New Microsoft Word Document

Click here to load reader

download New Microsoft Word Document

of 68

  • date post

    16-Sep-2015
  • Category

    Documents

  • view

    219
  • download

    3

Embed Size (px)

description

j

Transcript of New Microsoft Word Document

BOALA HODGKIN (Limfogranulomatoza maligna)Boala Hodgkin (BH) este un limfom malign, caracterizat histologic prin prezenta celulelor Reed Sternberg, alaturi de un tablou granulomatos inflamator, iar clinic prin adenopatie, splenomegalie si alte semne diverse (febra, transpiratii, pierdere in greutate, prurit etc.).Epidemiologie. Frecventa: 1/110.000 locuitori; 1% din cancere. Varsta: aproximativ 15-20% din numarul total de cazuri de BH intereseaza varsta copilariei (afecteaza predominant varstele de 5-6 ani si 10-15 ani; rareori apare sub 5 ani si exceptional la sugari). Sex: In general BH este mai frecventa la subiectii de sex masculin (65%), la copii raportul baieti/fete fiind de 3/1. Rasa: toate rasele pot fi afectate. Anumite particularitati epidemiologice pot varia in functie de factorii geografici (ex: numarul copiilor afectati este proportional mai mare in Africa de Nord).Etiologia BH este necunoscuta. De-a lungul timpului au fost sustinute mai multe ipoteze etiologice:a) infectioasa (sustinuta de sindromul inflamator al bolii si de aspectul polimorfogranulomatos lezional); in ultima vreme s-au adus noi argumente in sprijinul etiologiei virale;b) genetica: aparitia mai multor cazuri la aceeasi familie evoca posibilitatea existentei unui teren predispozant;c) maligna: debutul unicentric al bolii, cu extensie prin metastazare - ipoteza bine argumentata, mai ales in cazurile aflate la varsta copilariei;d) toxica: adevarate cazuri de ,,boala Hodgkin survenite dupa tratamentul indelungat cu hidantoine. Originea celulelor Reed Sternberg ramane contestata: limfoida sau macrofagica?Tablou clinic Debutul BH este insidios, diagnosticul fiind sugerat, cel mai frecvent, de aparitia adenopatiilor superficiale.La examenul clinic se remarca:A) Semne functionale: febra (ondulanta, remitenta sau neregulata) astenie, transpiratii abundente nocturne, prurit, dureri in teritoriile afectate dupa ingestia de alcool, mai rar dureri abdominale, lombalgii si nevralgii.B) Afectarea ganglionara: se caracterizeaza prin prezenta unor adenopatii ferme, nedureroase, neinflamatorii, asimetrice, mobile si de dimensiuni variabile, cu localizare superficiala la inceputul bolii. La copil, localizarea cervicala inalta este cea mai frecventa, dar poate fi si supraclaviculara, axilara (rareori, izolata), inghinala. Localizarea mediastinala devine manifesta clinic doar in cazul proceselor de compresiune mediastinala, iar cea abdominala, tardiv, in cursul evolutiei bolii, tot prin simptomatologia compresiva (vena porta, cava, s.a.).C) Existenta unei splenomegalii, asociata uneori cu hepatomegalie, ambele rare. Investigatii paraclinice si de laboratorPe plan biologic, se investigheaza:a) Sindromul inflamator: VSH crescut (> 40 mm la o ora), hiperfibrinemia (> 5 g/l), hiposideremie ( 10 g/l) si/sau hipergammaglobulinemie (>20 g/l).b) Anomalii ale hemogramei: hiperleucocitoza (12 x 109 elem/L) in special, cu polinucleare (>70%), uneori limfopenie, eozinofilie si anemie hipocroma. Prezenta pancitopeniei cu reticulocitopenie sugereaza invadarea medulara. BH se caracterizeaza printr-un deficit cvasiconstant al imunitatii mediate celular (negativarea IDR la tuberculina, candidina, DNCB) precum si prin aparitia unor boli prin autoimunizare (anemie hemolitica, purpura trombocitopenica).Testele functionale hepatice, punctia-biopsie hepatica precum si biopsia osteomedulara (cu exceptia stadiilor anatomoclinice II) se practica daca se banuieste metastazarea si semnifica un prognostic sever (5-20% din cazuri).Examene radiologice. Se practica radiografia toracica (fata si profil) si tomografia mediastinala, limfografia pedioasa bilaterala si radiografia de cavum (in formele cervicale inalte).Echo-tomografia hepatosplenica, inlocuite uneori de examenul tomodensitometric sunt utile pentru diagnostic si evaluarea extinderii bolii, precum si scintigrafia cu Galiu.Diagnosticul de BH stabilit clinic trebuie confirmat prin examenul histopatologic al materialului obtinut prin biopsie ganglionara. Se evidentiaza, alaturi de o reactie inflamatorie nespecifica (infiltrat limfo-histio-plasmocitar, macrofage, celule epitelioide si polinucleare), celulele Reed Sternberg, specifice bolii. Acestea sunt celule mari, cu un nucleu voluminos, multisegmentat sau bilobat (aspect ,,in oglinda), cu nucleoli mari, rotunzi (nucleu in ,,ochi de bufnita), cromatina neorganizata si citoplasma slab colorata. Uneori sunt prezente celule Hodgkin nepatognomonice, asemanatoare unui imunoblast ,,distrofic sau unei celule reticulare anormale.Histopatologic, BH se poate clasifica in 4 tipuri:Tipul I: predominant limfocitar (numeroase limfocite si histiocite, rare celule Reed Sternberg, absenta sclerozei);Tipul II: scleroza nodulara (cu benzi largi de fibroza colagenica, separand nodulii de tesut limfoid, celule Reed Sternberg putin numeroase si adesea aspecte ,,lacunare);Tipul III: celularitate mixta (cu prezenta de limfocite, histiocite, granulocite, reticulocite anormale, celule Reed Sternberg si fibroza reticulara difuza);Tipul IV: depletie limfocitara (tip ,,reticular, cu numeroase celule anormale si celule Reed Sternberg sau ,,fibroza difuza cu scleroza colagenica predominanta).Diagnosticul pozitiv al bolii si cel al tipului histologic trebuiesc completate in expresia extinderii initiate a acesteia, utilizandu-se stadializarea prin clasificarea Ann Arbor.a) Dupa extindere (anatomic)Stadiul I: afectarea unei singure regiuni ganglionare (I) sau o singura localizare sau organ extralimfatic (IE);Stadiul II: afectarea a doua sau mai multe regiuni ganglionare de aceeasi parte a diafragmului (II) sau afectarea localizata a unui organ extralimfatic si a uneia sau a mai multor regiuni ganglionare de aceeasi parte a diafragmului (II E);Stadiul III: afectarea regiunilor ganglionare de ambele parti ale diafragmului (III), uneori si a splinei (III S) sau localizari extralimfatice (III E), sau ambele (III SE);Stadiul IV: afectarea viscerala, notandu-se cu simboluri specifice (H-ficat, O-os, M-maduva, D-tegument, s.a.).b) Dupa evolutie (clinico-biologic):Absenta (A) sau prezenta (B) a cel putin unuia dintre semnele clinice: febra (peste 38C cu durata de peste o saptamana), transpiratii nocturne sau scadere ponderala (>10% in cursul ultimelor 6 luni);Pe plan biologic, existenta a cel putin doua (,,a), sau peste doua (,,b) anomalii, dintre cele care urmeaza: hiperleucocitoza (>12 x 10 elemente/l) cu neutrofilie (>70%), VSH >40 mm la o ora, hiperfibrinemie (>5 g/l), hiposideremie (10g/l) si hiper-gammaglobulinemie (>20 g/l).

Diagnosticul diferential ridica probleme chiar in randul expertilor, in interpretarea examenului histopatologic (fiind nevoie uneori de studiul mai multor ganglioni, cu prelevarea de numeroase cupe si amprente pentru gasirea celulelor Reed Sternberg, la tipul I).Din punct de vedere clinic se exclud: sindroamele febrile prelungite (infectioase, din colagenoze, neoplazii viscerale, boli metabolice); sindroame spleno-hepatomegalice (infectioase, tumorale, congestive, metabolice); adenopatii de alte cauze (TBC, nespecifice, metastatice, mononucleoza infectioasa, colagenoze, lues, entero- si adenoviroze, leucemii).TratamentulChimioterapia si radioterapia permit la ora actuala obtinerea de remisiuni de lunga durata si chiar de vindecari, la o mare parte a bolnavilor.Polichimioterapia. Cele mai utilizate protocoale, cu o eficacitate comparabila, sunt:a) MOPP (lunar):Caryolysine: ziua 1 si ziua 8: 6 mg/m2, i.v.;Oncovin: ziua 1 si ziua 8: 1,4 mg/ m2, i.v.;Natulan: ziua 1 la ziua 14:100 mg/ m2, p.o.;Solupred: ziua 1 la ziua 14:40 mg/ m2, p.o.b) ABVD (lunar):Adriablastine: ziua 1 si ziua 14:25 mg/ m2, iv.;Bleomycine: ziua 1 si ziua 14:10 mg/ m2, iv.;Vinblastyne: ziua 1 si ziua 14: 6 mg/rn2, i.v.;Deticene (Dacarbazina): ziua 1 si ziua 14: 375 mg/rn2, iv.Cel de-al doilea protocol pare sa antreneze mai putine neoplazii secundare decat MOPP, cu rezultate cel putin echivalente.Radioterapia. La copil se utilizeaza 30 gray (in 5 sedinte pe luna) in teritoriile afectate si 20 gray in celelalte teritorii, in remisiune completa, dupa chimioterapie. Tendinta actuala este de a limita la maxim trupurile de iradiere clasica (in ,,manta, inversat, lomboaortic, cavum). Extinderea iradierii si numarului de cicluri lunare ale polichimioterapiei (3 in std. I 6 in std. IV) variaza cu stadiul anatomo-clinic si raspunsul la tratament. Acesta trebuie efectuat in centre specializate, sub supraveghere clinica, biologica si hematologica, adaptand posologia la datele hemogramei efectuate inainte de fiecare perfuzie, sub acoperire de antiemetice dupa examenul cardiologic, ECG si ecocardiografic in cazul adriablastinei (doza totala cumulativa 550 mg/ m2); nu se va depasi o doza totala cumulativa de 200-300 mg pentru bleomycine.Complicatii. Bolnavii cu B.H. prezinta o susceptibilitate crescuta pentru infectii fungice si cu Herpes zoster. Tratamentul poate induce manifestari toxice acute precum: greturi, varsaturi, anorexie, alopecie, supresia MO, pneumonii de iradiere. Efectele pe termen lung ale terapiei includ o incidenta crescuta a tumorilor maligne secundare si intarzierea cresterii osoase.Splenectomia, efectuata in cadrul diagnosticului histopatologic, se asociaza cu cresterea accentuata a riscurilor infectioase, de obicei cu pneumococ. O complicatie letala ce apare la aproximativ 4% dintre bolnavi este leucemia mieloblastica acuta.Efectele psihologice ale bolii si tratamentului, in special la varsta de adolescent, necesita o buna colaborare intre bolnav, familie, scoala si medicul curant.Evolutie. Prognostic.In absenta tratamentului, boala este letala. Vindecarea este din ce in ce mai frecventa astazi, datorita progreselor obtinute in domeniul chimioterapiei si radioterapiei. O remisiune completa de 10 ani dupa diagnosticul initial este urmata statistic de o speranta de viata identica cu cea a subiectilor normali, de aceeasi varsta si sex, echivaland cu vindecarea. Imposibilitate