Model_2_cerere Tip Obtinere Atestat de Libera Practica
2
Model nr. 2 CERERE PENTRU OBŢINEREA ATESTATULUI DE LIBERĂ PRACTICĂ C Ă T R E COLEGIUL PSIHOLOGILOR DIN ROMÂNIA COMISIA: DE PSIHOLOGIE SPECIALITATEA: NUMELE: NUMELE ANTERIOR(da că este caz ul): PRENUMELE: DATA NAŞTERII: CNP: DATE DE CONTACT: DOMICILIU: LOCALITATEA JUDEŢUL STRADA NR. BLOC SC. AP. SECTOR COD POŞTAL TELEFON ADRESA E-MAIL LOC DE MUNCĂ: DENUMIREA INSTITUŢIEI/LOCULUI DE MUNCĂ LOCALITATEA JUDEŢUL STRADA NR. BLOC SC. AP. SECTOR COD POŞTAL TELEFON Prin prezenta, vă rugăm, să analizaţi dosarul personal în vederea obţinerii atestatului de liberă practică pe treapta de specializare: • psih olog prac tican t ; • psiho log spec ialis t ;• psiholog principal , în regim de: • supervizare (numai pentru treapta de specializare practicant) ; • asociere ; • autonom . Totod ată, potrivit dispo ziţii lor Legi i nr. 677/2 001, cu modif icările şi compl etările ulter ioare, îmi exprim consimţământul, în mod expres şi neechivoc, pentru prelucrarea datelor mele cu caracter personal în vederea eliberării atestatului de liberă practică şi accesului în profesia de psiholog cu drept de liberă practică, precum şi pentru orice prelucrare ulterioară a aces tora. Data, Semnătura, Se completează lizibil, cu majuscule. 1
-
Upload
imparateasazorilor1535 -
Category
Documents
-
view
54 -
download
3
Transcript of Model_2_cerere Tip Obtinere Atestat de Libera Practica
7/14/2019 Model_2_cerere Tip Obtinere Atestat de Libera Practica
http://slidepdf.com/reader/full/model2cerere-tip-obtinere-atestat-de-libera-practica 1/1
Model nr. 2
CERERE PENTRU OBŢINEREA ATESTATULUI DE LIBERĂ PRACTICĂ
C Ă T R E
COLEGIUL PSIHOLOGILOR DIN ROMÂNIA
COMISIA: DE PSIHOLOGIE
SPECIALITATEA:
NUMELE:
NUMELE ANTERIOR(dacă este cazul):
PRENUMELE:
DATA NAŞTERII:
CNP:
DATE DE CONTACT:
DOMICILIU:
LOCALITATEA JUDEŢUL
STRADA NR. BLOC SC. AP.
SECTOR COD POŞTAL TELEFON
ADRESA E-MAILLOC DE MUNCĂ:
DENUMIREA INSTITUŢIEI/LOCULUI DE MUNCĂ
LOCALITATEA JUDEŢUL
STRADA NR. BLOC SC. AP.
SECTOR COD POŞTAL TELEFON
Prin prezenta, vă rugăm, să analizaţi dosarul personal în vederea obţinerii atestatului de
liberă practică pe treapta de specializare: • psiholog practicant ; • psiholog specialist ;•
psiholog principal , în regim de: • supervizare (numai pentru treapta de specializare
practicant) ; • asociere ; • autonom .
Totodată, potrivit dispoziţiilor Legii nr. 677/2001, cu modificările şi completările ulterioare, îmi exprimconsimţământul, în mod expres şi neechivoc, pentru prelucrarea datelor mele cu caracter personal în vedereaeliberării atestatului de liberă practică şi accesului în profesia de psiholog cu drept de liberă practică, precum şi pentru orice prelucrare ulterioară a acestora.
Data,
Semnătura,
Se completează lizibil, cu majuscule.
1
