LUCRARI PRACTICE
1.Bucofaringoscopia este metoda de investigare a etajului mijlociu al faringelui. Bucofaringele se mai numeste orofaringe sau mezofaringe Tehnica bucofaringoscopiei: se invita bolnavul sa deschida gura, se proiecteaza lumina la nivelul peretelui posterior al cavitatii bucale, se apasa 2/3 anterioare ale limbii cu apasatorul de limba, se solicita bolnavului sa pronunte vocala "A". Constatarile patologice cele mai frecvente: - paralizii ale valului;- paralizii ale constrictorilor faringieni - modificari ale mucoasei valului: congestii, edeme, ulceratii (tumori), vegetatii (tumori benige, maligne, false membrane (difterie, plagi), eruptii diverse), petesii (in sindroame hemoragice) etc.- modificari ale amigdalelor palatine: congestii, depozite pultacee (albe pe fond congestiv), false membrane (difterie), ulceratii (angina Plaut-Vincent, hemopatii, tumori, sifilis primar sau tertiar) etc. Amigdalele pot fi hipertrofiate, cand prin volumul lor stramteaza mult istmul bucofaringian, sau atrofice , cand sunt mici si ascunse inapoia stalpului anterior. - Pe peretii faringelui se pot vedea noduli si ulceratii tuberculoase- Peretele posterior poate bomba in adenoflegmonul retrofaringian al copilului, abcesul rece cervical, tumori etc.- Stalpul anterior sau posterior pot bomba in caz de colectii purulente subjacente (abcesul lojii amigdaliene), tumori sau anevrisme.Bucofaringele se poate palpa instrumental sau digital. Se pot constata sensibilitatea si consistenta tesuturilor, eventualele tumefactii pulsatile etc.
Examenul cavitatii bucale incepe cu vestibulul bucal: mucoasa labiala, jugala, gingiile, santurile gingivo-labiale si gingivo-jugale. Ne ajutam de lumina oglinzii frontale, iar buzele si obrajii pot fi departati cu apasatorul de limba. Se cerceteaza orificiul canalulul lui Stenon, aflat pe mucoasa jugala, in dreptul celui de-al doilea molar superior. Congestia si edemul orificiului denota o parotidita. La acest nivel se observa semnul lui Köplik, ca puncte albe pe fond congestiv, deteminat de enantemul rujeolei, cu o zi inainte de aparitia exantemului. Puncte hemoragice apar in teleangiectazia Ösler-Rendu, in scorbut, in leucoze. Se mai pot observa afte, eroziuni produse de dintii cu asperitati sau de lucrari dentare, leucoplazii, tumorete (tumora Kaposi din SIDA) etc. Regiunea poate fi de asemenea palpata atat din exterior, cat si cu degetul introdus in vestibulul bucal. Este preferabil ca palparea endocavitatii sa se faca cu manusi de cauciuc, atat pentru protectia bolnavului, cat si a medicului (maladii ca: hepatita virala, sifilisul, SIDA, pot fi contractate in acest mod).Cavitatea bucala propriu-zisa este formata din arcadele dentare, palatul dur, valul, limba si regiunea sublinguala sau planseul bucal. Arcadele dentare pot prezenta dinti vicios implantati (obstructie nazala cronica, sifilis congenital tardiv), carii profunde care sa imbolnaveasca sinusurile maxilare (premolarii II si molarii I superiori), lucrari dentare defectuoase etc. Bolta palatina poate fi ogivala (obstructie nazala cronicA), despicata (gura de lup), cu gome perforante, cu eruptii hemoragice etc. Limba se axamineaza atat in pozitia ei de repaus, cat si proiectata inainte; in caz de paralizie de hipoglos, limba va devia spre partea bolnava. Pe suprafata ei se pot vedea: limba incarcata, prin lipsa de descuamare, apare in bolile digestive, scarlatina, febre eruptive diverse. Depozitele albe sugereaza candidoza, la fel depozitele de culoare negricioasa sau bruna. Poate fi uscata in deshidratari de cauze diverse (diaree, febra, stenoza esofagianA), in sindromul Sjögren, in uremie. Tumorile maligne se manifesta cu ulceratii pe fond infiltrat. Malformatii congenitale nu prea rare sunt limba de aspect scrotal, limba geografica. Frenul prea scurt, care nu permite impingerea inainte a limbii, necesita o simpla taietura de foarfeca. Plagile limbii apar frecvent la epileptici.Regiunea sublinguala se examineaza invitand bolnavul sa-si aplice varful limbii pe bolta palatina. Se observa canalele Warthon, planseul. Putem constata o tumefactie cu aspect gelatinos (ranula), tumefactii tumorale, inflamatorii, hematoame (hemofilici).Cavitatea bucala se palpeaza cu degetul sau instrumental, adesea bimanual, cu un deget introdus in cavitate si cu mana opusa in exterior.
2.Rinoscopia anterioara- sau inspecţia foselor nazaleTehnica: - se foloseşte un specul nazal tip Hartmann sau killian, examinatorul ţine speculul in podul palmei, policele mâinii fiind sprijinit pe articulaţia specului.Speculul este introdus cu blândeţe, bolnavul stând cu capul strict vertical, după care speculul se deschide progresiv si lumina se proiectează intre valvele sale. Cealaltă mâna a examinatorului fixată pe capul bolnavului, imprimă acestuia diverse poziţii.Poate fi: -rinoscopie anterioară orizontală
- rinoscopie anterioară oblică Rinoscopia anterioară orizontala
-capul bolnavului este strict vertical-se inspectează:- zona anterioară a planşeuiu fosei nazale
- capul cornetului inferior- intrarea in mea^tul inferior
1
- porţiunea anterioară si inferioară a septului nazalRinoscopia anterioară oblică
-capul bolnavului este in extensie-se inspectează:-capul cornetului mijlociu
-intrarea in meantul mijlociu- lumenul fosei nazale
- porţiunea superioară a septului nazal până la fanta olfactivă(rima-nasii)Patologic: -obstrucţia fosei nazaie- deviaţie de sept
- rinită hipertrofică- polipi- corpi străini
- sinechii septo-turbinale- tumori- maligne- benigne -secreţii-apoase
-mucoase- muco-purulente -sanguinolente- crustoase
3..Rinoscopie posterioară -permite examinarea deschiderii posterioare a foselor nazale respective a coanelor si conţinutul acestora ca si a rinofaringelui(epifaringe, faringe superior sau cavum)Tehnica:- se efectuează cu ajutorul unei oglinzi de dimensiuni mai mici(aroximativ 1 cm)montată pe o tijă si introdusă intr-un mâner universal.Oglinda se încălzeşte pe faţâ^cu sticla pentru a nu se condensa vaporii din aerul respirat pe suprafaţa ei.înainte de a se introduce in orofaringe se încearcă partea metalică pe tegumentele de pe partea dorsală mâinii stângi.Cu un apăsător de limbă ţinut in mâna stângă apăsam primele doua treimii anterioare ale limbii iar oglinda de rinoscopie încălzită este ţinută in mâna dreaptă si introdusă cu multa fineţe înapoia valului palatin.Este orientată cu faţa in sus dându-i diferite înclinări laterale si antero-posterioare pentru a vedea faţa posterioară a foselor nazale si pereţii cavmului.Când rinoscopia posterioară nu se poate efectua se îndepărtează valul palatin anterior cu ajutorul ridicătorului de vai sau sonde Nelaton subţiri.Se inspectează: - sept nazal posterior
- orificiile posterioare a foselor nazale (coane)- cofzile cornetelor nazale inferior, mijlociu, superior
- pe perete!e lateral- orificiul faringian al trompei lui Eustachio- amigdala lui Luschka(vegetaţii adenoidiene) la copii
- înapoia si posterior de pavilionul tubar, la unirea peretelui posterior cu cellateral al cavumului- foseta Rosemuller-o aglomerare de ţesut limfoid, care poate fi sediulunui proces tumoral malign
- alteori cavumul este ocupat in întregime de o formaţiune tumoralăvoluminoasă, cu suprafaţa netedă, cu mucoasa prezentând undesen vascular abundant,tumora fiind dură uşor sângerândă- elemente definitorii pentru fibromul nazofaringian
Patologic: -tumori- escoriaţii-dismorfism
4..Laringoscopie indirectaTehnica:- bolnavul în poziţie şezândă pe scaunul de examinare ORL, iar medicul stă pe un taburet in faţa bolnavului cu
faţa protejată de o mască şi ochelari de protecţie.Se cere bolnavului să deschidă gura şi să proiecteze limba în afara respirind liniştit. Medicul prinde cu mâna stângă între
medius si police prin intermediul unei comprese limba bolnavului, tracţionând-o cu blândeţe în afară. Cu mâna dreaptă ţine oglinda cu mâner încălzită în prealabil la flacăra pe faţa cu oglinda( cât suportă tegumentele în zona tabacherii anatomice a mâinii stângi a medicului). Se fixează pe luetă, pe ea proiectndu-se lumina de la lampă frontal sau oglinda Clar.Se inspectează: - sinusurile piriforme
- epiglota -vestibulul laringian- repliurile ari-epiglotice- aritenoizii- benzile ventriculare- corzile vocale- spatul glotic- inelele traheale
2
5..Otoscopie - se efectuează cu speculul auricular ţinut între policele si indexul mâini examinatorului, omolog urechi de examinat ( mâna stângă pentru urechea stângă}. Speculul se introduce prin mişcări blânde de rotaţie, sub controlul vederii şi al luminii proiectate din oglinda frontală sau lampa Clar. Concomitent se face redresarea curburilor conductului auditiv extern, prin tracţiunea pavilionului cu mâna cealaltă a examinatorului, exercitată în sus şi în afară.Repere conductul auditiv extern- inspecţia tegumentului- inserţia pilozităţiilor-aspectul secreţiilor ceruminoase-aspectul epiteliului de tranziţie-angulatiile
Membrana timpanică- forma conică, escavată în treimea superioară şi bombată în rest spre interior-are partea central deprimată - Umbo
- la periferie prezintă o îngroşare a fibrelor circulare -ligamentul fibros Gerlach-segmentai superior- pars flaccida (membrane Shrapnell)
-segmentai inferior - pars tensa- culoare gri deschisă, semitransparentă prezintă la nivelul polului superior un mic relief-
apofiza scurtă a ciocanului. De la aceasta spre inelul timpanal ligamentele timpani- maleare.De la nivelul scurtei apofize coboară spre centrul timpanului o bandă alb gălbuie- mânerul ciocanului.
- lumina proiectată la otoscopie se reflectă sub forma unui triunghi luminous ( Politzer) cu vîrful în umbo şi baza orientate antero- inferior.
- Recoltarea frotiului lingual Definiţie tehnica prin care se prelevează secreţia albicioasă cu aspect cremos situată dorsolingual, în vederea determinării spectrului micologic. Scop: - diagnosticul tipului de micelii implicat în evoluţia unei stomatite Pregătirea — materiale —de protecţie : mască ,mănuşi ,halat, câmpuri - de recoltare - sterile -lamele de sticlă - comprese - nesterile -lampă de spirt - pacient -psihică- se anunţă şi se explică tehnica
- fizică -pacientul nu mănâncă şi nu bea apă- nu-şi efectuează toaleta cavităţii bucale
- se aşează pe scaunul de consultaţieExecuţie: - se recomandă înainte de administrarea oricărui tip de tratament local asistenta se spală pe mâini şi se dezinfectează cu alcool, apoi îşi pune masca de protecţie apoi invită pacientul să deschidă gura şi să exteriorizeze limba cu puterelamelele de sticlă se flambeazăo lamelă de sticlă se ţine în mâna stângă şi alta în mâna dreaptă cu lamela din mâna dreaptă se efectuează o răzuire a dosului limbii dinspre posterior până la vârful limbii printr-omişcare continua si cu o presiune sufîcientde mare pentru a recolta secreţia aflată la suprafaţa limbii. Apoi cu aceeaşi lamela se întinde secreţia recoltată pe lamela de sticlă ţinută în mâna stângăprocedura se poate repetacele doua lamele se aşează faţa în faţa şi se înfăşoară in compresa sterilă se scrie biletul de trimitere la laborator pe care se menţionează: numele si prenumele pacientului, vârsta sexul, tipul de proba recoltată, cine a recoltat proba, data si ora recoltăriiRecoltarea frotiului lingual nu se efectuează cu anestezie, asa că pacientul poate mânca sibea după terminarea procedurii.Contraindicaţii: -nu există.Uneori leziunile foarte severe ale mucoasei linguale pottemporiza proceduraIncidenteAccidente: -rare
- sângerări ale mucoasei linguale
6..RECOLTAREA EXUDATULUI FARINGIAN Definiţie - exudatul faringian este un lichid rezultat in urma unui process inflamator faringian Sop -explorator-diagnosticarea germenilor patogeni la nivelul faringelui
diagnosticarea personelor sănătoase purtătoare de germeniPregătirea-material- de protecţie-masca
sterile-spatula-eprubeta cu tampon faringian- ser fiziologic sau glicerina 15%
Nesterile-tavita renala- stativ pentru eprubete -lampa de spirt -chibrituri Pacient -pregătire psihica- se anunţa si se explica tehnica
- pregătirea fizica -se anunţa sa nu mănânce si sa nu bea apa
3
- fara soluţii dezinfectante in nas ;sa nu facă gargara- se asaeza pacientul pe scaun- Execuţie- se recomanda inainte de administrarea
antibioticelor-asistenta se spală pe mâini si se dezinfectează cu alcool
- isi pune masca de protecţie –invita pacientul sa deschidă gura- deschide eprubeta-apasă limba cu spatula lingual- cu tamponul faringian şterge depozitul de pe faringe si amigdale sau când
este cazul deslipeste o porţiune din falsele membrane-introduce tamponul in eprubeta
Pregătirea produsului- se etichetează cu data , nume bolnav-se transporta podusul la laborator evitând suprainfectarea
Notarea- se notează data si ora recoltării in foaia de observaţie-se noteza daca s-au făcut sau nu insamantari
Timpul scurs de la recoltare la insamantare sa nu depăşească 5-6 oreînainte de recoltare se inspectează regiunile de unde urmează sa se recoltezeRecoltarea-se face nu numai in angine ci si in alte boli care pot fi declanşate de o infecţie faringiana(nephrite, R.A.A)De evitat -atingerea dinţilor
-imbibarea tamponului cu saliva
8..PUNCŢIA, INCIZIA SI DRENAJUL FLEGMONULUI PERIAMIGBALIANFlegmonul peri amigdalian este o complicaţie a unei angine care de regulă este oreâncălzire a unui process inflamator cronic amigdalianCea mai frecventă formă de flegmon periamigdalian este cel cu localizare antero-superioară.O cauză a producerii flegmoanelor antero superioare este dispoziţia anatomică a lojiiamigdaliene, care se poate prelungii adesea în valul palatin, dând recesul palatin, în carese pot dezvolta supuraţii, atunci când orificiul de comunicare cu faringele se închide prinaderenţe patologice şi transformă acest reces într-o cavitate închisă.Definiţia - tehnica de mica chirurgie prin care cu ajutorul unui trocar ataşat la o seringăse puncţionează colecţia periamigdaliană cu scopul de a identifica localizarea aceştia senumeşte punctia flegmonului periamigdalian.Rezultatul puncţiei poate fi pozitiv (în seringă se aspira puroi) sau negative (în seringănu se aspira nici un fel de secreţie sau se aspira sânge )Daca puncţia este pozitivă, ea este urmata obligatoriu de incizia şi drenajul colecţieipurulenteInstrumente necesare - nesterile — tăviţă renala
oglinda frontală- sterile - masca de protecţie, mănuşi, seringă, trocar lung de 10-
15 cm, comprese sterile, anestezice localePregătirea pacientului - psihica — pacientul este informat despre necesitatea intervenţiei, în ce consta aceasta, incidente şi accidente
- fizică — igiena cavatăţii bucale- antibioterapie Pacientul se află în poziţie sezândă pe scaunul de consultaţii. In dreapta
acestuia se afla un ajutor care înmânează instrumentele chirurgului şi menţine fixă extremitatea cefalică a pacientului, iar in faţa pacientului se află medicul care execută tehnica. Pacientul ţine pe braţe tăviţa renală, apoi este invitat să deschidă larg cavitatea bucală ( de cele mai multe ori acest lucru este dificil deoarece există un trismus antalgic ) Se efectuează anestezie locală de contact prin pulverizaţie cu lidocaina 10% şi se aşteaptă 5-10 minute pentru a se instala anestezia.După instalarea anesteziei pacientul deschide din nou cavitatea bucală, chirurgul proectează lumina în orofaringe şi ţine apăsat dorsul limbii cu un apăsător, ajutându-se de mâna stângă.Cu mâna dreapta ia seringa cu acul de puncţie şi introduce acul de puncţie perpendicular pe suprafaţa colecţiei în locul în care aceasta bombează la maximum (maximă fluctuenţa).în profunzime acul de puncţie este introdus aproximativ 1-1,5 cm şi pătrunderea în colecţia purulentă este marcată de senzaţia de cădere in gol. Când in seringă se aspira puroi se notează puncţia ca fiind pozitivă. După o puncţie pozitivă obligatoriu se efectuează incizia şi drenajul colecţiei periamigdaliene. Incizia se efectuează fie cu bisturiul fie mai sigur cu o pensa Pean. Pensa Pean se introduce închisă prin locul unde s-a efectuat puncţia. După introducerea pensei în cqlectiose deschid braţele acesteia realizându-se astfel
4
o incizie orizontală, paralela cu h%vmka inferioară a valului palatin. în monentul imediat următor inciziei se exteriorizează oVantitate apreciabilă de puroi galben-cremos, cu miros suigeneris pe care pacientul îl scuipa in tăviţa renală.Pacientul continua să execute sucţiuni voluntare pentru a facilita drenajul puroiului, apoi efectuează gargarisme cu apă oxigenată în diluţie.Drenajul se repetă zilnic până la vindecarea completă. Când puncţia flegmonului periamigdalian este negativă fie colecţia nu este încă constituită( amigdalită acută flegmonoasă) fie este eroare de tehnica. în cazul în care este vorba de tehnica defectuoasă, fie se mai introduce trocarul câţiva milimetri, fie se mai retrage câţiva milimetri aspirând continuu până când în seringă seaspira puroi.Puroiul recoltat se trimite pentru însămânţare ( se efectuează culturi) în vedereaadministrării unei antibioterapii ţintite, în funcţie de antibiogramă.Incidente şi accidente: - lipotimiiagitaţie psiho-motorie; când nu a existat o buna pregătire psihica a pacientului
- aritmii cardiace- ascensiuni ale tensiunii arteriale- tehnica defectuoasă- hemoragii( când se puncţionează vase sanguine voluminoase )- bronhopneumonii de aspiraţie
9..Biopsia faringianaDefiniţie - procedeul chirurgical prin care se recoltează un fragment dintr-un proces tumoral situat la nivelul mucoasei faringiene sau chiar din mucoasa faringiana susceptibilă de procese patologice.Scopul - determinarea structurii histo- patologice la nivelul procesului patologic evidenţiat (tumoră, mucoasă inflamată)Examenul biopsie este foarte utilizat în O.R.L. Procedeele tehnice înaintate de investigaţie a multiplelor cavităţi anatomice aflate în sfera O.R.L ne dau posibilitatea prelevării fragmentelor de ţesut în stadii incipiente ale bolii ceea ce permite şi iniţierea unui tratament timpuriu.Recoltarea biopsiei este obligatorie în toate cazurile, în care leziunile prezintă cea mai mică suspiciune de proces tumoral.Pregătirea : -materiale - de protecţie (mască, şorţ, mănuşi)
sterile -apăsător de limbă- pense de recoltare ( Chetellier laringiene)- oglinzi laringiene si de rinofaringe- comprese- specul nazal- sondă Nelaton- pense Pean- recipient de recoltare nesterile - taviţă renală
- lampă de spirt- brichetă
pacient — psihică-se anunţă si se explică tehnica( importanţa, beneficii, accidente şi incidente)-fizică —se anunţă să nu mănânce şi să nu bea apă
- se efectuează toalata cavităţii bucale- se aşează pacientul pe scaun Execuţia
Biopsia din rinofaringeorofaringe hipofaringe Biopsia din rinofaringe
- pacient in poziţie şezândăpe scaunul de consultaţie- un ajutor în dreapta pacientului menţine capul pacientului în poziţie verticală- un ajutor în stânga pacientului înmânează instrumentele- medicul în faţa pacientului prelevează biopsia- se efectuează anestezia locală prin pulverizaţie cu lidocaină 10% nazal, apoi şi în cavitatea bucală începând de la arcada
dentară până Ia orofaringe şi insistând retrovelar- cu ajutorul speculului nazal se introduce o sondă Nelaton pe fosa nazală dreaptă extrăgându-se capătul distal prin
orofaringe cu ajutorul unei pense Pean, apoi capătul distal se prinde de cel proximal- se procedează identic controlateral- ajutorul din dreapta menţine in tensiune sondele Nelaton, cu mâna stângă, iar cu cea dreaptă introduce apăsătorulde
limba dorsolingual si menţine cavitatea bucala deschisă- medicul se ajută de oglinda de rinofaringe (in prealabil incălzită) pentru vizualizarea zonei de biopsiat, prin introducerea
acesteia retrovelar si după localizarea leziunii, cu mâna dreaptă se introduce pensa Chetellier in cavum si se prelevează un fragment de ţesut
- prelevarea se efectuează din margine pentru a evita zonele de necroză care de regulă sunt in centrul leziunii si pot da
5
rezultate histo-patologice eronate- fragmentul recoltat se introduce in recipientul cu recoltare in care exista formol sau alcool de 90°- se eticheteză recipientul si se completeaz un bilet de trimitere cuprinzând: numele si
prenumele pacientului, vârstă sex , Clinica unde s-a efectuat recoltarea, numele celui carea efectuat biopsia, diagnosticul prezumtiv, tipul de investigaţie cerut, data si ora recoltrii
- pacientul nu mănâncă si nu bea 1-2 ore după procedurăBiopsia din orofaringe
- pacient în poziţie şezândă pe scaunul de consultaţie- un ajutor în dreapta pacientului menţine capul pacientului în poziţie verticală- un ajutor în stânga pacientului înmânează instrumentele- medicul in fata pacientului prelevează biopsia- se efectuează anestezia locală prin pulverizaţie cu lidocaina 10% in cavitatea bucala de la arcada dentară si până la
istmul orofaringian- medicul in faţa pacientului cu mâna stângă tine apăsătorul de limbă dorsolingual exprimând regiunea orofaringiană iar cu
mâna dreaptă cu ajutorul unei pense in cupă prelevează un fragment de ţesut din regiunea suspectă de transformare tumorală ( regiunea suspectă poate fi: polul superior amigdalian, polul inferior amingdalian, pilierii amigdalieni, vălul palatin, lueta, mucoasa peretelui posterior al faringelui)
testul recoltat se introduce in recipientul cu conservant- se efectuează etichetarea produsului : numele si prenumele pacientului, vârstă, sex, data biopsiei, ora biopsiei, numele
medicului care a recoltat biopsia, diagnosticul prezumtiv, clinica unde s-a efectuat biopsia, denumirea invrestigaţiei cerute- pacientul nu mănâncă si nu bea 1-2 ore după intervenţie- pacientul poate efectua gargară cu apa oxigenată in diluţie pentru controlul hemostazei
Biopsia din hipofaringe- pacient in poziţie sezândă pe scaunul de consultaţie- un ajutor in dreapta pacientului menţine capul pacientului in poziţie verticală- un ajutor in stânga pacientului înmânează instrumentele- medicul in faţa pacientului prelevează biopsia- se efectuează anestezia locala prin pulverizaţie cu lidocaina 10% începând de la
arcada dentară până la istmul orofaringian, apoi se pulverizează in jos spre baza limbii şivestibulul laringian
- ajutorul din dreapta pacientului menţine exteriorizată cu o compresa limba pacientului care stă cu cavitatea bucala larg deschisă
- medicul ţine in mâna stângă oglinda laringiană in prealabil incălzită (pentru a nu se aburi) si cu faţa ogindată in jos, vizualizează hipofaringele cu leziunea de explorat, iar cu mâna stângă (in care ţine pensa laringiană) prelevează un fragment de ţesut tumoral
-fragmentui recoltat se introduce in recipientul cu conservant-se eticheteză piesa recoltată: numele si prenumele pacientului, vârstă,, sex, data biopsie, ora biopsiei, numele medicului
care a recoltat biopsia, diagnosticul prezumtiv, clinica unde s-a efectuat biopsia, denumirea investigaţiei cerute-pacientul nu mănâncă si nu bea 1-2 ore după intervenţie...-poate efectua gargară cu apa oxigenată în diluţie pentru controlul hemostazei- de regulă hemostaza este spontană si sângerarea este minimă
Incidente si accidente in timpul efectuării biopsiei faringiene- anestezie insuficientă- pacient necooperant- aritmii, lipotimii ascensiunii ale tensiunii arteriale- hemoragii- aspirarea de corpi stăini(fragmente rupte din pensă, etc.)
10.INSTILAŢIILE LARINGIENEDefiniţie - tehnica prin care se aplică soluţii sub formă de picături pe suprafaţa corzilorvocale în scop therapeutic sau anestezicManevra se efectuează cu ajutorul seringii laringiene care are ataşată o canulă curbăspecială pentru a se adapta regiunii bazei de limbăIndicaţii- laringitele comice
- pareze miogene funcţionale- procese degenerative ale epiteliului corzilor vocale (pahidermite, leucoplazii)- terapia locală după microchirurgia corzilor vocale
6
- consolidarea anesteziei locale în vederea prelevării de biopsii de pe corzilevocale sau în vederea efectuării de mici intervenţii chirurgicale ( ablaţia de polipi, papiloame etc.) Materiale necesare - nesterile- ogindă frontală ;tăviţă renală
- spirtierăsterile -măşti, mănuşi, seringă laringiană, canulă de instilaţie laringiană, comprese, oglindă de laringoscopie indirectă, soluţii medicamentoase ( soluţie Lugol, ulei mentolat 1-2%, ulei gomenolat 5%, ulei eucaliptolat 2-3%)
Pregătirea pacientului — psihică — se anunţă şi se explică tehnica ( importanţă, beneficii,accidente şi incidente )
fizică - igiena cavităţii bucaleTehnica instilaţiei laringiene:
pacientul se află în poziţie sezăndă pe scaunul de consultaţieun ajutor în dreapta pacientului menţine cu o compresă limba pacientuluiexteriorizatăun ajutor în stănga pacientului înmânează instrumentelemedicul se află în faţa pacientului ţinând în mâna stângă oglinda laringianăşi în mâna dreaptă seringa laringiană în care se află soluţia de instilat şi lacare este ataşată canulă de instilaţii laringiene (canulă de instilaţii laringieneprezintă o curbură care se adaptează curburii bazei de limbă)cu oglinda laringiană (în prealabil încăzită la flacăra spirtierei ) sevizualizează endolaringele. După evidenţierea corzilor vocale, cu mânadreaptă, medicul, introduce canulă de instilaţii ataşată la seringa laringiană,astfel încât vârful acesteia să ajungă deasupra corzilor vocale.în acestmoment pacientul este invitat să pronunţe vocala " i" lung în timp ce seinstilează soluţia medicamentoasă pe suprafaţa corzilor vocale aflate învibraţiereuşita tehnicii este marcată de un acces violent de tusemanevra se poate repeat de 2-3 ori
Incidente , accidente:pacient necooperant, agitate lipotimii
aritmii cardiace sau/ şi oscilaţii ale valorilor tensiunii arterialeeşecul manevrei cu pătrunderea soluţiei de instilat în faringe şi nu pesuprafaţa corzilor vocale (pacientul nu prezintă tuse ci reflex de deglutiţie )rănirea mucoasei laringiene cu sângerări secundareaspirarea de corpi străini (fragmente din instrumentele cu care se executătehnica )
11..LARINGOSCOPIA DIRECTA ŞI LARINGOSCOPIA SUSPENDATADefiniţie - laringoscopia directa este metoda cu ajutorul căreia putem observa direct aspectele cavităţii laringiene.-tehnica laringoscopiei directe a fost imaginata de Kirstein în 1895 care a numit-o autoscopie ( deoarece se vede însăşi cavitatea laringelui )- laringoscopia directă a mai fost denumită şi ortolaringoscopie, deoarece arată laringele în poziţie normală şi nu prin imagini reflectate.- laringologi care au adus îmbunătăţiri tehnicii au fost: Killian, Bruning, Jackson, Hasslinger- axul cavităţii bucale formează un unghi cu cel al conductului laringotraheal pentru a realize o continuitate lineara, trebuie comprimată puternic baza limbii, astfel ca cele doua cavităţi să fie dispuse în acelaşi ax, în timp ce se imprimă capului o poziţie de hiperextensie forţată- pentru laringoscopia directă se foloseşte laringoscopul care este un tub - spatulă care are un mâner şi un system de iluminare proximală cu fibră optică sau lumina rece- laringoscoapele cu lumină distală au dezavantajul că se acoperă cu secreţii şi de aceea au ieşit din uzIndicaţii - extracţia de corpi stăini
prelevarea de fragmente de ţesut pentru biopsieextirparea tumorilormici intervenţii chirurgicaleîn urgenţă pentru înlăturarea asfixiei (stenoze laringiene)scop exploratory (acolo unde laringoscopia indirectă nu permite o bunăvizualizare )copii la care nu se poate efectua laringoscopia indirectă Contraindicaţii — stenozele accentuate
7
ale laringeluiinsuficienţe cardiace decompensatehipertensiunea arteriala malignaanevrisme ale aortei Materiale necesare: -câmpuri sterile , tăviţă renală, compreselaringoscopul, aspirator, pense de diferite forme şi mărimi (în funcţie deindicaţia laringoscopiei ), recipiente de recoltare a biopsiei, foarfece demicrochirurgie laringiană, spatula Pregătirea pacientului - psihică -se anunţă şi se explică tehnica ( importanţă,
beneficii, accidente şi incidente)fizică - pacientul să nu fi consumat alimente ( solide sau lichide ) cu igienariguroasă a cavatăţii bucale iar daca este purtător de proteză dentară aceastase scoate înainte de executarea tehnicii Anestezia - fie anestezie locală prin pulverizaţie cu lidocaină 10%
potenţată de preanestezie cu luminai sau fenobarbitalfie anestezie generală cu intubaţie orotraheală Tehnica laringoscopiei directe:poziţia bolnavului este culcat, în decubit dorsal, ajungând cu mijloculomoplaţilor, la marginea mesei
-un ajutor menţine capul bolnavului cu mâna sa dreaptă trecută pe sub gâtul lui, iar cu mâna stângă menţine extremitatea cefalică. Cu această mână imprimă capului mişcări de ridicare, de deflectare sau de lateralitate, după cum îi sunt cerute de către examinator
- un alt ajutor apasă omoplaţii- un al treilea ajutor fixează mâinile şi genunchii bolnavului- dacă eventual bolnavul poartă o proteză dentară mobilă, aceasta va fi scoasă în prealabil- pacientul deschide larg gura, iar medicul îndepărtează în sus cu indexul mâinii stângi buzele şi incisivii superiori- introducerea laringoscopului se poate face pe linia mediană sau pe partea laterală a limbii- când se ajunge la baza limbii se vede marginea epiglotei. Epiglota este încălecată cu vârful tubului care este împins prin alunecare 1-1,5 cm pe suprafaţa ei posterioară, în acest moment, apăsând puternic asupra epiglotei şi împingând baza limbii înainte se observă proieminenţele simetrice ale aritenoizilor şi mişcările lor de aropiere şi îndepărtare în timpul respiraţiei. Accentuând presiunea pe epiglota, apare imaginea laringelui în întregime- pentru a se examina mai atent unul din pereţii laterali sau ventriculul Morgagni, se introduce tubul în direcţie oblică sprijinindu-1 în comisura bucală a părţii opuse celei pe care dorim s-o examinăm f
- pentru controlul spatului subglotic se introduce vârful tubului între corzile vocale şi se apasă pe coarda vocală opusă leziunii subglotice pe care dorim s-o examinăm- la pacienţii cu gâtul scurt şi musculatură puternică, inspectarea comisurii anterioare este foarte dificilă- la copii mici examenul este îngreunat de dimensiunile reduse ale laringelui, de contracţiile spasmodice ale musculaturii faringolaringiene, de secreţiile abundente şi de faptul că vârful laringoscopului poate aluneca cu uşurinţă în hipofaringe- pentru a efectua un examen correct, trebuie să existe o echipă ajutătoare bine instruită, un instrumentar bun şi aspiraţie continuă- pentru eventualele incidente ce pot apărea în timpul examenului este necesar de a avea la îndemână oxigen şi un aparat de reanimare precum şi instrumentar de traheotomie dinainte pregătit- pentru a putea executa intervenţii endolaringiene care necesită un timp mai îndelungat s-a imaginat laringoscopia suspendată. După introducerea laringoscopului acesta se fixeză prin contrapresiune pe torace. Acest lucru permite ca medicul să aibă ambele mâini libere pentru manevrele necesareIncidente, accidente: - avulsia sau ruperea incisivilor lezarea buzei superioare
lezarea mucoasei de la baza limbii, epiglotei şi hipofaringelui tulburări asfîxice sincope respiratorii sau cardiace
12.EXAMENUL FUNCŢIONAL AL AUZULUIAnalizatorul acustic este un transformator al energiei sonore in excitaţie nervoasa care, la nivelul scoarţei cerebrale,
realizează senzatiaionora.Hipoacuzia de transmisie ( sau de conducere)
apare atunci când sunt afectate primele doua segmente ale analizatorului auditiv:urechea externa si urechea medie.acest tip de hipoacuzie interesează zona frecventelor joase ( grave)
Hipoacuzia de perceptiveapare atunci când este afectata urechea interna sau structurile nervoase aleanalizatorului auditivacest tip de hipoacuzie interesează zona frecventelor acute (inalte)
8
Hipoacuzia mixtacând sunt afectate porţiuni, atât ale aparatului de transmisie cat si ale celui deperceptivesunt interesate atât frecventele grave cat si cele acute
Caile de conducere ale sunetului sunt: aeriana (CA) si osoasa (CO)Examenul funcţiei auditive se face cu scopul de a stabili capacitatea sociala a auzului, precum si sediul topografic al leziunii.Examenul funcţiei auditive se efectuează prin trei procedura:
acumetria fonicaacumetria instrumentala acumetria radioelectrica
Acumetria fonicaconsta in examinarea funcţiei auditive cu vocea vorbita - vocea utilizata este:
şoptită, de conversaţie si strigatade regula se foloseşte doar vocea şoptită celelalte fiind necesare daca hipoacuzia este profunda
Se pronunţa - cifre cu tonalitate - grava 1 (unu), 9 (noua)- acuta 3 (trei), 6 (sase),7 (şapte)
- mixta 8 ( opt), 5 ( cinci), 10 ( zece)- cuvinte cu tonalitate - grava : mar, rau, rouă
- acuta : titi, bibi, gigi- mixta : muc, mac, ban, bar
Tehnica: - distanta dintre examinator si examinat = minim 6 m- camera spaţioasa si liniştita
examinatul :- in poziţie sezanda cu urechea de explorat spre examinator, ochii inchisi si excluderea celeilalte urechi ( prin apăsarea tragusului imprimandu-se mişcări)
- examinatorul:- pronunţa intai cifre apoi cuvinte- J^rv/i « o - _ r A fj- daca examinatul nu aude sel^lffi^" TUMM jwM* C*M mod-
Notarea se face : US = 6 m, US = 3 m, US = 2 m etcAcumetria instrumentala
se efectuează cu ajutorul diapazoanelorcu ajutorul diapazoanelor se efectuează o examinare cantitativa care se referanumai la durata de percepere si nu la distanta la care acestea pot fi auzite
Diapazonul - instrument de otel in forma de U prevăzut cu un mâner. Prin lovire acesta produce sunetul pentru care a fost construiut. In practica sunt întrebuinţate trei diapazoane de tonalităţi diferite care sunt cuprinse in zona de conversaţie a vocii omeneşti.
- diapazoanele cel mai frecvent folosite sunt:- diapazon grav (128 dv)- diapazon mediu ( 512 dv)- diapazon acut ( 2048 dv)
Probele cu diapazoane sunt: proba Weberproba Schwabach proba Bing proba Rinee ( Bonnier, Gelle) Proba Weber- se foloseşte diapazonul 128 sau^Sj^y /
- diapazonul in vibraţie se aseaza pe vertexul persoanei de examinatRezultate - sunetul ramane localizat in vertex si se notează Weber: egal, difuz, indifferent
acest lucru se întâmpla in: integritatea funcţionala bilateralafectare bilateral de acelaşi grad
sunetul se lateralizeaza la urechea bolnava in surditate de transmisiesunetul se lateralizeaza la ce^Soînava când ambele urechi medii sau externe sunt
afectatesunetul se lateralizeaza la urechea sănătoasa sau mai puţin bolnava - surditate de
perceptiveExplicaţia- prin teoria" scurgerii sunetelor"Sunetul transmis la urechea intern ape cale osoasa continua sa se exteriorizeze pe calea urechii medii si a conductului auditiv extern. In caz ca sunetul întâlneşte in cale un obstacol (cerumen, inflamatie, distructia osisoarelor ) el nu se mai poate exteriorize si se întoarce spre cohlee întărind audiţia
Jj^baJ^mne- este raportul intre durata audiţiei pe cale aeriana si pe calea osoasaTehnica - diapazonul de 128 dv in vibraţie se aseaza pe punctibrf antra^mastoidian si se înregistrează momentul când nu mai este auzit
9
apoi diapazonul este trecut cu braţele in jos in fata conductului auditiv extern la 1cm distanta si se notează cat mai este auzitdurata in secunde pe caje^jiejlana^ se împarte la dyxata in secjjnde pe cale osoasa( IN MOD NORMAL CA ESTE DUBLA FATA DE CO)
Raportul este CA_ = 4CŢ 2 =2CO 20" 1 =RINNE POZITIV
( NORMAL)In surditatea - de transmisie - Rinne este negative ( CA este scăzuta si CO este crescută)
CA_=20 1 CO 40 2 - de percepţie - Rinne este tot pozitiv dar prescurtat CA = 10 = 1CO 10
Acumetria radioelectricaAudiometria - Audiometria electrica este un procedeu perfecţionat de investigare a funcţiei auditive, stabilind
pierderile auditive in raport cu vibraţiile acustice.Tipurile de audiometrie:
1. Audiometria tonala - se înregistrează limitele câmpului auditiv pentru sunetele pure pe un grafic2. Audiometria tonala liminara - cercetează pragul minim al audiţiei sunetelor pure3. Audiometria supraliminara - cercetează distorsiunile senzaţiilor auditive4. Audiometria vocala -înregistrează gradul de inteligibilitate a limbajului.
Aceste metode sunt subiective-se bazează pe răspunsurile bolnavului.Audiometria tonala - consta in metoda de înregistrare grafica a auzului sub forma audiogramei (sunt reprezentate tonurile cu intensităţile percepute)
tonurile - reprezentate grafic prin frecventeintesitatea- măsurata in decibeli (dB- a zecea parte din Bell)
Audiograma - grafic are - intensitatea (dB) pe ordonata- tonalitatea (Hz) pe abscisa
- este formata din doua curbe - CA curba aeriana ( se notează cu X)- CO curba osoasa
13.Spalatura auricularaDefiniţie-spălarea conductului auditiv extern prin introducerea unui current de lichid.Scop - therapeutic - îndepărtarea secreţiilor ( puroi, cerumen)
Îndepărtarea corpilor străini ajunşi in urechea externa accidental sau voluntary - tratamentul otitelor comice
Pregătiri - material - de protecţie - sorturi de cauciucmuşama, prosop, aleza
sterile - seringa Guyon, vata- lichid de spalatura la 37°C
- soluţie medicamentoasa precisa- soluţie de bicarbonat de sodium 1%
- nesterile-masa tratament- tavita renala- scaun
- pacient - psihic - se anunţa pacientul- i se explica scopul tehnicii
-fizic- pentru spalatura depozitelor de cerumen cu 24 ore inainte se instileaza in conductul auditiv extern de trei ori pe zi soluţie de bicarbonate de sodium in glicerina 1/20
-pentru dop epidermic- se instileaza soluţie de acid salicilic 1% in ulei de vaselina- pentru corpi staini hidrofili (boabe de legume, cereai se instileaza alcool-pentru insect vii se instileaza ulei de vase sau tampon cu alcooli
-tehnica: - pacientul se aseaza pe scaun-asistenta se spală pe mâini si imbraca sortul de cauciuc- se verifica temperature lichidului si se încearcă seringa Gyon
-pacientul deschide gura ( conductul se lărgeşte)- trage pavilionul urechii in sus si inapoi cu stânga, iar cu mana dreapta se injectează lichid de spalatura spre
peretele posterosuperior-operaţia se repeat pana când evacuarea conductului auditiv extern este complete- se usucă conductul auditiv extern prin tamponare
10
- medicul controlează rezultatul spalaturii prin otoscopie-se introduce un tampon de vata in conductul auditiv extern
- se aseaza pacientul in decubit dorsal 1/2 -l ora- se examinează lichidul de spalatura
Notarea in foaia de observaţie- se notează tehnica si rezultatul spalaturii (corp străin extras) Accidente: -varsaturi,vertij, lipotimie, dureri, traumatizarea timpanului (presiune de instilare prea mare sau temperature maresau mica)
16..BIOPSIA LARINGIANĂDefiniţie- procedura prin care se recoltează un fragment dintr-un proces tumoral situate lanivelul mucoasei laringiene sau chiar din mucoasa laringiană suspectă de transformarepatologicăScopul - determinarea tipului histo- patologic la nivelul procesului patologic evidenţiatIndicaţii - procese patologice tumoralePregătirea pacientului - psihică - i se explică în ce constă manevra la care urmează să fiesupus, care suntbeneficiile acesteia dar şi incidentele ce pot să apară
fizică- pacientul nu consumă alimente nici solide nici lichide- i se efectuează o toaletă minuţioasă a cavităţii bucale- se îndepărtează protezele dentare mobile - Materiale necesare - trusa de laringoscopie indirectă
trusa de laringoscopie directă aparat de anestezie aparat de reanimare trusa de traheotomie
Anestezia - locală - prin pulverizaţie cu lidocaină 10% sau prin instilarea anesteziculuipe suprafaţa corzilor vocale cu ajutorul seringii laringiene - generală prin intubaţie orotrahealăBiopsia laringiană prin laringoscopie indirectă:
se folosesc pense laringiene muşcătoare care au cupele cu deschidere verticală sau orinzontală la dreapta sau la stânga dacă există o ulceraţie este bine ca excizia să se facă pătrunzând în profunzime astfel ea fragmentul extras să cuprindă toate straturileprelevările se fac mai greu atunci când există o formaţiune circumscrisă neulcerată, cu bază largă de implantare şi când instrumentele alunecă pe suprafaţa tumorii formaţiunile pediculate trebuiesc extirpate în întregime dacă porţiunea excizată nu este sufficient de mare, atunci rezultatele examenului microscopic pot fi îndoielnice şi biopsia trebuie repetată mai ales când se bănuieşte o tumoră malignă nu trebuie să se uite că la adult sub aspectul clinic de papilom sau pahidermie se ascunde adesea o tumoră malignă
Experienţa a arătat că în materie de tumori maligne, numai rezultatul pozitiv are valoarediagnostică, în timp ce rezultatul negative nu poate exclude cu siguranţă o tumorămalignăTehnica:- pacientul este în şezut pe scaunul de consultaţii
un ajutor ţine cu o compresă limba pacientului care este mult exteriorizată iar cavitatea bucală este larg deschisă operatorul ţine în mâna stângă oglinda laringiană în care vizualizează laringele cu zona din care urmează să ia biopsie iar cu mâna dreaptă ţine pensa laringiană pe care o introducesub controlul vederii până în zona laringiană de unde prinde în cupe un fragment de ţesut patologicdacă nu se extrag fragmente suffieient de mari pe această ca!e, manevra se repetă sau se va preleva biopsia folosind laringoscopia directă şi pense muşcătoare puternice ce pot pătrunde în ţesuturile dure
fragmentele recoltate se introduc într-un recipient cu formol, se etichetează şi se trimit în serviciul de anatomie patologică Biopsia laringiană rin laringoscopie directă:
-, de regulă se foloseşte anestezia generalăse poate folosi şi laringoscopia directă în suspensie
- în acest mod se pot exciza fragmente şi din sinusul Morgagnisau spaţiul subglotic, mai puţin accesibile în laringoscopiaindirectă
Există situaţii în care deoarece tumora este voluminoasă şi determină insuficienţă respiratorie este necesară efectuarea în prealabil a traheotomiei şi abia după aceea să se preleveze biopsie Incidente, accidente:
aritmii cardiacelipotimiiascensiuni tensionaleanestezie locală cu instalare tardivă
11
anxietate- asfixie- prin decompensare în cazul tumorilor laringiene voluminoase- hemoragii locale ( de obicei rare )
17. EXTRAGEREA CORPILOR STRAINI AURICULARICorpii straini auriculari pot fi de origine endogena sau exogena, cei din urma fiind introdusi voluntar sau accidental.Se mai pot clasifica in Corpii straini vii (animati) si Corpii straini inerti.Corpii straini neanimati mai frecvent intalniti sunt de origine vegetala:
- seminte (boabe de porumb,mazare, fasole)- pietricele- bucati de stofa- perle- butoni- fragmente de hartie- tampoane de vata
Corpii straini animati pot fi: - musculite- larve- urechelnite- uneori ascarizi (patrund prin trompa)
Corpii straini endogeni:- dopuri de cerumen- dopuri epidermice
Tratamentul (extractia) difera dupa natura corpului strain. In prealabil se efectueaza otoscopia pentru a preciza natura corpului strain, consistenta si sediul in conduct.In tratamentul corpilor straini vii este necesar in primul rand uciderea lor si apoi extractia. Se recomanda initial instilatii cu ulei sau anstezierea cu un tampon de cloroform aplicat in conduct. Apoi se efectueaza spalatura auriculara.In tratamentul corpilor straini inerti se incearca initial extractia lor pe cale naturala prin conduct prin:1. Lavaj auricular – daca este corpul strain vegetal se instileaza initial alcool absolute deoarece acesti corpi straini sunt higroscopici si daca se umfla se pot extrage cu greutate.2. Daca lavajul auricular nu da rezultate – se folosesc instrumente speciale: pense, stilete, crosete. Aceste instrumente se folosesc sub controlul vederii de specialist pentru a nu inclava corpul strain.3. Cand exista un corp strain inclavat – se efectueaza extractia pe cale retroauriculara. Se efectueaza anestezie si apoi incizie retroauriculara cu decelarea conductului pana la identificarea corpilor straini4. Incidente si accidente Tentative incorecte de extragere ce pot duce la:
- Lezarea timpanului- Inclavarea corpilor straini .- Paralizii faciale- Labirintite
18. PUNCTIA SINUSULUI MAXILARDefinitie: Metoda terapeutica chirurgicala ce consta in introducerea unui trocar in sinusul maxilar, pe cale nazala, in vederea efectuarii lavajului acestuia.Scopul :-terapeutic - pentru evacuarea secretiilor patologice care se pot acumula in sinusul maxilar-diagnostic- pentru a preciza diagnosticul de sinuzita maxilara purulenta dar si pentru diferentierea acestuia de alte afectiuni ale sinusul maxilar .Indicatii
- Sinuzita maxilara cu supuratie acuta in faza de declin a simptomelor - Sinuzita maxilara cu supuratie cronica- F.T. suprainfectate cu sediul in sinusul maxilar sau parasinusal- Hemosinusul maxilar care nu se resoarbe prin alte mijloace terapeutice- Verificarea stabilitatii vindecarii unei sinuzite maxilare si diferentierea de alte sinuzite (etmoidala, frontala, sfenoidala)- Sinuzite inchistate, blocate
Materiale necesare: specul nazal, trocar, foarfece, seringa de 20 ml sau seringa Guion, solutii dezinfectante ,ser fiziologic cadut pentru lavaj, antibiotice de instilat in sinus, anestezice (spray cu lidocaina 10% sau xilina 1% pentru infiltratie), adrenalina,
12
comprese sterile, vata sterile, tavita renala, oglinda frontala.Pregatirea pacientului
- Psihica – se explica importanta interventiei si scopul acesteia, aratand incidentele si accidentele tehnicii.- Fizica
o testari la anestezice si antibioticeo teste biologice si in special teste de coagulare si sangerareo toaleta foselor nazale
TehnicaAnestezia obisnuita locala poate fi efectuata prin inbibatie aplicand o mesa de vata sau de tifon, sau o tija port vata Imbibata cu xilina 2% in meatul inferior pe o profunzime de 2-3 cm de la capul cornetului inferior.Mai simplu se poate pulveriza lidocaina 10% in meatul inferior si meatul comun.Mai poate fi foosita si anestezia locala prin infiltratie cu xilina 0,75% adrenalinata, injectata lent sub mucoasa meatului inferior.Pozitia bolnavului este cea asezata pe scaun, capul fiind sprijinit de mainile unui ajutor. Punctia sinusului maxilar se executa in trei timpi care se succed cu rapiditate.In primul timp – totdeauna sub controlul rinoscopiei anterioare (specul nazal tinut in mana stanga) – se introduce trocarul in meatul inferior, cat mai aproape de insertia cornetului la o distanta de 2 – 2,5 cm de la capul cornetului inferior, in imediata proximitate a apofizei situate in unghiul format de punctul in care directia anteroexterna a insertiei ………….postero-interna.In felul acesta se evita rezistenta opusa de ramura osoasa ascendenta a maxilarului, lezarea canalului lacrimo-nazal sau patrunderea trocarului in tesuturile moi ale obrazului.Respectând aceste indicaţii, puncţia va fi totdeauna uşor de executat, deoarece peretele intersinusonazal este de cele mai multe ori foarte subţire la acest nivel.Al doilea timp – transfixia sau perforarea – nu trebuie efectuat printr-o mişcare de propulsie a trocarului tangent la peretele nazosinusal.Trocarul ia punct de sprijin la nivelul subcloazonului pe care-l deplasează lateral, vârful trocarului luând o direcţie oblică în sus şi în afara către unghiul extern al orbitei, astfel că perforarea se realizează în plan aproape perpendicular. Un mic cracment marchează senzaţia de pătrundere în cavitate. Această manevră poate fi executată şi prin lovituri uşoare date pe mânerul trocarului, cu ajutorul unui mic ciocan.Al treilea timp – se adaptează seringa la trocar şi se execută o spălătură evacuatoare cu 100-200 ml ser fiziologic călduţ (pacientul obstrucţionează fosa nazală opusă şi suflă nasul cu putere în timp ce se introduce serul fiziologic în sinus).Lichidul de spălătură se recoltează în tăviţa renala unde poate fi analizat. Analiza este macroscopică (serocitrin, clar, sanghvinolent, purulent) sau/şi microscopică (cultură +/- antibiogramă).După efectuarea lavajului se introduc 1-2 cm³ aer pentru golirea sinusurilor, apoi se instileaza antibiotic (metronidazol sau gentamicină) sau antibioticul la care germenii au fost recunoscuţi sensibili.Incidente, accidente, complicaţii1. Puncţia albă, poate fi datorită:
- Unui perete intersinuso-nazal gros şi imposibil de străpuns cu trocarul;- Alunecarea şi fixarea vârfului trocarului sub mucoasa peretelui intersinusonazal (nerespectarea tehnicii);- Dop mucos purulent gros, care obstrucţionează ostiumul (presiuni sacadate şi repetate ale lichidului uşurează eliminarea
lui;- Trocar blocat de o mucoasă hiperplazică;- Trocar fixat în peretele posterior al sinusului maxilar (se retrage trocarul);- Ostium obstrucţionat printr-o reacţie inflamatorie puternică de aceea se efectuează aplicaţii vasoconstrictoare la nivelul
şanţului uniform înainte de efectuarea puncţiei;2. Hemoragia – este excepţională şi necesită suspendarea manevrelor şi tamponamentul fosei nazale.3. Durere bruscă şi vie – mai totdeauna este vorba de o cale falsa .4. Perforarea peretelui superior al sinusurilor şi pătrunderea aerului sau a lichidului în orbită (emfizem, edem), exoftalmic, celulitic orbitară, flegmon).5. Pătrunderea trocarului în ţesuturile moi ale obrazului (edem, emfizem, flegmon);6. Perforarea peretelui posterior şi pătrunderea în fosa pterigomaxilară (hemoragie prin înţeparea arterei maxilare interne, nevralgii persistente, flegmon).7. Embolie aeriană, rar observată şi favorizată de pătrunderea trocarului într-o venă.8. Manifestări septico-pioemice, prin tromboza septică venoasă.9. Lipotimie datorită intoleranţei la anstezic sau emotivităţii pacientului. Excepţional sincopă.
20. TAMPONAMENTUL NAZAL ANTERIOR ŞI POSTERIOR
13
Definiţie: tehnică complexă de hemostaza în epistaxis constând în introducerea de material textil (meşe de tifon) în fosele nazale (anterior sau posterior) comprimate atât de mult încât să se efectueze hemostaza stabilă.Indicaţii:
- Epistaxis anterior sau/si posterior - Postoperator după intervenţii rinosinusale sângerânde;- Traumatisme unde se efectuează cu dublu rol:
o Hemostaza;o Contenţie.
Materialele necesare: mănuşi, oglindă frontală, halat şi şorţ de protecţie, nuse nazale de tifon, specul nazal, pensă în baionetă, apărător de limbă, pense Pean, sondă Nelaton, soluţii anestezice, substanţe vasoconstrictoare (efedrină, .............), substanţe anestezice (lidocaină 10%).Pregătirea bolnavului:
- Psihic – se linişteşte bolnavul şi anturajul, ferindu-l de surse de căldură;- Se scot hainele care pot executa constricţie (gulerul cămăşii, cureaua) şi se aşează pacientul fie în şezut, fie culcat pe
partea care sângerează.Tamponamentul nazal anterior – se pregăteşte o meşă lată de 1-2 cm şi lungă de aproximativ 1 m. Meşa se îmbină în ulei de vaselină simplă sau gominolată, uşurând astfel introducerea ei cât şi scoaterea.Pacientul suflă nasul pe fosa nazală cu epistaxis eliminându-se eventualele cheaguri din fosa nazală. Apoi se aplică 1-2 pufuri de spray cu lidocaină 10%.Se tamponează întreaga fosă începând de sus în jos şi dinapoi-înainte. Tamponamentul trebuie să înceapă cât mai posterior posibil pentru că tocmai la acest nivel pot exista sângerări rebele.Introducem meşa începând de la circa 15 cm de capătul ei care rămâne în afara fosei nazale spre a evita căderea acestuia în cavum, lucru care ar produce bolnavului senzaţii foarte neplăcute. Este preferabil ca bolnavul tamponat să fie reţinut la spital. El va fi supus unui tratament cu antibiotic, antalgice şi hemostatice.Detamponarea se efectuează după 1-2 zile şi poate fi parţială dacă în timpul detamponării sângerarea are tendinţa să revină. Meşa restanta se extrage in zilele următoare. Tamponamentul poate fi prelungit sau eventual refăcut la nevoie sub protecţia antibioticelor.Când sunt lezate vase mari situate spre partea spate şi a foselor nazale. Când există deviaţii ale septului nazal care împiedică executarea corectă a tamponamentului anterior, sângerarea continuă. În aceste cazuri este necesar să efectuăm tamponamentul nazal posterior.Tamponamentul nazal posteriorSe execută mai dificil, este greu de suportat de către bolnav şi determină mai frecvent complicaţii septice rino-sinusale şi auriculare. Se pulverizează lidocaină 10% în fosele nazale şi orofaringiene.Se confecţionează apoi din comprese un tampon a cărui mărime este în raport cu mărimea cavumului. Se înoadă puternic o meşă de tifon la mijlocul tamponului. Introducem prin feşa nazală mai largă sonda Nelaton îmbibată cu ulei de vaselină şi scoatem capătul sondei prin cavitatea bucală cu ajutorul unei pense imediat ce apare in faringe. Înnodăm capătul meşelor cu care s-a legat tamponul, la cătul bucal al sondei pe care apoi o extragem până când meşele ies prin orificiul narinar.Cu mâna dreaptă se trage de meşe şi cu degetele de la mâna stângă se prinde tamponul şi se impinge retrovelar în cavum presându-l în coane în timp ce meşele sunt trase puternic prin orificiile narinare.Se efectuează apoi şi tamponamentul anterior al fosei nazale. Capetele anterioare ale meselor le înnodăm în jurul unui tampon fixat la orificiul narinar.Detamponamentul se efectuează la 48-72 ore.Pentru detamponare, după îndepărtarea tamponamentului anterior scoatem tamponul posterior, tracţionându-l de tamponul posterior cu o pensă curbă.
21.REDRESAREA DE PIRAMIDĂ NAZALĂDefiniţie: intervenţia chirurgicală prin care se restabilesşte poziţia anatomică normal a scheletului osteo-cartilaginos nazal la exterior iar la interior recalibrarea foselor nazale.Indicaţii:
- Traumatisme nazale (fracturi) cu deplasare;- Fracturi nazale cominutive cu înfundare.
Materiale necesare: câmpuri sterile, lampa clară, dezinfectante, seringă, soluţii anestezice, mânuşi sterile, specule nazale, pensă în baionetă, pense Pean, pensă în „cioc de raţă”, foarfec, portac, ata, ace de sutură, mese pentru tamponament nazal, atele externe, comprese, faşă de tifon.Pregătirea pacientului
14
- Psihicăo I se explică necesitatea intervenţiei;o Se ia acordul scris al pacientului.
- Fizicăo Preanestezie;o Pacientul nu consumă alimentaţie cu 6-8 ore înaintea intervenţiei;o Testări (anestezice, antibiotice);o Teste de coagulare.
Tehnică:- Reducerea se execută prin manevre concomitente extranazale şi endonazale;- Anestezia este prin injectare paralateronazala bilaterala si............. cu xilina 0.75%adrenalina
Manevrele extranazale:- Se pot executa de cele mai multe ori prin compresiune digitală, încercând să repunem în poziţie normală fragmentele
deplasate ceea ce se obţine cu uşurinţă în fracturile de dată recentă.- După 7-8 zile de la producerea fracturii, calusul începe să se organizeze şi este necesar să se refractureze prin lovituri
delicate aplicate la exterior cu diverse instrumente având grijă să se protejeze tegumentele prin aplicare în prealabil a unei foi de cauciuc consistent.
Manevrele endonazale:- Se pot executa cu diverse instrumente speciale de tipul penselor în „cioc de raţă” (Joseph, Martin). În lipsa acestora se
întrebuinţează speculele Killian lungi cu ramurile îmbrăcate în tuburi de cauciuc elastic şi subţire pentru a feri mucoasa nazală de zdrobire. Pensele se introduc fie cu ambele ramuri simultan într-o singură fosă fie cu o ramură în fosă şi una la exterior aplicată la nivelul osului propriu de aceeaşi parte.
- Se recalibrează fosa nazală şi se redresează piramida, deplasând înainte şi lateral fragmente fracturate şi deplasate, pentru a le repune în poziţie normală.
- Cu degetele de la mâna opusă se exercită o cotrapresiune pe faţa externă a piramidei nazale.Imobilizarea este indispensabilă pentru obţinerea unui rezultat satisfăcător.Se va asigura o presiune concomitentă şi antagonistă endonazală şi extranazală. Se face un tamponament strâns al foselor nazale cu meşe uleioase şi iodoformate astfel că se realizează o hipercorecţie prin împingerea spre exterior a fragmentelor osoase fracturate. Totodată se efectuează şi hemostaza şi se previne formare hematoamelor.Contrapresiunea externă se asigură cu ajutorul unei atele metalice sub formă de jgheab care încalecă şi îmbracă spinarea nasului şi care se fixează cu benzi de leucoplast pe pielea obrajilor şi a frunţii. Atela se confecţionează din tablă de aluminiu sau alamă, groasă de un milimetru. Forma şi dimensiunea atelei se poate desena după un tipar prealabil din hârtie sau carton. După confecţionare, atela se îndoaie de-a lungul diametrului longitudinal până când ia forma unui jgheab ce se mulează pe forma şi grosimea piramidei nazale.Între atelă şi tegumentele nazale se aşează 4-6 straturi de tifon care are aceeaşi formă cu atela.Fixarea cu benzi de leucoplast – Un ajutor ţine atela, operatorul aşează transversal pe spinarea atelei benzile de leucoplast lungi de 25-30 cm ale căror extremităţi se fixează pe piele obrajilor până sub nivelul lobului auricular. Se aşează astfel 2-3 benzi. Apoi se efectuează şi fixarea în sens vertical a atelei cu o bandă verticală de la regiunea mediofrontală apoi trece dorsonazal până la extremitatea inferioară.La final benzi scurte şi înguste sunt trecute circular începând de sus de la glabelă coborând lateronazal, inconjurand baza piramidei nazale, urcând lateronazal pe partea opusă până la capătul de unde s-a pornit. Se trec astfel 2-3 benzi de leucoplast.Evoluţie postoperatorie – în primele 2-3 zile se observă edematierea obrajilor şi echimoze periorbitale. Resorbţia lor se face treptat în 6-8 zile.Atela externă se suprimă la 5-6 zile;Tamponamentul nazal se suprimă la 24-48 de ore.Îngrijiri postoperatorii:Generale:
- Antibioterapie;- Antalgice;- Vitaminoterapie;- Antitetanic (după caz).
Locale- Comprese reci pe zonele edematiale;- Detamponarea nazală la 24-48h;- Atela externă se scoate la 5-6 zile.
15
16
Top Related