirexie
II. Sta(%l%rea gradulu% de de'e#de#ta :
!otal puncte : (& 2 nivel dependenta II
acientul prezinta un grad de dependenta moderata
II. D%ag#ost%c #urs%#g :
- dispnee din cauza scaderii capacitatii de expansiune pulmonara maniestataprin tahipnee
- obstructia cailor respiratorii din cauza prezentei secretiilor bronsice maniestata
prin tuse persistenta
- insomnie din cauza tusei, durerii, maniestata prin ore insuiciente de somn,treziri recvente
- hipertermie dincauza procesului inectios maniestata prin ebra 3/0
8/13/2019 Plan de Ingrijire sectia interne
6/6
- anxietate din cauza necunoasterii prognosticului bolii maniestata prin teama,neliniste, preocupare
Scoala ostliceala !homa Ionescu loiesti
ortooliu stagiu clinic
+.+&.(+&3 6 +&.+(.(+&3
Top Related