CAZ

DATE DE IDENTIFICARE

Nume

Prenume

Vrst

Sex

Domiciliu

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internrii

Data externrii

Motivele internrii

Diagnostic la internare

Diagnostic la externare

SITUAIA FAMILIAL I SOCIAL

Situaia familial

Situaia social

Nr. copii

Profesia

Condiii de locuit

PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA

Nume

Prenume

Adresa

ANTECEDENTEHeredocolaterale PersonaleFactori de risc legai de modul de via:

ISTORICUL BOLII I EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

PRESCRIPII MEDICALE LA INTERNARETratament:

Examinri:

Regim:

OBSERVAREA INIIALSituaia la internare: - nlime - Greutate - TA - P - T - R - vz - auz

Nevoi fundamentale

1. A respira:

2. A mnca, a bea:

3. A elimina:

4. A te mica:

5. A dormi, a te odihni:

6. A te mbrca, a te dezbrca:

7. A-i menine temperature n limite normale:

8. A fi curat, ngrijit:

9. A evita pericolele:

10. A comunica:

11. A te recreea:

12. A fi util:

13. A nva:

14. A-i practica religia:

ALERGIC LA:

ASPECTE PSIHOLOGICEStarea de contien: Comportament: Mod de internare: PARTICULARITI:

ASPECTE SOCIOLOGICEMod de via: Mediul (habitatul): Ocupaii (hobby-uri): Particulariti: Probleme sociale:

INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI NESATISFCUTEDIAGNOSTICE DE NURSING INIIALE

POSIBILITI DE EVOLUIE

Vindecare: Stabilizare, ameliorare: Agravare: Deces:

COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII

DATA: ORA -

OBIECTIV GLOBAL

Nume: Secia:

Prenume: Diagnostic:

Alimente permise: Alimente interzise: Preferine alimentare: DataOraRegim alimentarObservaii

Nume: Secia:

Prenume: Diagnostic:

PARAMETRI FIZIOLOGICI

Data OraTemp.PulsResp.T.A.DiurezaScaunSemn

Nume: Secia:

Prenume: Diagnostic:

EXAMENE PARACLINICE

EXAMEN BIOCHIMICEDataOraExamene ceruteRezultat

Nume: Secia:

Prenume: Diagnostic:

TRATAMENT N SPITAL

DataOraPrescripiiDozaCalea de administrare

TRATAMENT LA DOMICILIU

OBSERVAII I EVALUARE

DataOraObservaii i intervenii

2Nume: Secia:

Prenume: Diagnostic:

PLAN DE NURSING

DataDiagnostic de nursingObiectivPlan de intervenii (aciuni)Evaluare

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDRI LA EXTERNARE I EXPLORAREA ACESTORA

Modul de externare: Mijloc de transport:

Observaii la externare