8/13/2019 Plan de Ingrijire sectia interne

1/6

STUDIUL DE CAZ

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI :S. I. CU DIAGNOSTICUL :pneumonie bazala dreaptaSurse de culegere a datelor:pacient, documente medicale, echipa de ingrijire.Metode de culegere a datelor: interviu, observatie, studierea documentelormedicale, discutii cu echipa medicala.

I. DATE PRIIND IDENTITATEA PACIENTULUIDATE RELATI STA!ILE

Nu"e : S

Pre#u"e : I

arsta : 53 ani

Se$: F

Rel%g%a :ortodoxa

Nat%o#al%tatea :romana

Stare c%&%la :casatorita

Ocu'at%e : pensionara

DATE ARIA!ILE

Do"%c%l%u : urban

Co#d%t%% de &%ata s% "u#ca : pacienta locuieste impreuna cu sotul intr-unapartament cu 3 camere salubre

8/13/2019 Plan de Ingrijire sectia interne

2/6

Gustur% 'erso#ale : -mancaruri grase, produse lactate, ructe.-serveste mese cu orar regulat-bea o ceasca de caea pe z%

Mod de 'etrecere a t%"'ulu% l%(er : -vizioneaza emisiuni !."-ace plimbari scurte in parc

I.). DATE PRIIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA*.).A. DATE ANTROPOMETRICE

Greutate: #$%g

I#alt%"e : &.'(m

Gru' sa#gu%# :) lll+ R, : pozitiv

*.).!. LIMITE SENZORIALE

Alerg%% : nu

Prote-e : dentara

Acu%tate &%-%ala s% aud%t%&a : hipermetropie

So"# : ore insuiciente de somn, somn agitat , treziri recvente

Mo(%l%tate : pacienta prezinta diicultate in a se mobiliza, oboseste repede

Al%"e#tat%e : -este consumatoare de produse lactate, carne -mancaruri grase, ructe , legume * - inapetenta

El%"%#ar% : pacienta prezinta o diureza in cantitate de &5++ml($h cu

8/13/2019 Plan de Ingrijire sectia interne

3/6

5-' mictiunizi

*.).C. ANTECEDENTE /EREDOCOLATERALE

-ara importanta

*.).D. ANTECEDENTE PERSONALE 0IZIOLOGIGE:

Nu"ar a&ortur%: +

Nu"ar #aster%: (

Me#ar,a: &( ani

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: 1ce a2ect%u#% a a&ut %# trecut3

- hipertensiva de 3 ani

- ace tratament de intretinere

IN0ORMATII LEGATE DE !OALA

Mot%&ele %#ter#ar%% : acienta internatata pe data de ((.+&.(+&3 prezinta :

dispnee

-rison

-tuse cu expectoratie

-temperatura 3/ 0

Istor%cul (ol%% : pacienta cunoscuta hipertensiva si coronariana sub tratamentulsus mentionat, prezinta de ($ ore : dispnee, tuse, rison, junghi toracic, ameteli,

8/13/2019 Plan de Ingrijire sectia interne

4/6

tulburari de echilibru. In urma cu 3 zile : rison, catar nazal, ara tratamentantibiotic.

D%ag#ost%cul la %#ter#are : pneumonie bazala dreapta

E$a"e#ul cl%#%c 'e a'arate :

A'. res'%rator: -torace normal, 12(+ respmin

- sulu tubar

- raluri crepitante

A'. card%o&ascular: -loja precordiala normal conormata

- !2&$+#+mm 4g * "2( pulsmin

A'.d%gest%& : -abdomen suplu

-icat, cai biliare, splina 6 nepalpabil

- cavitate bucala normal colorata, dentitie integra

A'.uroge#%tal : -rinichi 6nepalpabili

- diureza normala

S%ste" ga#gl%o#ar : -usor palpabil, mobili, usor durerosi la palpare

Tesut co#4u#ct%& ad%'os: -in exces

Tegu"e#te s% "ucoase: -palide, cu cicatrice palma dreapta

- nu consuma alcool*

8/13/2019 Plan de Ingrijire sectia interne

5/6

II. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

II. Pro(le"e de de'e#de#ta actuale:

- dispnee- obstructia cailor respiratorii

- insomnie- hipertermie- anxietate

II. Pro(le"e de de'e#de#ta 'ote#t%ale:

- risc de aparitie a unor complicatii- apnee- hiperpirexie

II. Sta(%l%rea gradulu% de de'e#de#ta :

!otal puncte : (& 2 nivel dependenta II

acientul prezinta un grad de dependenta moderata

II. D%ag#ost%c #urs%#g :

- dispnee din cauza scaderii capacitatii de expansiune pulmonara maniestataprin tahipnee

- obstructia cailor respiratorii din cauza prezentei secretiilor bronsice maniestata

prin tuse persistenta

- insomnie din cauza tusei, durerii, maniestata prin ore insuiciente de somn,treziri recvente

- hipertermie dincauza procesului inectios maniestata prin ebra 3/0

8/13/2019 Plan de Ingrijire sectia interne

6/6

- anxietate din cauza necunoasterii prognosticului bolii maniestata prin teama,neliniste, preocupare

Scoala ostliceala !homa Ionescu loiesti

ortooliu stagiu clinic

+.+&.(+&3 6 +&.+(.(+&3