7/14/2019 Model_2_cerere Tip Obtinere Atestat de Libera Practica

http://slidepdf.com/reader/full/model2cerere-tip-obtinere-atestat-de-libera-practica 1/1

Model nr. 2

CERERE PENTRU OBŢINEREA ATESTATULUI DE LIBERĂ PRACTICĂ

C Ă T R E

COLEGIUL PSIHOLOGILOR DIN ROMÂNIA

COMISIA: DE PSIHOLOGIE

SPECIALITATEA:

 NUMELE:

 NUMELE ANTERIOR(dacă este cazul):

PRENUMELE:

DATA NAŞTERII:

CNP:

DATE DE CONTACT:

DOMICILIU:

LOCALITATEA JUDEŢUL

STRADA NR. BLOC SC. AP.

SECTOR COD POŞTAL TELEFON

ADRESA E-MAILLOC DE MUNCĂ:

DENUMIREA INSTITUŢIEI/LOCULUI DE MUNCĂ

LOCALITATEA JUDEŢUL

STRADA NR. BLOC SC. AP.

SECTOR COD POŞTAL TELEFON

Prin prezenta, vă rugăm, să analizaţi dosarul personal în vederea obţinerii atestatului de

liberă practică pe treapta de specializare: • psiholog practicant ; • psiholog specialist ;•

 psiholog principal , în regim de: • supervizare (numai pentru treapta de specializare

 practicant) ; • asociere ; • autonom .

Totodată, potrivit dispoziţiilor Legii nr. 677/2001, cu modificările şi completările ulterioare, îmi exprimconsimţământul, în mod expres şi neechivoc, pentru prelucrarea datelor mele cu caracter personal în vedereaeliberării atestatului de liberă practică şi accesului în profesia de psiholog cu drept de liberă practică, precum şi pentru orice prelucrare ulterioară a acestora.

Data,

Semnătura,

Se completează lizibil, cu majuscule.

1