Hernia inghinala apare atunci cand in zona inghinala (santul dintre coapsa si abdomen), tesutul abdominal sau o parte din intestin protruzioneaza printr-un punct slab al peretelui abdominal determinand aparitia unei umflaturi la acest nivel sau la nivelul scrotului.

Exista doua tipuri de hernii inghinale: indirecta si directa:

- hernia inghinala indirecta se produce printr-o deschidere a canalului inghinal ce normal trebuie sa se inchida inainte de nastere. Aceasta deschidere permite ca tesuturile sa protruzioneze prin acest canal- hernia inghinala directa se produce datorita slabirii musculaturii in cursul vietii sau a imbatranirii.Herniile inghinale indirecte sunt mai frecvente la baieti deoarece dupa coborarea testicolelor prin canalul inghinal, orificiul abdominal al acestui canal poate sa nu se inchida complet. La femei, de asemenea herniile inghinale indirecte sunt mai frecvente decat cele directe.

Cuprins articol

1. Generalitati 2. Cauze 3. Simptome 4. Evolutie 5. Factori de risc 6. Consultul de specialitate 7. Medici specialisti recomandati 8. Expectativa vigilenta 9. Tratament - Generalitati 10. Tratamentul herniei la copii 11. Profilaxie 12. Tratament ambulatoriu 13. Tratament medicamentos 14. Tratament chirurgical 15. Alte tratamente

CauzeSus

Herniile inghinale sunt determinate de:- persistenta unei comunicari intre abdomen si organele genitale (numita canal inghinal) ce in mod normal ar fi trebuit sa se inchida inainte de nastere- slabirea muschilor abdominali prin imbatranire si uzura in cursul vietii- conditiile ce cresc presiunea in cavitatea abdominala (exemplu tusea frecventa sau obezitatea)- sport - atletii dezvolta uneori o hernia determinata de sport manifestata printr-o durere cronica in regiunea inghinala cu sau fara semne de hernie. Acest tip de hernie apare mai ales in sporturi ce implica miscari repetate, ca de exemplu hochei, fotbal si tenis.

SimptomeSus

Simptomele herniei inghinale sunt: - prezenta unei tumefactii (umflaturi) in zona inghinala sau a scrotului la barbati sau a labiei mari (ce acopera vaginul) la femei. Aceasta tumefactie poate sa apara progresiv, in cateva saptamani sau luni sau poate sa apara brusc, dupa ridicarea de greutati, tuse, aplecare, incordare sau ras. Multe hernii se remit (devin plate) in pozitia culcat. - disconfort sau durere in zona inghinala sau la nivelul scrotului. Disconfortul creste la aplecare sau la ridicarea de greutati si se remite in pozitie culcat. Multe hernii insa nu determina nici o durere. Daca insa o parte a intestinului ce a protruzionat in afara abdomenului ramane prinsa (incarcerata) in hernie, atunci apare o durere brusca, intensa, greata si voma. - senzatie de greutate, umflare, de tinere sau de arsura in zona herniei, a scrotului sau a interiorului coapsei.

Simptomele herniei la copii

- la sugari, o hernie se poate evidentia ca o umflatura in zona inghinala atunci cand copilul plange sau se misca - greata si voma, plans, refuzul de a manca - atunci cand hernia se incarcereaza (o parte din intestinele ce au protruzionat in afara abdomenului raman blocate in hernie). Hernia incarcerata apare mai frecvent la sugari si copii decat la adult si necesita tratament chirurgical imediat.

EvolutieSus

La adulti:

La adulti, daca hernia poate fi impinsa inapoi in abdomen, operatia poate fi temporizata. Acesta deoarece incarcerarea herniei este rara la adult. O hernie ce nu poate fi redusa (impinsa inapoi in abdomen) trebuie operata mai ales atunci cand durerea devine mai intensa, apare inrosirea pielii la acest nivel, apare febra, greata si voma sau marirea de volum a abdomenului. Daca apare oricare dintre aceste semne, corectarea chirurgicala a herniei se impune cat mai curand. Herniile inghinale pot reaparea dupa interventia chirurgicala reparatorie. La femei, insa reaparitia herniei este rara.Functia sexuala nu este afectata, de obicei, in hernia inghinala sau in urma tratamentului chirurgical al herniei. Uneori, la barbati, chirurgia sau incarcerarea herniei poate sa afecteze funiculul spermatic, tubul ce transporta sperma din testicule spre uretra. Nu se cunoaste cat de frecvent si in ce masura este afectata functia sexuala. Rar, chirurgical sau din cauza incarcerarii herniei pot fi afectate vasele de sange ce iriga unul sau ambele testicule ceea ce determina micsorarea testicolului.

La copii:

- hernie incarcerata, cand tesutul abdominal sau intestinal devine blocat in sacul herniei, afecteaza intre 9% si 20% dintre bebelusii sub varsta de 1 an. Bebelusii fetite si copiii de ambe sexe nascuti prematur au un risc mai mare de incarcerare fata de alti copii. Acestia trebuie operati cat mai curand posibil deoarece exista un risc crescut ca tesuturile sa fie prinse in hernie si sa fie afectata circulatia sangelui la acest nivel ceea ce determina moartea tesutului respectiv.

Factori de riscSus

Factori de risc nemodificabili:

- slabirea musculaturii inca de la nastere- slabirea musculaturii prin imbatranire- una sau mai multe hernii inghinale

- sexul masculin

Factori de risc controlabili:

- greutatea crescuta (obezitatea) sau o scadere mare si rapida in greutate prin dieta drastica - muschii abdominali slabi din cauza unei diete sarace, lipsei de exercitiu fizic sau a ambelor - incordarea in timpul urinarii sau defecatiei - tusea cronica (ca cea a fumatorilor).

Consultul de specialitateSus

Trebuie consultat imediat un medic specialist atunci cand: - copilul are o hernie inghinala ce nu poate fi reintrodusa in abdomen printr-o presiune usoara aplicata pe hernie - adultul sau copilul prezinta semne de incarcerare sau de strangulare a herniei si anume greata, voma, febra, crampe severe in zona inghinala. Aceste simptome indica ca intestinul a pierdut circulatia sangelui la nivelul portiunii sale ce a fost prinsa in hernie.

- copilul are o umflatura bine definita la nivelul zonei inghinale sau a scrotului, chiar daca aceasta dispare in pozitie culcata - exista, la aplecarea in fata sau la ridicare, o accentuare a disconfortului sau durerii de la nivelul zonei inghinale sau la nivelul scrotului. Trebuie consultat un specialist inainte de a purta un corset sau un brau pentru hernie. Aceste proceduri nu sunt recomandate pentru tratarea herniilor si uneori pot face mai mult rau decat bine.

Medici specialisti recomandatiSus

- internist - medicul specialist medicina de familie - pediatru - medicul specialist medicina de urgenta - chirurg.

Pentru corectarea chirurgicala a herniei se recomanda un chirurg generalist sau chirurg pediatru cu experienta in tratarea herniei inghinale.

Expectativa vigilentaSus

Supravegerea activa este perioada de timp in care medicul tine sub observatie simptomele pacientului fara sa indice un tratament medical. Cand nu se stie exact daca exista o contractura a musculaturii abdominale sau o hernie, se indica supravegherea cu tratament la domiciliu timp de 1-2 saptamani. Daca durerea se intensifica sau este severa, daca tumefactia in zona inghinala devine evidenta sau apar simptome urinare sau de blocare a intestinului,

pentru evaluare trebuie solicitat un medic specialist. Supravegherea vigilenta nu este indicata la sugari si la copiii ce au hernie inghinala.

Daca exista o umflatura ce poate fi impinsa inapoi in abdomen printr-o presiune usoara, iar diagnosticul de hernie inghinala inca nu s-a stabilit, se recomanda programarea unui consult medical pentru evaluare. Dupa consultarea medicului specialist, adultul sanatos care nu are o hernie strangulata poate amana operatia chirurgicala reparatorie a herniei pentru cateva luni pana la o data convenabila.

Tratament - GeneralitatiSus

Interventia chirurgicala este singura posibilitate terapeutica ce vindeca hernia inghinala. Daca hernia inghinala nu determina nici un simptom nu este necesara operatia. Multi medici insa recomanda operatia reparatorie a herniei inghinale pentru a preveni aparitia strangularii chiar si atunci cand aceasta nu determina simptome. Insa, operatia nu este intotdeauna strict necesara. Unele hernii raman mici si niciodata nu vor determina simptome. In prezent exista in derulare un studiu ce compara rezultatele operatiei efectuate precoce cu expectativa vigilenta.

Exista doua tipuri de operatii pentru hernia inghinala:

- operatia deschisa - se efectueaza o singura incizie la nivelul zonei inghinale. Este o operatie sigura, eficienta, utilizata de mai multi ani - operatia laparoscopica. Este o metoda mai noua de corectare a herniilor inghinale la adult. Printr-o mica incizie chirurgul introduce in abdomen un instrument subtire, iluminat, numit laparoscop. Instrumentele cu care se va efectua corectarea herniei vor fi inserate prin alte mici incizii efectuate la nivelul abdomenului.

Riscul de refacere a herniei este variabil si depinde de tipul de operatie ce s-a efectuat si de experienta chirurgului. Dupa o operatie deschisa rata de reaparitie este intre 1% si 7% pentru herniile indirecte si intre 4% si 10% pentru cele directe. In cazul chirurgiei laparoscopice, riscul reaparitiei este de peste 10%, desi exista studii ce precizeaza o rata a recurentei de doar 0.25%-2%.

In unele cazuri operatia laparoscopica are unele avantaje fata de operatia deschisa. Studiile au aratat ca pacientii operati laparoscopic au mai putine dureri si se reintorc la munca si la alte activitati mult mai repede decat in cazul operatiei deschise pe abdomen. Operatia laparoscopica este insa mai scumpa.

Adesea, hernia inghinala poate fi impinsa inapoi (redusa) in abdomen printr-o presiune usoara pe ea. La adult, o hernie ce poate fi redusa se opereaza la un moment convenabil, programat. Operatia poate fi amanata pentru cateva luni. La bebelusi si la copii, operatia nu poate fi amanata asa mult din cauza riscului crescut de incarcerare si strangulare a herniei.

Alte tratamente

Hernia inghinala nu poate fi tratata cu medicamente. Uneori, postchirurgical, se indica medicamente pentru combaterea durerii. Purtarea unui corset sau brau nu reprezinta un tratament pentru hernia inghinala. Corsetul nu previne incarcerarea unei parti din intestin din hernie si poate determina chiar ranirea tesuturilor din acea zona.

Tratamentul herniei la copiiSus

La un copil hernia incarcerata poate fi introdusa in abdomen de catre medic insa operatia ramane in continuare indicata din cauza riscului crescut de incarcerare si strangulare. Daca doctorul nu poate reduce hernia in timpul examinarii, copilul va fi sedat si culcat cu capul mai jos decat corpul si se va pune o punga de gheata peste hernie. Daca hernia se reduce, operatia chirurgicala poate fi amanata pentru putin timp. Daca hernia nu se reduce, operatia se impune imediat.

De retinut!

Daca hernia poate fi impinsa inapoi in abdomen si nu este strangulata, operatia se poate amana cu cateva luni. Daca strangularea este posibil sa apara, operatia se impune cat mai curand. Riscul de complicatii si de reaparitie a herniei este mai mare cand se efectueaza operatia dupa ce a aparut strangularea herniei decat daca se efectueaza operatia inainte de aparitia acesteia.

Herniile mici ce bombeaza prin peretele abdominal si care nu se maresc sunt tinute sub observatie indefinit de catre medic. Daca aceste hernii nu determina simptome, operatia nu se recomanda. Experienta chirurgului are o mare importanta asupra riscului de reaparitie al herniei. Daca se impune operatia herniei, trebuie intrebat chirurgul ales cate astfel de operatii a efectuat si despre rata recurentelor postoperatorii.

Cei cu probleme majore de sanatate, ca de exemplu diabet necontrolat, trebuie ca inainte de interventia chirurgicala sa obtina controlul afectiunilor preexistente. Conditiile ce determina tuse (boli pulmonare) sau tensiune la eliminarea scaunului sau a urinii (afectiuni ale prostatei) necesita a fi corectate inainte de operatie astfel incat riscul postoperator de reaparitie a herniei sa fie mai mic.

Profilaxie

Majoritatea herniilor inghinale nu pot fi prevenite, mai ales la sugari si la copii mici. La adulti, unele hernii pot fi prevenite prin urmatoarele masuri:- evitarea cresterii in greutate. Obezitatea determina o crestere a presiunii intraabdominale si creste riscul de a dezvolta o hernie inghinala. Se recomanda mentinerea unei greutati corporale normale prin dieta si exercitiu fizic - evitarea pierderilor mari si rapide in greutate (diete severe). Programele de scadere ponderala rapida determina o pierdere in proteine si vitamine necesare fortei musculare, ceea ce determina o slabiciune a musculaturii abdominale - oprirea fumatului. Tusea cronica a fumatorului creste riscul de a dezvolta o hernie - evitarea constipatiei si incordarii in timpul miscarilor intestinale sau a urinarii. Incordarea creste presiunea in interiorul abdomenului - ridicarea corecta de greutati, prin flectarea genuchilor si nu a spatelui.

Tratament ambulatoriuSus

Nu vindeca hernia inghinala. Unele modificari ale obiceiurilor personale, ale greutatii corporale, reducerea efortului fizic, pot fi utile in tratamentul unor hernii. Modificarile stilului de viata pot insa preveni sa reapara herniile dupa efectuarea operatiei.

Purtarea unui brau sau a unui corset este de folos in ingrijirea unei hernii, insa pentru scurt timp si numai pentru herniile mici sau in cazurile in care hernia poate fi redusa complet si nu se exteriorizeaza in timpul efortului fizic.Totusi, acesta nu este un tratament pentru hernie. Purtarea unui brau poate determina cresterea presiunii intr-o hernie, ceea ce nu e benefic daca o ansa intestinala este blocata in aceasta hernie, facilitand astfel aparitia strangularii, cu oprirea circulatiei sangelui la nivelul ansei intestinale ceea ce va determina moartea tesutului respectiv. Purtarea unui brau sau corset trebuie facuta doar la indicatia unui doctor, de obicei pentru cresterea confortului zilnic si pentru continuarea muncii pana la momentul operatiei.

Tratament medicamentosSus

Herniile inghinale nu beneficiaza de tratament medicamentos. Uneori, se recomanda medicamente de combatere a durerii ce apare postchirurgical.

Tratament chirurgicalSus

Corectarea chirurgicala se indica pentru toate herniile inghinale pentru a evita aparitia unei complicatii precum strangularea herniei. Strangularea herniei se produce atunci cand o ansa de intestin este strans prinsa in hernie si circulatia sangelui la nivelul acesteia se opreste determinand moartea tesutului respectiv. Uneori operatia nu este necesara daca hernia este de mici dimensiuni si nu determina simptome. Medicul va stabili cand este indicata operatia.

La adult, daca hernia poate fi redusa (impinsa inapoi), operatia se poate efectua cu programare, la un moment oportun. Daca hernia nu poate fi redusa, operatia chirurgicala trebuie efectuata cat mai curand. Prin operatie, sacul hernial este indepartat si ocazional se efectueaza cateva cusaturi (suturi) pentru inchiderea canalului inghinal la nivelul orificiului cel mai apropiat de cavitatea abdominala (inelul intern). Cele mai multe operatii se efectueaza in ambulator (pacientul nu trebuie sa ramana in spital). Anestezia poate fi locala, spinala sau generala.

In prezent, la adult, folosirea bucatilor de materiale sintetice pentru intarirea musculaturii abdominale si prevenirea reaparitiei herniilor a devenit o procedura standard. In trecut aceste materiale erau folosite mai ales pentru corectarea herniilor de mari dimensiuni sau greu operabile. Postchirurgical, riscul de reaparitie a herniei variaza, depinzand de experienta chirurgului, tipul herniei, metoda chirurgicala folosita, varsta si starea de sanatate a pacientului. Rata de recurenta este mai mica daca experienta chirurgului este mai mare, mai ales in chirurgia laparoscopica. Recurenta herniei apare in 1%-7% dintre cazurile de hernie indirecta si in 4%-10% cazuri de hernie directa operate prin chirurgie deschisa si in 0.25%-2% cazurile operate laparoscopic.

Tratamentul chirurgical la copii

La copii, in cele mai multe cazuri, hernia inghinala trebuie operata. La copiii sub varsta de 6 luni hernia inghinala are un risc mai mare de strangulare decat la copiii mai mari sau decat la adulti. Din acest motiv, la sugar, tratamentul chirurgical al herniei inghinale nu trebuie intarziat precum la adult. La copii de obicei nu este necesara folosirea materialelor sintetice pentru repararea herniei. Unii copii necesita spitalizare, in special aceia cu boli pulmonare, convulsii sau boli congenitale ale inimii sau copii nascuti prematur.

La copii recurenta herniei este mai rara decat la adult. Recurenta este mai mica de 1% din cazuri. La copii, una din deciziile importante se refera la momentul cand se indica explorarea intraoperatorie a zonei inghinale opuse zonei herniei. La aproximativ 30% din cazuri, se dezvolta o hernie si in zona opusa. Riscul de aparitie a unei hernii contralaterale este de peste 50% la copiii care au fost operati de hernie in primul an de viata.

Tipuri de operatii chirurgicale Corectarea chirurgicala a herniei se poate efectua prin doua tipuri de proceduri chirurgicale:- chirurgie deschisa- chirurgie laparoscopica.

Rezultatele operatiei deschiseOperatia deschisa este o operatie sigura. Rata de recurenta (hernii ce reapar dupa doua sau mai multe interventii chirurgicale) este redusa atunci cand operatia este realizata de un chirurg cu experienta ce utilizeaza materiale sintetice de reconstructie. Aceste materiale sunt folosite astazi frecvent in ambele tipuri de proceduri chirurgicale. Rata de recurenta dupa chirurgia deschisa variaza intre 1% si 7% pentru hernia indirecta si intre 4% si 10% pentru hernia directa. Functia sexuala in mod obisnuit nu este afectata. Uneori, la barbati, poate apare, in timpul operatiei sau in cazul herniilor incarcerate, afectarea canalului deferent, (tubul ce transporta sperma de la testicule la uretra). Nu se cunoaste exact cat de frecvent si in ce masura acest fapt afecteaza functia sexuala. Foarte rar chirurgical sau in cazul herniilor incarcerate este afectata circulatia sanguina la nivelul unuia sau ambelor testicule, ceea ce determina afectarea testiculelor.

Riscurile operatieiAdultii si copii care sunt supusi operatiei de corectare a herniei au urmatoarele riscuri:- reactia la anestezie (principalul risc)- infectia si sangerarea la locul operatiei- afectarea nervilor, amorteli la nivelul pielii, pierderea circulatiei sanguine la nivelul scrotului sau a testiculelor ceea ce determina atrofia testiculelor (foarte rar)- afectarea tubului ce transporta sperma de la testicule la penis (canal deferent), determinand incapacitatea de a avea copii- afectarea arterei sau venei femurale.

Copiii sanatosi au putine riscuri la operatie. De obicei chirurgia se efectueaza in regim ambulator. Copii prematuri au risc de aparitie in timpul operatiei a unor complicatii cardiace sau pulmonare. La copii mai mici de 1 an, pentru a preveni riscurile unei a doua operatii, chirurgul va examina si zona inghinala de partea opusa. Daca exista la acel nivel o hernie, acesta poate fi corectata in timpul aceleasi operatii, insa la baieti, aceasta practica supune simultan la risc ambele testicule. Baietii cu hidrocel si hernie pot fi operati pentru ambele afectiuni in acelasi timp, evitandu-se riscurile unei a doua interventii chirurgicale.

De retinut!

Urmatoarele persoane necesita investigatii si o pregatire prealabila inainte de operatie, cu scopul de a reduce riscul de complicatii: - cei cu istoric de coagulare a sangelui in vasele mari (tromboza venoasa profunda)

- fumatorii - cei ce urmeaza tratament cu doze mari de aspirina - cei ce urmeaza tratament cu medicamente anticoagulante (ca sintromul, trombostopul sau heparina). La adultii de orice varsta si la copiii sanatosi, cele mai multe hernii inghinale sunt operate in sistem ambulator (pacientul nu ramane in spital). Astfel costurile sunt mai mici (cu aproximativ 50% fata de costurile suportate pentru pacientii ce necesita spitalizare) si este redus riscul de infectie.

Operatia efectuata in ambulator dureaza aproximativ o ora. Internarea se recomanda la persoanele care au:

- hernii recurente - hernii foarte mari - hernii in ambele zone inghinale (hernia bilaterala) - boli severe (boli cardiace sau pulmonare) sau care urmeaza tratament cu medicamente anticoagulante.

Sugarii cu urmatoarele afectiuni necesita spitalizare pentru operatie:

- boli pulmonare, ca displazia bronhopulmonara - convusii - boli congenitale (de la nastere) ale inimii - nascutii prematur sau cei ce au avut nevoie de sustinere mecanica a respiratiei (ventilatie mecanica).

De retinut

- herniile inghinale devin plate sau dispar cand sunt impinse usor inapoi in abdomen sau in pozitia culcat- herniile pot creste in marime in timp, pe masura ce muschii peretelui abdominal devin mai slabi si pe masura ce mai multe tesuturi patrund in hernie- incarcerarea herniei - tesutul abdominal sau o ansa de intestin se poate bloca (incarcera) in sacul herniei. Acesta nu este obligatoriu o urgenta- strangularea herniei - daca o ansa intestinala este prinsa foarte strans in hernie, circulatia sangelui catre aceasta parte din intestin se poate opri (strangulare) si tesutul intestinal respectiv se necrozeaza. Hernia strangulata este o urgenta medicala ce necesita tratament chirurgical de urgenta.

Chirurgia laparoscopica - Generalitati

Operatia laparoscopica pentru hernia inghinala este similara altor proceduri laparoscopice. Este o metoda mai noua de corectare a herniilor inghinale la adult. Este necesara anestezie generala. Se efectueaza o mica incizie in sau imediat sub buric. Abdomenul este insuflat cu aer astfel incat chirurgul sa poate vedea organele abdominale. Prin incizie este introdus in abdomen un instrument subtire, iluminat, numit laparoscop.

Instrumentele cu care se va efectua corectarea herniei sunt inserate prin alte mici incizii efectuate la nivelul abdomenului inferior. Dupa corectarea herniei, deasupra defectului este plasata o mesa pentru a intari peretele abdominal. In decizia de a opera o hernie inghinala se iau in considerare mai multe aspecte, ca de exemplu aparitia incarcerarii sau a strangularii herniei, dar si coexistenta unor alte boli ce necesita tratament inainte de a se interveni chirurgical.

Ce se intampla dupa operatie?

Dupa operatia laparoscopica majoritatea pacientilor sunt capabili sa mearga acasa in aceeasi zi. Perioada de recuperare este de aproximativ 1-2 saptamani. Studiile au aratat ca pacientii operati laparoscopic au postchirurgical mai putine dureri decat cei operati deschis.

De retinut!

Tratamentul chirurgical este recomandat pentru marea majoritate a herniilor. Operatia laparoscopica este o alternativa la operatia deschisa. Este optiunea de preferat la persoanele ce trebuie sa se intoarca rapid la locul de munca sau la alte activitati, precum si la persoanele ce au hernii bilaterale.

Nu se recomanda operatia laparoscopica la persoane care:

- au hernie incarcerata - nu tolereaza anestezia generala - au boli ale sangelui ce predispun la sangerare (hemofilie sau purpura trombocitopenica idiopatica) - sunt in tratament cu medicamente ce previn coagularea sangelui (anticoagulante) - au suferit anterior mai multe interventii chirurgicale pe abdomen; tesutul cicatriceal poate ingreuna efectuarea operatiei laparoscopice - au boli severe ale plamanilor ca de exemplu emfizem; dioxidul de carbon insuflat in abdomen poate sa interfere cu respiratia- femei insarcinate - au obezitate extrema.

Nu se recomanda operatia laparoscopica la copii. Uneori, la copii, laparoscopul se poate utiliza in timpul operatiei deschise pentru a explora zona inghinala contralaterala. Laparoscopul se introduce prin locul unde se opereaza si se examineaza aria inghinala de partea opusa. Daca exista o hernie la acel nivel, chirurgul, in cadrul aceleiasi operatii, va corecta ambele hernii.

Rezultatele operatiei laparoscopiceOperatia prin tehnica laparoscopica are urmatoarele avantaje fata de operatia deschisa: - determina mai putine dureri - persoanele operate pot sa se intoarca la munca mult mai rapid decat in cazul unei operatii deschise - corectarea unei hernii recurente este mai usor de efectuat utilizand tehnica laparoscopica - in acelasi moment chirurgical se poate diagnostica si corecta o a doua hernie in zona inghinala de partea opusa - inciziile sunt mici, laparoscopia fiind solicitata si din motive cosmetice

Riscurile operatiei laparoscopiceUnele persoane necesita o pregatire anterioara operatiei, in vederea scaderii riscului de complicatii: - persoanele cu istoric de coagulare a sangelui in vasele mari (tromboza venoasa profunda) - fumatorii - persoanele ce primesc tratament cu doze mari de aspirina. Aspirina scade coagularea sangelui si creste riscul de sangerare postchirurgicala. - persoanele ce urmeaza tratament cu medicamente ce subtiaza sangele (ca heparina si enoxaparina)- persoanele cu boli severe urinare ca de exemplu marirea prostatei

Riscurile operatiei laparoscopice includ:

- durere la nivelul cordonului ce transporta sperma de la testicule la penis (cordon spermatic), in testicule sau la nivelul coapsei - acumularea de lichid (serom) sau sange (hematom) la nivelul scrotului, canalului inghinal sau musculaturii abdomenului - incapacitatea de a urina (retentie urinara) sau afectarea vezicii urinare - infectia mesei sau a suturilor - formarea de tesut cicatriceal (aderente) - afectarea organelor abdominale, vaselor de sange sau a nervilor - amorteli la nivelul coapsei - durere la nivelul coapsei (lezarea unui nerv) - afectarea testiculului ce determina atrofia acestuia (rar) - recurenta herniei (de obicei determinata de folosirea in cursul operatiei a unei mese de dimensiuni prea mici pentru a acoperi aria inghinala sau a unei mese ce nu a fost bine fixata). Expertii sugereaza ca experienta echipei chirurgicale joaca un rol important in rata de recurenta deoarece tehnica laparoscopica poate fi greu de efectuat. Unele studii au aratat ca mai mult de 10% din herniile operate laparoscopic reapar. Studiile mari, multicentrice au aratat o rata de recurenta mai mica, intre 0.25% si 2%.

De retinut !

Doctorii si cercetatorii afirma ca inca nu s-a dovedit ca laparoscopia aduce avantaje pe termen lung fata de chirurgia deschisa. Ei subliniaza necesitatea efectuarii mai multor studii referitoare la siguranta si eficacitatea operatiei laparoscopice pentru hernia inghinala.

Alte tratamenteSus

Pentru o hernie inghinala, chirurgia este singurul tratament medical eficient si curativ. Purtarea de corsete sau de brau uneori este de folos dar pentru scurt timp si doar pentru controlul herniilor mici, directe. Daca este nevoie de un corset pentru ameliorarea simptomelor unei hernii inghinale, aceasta inseamna ca probabil chirurgia este deja necesara. Trebuie discutat cu un cadru medical profesionist inainte de a purta un corset sau un brau pentru o hernie inghinala.

Operatia laparoscopica este diferita de operatia deschisa prin urmatoarele: - operatia laparoscopica necesita cateva incizii mai mici fata de o singura incizie mai mare in cazul operatiei deschise - daca hernia este bilaterala, ambele hernii pot fi corectate in acelasi timp fara a fi necesara o a

doua mare incizie.Tehnica laparoscopica permite chirurgului sa examineze ambele zone inghinale precum si toate punctele herniale posibile. In plus, mesa poate fi plasata peste oricare zona slaba, ajutand la prevenirea recurentei herniei la acelasi nivel sau prin alt punct al abdomenului. - operatia laparoscopica necesita anestezie generala pe cand operatia deschisa se poate efectua cu anestezie generala, spinala sau locala - operatia laparoscopica este mai scumpa decat operatia deschisa datorita costurilor crecute asociate cu o durata mai mare a operatiei si costurilor aparaturii laparoscopice.

Studiile au aratat ca numarul herniilor ce se refac (hernii recurente) este similar dupa oricare din cele doua tipuri de proceduri chirurgicale. Postchirurgical, laparoscopia determina mai putine dureri si amorteli si in general permite reluarea mai rapida a muncii si a activitatilor zilnice. Uneori, complicatii serioase pot apare postoperator laparoscopica si anume afectarea vezicii urinare. Insa, succesul operatiei laparoscopice depinde cel mai mult de experienta chirurgului.

Operatia laparoscopica nu este posibila la persoanele care au aderente datorate operatiilor abdominale anterioare. Cele mai multe hernii recurente apar in primii 5 ani dupa operatie.Inainte de operatie trebuie luate in considerare cateva aspecte. Pentru a lua cea mai buna decizie trebuie cerut sfatul medicului dumneavoastra. Herniile inghinale recurente sunt mult mai dificil de reparat si presupun riscuri crescute fata de operatia initiala. Riscurile asociate cu chirurgia herniei recurente sunt: aparitia de mai mult tesut cicatriceal, amorteli si dureri mai mari postoperator, risc mai mare de afectare a testiculului sau a funiculului spermatic.

Conditiile ce pot creste riscul de recurenta includ:

- musculatura abdominala insuficient de puternica si de sanatoasa pentru a "tine" sutura (cusatura) materialului - sangerarea sau infectarea ce slabesc calitatea operatiei de corectare.

Functia sexuala in mod obisnuit nu este afectata in hernia inghinala sau in timpul operatiei acesteia. Uneori, la barbati, exista riscul de afectare a canalului deferent in cazul herniei incarcerate sau al chirurgiei. Nu se cunoaste cat de des si in ce grad aceasta determina afectarea functiei sexuale.

Chirurgia deschisa

Se efectueaza o singura incizie la nivelul zonei inghinale. Este o operatie sigura, eficienta, utilizata de mai multi ani. Daca hernia este directa (protruzioneaza direct prin peretele abdominal), continutul herniei este impins inapoi in abdomen. Daca hernia este indirecta (coboara prin canalul inghinal), sacul hernial este taiat si indepartat si continutul acestuia reintrodus in abdomen.

Punctul slab de la nivelul peretelui muscular –punctul prin care hernia protruzioneaza - in mod obisnuit este reparat prin coaserea la tesut muscular puternic (herniorafie). Acesta tehnica este indicata pentru herniile mai mici ce pot fi prezente inca de la nastere (hernie indirecta) si pentru tesuturile sanatoase, cand este posibila folosirea unor cusaturi (suturi) fara producerea de stres la nivelul acestor tesuturi. Tehnica chirurgicala folosita depinde de aria de perete muscular ce trebuie reparata si de optiunea chirurgului.

Bucatile de material sintetic (mese Gore-Tex, Teflon, Dacron, Marlex sau Prolene) se utilizeaza astazi frecvent pentru corectarea herniei (hernioplastie). Se utilizeaza mai ales pentru herniile ce sunt recurente si pentru herniile mari. Aceste materiale se fixeaza prin coasere peste zona slaba a peretelui abdominal dupa ce in prealabil hernia a fost redusa. Aceste materiale au rolul de a scadea tensiunea la nivelul peretelui abdominal slabit, reducand riscul de reaparitie a herniei. La adulti, dupa o operatie deschisa de obicei este necesara o perioada de recuperare de peste 4 saptamani inante de a fi reluate activitatile fizice normale. Durata acestei perioade variaza individual.

Factorii de risc pentru hernia inghinala la copii

- nasterea prematura si greutatea mai mica de 1500 grame la nastere - unul sau ambele testicule ce nu au coborat in scrot (testicule necoborate) - istoric familial de hernie inghinala - defecte sau conditii innascute ca de exemplu prezenta la un copil a caracteristicilor genitale pentru ambele sexe (organe genitale ambigue), pozitia anormala a deschiderii uretrei sus pe penis (epispadias) sau dedesuptul penisului (hipospadias) sau hidrocelul, in care un lichid se acumuleaza in jurul unuia sau ambelor testicule - boli cronice ce cresc riscul de aparitie a herniei inghinale: - lichid la creier (hidrocefalia) - tratamentul acestei boli presupune plasarea unui tub (sunt) ce sa dreneze lichidul de la creier in cavitatea abdominala - bolile ficatului ce determina acumularea de lichide in abdomen (ascita) - fibroza chistica ce determina tuse si cresterea presiunii intraabdominale.

Generalitati Hernia inghinala apare atunci cand in zona inghinala (santul dintre coapsa si abdomen), tesutul abdominal sau o parte din intestin protruzioneaza printr-un punct slab al peretelui abdominal determinand aparitia unei umflaturi la acest nivel sau la nivelul scrotului.

 

Exista doua tipuri de hernii inghinale: indirecta si directa:- hernia inghinala indirecta se produce printr-o deschidere a canalului inghinal ce normal trebuie sa se inchida inainte de nastere. Aceasta deschidere permite ca tesuturile sa protruzioneze prin acest canal - hernia inghinala directa se produce datorita slabirii musculaturii in cursul vietii sau a imbatranirii.  Herniile inghinale indirecte sunt mai frecvente la baieti deoarece dupa coborarea testiculelor prin canalul inghinal, orificiul abdominal al acestui canal poate sa nu se inchida complet. La femei, de asemenea herniile inghinale indirecte sunt mai frecvente decat cele directe.

 *************************************************************

Hernia inghinala2010-12-12 13:16:07

  Ce este hernia? Herniile reprezinta prin definitie iesirea  unui organ din cavitatea in care se gaseste in mod normal(cavitate peritoneala), printr-un punct slab de la nivelul peretelui abdominal.Hernii inghinale :  cele mai frecvente , apar clinic sub forma unor proeminente(umflaturi)la nivelul regiunii inghinale sau scrotului,pacientul remarcand cresterea in volum a acestuia.Aceste proeminente apar datorita exteriorizarii  organelor abdominale(cel mai frecvent implicate fiind epiplonul,intestinul subtire,colon,vezica urinara)printr-un orificiu al peretelui abdominal cu rezistenta scazuta.Herniile pot fi congenitale(apar de la nastere)sau apar in timpul vietii(hernii castigate). Herniile inghinale sunt mai frecvente la barbati comparativ cu femeile si incidenta lor creste cu inaintarea in varsta.Initial hernia are  dimensiuni reduse ,abia observabila,ulterior creste progresiv in dimensiuni(chiar pana la dimensiuni gigante) .Ca si evolutie in timp ,intr-o prima faza hernia este reductibila(continutul acesteia se reduce spontan in abdomen,sau prin manevre palpatorii efectuate de pacient sau medic),apoi devine ireductibila,incarcerata(nu mai ‘’ intra’’ in abdomen in urma manevrelor descrise) .In ultima etapa se stranguleaza(complicatie redutabila ce pune in pericol viata pacientului daca nu se intervine in timp util).    Cauzele aparitiei herniei inghinale :-rezistenta scazuta a pertelui abdominal ;-presiunea crescuta in cavitatea peritoneala(la supraponderali,dupa eforturi intense si prelungite,ascita) ;-tusitori cronici,purtatori de adenom de prostata,constipatii cronic ;-bolile consumptive ,neoplazii    Care sunt principalele simptome ?Variaza de la o simpla jena  sau senzatie de greutate,tractiune,la dureri veritabile,vii ,accentuate dupa efort sau ortostatism(stat in picioare prelungit).In cazurile complicate cu strangulare durerile sunt mult mai vii,cu alterarea starii generale,varsaturi si meteorism(balonare),lipsa tranzit intestinal(ocluzie)-in acest caz trebuie intervenit rapid ,riscul de compromitere a organului herniat fiind crescut.   Care sunt principalele investigatii ?Diagnosticul de hernie se pune clinic.Pacientul este consultat de medicul specialist care remarca formatiunea din regiunea inghinala si ii apreciaza caracterele :dimensiuni,forma ,consistenta,reductibilitate,durere.Analizele recomandate vor fi evident legate de particularitatea fiecarui caz, de la analize simple la probe ce vizeaza functia respiratorie,renala,hepatica,etc..cand exista afectiuni asociate.. 

 Care este tratamentul ?Tratamentul herniei este exclusiv chirurgical aceasta nevindecandu-se de ‘’la sine’’,ci din contra avand o crestere progresiva in timp cu aparitia de complicatii.  De ce sa ma operez si cand ?Binenteles ,pentru a evita complicatiile care apar in lipsa tratamentului.Cel mai bine ar fi sa va decideti pentru o interventie cand hernia este de mici  dimensiuni ,chiar fara simptomatologie,toate riscurile fiind mai scazute cand hernia este surprinsa precoce.Nu ar trebui sa ‘’asteptati’’ complicatiile si nici prezentarea la medic. Ce tip de anestezie sa aleg ?Interventia chirurgicala se poate realiza sub anestezie locala,rahidiana(veti fi amortit in jumatatea inferioara acorpului),sau anestezie generala (veti fi adormit complet).In general anestezia cea mai utilizata este cea rahidiana pentru aceasta patologie ,dar puteti alege ce tip de anestezie doriti in urma discutiei cu un medic anestezist.  Ce posibilitati de tratament chirurgical exista ?Tratamentul chirurgical poate fi clasic sau laparoscopic.Scopul tratamentului este pe langa rezolvarea ca atare a herniei si intarirea peretelui abdominal  in diverse modalitati pentru a preveni riscul de recidiva.Pe cale deschisa (clasica)-incizia va fi in regiunea inghinala (de 5-6cm) iar operatiile ca atare practicate astazi sunt in numar de doua :Tehnica Shouldice(practicata in Canada,Ontario)-dupa rezolvarea herniei  intarirea peretelui abdominal presupune sutura relizata la nivel muscular si aponevrotic in trei planuri .Aceasta interventie este indicata subiectilor foarte tineri  sau celor care nu doresc montarea unei plase.Durata operatiei circa 60-70 de minute.procentul de recidiva -1.5-2 la suta.Tehnica Lichtenstein –un gold standard actualmente –presupune intarirea peretelui posterior al canalului inghinal cu plasa de polipropilena (tesatura sintetica ,bine tolerata de organism care o incorporeaza si fibrozeaza intarind peretele intr-o maniera solida) ;plasa se fixeaza prin sutura la structurile fibroase adiacente ‘’tension free’’(fara tensiune),sau se lipeste cu o substanta gelatinoasa pe baza de colagen Tissucol ;este indicata in toate tipurile de hernie inghinala ;durata operatiei circa 50 -60 minute ;procentul de recidiva sub 1 % ;nu necesita de obicei drenaj.                                                                           Pe cale laparoscopicaIndicata mai degraba in cazul herniei recidivate sau bilaterale,presupune din start  anestezia generala,iar gesturile chirurgicale se realizeza sub supravegherea   unei camere video(laparoscopul) introdusa in abdomen printr-o incizie la nivel ombilical,si cu ajutorul unor instrumente lungi introduse de asemenea prin alte doua incizii.Plasa se va monta dupa incizia si decolarea peritoneului in zona interesata ,va acoperi orificiile slabe peretelui abdominal ,si va fi fixata cu ajutorul unor agrafe metalice(TAPP-transabdomino properitoneal).Aceasta interventie se poate realiza de asemenea totalmente extra peritoneal (TEP).Riscul de recidiva 1%. Ce se intampla practic  inainte si dupa operatie ?In primul rand este necesar un consult care va stabili diagnosticul si conduita ulterioara.Pentru internare veti avea nevoie de trimitere de la medicul dvs.de familie ,si adeverinta de salariat care sa ateste calitatea dvs de asigurat.Cel mai probabil veti fi spitalizat in ziua

operatiei.Ingrijirile preoperatorii presupun epilarea zonei inghinale,si un dus cu o solutie antiseptica.Postoperator pacientii operati cu anestezie locala pot fi externati in aceeasi zi,cei cu alt tip de anestezie necesita supraveghere 24 de ore.Firele sau firul de sutura intradermica vor fi suprimate in 8-10 zile(pentru realizarea unei cicatrici estetice ar fi bine sa feriti zona respectiva de razele solare).Un regim alimentar nu este necesar.Regimul de viata ulterior implica evitarea eforturilor fizice circa 2-3 luni.Controlul postoperator va dupa prima luna. Dr.Stefan Tuca- medic specialist chirurgie generala/laparoscopieContact :dr.tucastefan@yahoo.com               Tel :0723042207

**********************************************************

Hernii -; clasificare, varietati topografice, etiopatogenie, diagnostic,

complicatii, atitudine terapeutica, eventratii, evisceratiiVizite: ? Nota: ?

 CLASIFICAREA HERNIILOR

Se face dupa mai multe criterii:

a) Dupa sediul herniei (zone slabe preformate) - forme anatomo-clinice de hernie:

- hernie inghinala; - hernie femurala;- hernie ombilicala;- hernie epigastrica;- hernie incizionala, etc..

Se mai pot mentiona, ca tip particular de hernie, urmatoarele:

- hernii interne (patrundere a viscerelor in zone preexistente anatomic (fosete perito-neale, hiatusuri, inele) sau rezultate din evolutii patologice (aderente, bride, etc.);- hernii parastomale (in caz de ileostomii sau colonostomii).

b) Dupa traiect (dupa raportul dintre orificiul profund si orificiul superficial, pe de o parte, si traiectul sacului herniar, pe de alta parte) - hernii directe sau indirecte (cla¬sic, sunt descrise in cazul herniei inghinale si ombilicale):

- daca cele doua orificii sunt in axul traiectului descris de sacul herniar (de obicei ax orizontal) - este vorba de hernie directa (in cazul herniei inghinale, orificiul in-ghinal superficial este in acelasi plan cu tendonul conjunct din foseta inghinala mediala); herniile directe sunt considerate hernii „de slabiciune” (apar prin rezisten-ta tisulara diminuata la stress), au gat (colet) larg si traiect antero-posterior;

- daca viscerul herniat (continut in sacul de hernie) descrie un traiect oblic mai lung prin peretele abdominal - hernie indirecta (in cazul herniei inghinale, sacul herniar parcurge

canalul inghinal de la inelul profund la cel superficial, cu distensie a aces-tora si a peretilor canalului); herniile indirecte sunt considerate hernii „de forta”.

N.B.: in cazul herniei inghinale, orientarea clinica cu privire la varietatea de hernie (directa sau indirecta) se poate realiza prin palpare, dupa reducerea herniei, a pulsatiilor arterei epigastrice inferioare in interiorul canalului herniar (palparea lor pe partea mediala a cana-lului orienteaza spre hernie indirecta, in timp ce palparea pe partea laterala orienteaza spre hernie directa).

c) Dupa modul de constituire:

- in situatia in care viscerul care herniaza impinge peritoneul parietal - se formeaza un sac herniar complet, care prezinta o zona initiala mai ingusta (colet), un corp si un fund;- in cazul cand herniaza un viscer extraperitoneal (vezica urinara, cec) - hernie cu sac incomplet (prin alunecare): viscerul extraperitoneal este gasit intim aderent la suprafata externa a sacului herniar.

d) Dupa continut:

- epiploon (cel mai frecvent) - epiploocel;- intestin mezenterial - enterocel;- apendice cecal, ovar, trompa, colon mobil;- organe fixe - hernie prin alunecare.

N.B.: Sunt posibile urmatoarele tipuri particulare de hernie:

- hernie Littre: contine diverticul Meckel;- hernie Garengoff: contine apendic;- hernie Berger: prezenta concomitenta de hernie inghinala si hernie femurala (- hernie cu saci multipli)- hernie Pantaloon: hernie inghinala dubla („in bisac”, directa + indirecta).

e) Dupa evolutie (2% din interventiile chirurgicale abdominale sfarsesc prin constitu-ire de defecte parietale, iar 20% din operatiile pentru defecte parietale abdominale dau recidive):

dupa lungimea traiectului herniar (dependent de stadiul evolutiv si tipul congenital sau dobandit al herniei) - se descriu urmatoarele tipuri de hernie (particularizare in cazul herniei inghinale indirecte):

- in cazul herniei inghinale congenitale (este consecinta a persistentei canalului pe-ritoneovaginal, care normal se oblitereaza dupa nastere si ramane ca lig. Cloquet in interiorul cordonului spermatic, iar in caz de fibrozare partiala da nastere asa-numitelor inele Ramonede) - se descriu:

- hernie peritoneo-vaginala: canal complet permeabil, continut herniar in con-tact cu testiculul; posibila asociere a hidrocelului comunicant (dispare in clino-statism);- hernie peritoneo-funiculara: canal obliterat deasupra vaginalei testiculului;- hernie vaginala inchistata: la situatia anterioara se aduga hidrocelul;- hernie funiculara cu chist al cordonului (la femeie, rar, poate exista chist al ca-nalului Nuck): intre sacul herniar si vaginala testiculara se interpune un chist de cordon;

- in cazul herniei inghinale dobandite - se descriu:

- punct herniar: sacul herniar se afla la nivelul orificiului herniar profund;- hernie interstitiala: sac aflat in plin canal inghinal;- bubonocel: fundul sacului se gaseste la nivelul orificiului inghinal superficial;- hernie inghinofuniculara: sacul depaseste orificiul inghinal superficial;- hernie inghinoscrotala: sac ajuns in bursa scrotala;

N.B.:1. In hernia inghinala congenitala (posibila manifestare la maturitate), elementele funicu¬lu¬lui spermatic sunt dispuse circumferential fata de sacul herniar, in timp ce in hernia doban¬di¬ta, elementele funiculare (inclusiv lig. Cloquet) sunt adunate pe o parte a sacului herniar (cel mai frecvent supero-lateral de acesta) - posibila orientare diagnostica intra-opera¬to¬rie.

2. Hernia congenitala se asociaza adesea si cu anomalii de migrare a testiculului, descri¬indu-se:

- hernie inghinoproperitoneala (testiculul blocheaza orificiul profund, o parte a sacului her-niar insinuandu-se intre peritoneu si fascia transversalis);- hernie inghinointerstitiala (testicul oprit in plin traiect inghinal);- hernie inghinosuperficiala (testiculul blocheaza orificiul superficial, fiind depasit partial de sacul herniar care se insinueaza intre aponevroza oblicului extern si piele). dupa caracterul de reductibilitate al herniei:- hernii reductibile (dispar la trecerea in clinostatism sau prin taxis = presiune ma-nuala) - pot fi coercibile (sacul herniar ramane redus in abdomen in clinostatism, dar reapare la trecerea in ortostatism - caracteristica obisnuita a oricarei hernii) sau incoercibile (presiunea manuala reuseste sa reduca hernia, dar incetarea taxi-sului este urmata imediat de reexpansionare herniara);- hernii ireductibile (hernia nu poate fi introdusa in cavitatea abdominala) - pot sa existe doua situatii: incarcerare herniara(colet stramt, fara afectare a vasculariza tiei viscerului herniat ca in cazul strangu larii herniare, sau contactare de aderenteintre sac si continutul sau), respectiv pier dere a dreptului de domiciliu de catre con tinutul sacular (introducerea fortata intra operatorie a acestuia va produce tulburari cardiorespiratorii grave cu posibil exitus, datorita ridicarii diafragmului - se im pune pregatire preoperatorie = realizare de pneumoperitoneu progresiv prin intro ducere intraperitoneala de aer a200, 300,500, 600 mli care sa obisnuiasca dinami ca cardiorespiratorie cu situatia postope ratorie - metoda Goni-Moreno).

N.B.: o hernie este definita primar ca prezenta a unei formatiuni pseudotumorale parietale reductibile la trecerea in clinostatism si reexpansionabila la revenirea in ortostatism.

ETIOPATOGENIE

a) Cauza determinanta a aparitiei herniilor este reprezentata de efortul fizic, care se insoteste de crestere exagerata (in efortul acut) sau repetata (in efortul cronic) a pre¬siunii abdominale.

Efortul legat de acte fiziologice (tuse, defecatie, mictiune), crescut in cazuri patologi¬ce (afectiuni respiratorii, constipatie, adenom de prostata), poate sa se constituie intr-un factor

important de producere si recidiva herniara - se impune rezolvarea acestor patologii asociate ori de cate ori se doreste profilaxia sau tratarea unei hernii.

b) Cauze favorizante:

- defecte congenitale (lipsa de obliterare a canalului peritoneo-vaginal);- discolagenoze - justifica asocierea unor maladii de tipul: picior plat, varice, hemo-roizi, etc; specific ereditar;- maladii consumptive: neoplazii, afectiuni inflamatorii acute sau cronice;- obezitate;- scadere ponderala marcata;- hipotiroidie: efect negativ pe troficitatea musculara;- decompensari ascitice;- varsta inaintata: diminuare a tonusului muscular (specifica varstei avansate);- sexul: incidenta mai mare a herniei femurale la femei (bazin cu diametru transversal mai mare) si a herniei inghinale la barbat (eforturi fizice mai mari).

MORFOPATOLOGIE

In morfopatologia unei hernii, se descriu clasic trei elemente:

- defectul parietal;- invelisurile herniei (specifice zonei topografice abdominale afectate);- organul herniat.

DIAGNOSTIC

Simptomatologie: este slab reprezentata, fiind dominata in general de durere perce-puta ca senzatie de greutate, tractiune, dar care poate sa aiba caracter viu, accentuat de efort sau ortostatism (mai ales in hernii mici, ombilicale, epigastrice, etc.) - poate mima un sindrom dureros caracteristic unei suferinte biliare, ulceroase, apendiculare, etc..Examenul obiectiv (efectuat obligatoriu atat in ortostatism, cat si in clinostatism):

- in caz de hernie inghinala indirecta care a depasit orificiul inghinal superficial, se constata deformare pseudotumorala parietala ce se intinde, in functie de stadiul evolutiv, intre orificiul inghinal superficial si hemiscrotul corespunzator;- in caz de hernie inghinala directa se constata deformare predominant in regiunea peretelui anterior al canalului inghinal;- deformarea data de hernia inghinala e plasata clasic superior de linia lui Malgaigne, in timp ce deformarea data de hernia femurala este situata sub aceasta linie.

N.B.: Nu trebuie infirmata niciodata o hernie pe simpla absenta a deformarii parie¬tale, dupa cum nu orice durere in zonele slabe cu risc herniogen inseamna automat existenta unei hernii.

Pentru etichetarea formatiunii pseudotumorale parietale descoperite drept hernie, este necesara evidentierea a doua caracteristici patognomonice ale acesteia: reductibili-tate si tendinta de expansiune la efort.

Examen general - trebuiesc investigate urmatoarele:

- starea aparatului cardiocirculator (apreciere a riscurilor postope¬ratorii, mai ales in cazul herniilor voluminoase);- starea aparatului respirator (prezenta tusei poate justifica aparitia herniei la varst¬nici);- eventuala prezenta a constipatiei (posibila cauza a herniei, dar si posibila consecinta a alunecarii unui viscer cavitar in sacul de hernie cu producere de sindrom suboclu¬ziv);- eventuala prezenta a retentiei de urina (posibila cauza de producere a herniei si reci¬divei postoperatorii - eventualul adenom de prostata trebuie rezolvat pe cale des¬chisa sau endourologica anterior sau, cel mai tarziu, concomitent cu interventia pentru hernie; tulburarile mictionale se pot datora insa alunecarii cornului vezical in sacul herniar sau in proximitatea lui);- tuseul rectal trebuie asociat obligator.

Examen local:

- inspectie: deformare parietala intr-o regiune anatomica cunoscuta a fi sediul unor puncte slabe preformate - caracter mai pronuntat in ortostatism, cu eventuala redu¬cere partiala sau totala la trecerea in clinostatism; bolnavului in ortostatism i se cere sa tuseasca - se observa accentuarea deformarii („expansiune la tuse”);

- palpare:

- se examineaza formatiunea deformanta ca orice alta formatiune tumorala (apre¬ciere a formei, dimensiunilor, consistentei, structurii, conturului, sensibilitatii), cu constatare a plasarii unuia din poli in zona unui orificiu herniar;- se evalueaza reductibilitatea prin presiune manuala (in ortostatism si clino¬sta¬tism), cu apreciere a dimensiunilor, sediului si elasticitatii orificiului herniar (in cazul herniei inghinale, se cauta palparea pulsatiilor arterei epigastrice inferioa¬re);- continutul sacului herniar poate fi apreciat atat prin palpare (caracter renitent-elastic - enterocel, consistenta moale cu suprafata granulara - epiplocel) cat si prin percutie (matitate, timpanism, etc.) sau auscultatie (prezenta sau absenta a zgomotelor peristaltice);- bolnavului in ortostatism i se cere sa tuseasca in prezenta varfului indexului intro¬dus in canalul herniar - se percepe „lovitura” viscerului in degetul explorator („impulsiune la tuse”).

Diagnostic diferential:

a) in cazul herniei inghinale - se face cu:

- tumori benigne ale regiunii inghinale: fibroame, lipoame, angioame;- adenopatii inghinale;- chisturi de cordon;- hidrocel;- varicocel;

b) in cazul herniei femurale - se face cu:

- hernia inghinala;- hernia obturatorie;- adenopatia femurala;- ectazia crosei venei safene mari;

- anevrismul arterei femurale;- abcesul rece osifluent.

Diagnosticul definitiv complet de hernie trebuie sa cuprinda urmatoarele: tipul ana-tomo-clinic (inghinala, femurala, etc.), varietatea (directa, indirecta), eventualul sta-diu complicat.

Mentiuni:

1. Clasificarea Nyhus, foarte folosita si unanim recunoscuta a orienta cel mai bine tratamentul in cazul herniilor inghino-femurale (in functie de tipul herniei si dimen¬siunea defectului parietal), este urmatoarea:

- tip I = hernie indirecta, cu inel inghinal profund normal;- tip II = hernie indirecta, cu inel inghinal profund dilatat;- tip IIIA = hernie inghinala directa;- tip IIIB = hernie inghinala indirecta cu perete posterior slab al canalului inghinal, sau hernie prin alunecare;- tip IIIC = hernie femurala;- tip IV = hernie recidivata (A = directa, B = indirecta, C = femurala, D = altele).

2. In ce priveste calendarul de aparitie a herniei inghinale, s-a constatat ca:

- intre 0-2 ani - se intaneste hernie inghinala indirecta;- intre 2-20 ani - hernia este neobisnuita;- intre 20-50 de ani - se intalneste hernie inghinala indirecta;- dupa 50 de ani - hernie inghinala directa.

EVOLUTIE

Evolutiv, herniile cresc progresiv in dimensiuni, in plus putand sa se insoteasca de complicatii redutabile cu risc vital.

COMPLICATII:

1. Strangularea herniara:

- este complicatie de temut (potential letal crescut), ce se situeaza pe primul loc ca frecventa si justifica, in ultima instanta, indicatia chirurgicala absoluta in cazul ori¬carei hernii ce prezinta risc de dezvoltare a acestei complicatii (strangularea este in primul rand apanajul herniilor mici, cu defect parietal inextensibil);- este o forma de hernie ireductibila in care viscerul herniaza brusc (presiune abdo¬mi¬nala crescuta ce forteaza orificiul herniar) dar nu mai poate reveni in cavitatea peri¬toneala in conditiile unui inel fibros inextensibil - stanjenire a circulatiei venoase la nivelul viscerului herniat, cu edem consecutiv ce accentueaza constrictia - je¬nare a circulatiei arteriale, cu ischemie si producere de leziuni ireversibile (gangre-na).

Se descriu trei stadii evolutive ale herniei strangulate:

- stadiu congestiv (staza venoasa): organ rosu-violaceu, edematiat, cu functie pastrata (este stadiu reversibil in conditiile aplicarii unui tratament corect);

- stadiu ischemic: organ violaceu-inchis, cu echimoze subseroase; santul de strangu-lare prezinta leziuni avansate; lichid tulbure-hemoragic in sacul herniar;- stadiu de gangrena cu perforatie si peritonita herniara (se poate asocia peritonita ge-neralizata).

Clinic evolueaza cu dureri extrem de puternice (cu agitatie psihomotorie) si semne de ocluzie (in cazul existentei unei anse intestinale in sacul herniar, dar posibil si in cazul strangularii epiploonice, prin pareza intestinala reflexa secundara). Explorarea radiologica poate gasi semnele ocluziei intestinale (nivele hidroaerice).

Forme patologice particulare:

- pensarea („ciupirea”) laterala (hernia Richter): strangulare doar a unei mici zone an-timezostenice a peretelui unei anse intestinale, cu evolutie rapida spre sfacel si fleg-mon piostercoral; clinic se constata accelerare paradoxala a tranzitului (holera her-niara a lui Dieulafoy);

- strangularea retrograda (hernia Maydl, in „W”): se caracterizeaza prin interesre a 3 bucle intestinale, doua prezente in sac iar cea de a treia, de legatura, intraabdomi-nala (aceasta este afectata cel mai frecvent de procesul ischemic - trebuie investi-gat cu atentie intreg continutul sacului herniar inainte de eliberarea lui in cavitatea abdominala).

2. Peritonita herniara: produsa de traumatisme sau corpi straini intestinali ce deter-mina perforatia anselor din sac.

3. Tuberculoza herniara: asociata tuberculozei peritoneale.

4. Tumori herniare: punct de plecare la nivelul structurilor perisaculare sau al organe-lor continute in sac.

5. Corpi straini herniari intrasaculari: provenienta din tubul digestiv.

6. Ireductibilitatea herniara: expune la complicatii (ruptura posttraumatica a visceru-lui continut, strangulare, peritonita) - prezinta indicatie absoluta de interventie chi-rurgicala.

TRATAMENT a) Tratament conservator (ortopedic):

- traieste din contraindicatiile tratamentului chirurgical (insuficienta cardiaca decom¬pen¬sata, ciroza hepatica decompensata cu ascita, insuficienta respiratorie cronica);- realizeaza mentinerea herniei in stare redusa prin aplicare in dreptul orificiului herniar de pelote mentinute in pozitie prin centuri;- efecte negative in timp, prin favorizare a atoniei musculare, cu hipotroficitate si fibrozare consecutiva, ce poate favoriza producerea de strangulari herniare.

b) Tratament chirurgical (singurul cu viza curativa): se adreseaza sacului herniar (i¬zolare a lui, cu eliberare a viscerelor continute si repunere a lor in abdomen, rezectie a excesului sacular) si peretelui abdominal (refacere a peretelui intr-o maniera care sa evite la maximum posibil riscul de recidiva).

Refacerea peretelui abdominal se poate realiza prin:

procedee autoplastice (apeleaza la tesuturile din vecinatatea defectului parietal):

- realizeaza recalibrare sau desfiintare (cand este posibil) a orificiului herniar;- her¬niorafia autoplastica din hernia inghinala apeleaza cel mai frecvent la procedee retrofuniculare, ce refac peretele abdominal posterior de cordonul spermatic (proce-deele prefuniculare au fost abandonate, iar procedeele anatomice, avand ca repre-zentanti mai vechiul procedeu Bassini si mai noul procedeu Shouldice, sunt folosite destul de putin);

procedee alloplastice (cele mai utilizate actual):

- dupa folosirea initiala a auto- sau homogrefelor (fascia lata, dura mater, piele totala sau dezepidermizata), s-a ajuns la folosirea actuala a allogrefelor (plase sintetice formate din fire resorbabile sau neresorbabile);- cele mai folosite plase neresorbabile sunt, in USA, Goretex (plasa de politetra¬fluo¬roetilen = teflon) si Marlex (plasa polipropilenica), in Franta, Mersilene (plasa poliesterica, din dacron), iar in Romania, Tricotplastex (plasa poliesterica);- exista diferite procedee (Liechtenstein, McVay, Rutkow, Trabucco, etc.) de folo¬sire a plaselor, dintre care unele imbina intarirea peretelui abdominal (prin aplicare de plasa) cu introducerea unui dop in orificiul inghinal profund - tehnica „tension-free mesh plug”;- rezolvarea alloplastica a herniei inghinale se recomanda in primul rand caz de her¬nie recidivata sau hernie aparuta la tineri (asigura rezistenta parietala maxima, cu risc de recidiva minim).

Modern, tratamentul herniei inghino-femurale poate fi realizat si prin coeliochirurgie (chirurgie laparoscopica), tehnica de ales mai ales in cazul herniilor recidivate care fac calea de abord clasica dificila (se abordeaza regiunea herniara transperitoneal - rezolvare a defectului prin aplicare de plase sintetice); dintre procedeele laparoscopi-ce, mai folosit este procedeul Stoppa (indicat si in defecte herniare bilaterale).

Tratamentul herniei strangulate prezinta urmatoarele particularitati:

1. Posibila rezolvare prin taxis (reducere manuala a herniei, in conditiile efectuarii unei bai caldute cu efect miorelaxant) - in principal la copii (exista riscul traumati¬zarii suplimentare a viscerului strangulat, ca si al reducerii intraabdominale a unui viscer cu leziuni ireversibile si cu producere de peritonita generalizata).

2. Tratament chirurgical (de electie, in urgenta absoluta): deschidere a sacului her¬niar cu aspirare a exsudatului sero-purulent, inlaturare a constrictiei prin kelotomie (avand la vedere viscerul strangulat), cura organului strangulat (evaluare a viabilitatii dupa stimulare mecanica si injectare de xilina, cu rezolvare terapeutica corespun¬za¬toare), reparare a defectului parietal.

Tratamentul herniei femurale se poate realiza prin abord inghinal (similar celui din hernia inghinala) sau prin abord femural (in trigonul Scarpa), cu posibila sectionare a ligamentului inghinal.

III. EVENTRATII

Eventratia aLat. venter = stomac, pantecei reprezinta o protruzie a unor viscere abdo-minale invelite de peritoneu, prin brese musculoaponevrotice ale peretele abdominal aflate in afara zonelor slabe cunoscute, sub tegument.

Apar posttraumatic (rar) sau postoperator (frecvent).

ETIOPATOGENIE

a) Cauza determinanta a aparitiei eventratiei este reprezentata de cresterea presiunii abdominale prin efort fizic exgerat in contextul existentei unei zone slabe abdominale nou formate in urma cicatrizarii cu defect a unei incizii parietale operatorii.

N.B.: Abdomenul functioneaza ca un sistem mecanic inchis, in care diafragmul este forta activa, mobilizatoare, iar musculatura abdominala anterolaterala functioneaza ca element egalizator-stabilizator.

Aparitia unui defect de cicatrizare intr-un anumit punct al plagii cicatriciale parietale se insoteste de constituirea unui calus fibros inelar pe care iau punct fix masele mus-culare, tinzand sa il largeasca.

Limitele reale ale defectului parietal sunt mult mai mari decat cele aparente (prezenta de tesut fibros prost organizat si tesut muscular atrofic) - aspect ce trebuie avut in vedere in momentul refacerii defectului (intarirea peretelui abdominal trebuie sa aco¬pere o zona mai mare decat cea aparenta).

Protruzia viscerala la nivelul zonei slabe parietale nou formate are urmatoarele conse¬cinte:

- scadere a presiunii abdominale, cu tulburari de dinamica diafragmatica consecutive si alterare a ventilatiei pulmonare (se descrie chiar o respiratie paradoxala abdomi¬nala, cu „volet” abdominal);- aparitie a stazei venoase (scadere a intoarcerii venoase spre cord), cu risc tromb¬embolic consecutiv;- alte efecte negative secundare scaderii presei abdominale: aparitia tulburarilor mic¬tionale si de defecatie, posibil tulburari reflexe datorate tractiunilor pe mezouri.

b) Cauze favorizante:

- factori ce tin de actul chirurgical:

- supuratia plagii;- tipul laparotomiei (cele verticale au risc mai mare decat cele oblice, datorita trac-tiunii exercitate de muschii lati ai abdomenului);- complicatii postoperatorii imediate (tulburari mictionale, intoleranta digestiva, tul-burari ventilatorii);

- factori ce tin de fondul biologic al bolnavului: diabet zaharat, boli consumptive (neoplazii, etc.), insuficiente organice, varsta inaintata, obezitate, etc..

ANATOMOPATOLOGIE

In morfopatologia unei eventratii se descriu clasic 4 elemente:

• orificiul de eventratie: este situat obisnuit pe linia cicatricei cutanate postoperatorii; in functie de dimensiunile aparente ale defectului parietal, eventratiile se clasifica in: mici ( < 2 cm), medii (2-5 cm), mari (5-10 cm), gigante ( > 10 cm); adesea se intalnesc multiple orificii de eventratie la nivelul unei cicatrici postoperatorii - eventratie multipla;

• sacul de eventratie (unic sau multiplu): este format din peritoneul parietal ingrosat, fibrozat; este situat in tesutul celular subcutanat, unde poate sa prezinte prelungiri ce depasesc spre lateral marginile defectului aponevrotic, superficial de acesta (de asemenea, se poate insinua in straturile musculoaponevrotice) - necesita atentie deosebita la clivarea de planul superficial cutanat si de cel profund musculo-apo¬nevrotic;

• continutul sacului de eventratie: mare epiploon, anse intestinale, vezica urinara, co¬lon, etc.;

• cicatricea postoperatorie la nivelul tegumentului suprajacent: poate avea aspect normal, cheloid, sau se poate insoti de aspecte particulare patologice (escoriatii, ec-zeme, etc.) ce fac necesar un tratament preoperator; este excizata in cursul inter-ventiei chirurgicale.

DIAGNOSTIC

a) Anamneza - informatii despre:

- natura interventiei primare (septica / aseptica),- eventuale complicatii postoperatorii,- momentul aparitiei eventratiei.

b) Examen clinic:

- descrierea formatiunii pseudotumorale parietale,- aprecierea reductibilitatii sale si a tulburarilor functionale asociate (tulburari car¬dio¬circulatorii, respiratorii, de tranzit si mictionale),- evaluarea defectului aponevrotic (dimensiuni, aspect al marginilor),- durerea este un simptom prezent mai ales in cazul eventratiilor mici (altfel, sen¬za¬tia de discomfort general este pe primul plan).

TRATAMENT

Este strict chiurgical:

- tratamentul conservator (purtare a braurilor elastice sau a altor dispozitive de con¬tentie) nu trebuie prelungit nejustificat la cazurile ce nu contraindica interventia chirurgicala, deoarece accentueaza tulburarile de tonus si troficitate parietala;- indicat dupa minim 6 luni de la operatia primara sau stingerea oricarui focar supu¬ra¬tiv parietal (in eventratiile strangulate interventia chirurgicala are caracter de urgen¬ta);- obiective: disectia sacului, tratarea continutului acestuia, reintegrarea viscerelor in abdomen, refacerea peretelui abdominal (dupa prepararea lambourilor musculo¬apo¬nevrotice).

Refacerea peretelui abdominal apeleaza la:

a) procedee autoplastice:

- sutura petrecuta a marginilor aponevrotice;- folosire a tecii reflectate a dreptului abdominal la intarirea liniei de sutura (tehnica Quénu sau Welti-Endel);

N.B.: in eventratii mici se poate practica totusi sutura simpla a marginilor aponevrotice.

b) procedee alloplastice:

- sunt cele mai folosite actual, in contextul in care se considera ca prezenta unui ma¬terial musculoaponevrotic slab, ce a permis producerea defectului parietal, consti¬tuie per se o premisa a producerii recidivei;- se clasifica in „procedee de intarire” (in situatii in care marginile defectului parietal pot fi aproximate si inchise, plasa reprezentand o dublare a zonei de sutura musculo-aponevrotica) si „procedee de substitutie” (in situatii in care peretele nu poate fi inchis decat prin acoperirea cu plasa a defectului musculo-aponevrotic);

- se folosesc plase sintetice ce pot fi plasate preaponevrotic, in teaca dreptului, prope¬ritoneal sau in spatiul omento-peritoneal (risc de producere a leziunilor intestinale in aceasta ultima localizare - se evita actual);

- plasa aleasa trebuie sa fie cunoscuta a avea un comportament optim din punct de vedere al celor 4 fenomene pe care le dezvolta dupa introducere in organism (risc de rejectie, risc de infectie, capacitate de fixare precoce la nivel tisular, capacitate de incorporare tisulara a ei).

IV. EVISCERATII

Definitie: evisceratia reprezinta exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o solutie de continuitate completa (inclusiv tegumentara) a peretelui abdominal, datorata unui traumatism sau unei interventii chirurgicale care nu este urmata de cicatrizare a peretelui abdominal.

A. EVISCERATIA POSTTRAUMATICA:

- este consecinta a plagilor abdominale penetrante;- se insoteste cel mai frecvent de leziuni viscerale generatoare de soc;- primul ajutor presupune aplicare de pansament steril protejat prin aleza (pentru con¬tentie), administrare de antialgice, antibiotice, ser antitetanic;- se impune instituirea tratamentului chirurgical de urgenta sub anestezie generala in conditii de terapie intensiva; - obiective operatorii: rezolvarea leziunilor viscerale, realizarea hemostazei chirurgi¬cale, lavaj abundent, drenaj peritoneal multiplu (ca in orice peritonita), parietorafie.

B. EVISCERATIA POSTOPERATORIE:

Factori favorizanti:

- care tin de actul chirurgical:- supuratia plagii (nerespectare a regulilor de asepsie si antisepsie, hemostaza de¬fi¬citara),- tipul laparotomiei (cele cu interesare a inervatiei si dezorganizare a liniilor de forta se

insotesc de risc crescut),- complicatii postoperatorii imediate „minore” (retentie acuta de urina, ileus pa¬ra¬litic, varsaturi, tuse, stranut, etc.);

- care tin de fondul biologic al bolnavului:- varsta inaintata,- boli consumptive (cu hipoproteinemie, anemie, hipoxie),- diabet zaharat,- eforturi fizice habituale (legate de defecatie, tuse),- obezitate.

Clasificare:

a) Evisceratie completa (libera):

- apare precoce, in primele 3-5 zile postoperator, brusc, prin mecanism mecanic (pro¬dusa de un efort de tuse, varsatura, etc.);- complica interventii aseptice, datorandu-se unei deficiente a suturii parietale;- viscerele sunt libere (se exteriorizeaza si pot fi reintegrate cu usurinta);- risc de contaminare microbiana a cavitatii peritoneale si complicatii cardio-pulmo¬nare (consecutiv desfiintarii presiunii abdominale).

b) Evisceratie blocata (fixata):

- apare tardiv (in ziua 8-9 postoperator), progresiv, prin mecanism septic;- se datoreaza prezentei supuratiei profunde a plagii consecutive unor vicii de asep-sie / antisepsie sau unor interventii septice;- viscerele sunt aglutinate, acoperite cu puroi si false membrane, aderente la margi¬nile bresei parietale (placa de granulatie prezenta).

Se vorbeste despre evisceratie incompleta (contrazice definitia evisceratiei: cedeaza toate structurile peretelui abdominal, inclusiv peritoneul, cu exceptia pielii - nu exista solutie de continuitate completa) ca despre un stadiu evolutiv premergator apa-ritiei evisceratiei complete; examenul plagii constata serozitate abundenta, datorata reactiei peritoneale la situatia data.

Clinic:

- dehiscenta parietala;- prezenta viscerelor exteriorizate (epiploon, anse subtiri, etc.);- tulburari respiratorii si cardiovasculare;- stare de soc (prin durere, deshidratare masiva, tractiune pe mezouri).

Tratament:

a) profilactic - combatere a factorilor favorizanti;

b) curativ:

- in evisceratiile libere, neinfectate - reinterventie de urgenta cu reintegrare a visce-relor si refacere parietala intr-un strat cu fire totale (ce incarca toata grosimea pere-telui) trecute la distanta de marginile plagii, in maniera Blair-Donatti sau sprijinite pe lamele de cauciuc (se prefera firele metalice); in prezenta infectiei se urmareste initial transformarea evisceratiei libere intr-una fixata, care va beneficia ulterior (dupa asanarea infectiei) de tratament chirurgical de reconstructie parietala;

- in evisceratiile fixate, infectate - abstentie chirurgicala pana la obtinerea steriliza¬rii (se impune lavaj antiseptic sustinut, eventual continuu, cu drenaj aspirativ si antibioticoterapie sistemica potenta); ulterior, se iau in calcul procedee de refacere parietala: autoplastice (rar utilizate), alloplastice (cel mai adesea).

N.B.: Exista situatii cand se face evisceratie (laparostoma) deliberata, mentinuta pe o perioada de timp in care se doreste practicarea de lavaje repetate peritoneale cu control continuu al cavitatii peritoneale (in peritonite grave).

Referat Notiuni De Anatomie Si FiziologieMai jos puteti citi fragmente din Referat Notiuni De Anatomie Si Fiziologie si de asemenea puteti face Download Referat Notiuni de anatomie si fiziologie

Citeste fragmente din Referat Notiuni De Anatomie Si FiziologieCUPRINS PARTEA TEORETICA DEFINITIE NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ETIOLOGIE FORME CLINICE SIMPTOMATOLOGIE DIAGNOSTIC TRATAMENT EVOLUTIE COMPLICATII PARTEA PRACTICA CULEGEREA INFORMATIILOR STABILIREA NEVOILOR AFECTATE PLANURI DE INGRIJIRE FOI DE TEMPERATURA TEHNICI DE INGRIJIRE FOLOSITE TABEL CU MEDICAMENTE UTILIZATE ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU APENDICITA ACUTA BIBLIOGRAFIA NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE DEFINITIE Apendicita este o boala chirurgicala deosebit de frecventa, provocata de inflamatia apendicelui ileo-cecal, caracterizata printr-un ansamblu anatomo-clinic, uneori inselator, de tulburari generale si locale. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE. Apendicele vermiform (Appendix vermiformis). Apendicele vermiform sau simplu „apendicele†este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat in organ limfoid.� El este implantat in cec, la 2-3 cm sub varsarea ileonului si are forma unui tub cilindroido-conic sau fuziform. Rareori are directie rectilinie, de cele mai multe ori descrie o ansa cu concavitatea mediala, este spiralat, flexuos etc. Are o lungime variabila intre 6-12 cm si un diametru intre 5-8 mm. La fat si nou-nascut, apendicele prelungeste in jos fundul cecului si abia pe la varsta de 5 ani dobandeste forma si pozitia sa definitiva. Forma fetala se poate pastra rareori si la adult (2-3% din cazuri). Situatie Apendicele vermiform este situat in fosa iliaca dreapta, in loja cecala, impreuna cu cecul. El il va urma pe acesta in diferite pozitii (normala, inalta, joasa,ectopica). In afara insa de situatia lui determinata de pozitia cecului, apendicele poate lua pozitii variate si fata de cec. Variatiile de sediu au o mare importanta din punct de vedere al semiologiei apendicitei, al explorarii punctelor dureroase apendiculare, al complicatiilor posibile ale apendicitei, precum si in alegerea inciziei si a tehnicii operatorii in apendicectomie. Se credea ca locul de insertie a apendicelui s-ar proiecta la nivelul peretelui anterior al abdomenului in punctul lui MacBurney (situat la mijlocul linie care uneste ombilicul de spina iliaca antero-superioara dreapta) sau in punctul lui Lanz (situat la unirea

treimii drepte cu treimea mijlocie a liniei care uneste cele doua spine trohantero-superioare). In realitate aceste „puncte†corespund proiectiei cutanate a sensibilitaii apendiculare. �Situatia apendicelui in raport cu intestinul (cec,ileon), bazinul si peritoneul sunt supuse unor variatii atat de mari, incat cu greu se poate stabili o pozitie zisa „normalaâ€. De asemenea �frecventa diferitelor pozitii variaza mult dupa diferiti autori. Oricare ar fi directia apendicelui, punctul lui de insertie este totdeauna acelasi: se gaseste la 2-3cm sub deschiderea ileonului in cec si este marcat la exterior prin intalnirea celor 3 tenii musculare (acestea, si mai ales tenia libera, servesc drept calauza chirurgului la reperarea bazei apendicelui). Mijloace de fixare Apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat. El este legat de ileonul terminal printr-o cuta peritoneala –mezoapendicele- care ii permite o mobilitate destul de mare, incat uneori poate chiar sa se angajeze intr-un sac herniar. Alteori peritoneul il fixeaza de organele din jur. Aceasta fixare se poate datora unei dispozitii particulare a peritoneului ceco-apendicular; adeseori el este imobilizat prin aderente secundare unor procese patologice (inflamatorii). Raporturile apendicelui variaza dupa pozitia sa fata de cec. Clasificarea pozitiilor apendicelui, dupa Testut-Lafforgue este urmatoarea: apendice descendent, extern, intern si ascendent. Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% dupa Testut-Lafforgue). Se gaseste in partea mediala a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar varful sau -cand apendicele are o lungime normala- poate ajunge pana la stramtoarea superioara a pelvisului. In aceasta situatie raporturile lui sunt urmatoarele: Inapoi – repauzeaza succesiv pe peritonul fosei iliace, tesutul subperitoneal, fascia iliaca, muschiul psoas. Inflamatia apendicului se poate propaga la psoas (psoita) si sa constitue un semn pentru diagnosticul apendicitei (semnul lui Blumberg). Inainte – cu peretele abdominal anterior si uneori cu anse ileale. Medial – cu ansele intestinului subtire. Lateral – cu fundul cecului. Varful sau extremitatea inferioara poate veni in contact cu vasele iliace externe si cu vasele testiculare (sau ovariene); de aici posibilitatea unei flebite sau chiar a erodari vaselor urmate de hemoragii mari. In cazul apendicelui descendent pelvian, inflamatia lui se va putea propaga la organele din bazin. Pe langa care tradeaza interesarea acestor organe, apendicita este urmata de formarea unor aderente. Apendicele extern (26% dupa Testut-Lafforgue) coboara pe dinapoia fundului cecului pana in unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliaca interioara. Vine in raport: inapoi – cu muschiul iliac si fascia sa; inainte – cu fundul cecului si cu peretele abdominal anterior; medial – cu cecul; lateral – cu ligamentul inghinal si spina iliaca antero-superioara. Apendicele intern (17% dupa Testut-Lafforgue) se indreapta spre interiorul cavitatii peritoneale si ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situeaza paralel cu ultima ansa ileala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseste, particularitati care creeaza dificultati tehnice chirurgului. Apendicele ascendent sau retrocecal (13% dupa Testut-Lafforgue) se insinueaza retrograd, inapoia cecului si chiar a colonului ascendent. Raporturile lui sunt: Inapoi – cu peritoneul fosei iliace, muschiul iliac si fascia iliaca. Raporturile cu aceste formatiuni sunt depind de gradul de acolare a cecului la fosa iliaca interna si de lungimea apendicului. Daca cecul e liber, neacolat, iar apendicele e scurt sau incolacit, atunci el se situeaza in recesul peritoneal retrocecal. Daca cecul e mai putin mobil sau chiar fixat, atunci apendicele se insinueaza in tesutul celular extraperitoneal, intre fascia iliaca si fascia de coalescenta, retrocecocolica. Inainte – apendicele vine in raport cu cecul si colonul ascendent (abcesele de origine apendiculara se pot deschide in aceste organe). Varful apendicelui urca in regiunea lombara si uneori stabileste cu rinichiul drept si cu tesutul adipos – celular perirenal ( de aici posibiltatea ca un abces apendicular sa simuleze un abces perinefretic). Anatomie aplicata Situatia apendicelui are o mare importanta in privinta modului in care poate evolua o colectie purulenta consecutiva apendicitei. In cazul apendicelui descendent si mai ales a celui intern, colectia tinde sa difuzeze spre interiorul cavitatii abdominale si sa dea o peritonita generalizata. Colectiile in cazul apendicelui descendent pelvian vor difuza in bazin. Dimpotriva, apendicele extern si cel retrocecal dau

colectii care se inchisteaza cu usurinta si deci se izoleaza de restul cavitatii peritoneale. Apendicita si colectiile retrocecale au o simptomatologie inselatoare si cer precatiuni deosebite chirurgului. Deschizand cavitatea peritoneala, el gaseste un aspect normal al seroasei,care e libera si fara aderente; mergand inapoia cecului chirurgul trebuie sa fie atent sa izoleze colectia cu comprese de restul cavitaii peritoneale, pentru a nu disemina infectia. Conformatie interioara La interior, apendicele are o cavitate canaliculara (cilindrica, moniliforma, partial obliterata). Cavitatea sa contine mucus, chim intestinal, detritusuri celulare, iar la fat meconiu. Structura cecului si apendicelui Atat cecul, cat si apendicele prezinta cele patru tunici constitutive ale intestinului. Tunica musculara La nivelul cecului, ea are caracterele generale structurii intestinului gros. Fibrele longitudinale grupate in cele trei tenii ale cecului, se prelungesc in peretele apendicului formand un strat continuu. Fibrele circulare au pozitia obisnuita. La varful apendicelui musculatura este mai subtire, de aceea cele mai frecvente perforatii sunt cele apicale. Tunica submucoasa (are structura obisnuita. Ea contine vase sanguive si limfatice, formatiuni nervoase, precum si foliculi limfatici) – nu are caractere particulare. Tunica mucoasa a cecului e identica cu cea din intestinul gros. In schimb mucoasa apendicului – pe langa glande LIEBERKüHNsi numeroase celule argentafine endocrine – se caracterizeaza prin prezenta unui numar extrem de mare de foliculi limfatici, care, situati in corion se extind si cuprind aproape intreaga submucoasa. Caracterul de organ limfoid a facut sa i se atribuie denumirea de „tonsila abdominalaâ€. �Tunica seroasa, peritoneul ceco-apendicular, dublata de stratul subseros, adera intern la cele doua organe. Ea are o dispozitie complexa, importanta atat din punct de vedere al raporturilor cecului, cat si pentru implicatiile chirurgicale care decurg de aici. Aceasta dispozitie complexa rezulta din modul de evolutie ontogenetica a segmentelor ileo-ceco-apendiculare, a mezoului initial si a fenomenelor coalescenta care se produc in aceasta regiune. La nivelul deschiderii ileonului in colon, cele doua foite ale extremitatii inferioare amezenterului se despart si trec una pe fata anterioara, si alta pe fata posterioara a cecului si a apendicelui, pe care le invelesc complet. Peritoneul apendicular Pe apendicele vermiform peritoneul se comporta ca si o ansa intestinala. Il inveleste complet si apoi formeaza un mezoapendice, care se fixeaza pe cec si pe ileon. Peritoneul apendicular poate avea dispozitiuni variate, ca si la cec. Uneori mezoapendicele nu este liber, ci e fixat la perotoneul fosei iliace. Uneori apendicele este retroperitoneal. Vase si nervi Arterele cecului porovin din artera ileocolica (ramura a arterei mezentrice superioare). Ea emite in vecinatatea unghiului ileocolic: artera cecala anterioara, trece prin plica cecala la fata anterioara a cecului; artera cecala posterioara, mai voluminoasa, trece inpoaia varsarii ileonului in cec si vascularizeaza fata posterioara si fundul cecului; artera apendiculara, de obicei unica, rar dubla, coboara inapoia ileonului, apoi in marginea libera a mezoapendicelui si se ramifica in peretii apendicelui; este supusa unor variatii mai ales in privinta originii sale . Venele sunt satelite arterelor; mentionam vena apendiculara care insoteste in mod constant artera omonima. Ele se strang in vena ileocolica (tributata venei mezentrice superioare deci – deci teritoriul port – ceea ce explica posibilitatea formarii unor abcese hepatice consecutive unei apendicite supurate). Cand cecul si apendicele au o situatie retroperitoneala, atunci venele lor stabilesc comunicari cu cele ale regiunii lombo-iliace. Pe aceasta cale infectia se poate propaga in spatiul peritoneal. Limfaticele joaca un mare rol patologia regiunii. Ele iau nastere din retelelede capilare limfatice situate in tunica submucoasa (sau in musculara). La nivelul apendicelui reteaua limfatica stabileste stranse comunicari cu foliculii limfoizi ai organului. Vasele eferente ale cecului, apendicelui si ileonului terminal insotesc vasele sanguine respective. Distingem trei grupe de vase limfatice: Cele anterioare converg sper cateva noduri cecale anterioare situate in plica cecala vasculara. Cele posterioare se indreapta sper un grup de noduri cecale posterioare. Vasele limfatice ale apendicelui merita mai multa atentie. Unele se opresc in nodurile situate la baza mezoapendicelui. Altele, in special cele plecatedin foliculi limfoizi,

stabilesc comunicari cu retele subseroase nu numai ale apendicelui si cecului ci si ale colonului sau a unor regiuni mai indepartate. In acest mod se explica inocularea microbiana a peritoneului in absenta sau inaintea perforarii apendicelui. Din cele trei grupe de noduri (cecal anterior, cecal posterior si apendicular) limfa este colectata in grupul de noduri ileocolice, situate de-a lungul arterei omonime, iar de aici in nodurile mezenterice superioare. In cazul unui ceco-apendice retroperitoneal, reteaua limfatica a sa se poate anastonoza cu limfaticele peretelui abdominal superior. Ca si in cazul venelor, infectia se poate propaga la tesutul celular retroperitoneal. Explorare. Cai de acces Explorarea ceco-apendicelui se face prin palparea peretelui abdominal; de mare foos este si examenul radiologic (dupa ingurgitarea unei paste radio-opace). Calea de acces este prin laparotomie iliaca dreapta. Inervatia este furnizata prin plexurile periarteriale, de catre fibrele vegetative provenite di plexul celiac. APENDICITA ACUTA Apendicita este o boala chirurgicala deosebit de frecventa, provocata de inflamatia apendicelui ileo-cecal, caracterizata printr-un ansamblu anatomo-clinic foarte variat, uneori inselator, de tulburari generale si locale. Apendicele este un diverticul stramt a cecului, cu o lungime variabila, de 5-12cm. Este un organ limfo-adenoid, cu structura nervoasa bogat reprezentata. Importanta ce o prezinta in patologie este diproportionat de mare in raport cu insemnatatea mica care o are in anatomie si biologie, apendicele fiind un organ regresiv, pe cale de disparitie, dispus in fund de sac la locul de unire a cecului cu ileonul. Dispozitia diverticulara, in forma de canal stramt, care favorizeaza staza materiilor fecale si infectia, bogatia sa in interoceptori si asezarea sa la locul unde cele trei tenii ceco-colice se intalnesc, constituind un punct nodal, „reflexogen†explicat frecventa inflamatiei sale, a �durerilor si iradierea lor. ETIOLOGIE. Rara in primii doi ani, apendicita se intalneste cel mai frecvent intre 20-60 de ani, apoi frecventa descreste cu varsta, devenind iaras rara dupa 60 de ani. Este mai des intalnita la barbat decat la femeie, diferenta este explicata de alimentatie. Conditiile favorizate sunt numeroase: dispozitia anatomica a segmentului ceco-colic ce favorizeaza staza stecorala, cudurile apendicului, pozitia retrocecala care favorizeaza „autoinfectia†prin exaltarea virulentei florii microbiene. Corpii straini intra-apendiculari �(ace, calculi stercorali, samburi,oxuri) pot astupa incomplet lumenul apendicelui si pot ulcera mucoasa, exagerand virulenta microbilor aflati intr-o cavitate inchisa. Apendicita acuta traumatica, prin lovituri repetate in fosa iliaca dreapta (la tamplari), este determinata de excitatia receptorilor atat de numerosi ai regiunii ileo-ceco-apendiculare, deja inflamati. Regimul alimentar excesiv carnat sau exclusiv vegetal modifica pH-ul digestiv, determinand tulburari de digestie si alterari neurotrofice ceco-apendiculare. Infectiile acute: gripa, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febra tifoida pot determina apendicita acuta. Aparitia apendicitei acute „epidemice†in cursul anginelor este atribuita asemanarii �structurii anatomice ce exista intre amigdale si apendice („amigdala abdomenuluiâ€), �datorita bogatiei sale in foliculi limfoizi. Infectiile intestinale cronice: colita dreapta, enterocolita, dizenteria pot determina, prinpropagare, inflamatia apendicului de origine enterogena, dand nastere unui proces complex anatomo-clinic: acolo-tiflo-apendicita. Infectia apendiculara de la organele vecine inflamate: anexita dreapta (apendiculo-anexita), colecistita (apendiculo-colecistita), pulonefrita, se produce: prin contact direct (apendicita exogena), pe cale limfatica sau pe cale nervoasa, prin reflexe viscero-viscerale. Apendicita acuta „exogenaâ€, de origine peritonica se produce unoeriin cursul peritonitelor acute extra-�apendiculare (prin ulcer perforat, colecistita sau poisalpiux perforat). Ea ameninta viata bolnavului salvat de peritonita, daca nu se practica odata cu rezectia organului perforat si o apendicectomia. Apendicita la gravide este favorizata mecanic, prin compresiunea pe care o exercita tractiunile uterului marit de volum asupra organelor pelviene si prin congestia viscerala consecutiva hiperfoliculinimiei. Sindromul gonado-apendicular se intalneste la fetele tinere hiperfoliculinice, in perioada pre- si intermenstruala. Se datoreaza hiperfoliculinei, care prin hiper-acetilcolinogenezadetermina o disleinezie apendiculara puternica. Bacteriologic s-a

constat o flora microbiana polimorfa, alcatuita din: colibacil, streptococ, pneumucoc, stafilococ, bacilul Friedländer, in care domina colibacilul. In forme grave, gangrenoase, se constata anaerobi: bacili funduliformis, ramosus, perfringens, fragilis. Conditile favorizante descrise, actionand izolat sau mai des asociat insumat, determina apendicita acuta sau cronica. PATOGENIA. apendicitei este dominata de infectie, iar peritonita apendiculara este o peritonita bacteriana, provocata de o flora microbiana virulenta. Infectia microbiana se localizeaza, in primul rand, la nivelul foliculilor limfatici din stratul submucos. Doua ipoteze incearca sa explice mecanismul prin care germenii patogeni patrund in peretele apendicular: ipoteza endogena (enterogena) si ipoteza hematogena. Ipoteza endogena (enterogena), sustinuta mai ales de Aschoff, afirma ca germenii patrund in lumenul apendicelui in perete, strabatand si infectand mucoasa. Acesta ipoteza este considerata demajoritatea autorilor calea obisnuita de infectie. Ipoteza hematogena pretinde ca patrundera infectiei in peretele apendicular, respectiv la nivelul foliculilor limfoizi, se realizeaza pe cale sanguina. Apendicita ar putea fi in acest caz manifestarea locala a unei infectii generale. Exista unele dovezi clinice si experimentale asupra veridiciatatii ipotezei hematogene, cel putin pentru unele observatii. Inflamatia apendiculara nu este provocata de un agent cauzal microbian unic, ci de o flora asociata si extrem de variata. Bacilul coli este prezent in majoritatea cazurilor. Alaturi de el se intalnesc diplococi, enterococi, streptococi. Se mai pot intalni in cazuri mai rare pneumococul si tificul, in forme grave exista o asociatie in care participa si germeni ai gangrenei gazoase (perfriugens, fragilis, fusiformis, ramosus, lactis aerogenis, clostridium welchii). Alaturi de infectie, care reprezinta cauza determinanta a apendicitei acute participa si cauze favorizante reprezentate in primul rand de factori mecanici multipli, carora li se atribuie rolul de declansa procesul inflamator in apendicita, fie prin leziuni ale mucoasei care devin porti de intrare, fie prin realizarea asa-zisei „cavitati inchise†– ipoteza lui Diulafoy – si prin aceasta duc �la cresterea virulentei virusilor aflati in mod obisnuit in lumenul apendicular. Factorii mecanici pot fifoarte diferiti: corpi straini, cropoliti, cuduri, bride, paraziti intestinali. In aczul corpilor straini, daca apendicele, prin contractiile lui, evacueaza corpul strain in cec, aceasta situatie se manifesta printr-o colica apendiculara fara fenomene inflamatorii. ANATOMIE PATOLOGICA. In raport cu virulenta microbiana intra-apendiculara si cu tulburarile vasculare sau neuro-musculare (diskinezii), se produc variate leziuni locale si tulburari la distanta, regionale si generale. Se disting urmatoarele stadiilezionare: apendicita acuta catarala, ce poate evolua: spre vindecare, determinand apendicita cronica secundara, spre gangrena apendiculara, cu perforatie si peritonita difuza acuta, spre plastro apendicular sau spre abces; gangrena apendiculara; plastromul apendicular poate evolua sore vindecare (apendicita cronica secundara), spre abces sau spre peritonita cuta in doi timpi; abcesul apendicular se poate sparge in cavitatea peritoneala, in spatiul retro-peritoneal sau in spatiul pelvi-subperitoneal. a) Apendicita acuta catarala. Apendicele apare congestionat, rosu, marit putin volum, turgescent erectil, sevroasa si-a pierdut luciul, este bine vascularizata, iar la sectiune peretele este ingrosat, mai ales la nivelul mucoasei. Mucoasa ingrosata este neregulata, hipermiata, prezinta pete rosii, purpurice, submucoase, izolate sau multiple, datorita reactiei foliculilor limfatici. Microscopic, foliculii limfatici au centrii clari, cu dilacerarea arhitecturii folicului. Intr-un stadiu mai avansat, foliculii limfatici submucosi se sparg, rupand mucoasa si formand micro-ulceratii, care se infecteaza si supureaza. De asemenea, se constata hiperplazia plexurilor Meissner in apendicitele cronice acutizate. Mezoul este infiltrat, congestionat, friabil si se rupe prin ligatura. b) Apendicita gangrenoasa parcelara sau difuza la tot apendicele este consecutiva prin ischemiei prin tromboza vasculara. Peretele este flasc, verzui cu perforatiuni, prin care se scurge puroi mirositor, determinand o peritoniata difuza grava. Gangrena apendiculara poate fi totala sau segmentara,datorita spasmului neuro-vascular al arterelor apendiculare determinat prin excitantidiferiti microbieni sau alimentari. Procesul de sfacelare incepe de la mucoasa si castiga celelalte straturi, mai ales

cand in flora microbiana se gasesc anaerobi (apendicita acuta endogena). Perforatia apendicelui se produce datorita eliminarii unei escare. c) Plastronul apendicular survine apendicita acuta catarala sau gangrenoasa. Se caracterizeaza prin false membrane de fibrina inter-viscerale si eploice, care formeaza o carapace, un adevarat baraj biologic, ce izoleaza procesul inflamator acut apendicular de restul acvitatii peritoneale (peritonita plastica adeziva). Abcesul apendicular survine dupa apendicita acuta gangrenoasa, cu perforatie unica lenta, ce evolueaza incet. Abcesul apendicular poate avea volumulsediul variate. FORME CLINICE SI CLASIFICARE Clasificarea apendicitelor acute se poate face dupa: gravitatea, respectiv gradul de alterare patologica a apendicelui si extensia procesului inflamatoriu; situatia topografica a apendicului; varsta si sexul bolnavilor; Cu toate ca nu este o regula absoluta, in majoritatea cazurilor fenomenele clinice merg paralel cu gradul de alterare a organismului. O clasificare buna, care care tine seama de aspectul clinic si de stadiul anatomic evolutiv al apendicitei, este cea a lui I. Iacobovici. Apendicita acuta, dupa aceasta clasificare poate fi: a) Endogena sau enterogena, cand procesul inflamator este limitat numai la peretele apendicular. Aceasta forma areurmatoarele subgrupe: - apendicita acuta simpla, congestiva sau catarala; microscopic se caracterizeazaprin prezenta unor infiltrate leucocitaresi hipertrofia foliculilor invadati de polimeleare, iar macroscopic prin edem si hipervascularizatie. Simptomatologia este de intensitate medie si de obicei tipica. - apendicita flegmonoasa sau purulenta; micorscopic se caracterizeaza prin prezenta unor micrabcese parietale apendiculare, rezultate din aglomerarea in limfatice a leucocitelor. In apendicita flegmonoasa apendicele este marit de volum, turgescent si friabil, mucoasa e violacee, iar in lumenul apendicular se poate gasi un lichid piostercoral. Daca puroiul nu se poate evacua in cec, de pilda din cauza unui caproid astial, rezulta empiemul apendicular; - apendicita gangrenoasa este rezultatul progresiunii procesului inflamator, care determina tromboze articulare si necroze perietale in care patrund germeni anaerobi. b) Exogena – situatia in care prcesul supurativ a depasit peretii apendicelui, cu urmatoarele subgurpe: - apendicita cu peritonita generalizata cu diferite stadii in functie de aspectul revarsatului si gravitatea evolutie: - peritonita seroasa; - peritonita purulenta; - peritonita putrida; - peritonita toxica cu semne locale sterse; in schimb, cele generalizate sunt foarte pronuntate si grave: tahicardie, hipotensiune, subfebrilitate 37,2-37,50C, stare generala alterata, tendinta de colaps; - apendicita cu periapendicita plastica (blocul sau plastronul apendicular); - apendicita cu peritonita generalizata in doi timpi (prin deschiderea abcesului in cavitatea peritoneala); se caracterizeaza printr-o criza neta de apendicita urmata de limitarea simptomelor, apoi de reaparitia simptomatologiei acute (momentul perforarii); deseori cauza perforarii este purgativul. In ceea ce priveste blocul apendicular, aceasta debuteaza cu o criza de intensitate mijlocie. Dupa cateva zile criza nu cedeaza, dar nici nu se agraveaza. A patra, a cincea zi, dupa debutul bolii, prin palpare constatam in fosa iliaca dreapta o formatiune tumorala dureroasa, rau delimitata, fixata in profunzime. Restul abdomenului este ne dureros si suplu. Temperatura oscileaza intre 38-390C sau subfebrilitate, puls corespunzator, limba incarcata, bolnavul este constipat. Blocul apendicular creste aproximativ pana in ziua a opta, apoi ramane stationar cateva zile, dupa care doua eventualitati sunt posibile. El poate regresa pana al absortia completa sau, din contra se transforma intr-o ccolectie purulenta (abcesul apendicular). Evolutia spre colectare se anunta prin intensificarea febrei, a pulsului, a leucocitozei, si aparitia fluctuatiei, ceea ce denota ca abcesul s-a constituit. Dupa pozitia anatonica a apendicelui, blocul si respectiv abcesul pot avea diferite localizari. In apendicita retrocecala, de plida, abcesul se va dezvolta catre regiunea lombara, va avea contact cu peretele si va imita abcesul perirenal. Dupa localizarea apendicelui se descriu urmatoarele forme clinice: - apendicita pelviana, cu fenomene de iritatie a organel;or din bazin, simuland rectocolita, colita sau salpiugita acuta. - apendicita retrocecala, care se poate confunda cu o colita sufretica; - apendicita subhepatica simuleaza colita hepatica sau flegmonul perimefretic,

daca este foarte posterioara; - apendicita mezoceliaca; cand apendicele este situat spre linia mediana. Blocul format in jurul lui este situat profund, sub ansele intestinului subtire. Deseori evolueaza sub forma unei ocluzii insotite de febra; - apendicita herniara; apendicle in acest caz este gasit intr-un sac herniar mai frecvent in herniile inghinale, urmate de cele crurale si de cele ombilicale. Intensitatea simptomelor in apendicita acuta cu sediu herniar poate sa simuleze strangularea herniara; - apendicita la stanga; survine foarte rar in legatura cu o anomalie congeniatala de invesiune a viscerelor abdominale. Aceasta forma se poate confunda cu sigmoidita sau /si perisigmoidita. Dupa considerente de varsta si sex, apendicitele acute pot avea avea unele particularitati: a) Apendicita acuta la sugaar este intalnita mai rar. Accidentul acut apendicular ia aspectul unui sindrom toxic, manifestat prin ascensiune termica, varsaturi si stare de agitatie. Alimentarea este imposibila, din cauza durerilor si tipetelor sugarului. Dupa o medicatie sedativa, se poate eventual identifica, prin palparea abdominala sau prin tactul rectal, o zona de reactie mai puternica in fosa iliaca dreapta. b) Apendicita acuta la copil acupa primul loc in cadrul urgentelor chirurgicale abdominale. Accidentul acut poate debut pe fondul unor prodoame digestive sau in plina stare de sanatate, cu dureri abdominale, varsaturi, adesea tulburari de tranzit. Examenul local evidentiaza fosa iliaca dreapta dureroasa, cu apasare sau chiar contractura, concomitent cu modificari generale, marcate in special de ascensiunea termica si de faciesul modificat, ca si disocierea frecventei pulsului de temperatura. De remarcat ca apendicita acuta la copil survine adesea concomitent sau consecutiv unei alte afectiuni microbiene (gripa, angine, gastroenterita etc.), ceea ce favorizeaza eroarea diagnostica si agravarea progresiva a starii copilului, stare dominata, in functie de forma anatomoclinica a bolii, de frecventa varsaturilor – adesea cu aspect negricios – de hipotermie si oligurie. c) Apendicita acuta la batran. Cu toate caracterele regresive ale apendicelui caonstabile histoogic dupa varsta de 60 de ani, inflamatia organului nu este o raritate si imbraca predominant forme cu leziuni grave, care determina insa de obicei, datorita reactivitatii mai reduse a organismului, reactii clinicemai sterse, realitatea urmand a fi recunoscuta ulterior sub masca unor afectiuni ocluzive sau tumorale determinate de reactii locale. d) Apendicita acuta la gravida evolueaza torpid si cu sediu inalt. SIMPTOMATOLOGIE. Apendicita acuta se situeaza pe treapta cea mai inalta ca frecventa in randul urgentelor operatorii abdominale. Procesul inflamator se poate prezenta sub multiple aspecte care sunt dependente atat de regiunea strict apendiculara cat si de regiunile vecine, trecand de la forma simpla catarala, la formele supurata, perforata si gangrenata. Aceasta varietate lezionara genereaza o diferentiere neta intre fenomenele determinate de un proces inflamator cantonat strict endoapendicular si cele determinate de un proces care intereseaza – si in ce grad – seroasa peritoneala. Variabilitatea factorilor etiopatogenici si a regiunilor anatomo-patologici permite izolarea mai multor forme clinice, fiecare dintre acestea insotindu-se de mai multe semne si simptome, mai mult sau mai putin particulare, in ansamblu, insa, majoritatea acestora , indiferent daca sunt subiective sau obiective, fiind prezente in diferite grade de intensitate in orice forma a apendicitei acute. Durerea spontana sau provocata, este intotdeauna prezenta. Durerea spontana – colica sau criza apendiculara – survine de obicei in plina sanatate aparenta sau pe fondul unei stari de disconfort digestiv, care dateaza de obicei de cateva zile. Este localizata in fosa iliaca dreapta si are un caracter net difuzat, putand cuprinde intreg abdomenul; poate fi localizata insa, aparent paradoxal, si paraombilical, pelvian, lombar etc., in functie de pozitia apendicelui si in special a zonei bolnave a acestuia . In momente de criza dureroasa bolnavul ia adeea o pozitie antalgica, culcandu-se pe partea dreapta cu coapsa respectiva flectata pe bazin. Se considera ca durerea si localizarea sunt datorate iritarii terminatiilor nervoase ale formatiunilor de origine spinala cuprinse in grosimea mezoapendicelui si a seroasei peritoneale. Durerea provocata este un semn patognomonic pentru apendicita, in general, si este urmarea excitarii, prin palpare profunda a zonei de proiectie parietala, a insertiei mezopaendicelui pe

pereteleabdominal dorsal, ca atare a locului in care ramuri ale plexului nervos patrund in mezoapendice. Pentru a delimita aceasta zona au fost descrise o serie de „puncte dureroaseâ€, a caror valoare clinica o consideram dubitativa si a caror cercetare in anumite �forme evolutive a boli pot fi chiar daunatoare. Astfel, pe linia spinoombilicala, la insertia acestuia cu marginea tecii dreptului, este punctul descris de McBurney, pentru ca la 3-4cm latersl de ombilic sa fie situat punctul descris de Morris. Pe linia bispinoasa, la unirea treimei externe cu treimea medie, este punctul descris de Lanz, pentru ca la incrucisearea liniei bispinoase cu marginea laterala a tecii dreptului sa se gaseasca punctul descris de Sonnenburg. Este limpede ca identificarea stricata acestor puncte este greu de facut, cum corespondenta lor topografica poate fi adesea inselatoare; apare justificata recomandarea de a se folosi elementul durere in diagnosticul suferintei apendiculare, orientundu-se dupa aparitia provocata acesteia in triunghic descris de Iacobovici, care delimiteaza aria cuprinsa intrespina iliaca antero-superioara si marginea laterala a tecii muschiului drept, intre limitele spinoombilicala si bispinoasa. Interpretarea valorica a semnelor dureroase trebuie facuta numai in cadrul fenomenelor de ansamblu prezentate de bolnav, intrucat acestea pot fi constatate si la persoane de indemne de orice suferinta apendiculara acuta, dupa cum ele pot fi prezente si ca urmare a altor procese inflamatorii abdominale. Elementul clinic durere are in mod indiscutabil o valoare majora si este bine ca atitudinea medicului care consulta, primul, bolnavul sa fie ghidat de acesta, si nu de alte date clinice care pot fi mult mai inselatoare. Criza apendiculara se insoteste de tulburari digestive mai mult sau mai putin accentuate (greata, varsaturi, modificari de tranzit) – fenomene acompaniate in marea majoritate a cazurilor de ascensiune termica si de hiperleucocitoza. Obiectiv, abdomenul este suplu la palparea superficiala si urmeaza miscarile respiratorii. Orice efort insa, si mai cuseama tusea, accentueaza durerea din fosa iliaca si imobilizeaza abdomenul. Este prezenta hipersenzatia cutanata, iar palparea mai profunda determina apararea musculara, care este cu ata mai accentuata, cu cat procesul inflamator apendicular este mai avansat. Ambele aceste ultime semne, cardinale pentru iritarea peritoneului, pot sa lipseasca in cazul in care apendicele este in pozitia retrocecala. In aceasta eventualitate durerea este in majoritatea cazurilor localizata lombar sau lombo-abdominal, imbracand aspectul unei colici renale sau uterale. La palpare, fosa iliaca este libera, dar apasarea asupra crestei iliace, pe bolnav asezat in dicubit lateral stang, pune in evidenta, atat durerea cat si apararea musculara. Apararea musculara localizata la nivelul fosei iliace drepte poate merge pana la contractura. Apararea musculara poate lipsi la inceput, in acest caz manevra Blumberg, care consta in decompresiunea brusca a peretelui abdominal, este pozitiva. Hiperestezia cutanata se caracterizeaza printr-o sensibilitate excesiva a tegumentelor fosei iliace drepte. Tuseul rectal sau vaginal ne va furniza informatii despre fundul de sac Douglas. Simptomele generale sunt provocate de toxiinfectia plecata de la apendice. Ele sunt urmatoarele: - Greata si varsaturi; preced uneori aparitia durerii, apar frecvent, mai ales la tineri si copii. - Constipatia sau diareea, trebuie mentionat ca fenomenul obisnuit in apendicita este constipatia. Aparitia diareee semnifica existenta unei complicatii, care produce edem al peretelui rectal. - Febra nu este prea mare, numai in formele grave urca pana la 390C. Febra poate lipsi la batrani si in formele hipertoxice. Ea scade brusc cand se produce perforatia apendicelui sau fistulizarea unui abces apendicular cavitar. - Pulsul este, de obiceimai accelerat, mergand in concordanta cu infectia peritoneuluisi temperatura. Daca depaseste 120batai/minut si are amplitudine redusa (depresibil) este semn semn de evolutie defavorabila si trebuie grabita interventia operatorie. - Tensiunea arteriala este de obicei normala. Scade numai in stari toxice grave la bolnavii cu apendicita acuta gangrenoasa sau chiar peritonita, aratand in acest caz un pronostic rau. - Frisonul nu este in totdeauna prezent, dar, daca bolnavul il semnaleaza este un semn de evolutie grava, spre gangrenare sau abcedare, fapt care trebuie sa grabeasca interventia operatorie. Examene de laborator Leucocitoza poate da indicii pretioase asupra stadiului si, eventual, asupra evolutie bolii; are

de obicei valori de peste 8000-10.000globule albe/mm3 (adeseori si mai mult). Alte boli acute confundabile cu apendicita: ulcerul gastric sau duodenal perforat,colica hepatica, colica renala, pancreatita acuta, nu dau o leucocitoza asa de ridicata, astfel de adeseori valoarea leucocitozei poate fi un bun criteriu de diagnostic diferential. In formele hipertoxice, numarul de leucocitelor poate fi normal sau cu tendinta de leucopenie. Viteza de sedimentare a hematiilor este, de asemenea crescuta. Hemoglobina si hematocritul Apendicita acuta poate fi considerata cu o sarcina extrauterina rupta urmata de o hemoragie interna. Laboratorul ne poat arata in acest din urma caz o hemoglobina si un hematocrit evident scazut. Paloarea bolnavei,lipotimia, sunt concordante cu hemograma si ne pot ajuta mult pentru a stabili diagnosticul de hemoragie interna. Examenul de urina este foarte util pentru a deosebi apendicita cuta de colica renala. In apendicita acutanu se gasesc hematii si leucocite in urina. In schimb in colica renala se gasesc aproape totdeauna hematii, uneori si leucocite. Este bine sa se stie ca, mai ales in apendicita acuta, examenele de laborator nu stabilesc diagnosticul ci ajuta numai la stabilirea lui. S-au vazut multe cazuri de apendicita acuta gangrenoasa cu leucocitoza normalsau usor crescuta; de asemenea pot sa apara leucocite si hematii in urina in cazul in care odata cu apendicita acuta exista si o afectiune renala sau vezicala. DIAGNOSTICUL. Stabilirea diagnosticului pozitiv al apendicitei acute reprezinta o necesitate absoluta, dat fiind evolutia mprevizibila a bolii, care prezinta un accentuat risc de agravare intr-un interval de timp extrem de scurt. Daca intr-o faza evolutiva precoce sau in perioada de criza clasica triada simptomatica – durere, hiperestzie cutanata si contractura sau parare musculara – este suficienta pentru a sugera diagnosticul, intr-o faza evolutiva mai avansata, diagnosticul de cauzalitate devine mai dificil. Diagnosticul diferential se face cu:colica hepatica, care prezinta durere localizata in hipocondrul drept, iradiata ascendent in umar; colica nefretica se insoteste de durere localizata in regiunea lombara, iradiata descendent spre organel genitale, disurie, polakiurie; in sedimentul urinarse constata hematii si leucocite frecvente. In anexita acuta, bolnava prezinta: antecedente genitale, dureri deasupra arcadei femurale, este des bilaterala. Enterocolita acuta se caracterizeaza prin dureri difuze abdominale, scaune diareeice, puls normal. Adenita acuta mezenterica intalnita la copii limfatici cu antecedente TBC se manifesta prin dureri in fosa iliaca dreapta, iradiate mezoceliac, fara aparare musculara. Tuberculoza apendiculara, rar izolat, deseori asociata cu tuberculoza ileo-cecala, se intalneste mai des la copil si adult asociindu-se cu ascita, granulatii TBC, adenopatie mezo-apendiculara, iar microscopica, de inflamatie limfocitara cu folicuri tuberculosi. TRATAMENT. Tratamentul apendicitei acute este chirurgical de urgenta, cu exceptia plastronului apendiicular, care se trateaza prin repaus fizic (la pat), repaus psihic, repaus digestiv (regim hidric), punga cu gheata aplicata pe fosa iliaca, antibiotice si veccinoterapie Delbet. Apendicectomia se efectueaza sub anestezie generala sau anestezie locala cu novococaina 1%, completata cu anestezia de baza (mialogiu). Drenajul este indicat in caz de peritonita cu lichid purulent sau cand hemostaza a fost deficitara. Se folosesc tuburi de material plastic sau de cauciuc, prin care se introduc antibiotice diluate in ser fiziologic. Astfel se asigura functia de drenaj a tuburilor. Tratamentul postoperator se axeaza pe: combaterea infectilor prin antibiotice administrate sub controlul antibiogramei; corectarea tulburarilor hidroelectrolitice, atunci cand exista prin ser glucozat, solutii polielectrolitice, sub controlul ionogramei, combaterea parezei intestinale prin aspiratie gastro-duodenala, ser clorurat hipertonic asociat cu retrohipofiza, albastru de metilen intravenos, etc… . Mortalitatea in apendicita acuta, redusa 0,5-20/00 datorita antibioticelor, poate fi inca scazuta prin depistarea precoce si interventia chirurgicala cat mai aproape de inceputul bolii. EVOLUTIA SI COMPLICATII. apendicitei acute sunt variabile, variabilitate care a fost marita prin antibiotice. Tendinta de a inlocui tratamentul chirurgical al apendicitei acute cu antibioterapia atenueaza tabloul clinic general si local, asigurand o vindecare aparenta, temporara. Leziunile sunt numai atenuate in evolutia lor, dar nu vindecate. Subliniem ca

frecventa pulsului si leucocitoza sunt cel mai putin influentate de tratamentul cu antibiotice. Deseori, dupa surprinarea tratamentului cu antibiotice, leziunile apendiculare reincep sa evolueze, determinand compicatii: peritonita in doi timpi sau abces. Evolutia procesului inflamator se poate face catre vindecare sau cronicizare, ceea ce se insoteste de o cedare treptata a tuturor fenomenelor subiective sau obiective, sau, dimpotirva, catre agravare. In aceasta ultima situatie, din faza locala, endoapendiculara, procesul inflamator cuprinde si seroasa, determinand o accentuare a semnelor clinice, ca si acutizarea permantizarea durerii. In eventualitatea propagarii lente catre seroasa a procesului inflamator si cand acesta este determinat de germenicu o virulenta slaba sau evolueaza pe un organism integru, se produce limitarea acestuia printr-o peritonita circumscrisa de reactie, care induce formarea de aderente in jurul apendicului inflamat, cu participarea ileonului terminal, epiploanului si, in cazuri mai avansate, a peritonului parietal ventral, constituindu-se asa – zisul „plastronâ€. Plastronul� reprezinta un bloc visceral de protectie si limitare a focarului septic – in cazul de fata apendicular. El poate constatat la 24-48 de ore de la debutul crizei apendiculare, dar se poate constitui si mai tarziu, la cateva zile dupa aceasta. De remarcat ca intensitatea reactiei exsudative nu este obligatoriu direct proportionala cu gravitatea leziunii; adesea blocul aderential apare mai intins, disproportionat fata de gravitatea reala a leziunii cel determina. Palpatoriu, plastronul prezinta o zona de impastrare dureroasa nedepresibila care uneori este aderenta la tegumentul regiunii respective. Daca durerea permite percutia, aceasta va inregistra submatitate. Formarea si evolutia plastronului se insotesc de ascensiune termica si hiperleucocitoza, marcate de si de semnele generale obisnuiteale oricarui proces septic evolutiv; la acestea se adauga tulburarile de tranzit, in special constipatia. Plastronul poate evolua catre rezolutie, in care caz trazitul se reia, temperatura si leucocitoza scad, iar prin palpare usoarase constata reducera centripeta a limitelor exterioare ale impastarii. Adesea, insa, evolutia spontanase face catre formarea unui „abcesâ€. Abcesul apendicularse �constata prin perceperea palpatorie a ramolirii portiunii centrale a plastronului, ca si prin exacerbarea tuturor semnelor generale. Nu intotdeauna iodentificarea abcesului este usoara, fiind in functie de situatia apendicului si de localizarea perforatiei – catre baza sau catre varf. Uneori, procesul supurativ se deschide spontanintr-un organ cavitar, fistulizeaza la pule, sau – eventualitatea cea mai grava – se deschide catre marea cavitate, producand peritonita generalizata, a carui evolutie poate imbrca doua aspecte: - peritonita generalizatain 2 timpi, care este rezultatul succesiunii: criza apendiculara –> retrocedarea fenomenului –> reaparitia acestora in urma perforatiei organului; - peritonita generalizata in 3 timpi, care reprezinta consecinta urmatoarelor secvente succesive: criza apendiculara –> formarea abcesului –> deschiderea acestuia in marea cavitate. Sunt cazuri – si nu foarte rare, dealtfel ca si in alte afectiuni – in care simptomatologia nu este proportionala cu leziunea anatomopatologica, dupa cum sunt forme in care acestea mici nu corespund. Este posibil chiar ca simptomatologia sa aiba o alta topografie, fara a fi absolut necesar ca aceasta sa corespunda unei adevarate ectopii viscerale. In schimb, o anumita simptomatologie, cel putin in unele valente diagnostice, poate fi mai caracteristica pentru o corespondenta anatomopatologica. Perforatia apendiculara – careia ii corespunde o peritonita purulenta primitiva – este marcata de durerebrusca, violenta, dupa care aceasta difuzeaza rapid in tot abdomenul si devine externa la orice miscare. Ascensiunea termica (390C) este rapida, ceea ce ar oferi un element de diagnostic diferential de faza initiala a peritonitei chimice. Gangrena apendiculara – careia ii corespunde o peritonita septica difuza se caracterizeaza prin prezenta fenomenelor grave de toxemie, care depasesc ca reactie intesitatea peritoneala; semnele generale sunt sunt dintre cele mai grave, in timp ce reactia locala este moderata si contractura abia se contureaza. Apendicita toxica corespunde unei infectii intestinale cu germeni foarte virulenti. Aspectul exterior al organului este normal, reactia peritoneala este minima, dar se produc leziuni hepato-renale si fenomene toxice grave. Evolutia este foarte

rapida, in cateva ore de la debut instalanduse starea de soc toxico-septic, marcat de paloarea si alterarea faciesului bolnavului, contrastand cu cianoza buzelor si a extremitatilor. PAGE PAGE 17

TRATAMENTUL CHIRURGICAL LAPAROSCOPIC AL HERNIEIHIATALE - STUDIU ASUPRA UNUI LOT DE 40 CAZURILăcrămioara Perianu1, N. Dănilă2, C. Bradea2

1 Departamentul de Anatomie; 2 Clinica I Chirurgie Spitalul „Sf. Spiridon” IaşiUniversitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi,LAPAROSCOPIC TREATMENT OF HIATAL HERNIA – STUDY OF 40 CASES (Abstract):Minimally invasive surgery has changed the therapeutic approach in the most frequent eso-gastricdiseases. With the excellent results in the control of symptoms and low associated morbidity,laparoscopic surgery is indicated in hiatal hernia, as a superior alternative to the classical surgicaltreatment. Aim: The authors performed a retrospective study analyzing the functional results and the longterm outcome of laparoscopic repair of hiatal hernias. Material and methods: From 1994 to 2006, 40patients underwent a laparoscopic procedure for a symptomatic hiatal hernia, 7 of them being convertedinto open surgery. Results: mean operating time was 154±37 minutes, mean hospital time was 6.16 daysfor successful laparoscopic surgery and 14.8 days in case of conversions. The associated morbidity wasrelated with conversion (19.44%), splenic rupture (4.84%) and respiratory diseases (4.65%). Mortalityrate was 0.5%. Discussions: the obtained results were compared with the published data allowing us todiscuss about indications of laparoscopic surgery, technical difficulties and clinical outcome. For hiatushernia and gastroesophageal reflux, Nissen fundoplication by laparoscopy is the technique of choice.Conclusions: Objective anatomical studies are required in order to determine the indications andcontraindications of laparoscopic surgery.KEY WORDS: HIATAL HERNIA, LAPAROSCOPY, NISSEN OPERATIONCorespondenţă: Dr. Lăcrămioara Perianu, Departamentul de Anatomie, Universitatea deMedicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi, Bd. Independenţei, nr. 1, 700111, Iaşi;*INTRODUCERELaparoscopia constituie o metodă modernă de diagnostic şi tratament careprezintă avantajul minimizării impactului şi a incidenţei potenţiale a complicaţiilor.Abordul laparoscopic permite analiza integrităţii diafragmului, evaluarea şireconstrucţia directă a defectelor congenitale şi a leziunilor organelor abdominaleapărute secundar herniilor dobândite [1]. Până în ultimile 3 decade, intervenţiile

chirurgicale pentru herniei hiatală sau reflux gastroesofagian erau abordate în douămaniere clasice: transtoracică şi transabdominală. Din 1991, când se aplică pentru primadată fundoplicatura Nissen prin abord laparoscopic, această metodă chirurgicalăreprezintă o alternativă de elecţie a chirurgiei clasice, prin avantajele incontestabile pecare le aduce în ceea ce priveşte rezultatul imediat şi eficacitatea pe termen lung privindîmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului [2,3].MATERIAL ŞI METODĂÎntre 1994 şi 2006, pe o perioadă de 12 ani, se realizează un studiu retroprospectivpe un lot format din 40 de pacienţi internaţi, evaluaţi şi trataţi laparoscopic în Clinica I* received date: 10.01.2008accepted date: 22.10.2008Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2009, Vol. 5, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]

53Chirurgie a Spitalului de Urgenţă „Sf. Spiridon”. Din cei 40 de pacienţi, 33 au fost trataţiexclusiv laparoscopic, iar în 7 cazuri s-a impus conversia în chirurgie clasică (17,5%).Datele preoperatorii, intraoperatorii şi postoperatorii au fost analizate prospectiv şiexprimate în termeni de valori medii, exprimări procentuale şi deviaţie standard.Prelucrarea statistică a fost realizată prin intermediul programului Statistica 6.0.REZULTATESimptomele tipice ale herniei hiatale au fost prezente la toţi pacienţii: pirozis(93,55%), disfagie (59,68%), regurgitaţie acidă (72,58%), senzaţie de greaţă şi vărsături(51,61%). Pacienţii au fost trataţi laparoscopic prin abord transabdominal, prin unul dinprocedeele chirurgicale standard utilizate în chirurgia clasică, uşor modificate datorităparticularităţilor legate de tipul de abord.Tabelul ITipuri de intervenţii chirurgicale laparoscopice efectuateTip intervenţie Nr.cazuri % Intervenţii asociateNISSEN 15 37,5recalibrarea hiatusului la 5 pacienţi (într-un caza fost necesară utilizarea unei proteze depolipropilenă);colecistectomie la 4 pacienţi;NISSENROSSETTI13 32,5 recalibrarea hiatusului la 1 pacient;colecistectomie la 2 pacienţi;

TOUPET 3 7,5 colecistectomie laparoscopică la 1 pacient;DOR 9 22,5Prin analiza datelor statistice s-a constatat că durata medie a intervenţieichirurgicale laparoscopice a fost de 154±37 minute, iar spitalizarea medie a fost de 6,16zile, prelungindu-se la 14,8 zile în cazul conversiilor. O mărturie a complexităţiiintervenţiilor laparoscopice o reprezintă rata crescută a conversiilor - 19,44% (7 cazuri).Cauzele conversiei au fost: leziuni esofagiene (1 caz), gastrice (2 cazuri), splenice (3cazuri), dificultăţi tehnice (3 cazuri). Ulterior s-au practicat fundoplicatura Nissen (5cazuri) şi respectiv procedeul Dor (2 cazuri).În postoperator s-a efectuat controlul radiologic prin tranzit baritatesogastroduodenal la toţi cei 40 de pacienţi, iar la 8 pacienţi s-a efectuat şi examenendoscopic.S-a constatat o rată înaltă a morbidităţii postoperatorii (16,67%) care a impusreintervenţia: abces intraabdominal (2 cazuri), fistulă esofagiană (1 caz), fistulă gastrică(2 cazuri), abces mediastinal (1 caz).Disfagia precoce a fost întâlnită la 91,94% dintre pacienţi şi nu a fost influenţatăde conversie (p>0,5), iar disfagia tardivă a apărut la un interval mediu de 3,6 luni şi afost constatată la 12,9% dintre pacienţi.Mortalitatea postoperatorie a fost de 0,5%.DISCUŢIIAbordul laparoscopic este considerat actualmente, tehnica standard de tratamenta herniilor hiatale. Abordul laparoscopic permite vizibilitatea zonei de lucru (spaţiulsubfrenic fiind mai greu accesibil chirurgiei deschise decât laparoscopiei), avândArticole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2009, Vol. 5, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]

54rezultate anatomice şi funcţionale mai bune, prin păstrarea integrităţii structurilorjoncţiunii eso-gastrice şi refacerea facilă a anatomiei regiunii. Incidenţa recidivelorherniilor hiatale este minimă (0-5%), laparoscopia conferind avantajeleminitraumatismului parietal, mai ales pentru pacienţii cu tare importante asociate(obezitate, patologie cardiacă şi pulmonară). Alte argumente care pledează în favoareaabordului laparoscopic în tratamentul herniilor hiatale sunt reprezentate de rata mai

scăzută a complicaţiilor intra- şi postoperatorii (leziuni splenice, eventraţii), reducereasemnificativă a hemoragiei intraoperatorii, durerea scăzută postoperator, confortpostoperator mai bun, rezultat estetic mai bun comparativ cu cel din chirurgia clasică,durată de spitalizare mai redusă cu reluarea mai rapidă a activităţilor cotidiene [4].În literatura de specialitate sunt discutate în special două aspecte: reducerea rateicomplicaţiilor precoce severe, care impun reintervenţii şi respectiv, alegerea tipului deprocedeu antireflux. Elementele de risc tehnic din cursul chirurgiei laparoscopice suntreprezentate de disecţia pilierilor diafragmatici, reducerea completă a sacului herniarlocalizat în torace, mobilizarea esofagului distal cu identificarea traiectului nervilor vagianterior şi posterior, mobilizarea completă a fundusului gastric cu secţiunea vaselorgastrice scurte, sutura pilierilor diafragmatici, confecţionarea unei fundoplicaturicomplete şi eficiente [4].Complicaţiile severe care impun reintervenţii imediate, deşi pe statisticaprezentată au o incidenţă înaltă, de peste 15%, sunt raportate în literatură cu o rată desub 1% [4]; în general sunt reprezentate de perforaţii esofagiene, gastrice, migrări alefundoplicaturii în torace sau hemoragii. Reintervenţiile deschise după intervenţiichirurgicale pentru herniile hiatale sunt asociate cu o morbiditate de 20-40% şi omortalitate de 2% [2,4].Minimizarea morbidităţii şi mortalităţii cu remisia simptomatologiei,îmbunătăţirea calităţii vieţii şi durabilitatea rezultatelor intervenţiei rămân obiectiveleoricărui tratament chirurgical [3,5]. Abordul laparoscopic are un impact major asuprafiecăruia dintre aceşti factori, eficacitatea ei depinzând de acurateţea actului chirurgicalpropriu-zis care la rândul său depinde de trainingul chirurgului [1,5].În cazul identificării perforaţiilor intraoperatorii este indicată conversia imediatăa laparoscopiei în chirurgie clasică. Reintervenţia laparoscopică este tehnic laborioasă şipresupune disecţia şi secţionarea aderenţelor, desfacerea suturilor, expunerea completă ahiatusului, pregătirea extremităţii distale şi poziţionarea intratoracică a esofagului,

desfacerea suturilor pilierilor, înlăturarea ţesutului fibros excesiv parahiatal, refacereahiatusului diafragmatic normal şi reconstrucţia unei noi valve. Cu toate acestedificultăţi, mortalitatea după refundoplicatura laparoscopică este comparabilă cu cea dinprocedeele primare [6].Alegerea tipului de procedeu antireflux se realizează în funcţie de caracteristicileanatomo-clinice ale herniei hiatale şi mai ales de preferinţa şi trainingul chirurgului [5].Rezultatele imediate şi la distanţă a diferitelor tipuri de procedee antireflux par a fisimilare [7]. Totuşi, studii recente consideră că operaţia Toupet pare a avea rezultatemai bune, având o rată mai scăzută decât operaţia Nissen a disfagiei postoperatorii şicontrolând, cu o eficienţă similară, refluxul [8].CONCLUZIITratamentul laparoscopic trebuie să urmărească reducerea herniei, disecţiaesofagului în mediastin în momentul coborârii sfincterului esofagian inferior încavitatea abdominală, reconstrucţia unghiului lui Hiss, refacerea anatomiei structurilorArticole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2009, Vol. 5, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]

55regiunii esogastrice şi diafragmatice corespunzătoare, refacerea anatomiei regiunilorinteresate pentru tot restul vieţii pacientului, obţinerea celei mai reduse rate decomplicaţii posibile.Intervenţia laparoscopică, deşi se asociază uneori cu o rată crescută amorbidităţii postoperatorii, este abordul standard pentru tratamentul herniilor hiatale.Rata morbidităţii postoperatorii este influenţată de trainingul chirurgului.Tehnicile antireflux au rezultate la distanţă similare, atât din punct de vedere alrecidivei, cât şi al disfagiei tardive şi controlului refluxului gastro-esofagian.BIBLIOGRAFIE1. Târcoveanu E. Training in laparoscopic surgery. The problem of competence and responsibility.Chirurgia. 1995; 44(2): 17-27.2. Ackermann C, Bally H, Rothenbuehler JM, Herder F. The surgery of paraesophageal hernias:technique and results. Schweiz Med Wochenschr. 1989; 119: 723-725.3. Gómez Cárdenas X, Flores Armenta JH, Elizalde Di Martino A, Guarneros Zárate JE, CerveraServín A, Ochoa Gómez R, Quijano Orvañanos F. Antireflux surgery, comperative study of threelaparascopic techniques. Rev Gastroenterol Mex. 2005; 70(4): 402-410.

4. Nilsson G, Wenner J, Larsson S. Randomized clinical trial of laparoscopic versus openfundoplication for gastroesophageal reflux. Br J Surg. 2004; 91: 552-559.5. Priego P, Lobo E, Sanjuanbenito A, Martínez Molina E, Pérez de Oteyza J, Ruiz Tovar J,Rodríguez Velasco G, Fresneda V. Causes of conversion in laparoscopic surgery forgastroesophageal reflux disease: an analysis of our experience. Rev Esp Enferm Dig. 2008;100(5): 263-267.6. Spaventa-Ibarrola AG, Decanini-Terán C, Becerril-Martínez G, González-Lazzeri S.Refundoplication for failed antireflux surgery. Experience in sixteen cases. Cir Cir. 2006; 74(2):89-94.7. Pessaux P, Arnaud JP, Ghavami B, Flament JB, Trebuchet G, Meyer C, Huten N, Champault G.Laparoscopic antireflux surgery: comparative study of Nissen, Nissen-Rossetti, and Toupetfundoplication. Société Française de Chirurgie Laparoscopique. Surg Endosc. 2000; 14(11):1024-1027.8. Strate U, Emmermann A, Fibbe C, Layer P, Zornig C. Laparoscopic fundoplication: Nissenversus Toupet two-year outcome of a prospective randomized study of 200 patients regardingpreoperative esophageal motility. Surg Endosc. 2008; 22(1): 21-30.