7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
1/47
CAPITOLUL XVII
INVESTIGAREA STRII DE BINE FETALE
17.1. Comportamentul fetal
Poate fi studiat prin ecografie i o multitudine de observaii pot ajuta n diagnosticul
strii de bine fetale.
Micrile fetale
n 1982 de Vries i colab. au descris micrile fetale [23]:
- sritura, tresrirea: brusca flexie i/sau extensie a ambelor brae i picioare n
acelai timp. Amplitudinea micrii este de obicei mare, dar poate fi i mic
- apariia micrii, n funcie de vrsta gestaional.
Tipul micrii Sptmna
Activitate cardiac 5,5 6,5
Micri fetale clar vizibile 7,5 8,5
Sritura 8,0 9,5Micri generale 8,5 9,5
Extensia ntregului corp 10,5 15,5
Rotaii 10,0 11,0
Micri izolate ale minii,
Piciorului9,5 10,5
Deschiderea gurii 10,5 12,5
Supt i nghiit 12,5 14,5
Cscat 11,5 15,5
Micri respiratorii 10,5 11,5
Sughiul 8,5 10,5
Micri ale ochilor - ncete 16,0
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
2/47
- rapide 23,0
Tabel XI: Tipul micrii embrionare,respectiv fetale i vrsta gestaional la care
apare (adaptat dup de Vries [23] i Merz [16 ])
Pe msur ce ftul crete, secvena micrilor prelungite, linitite crete.
Strile comportamentale fetale vor fi descrise n cadrul capitolului de
cardiotocografie.
17.2.Profilul biofizic
n 1980 Manning i colaboratorii [15] au descris acest profil pentru aprecierea strii
fetale de bine. Profilul const n observarea a 5 fenomene fetale pe parcursul a 30 de minute.
Fiecare fenomen este notat de la 0 la 2, cu scorul maxim de 10 puncte.
Criteriul 2 puncte 0 puncte
Micri fetale
3 sau mai multe micri ale
trunchiului i membrelor,
mpreun sau separat n 30 min.
Maxim 2 episoade n 30
min
Tonus fetal
Unul sau mai multe episoade de
extensie flexie ale membrelor,
sau prezena deschiderii i
nchiderii minii
Doar o extensie uoar
urmat de o flexie parial,
abesna micrilor
Micrile
respiratorii
Unul sau mai multe episoade de
micre toracic i a peretelui
abdominal de minim 30 sec.
Fr micare respiratorie
sau mai mic de 30 sec n
30 min.
Ritmul cardiac
fetal, apreciat
prin
cardiotocografie
Dou episoade minim ,de
acceleraie cardiac de peste 15
bpm i peste 15 sec (n 20 min)
Mai puin de dou episoade
de acceleraie sau
acceleraie sub 15 bpm (n
20 min)
Lichidul amniotic Mai mult de un buzunra de 1 Cantitatea de lichid
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
3/47
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
4/47
5. Izoimunizare6. Sarcin multipl7. Oprirea brusc a micrilor active fetale percepute de mam
III. Condiii intrapartum:1. travaliu prelungit2. sngerare pe cale vaginal3. lichid meconial4. travaliu indus sau dirijat prin ocitocice5. orice suspiciune de ritm cardiac fetal anormal la nceputul
travaliului6. infecii
Cardiotocografia CTG const n nregistrarea simultan a ritmului cardiac fetal(RCF) i a activitii uterine (UA).
Caracterele i termenii folosii n interpretarea traseelor CTG se pot grupa n:
I. Ritmul cardiac de baz RCFB
(linia de baz)
II. Frecvena contraciilor
Variabilitate Amplitudinea contraciilor Acceleraii Tonusul bazal uterin
Bradicardie ntrzierea relaxrii uterine
Tahicardie Polisistolia
Deceleraii: precoce, tardive sau variabile Tachisistolia
Schimbarea liniei de baz a RCF Hipertonia
Aritmie BigeminismulTraseu saltatoric
Traseu sinusoidal
Tabel XIII: Caracterele traseelor cardiotocografice [6,7,9]
Caracterele RCF:
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
5/47
1. RCF de baz (RCFB), se exprim n bti pe minut (bpm) i variaz ntre 5 i 15bpm n afara travaliului i 5 25 bpm n travaliu.
Fig. nr. 272. RCFB normal
nainte de 32 sptmni, de obicei feii sunt cu RCFB uor mai crescut, apoi RCFBeste ntre 120 160 bpm,(se accept i 110 150 bpm) ca dup 42 sptmni s scad la 100
110 bpm.
2. VariabilitateaRCF este dat de influena simpaticului i a parasimpaticului.Cel mai uor de demonstrat, este ncadrarea RCFB ntre dou benzi orizontale, la
limita inferioar i superioar a traseului, cu msurarea distanei ntre aceste dou linii.Variabilitatea normal este ntre 5 i 15 bpm n timpul sarcinii, crete la 5 25 bpm ntravaliu. Variabilitatea apare dup 26 28 sptmni , odat cu maturarea centrilor nervoi icrete cu vrsta gestaional.
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
6/47
Fig. nr. 273.Exemplu de msurare a variabilitii RCF, ntre dou linii, trecerea
din starea de somn linitit, n cea de somn activ
3. Acceleraiile reprezint creterea RCF cu mai mult de 15 bpm i n durat depeste 15 sec.
La prematuri amplitudinea acceleraiei este mai mic, se accept i 10 bpm n modnormal.
Acceleraiile sunt n general simultane cu micrile grosiere fetale, la fei n starebun.
Fig. nr. 274.Acceleraiile la RCF. Se observ creterea RCF (influena
simpaticului) care este mai lung dect revenirea la linia de baz (influena
parasimpaticului) iar intervalul dintre acceleraii este variabil.
4. Deceleraiile reprezint scderea RCF cu mai mult de 15 bpm i pentru minimum
10 secunde, sunt precoce, tardive i variabile.5. Tahicardia este creterea RCFB peste 160 bpm cu o durat peste 10 minute, n
general prin dominaia simpaticului.
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
7/47
Fig. nr. 275. Tachicardie fetal
6. Bradicardia reprezint scderea RCF la circa 100 bpm sau sub pentru minimum 5minute.
Fig. nr. 276. Bradicardie n timpul hipertoniei i hiperkineziei uterine
7. Schimbarea ritmului cardiac de baz se definete prin modificarea RCFB cu20-40 bpm.
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
8/47
Fig. nr. 277. Schimbarea RCFB
8. Aritmia forme variate de modificri neregulate de ritm cardiac.9. Traseul saltatoric variaii ale RCF ce depesc 25 bpm i se asociaz cu
deceleraii variabile, n special n faza de acceleraie a dilataiei din cadrul travaliului.
Fig. nr. 278. Traseu saltatoric, oscilaiile variabilitii depesc 25 bpm, apare
de obicei n expulzie, n timpul deceleraiilor ce urmeaz dup mpins.
10. Traseul sinusoidal: oscilaii regulate n jurul frecvenei de baz cu 2 5 cicli pe
minut i amplitudinea 5 15 bpm. Variabilitatea este diminuat sau absent.Trebuie difereniat de traseul pseudosinusoidal ce apare pentru scurt vreme nmomentul micrilor fetale de supt.
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
9/47
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
10/47
Fig. nr. 280. Trasee anormale ale contraciilor uterine (adaptat dup Freeman i
Garite 1981[8])
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
11/47
Fig. nr. 281. Acceleraiile RCF se contopesc n tachicardie, n timpul activitii
fetale (jogging fetal dup Van Geijn)
nregistrarea activitii contractile uterine prin cardiotocografie extern(tocodinamometrie)
Uterul i schimb forma i poziia n cursul contraciei uterine, care va fi semnalatde mam i palpat de examinator. Pacienta relateaz n funcie de propria sensibilitatecontracia, cea mai obiectiv analiz se face totui prin tocografie intrauterin.
CTG extern este noninvaziv i cea mai folosit metod din lume. Un transductor(tocodinamometru) se plaseaz pe abdomenul matern la civa cm de fundul uterin i sefixeaz cu o band elastic n jurul pacientei, care s nu fie nici prea lax, nici prea strns.
Calitatea nregistrrii depinde de factori ca: grosimea peretelui abdominal sau poziiamatern, de activitatea musculaturii abdominale materne, de micare, respiraie, vorbit,vomitat, mpins. nregistrarea este influenat de micrile fetale.
Informaia obinut este semnificativ, se refer la frecvena contraciilor i nu laintensitatea, durata acestora, respectiv tonusul uterin bazal, ce sunt mai puin fidel redate latocodinamometrie extern.
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
12/47
Fig. nr. 282. Schema nregistrrii RCF simultan cu micrile active fetale, i
traseul tocografic cu respiraia matern, vomismentele i screamtul matern dinefortul expulziv. (adaptat dup Van Geijn[9])
Tocodinamometria extern poate fi aplicat oricnd n sarcin, travaliu sau expulzie.Cteodat n expulzie unele paciente accept mai greu monitorizarea, dar este important caexact n aceast perioad de posibil apariie a hipoxiei, s se fac o monitorizare.
Hrtia folosit este inscripionat de la 0 la 100 mmHg pe o scal vertical, darintensitatea contraciei nu este msurat prin tocodinamometrie extern.
Activitatea contractil uterin variaz, cea mai adecvat presupune 3 5 contracii la10 minute, cu amplitudine peste 50 mmHg, regulate i cu tonus uterin bazal sub 20 mmHg.
O activitate uterin excesiv poate fi dat de:
hiperstimulare cu ocitocin sau prostaglandine,
trecerea meconiului n lichidul amniotic
dezlipirea de placent normal inserat
chorioamnionita
Lipsa de progresiune a travaliului se poate datora la 3 factori:
insuficienta frecven i intensitate a contraciilor (distocia de dinamic
uterin),
deformri ale canalului de natere a bazinului (distocia osoas)
volum mare fetal sau poziie fetal nefavorabil (disproporie cefalo-pelvin,
deflexii ale craniului, etc)nregistrarea RCF necesit urmtoarea secven:
- recunoaterea btilor cardiace fetale- procesarea semnalului RCF- calcularea timpului dintre btile cardiace- aezarea n grafic a RCF n funcie de timp
n practic, recunoaterea btilor cardiace fetale se face prin dou metode:
1. Ultrasunetul prin efect Doppler, folosit la CTG extern, un cristal piezoelectricemite o frecven ce este modificat de micarea cordului fetal (valve i perei)
2. ECG fetal se obine doar direct prin aplicarea pe scalp a unui electrod n cadrulunei nregistrri intrauterine.
Mai puin folosite sunt fonocardiografia, prin plasarea de microfon extern i EKGfetal extern.
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
13/47
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
14/47
Ritmul cardiac fetal este influenat continuu de schimbrile n balana simpatic
parasimpatic.
Influena fiziologic asupra RCF:
1. Vrsta gestaional RCFB 70 80 bpm la 7 spt., crete la 180 bpm la 10 spt i
scade cu vrsta, dup 32 spt. ntre 120 i 160 bpm.
2. Ritmul circadian n funcie de asocierea cu micrile majore fetale, acceleraiile,
RCF i variabilitatea cresc ntre orele 23.00 i 2.00. Ele sunt n acord cu nivelul
plasmatic de cortizol matern.
3. Strile fetale de comportament
1F RCF tip A, stare de somn linitit. n 80% din fei apar micri ale
gurii la termen, asociate cu oscilaii tipice ale RCF
2F RCF tip B, stri de somn activ, acceleraii simultane cu micrile
generale fetale
3F RCF tip A, dar cu prezena micrilor de respiraie fetale
4F RCF tip D, stare activ, de fug, ftul se mic continuu, rezultnd o
serie de accelerri ce ocazional se contopesc ntr-o tahicardie.
4. Micrile fetale de respiraie n stadiul IF sunt regulate i cauzeaz aritmia
sinusal
5. Micrile fetale de supt sunt asociate cu RCF asemntor sinusoidal
6. Sughiul fetal se asociaz cu creterea RCFB [25]
Micri respiratorii Schimbri ale presiunii
intratoracice
Schimbri ale gazelor
Chemoreflex
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
15/47
Creier INIMA
Tabel XIV.Mecanismele responsabile de fluctuaiile ritmului cardiac fetal (adaptat
dup Van Ravenswaay-Arts 1993[18])
n timpul strii comportamentale 2F, micrile capului, corpului i membrelor sunt
acompaniate de acceleraii i sunt simultane cu acestea.
Durata obinuit a tipului comportamental 1F (RCF tipA) este 15 25 minute i
foarte rar peste 45 minute, iar durata tipului comportamental 2F (RCF tip B) este mai lung i
variaz foarte mult. Ciclicitatea celor 2 tipuri de RCF A i B indic o stare bun a funcionrii
SNC i sistemului nervos periferic.
Ritm cardiac
Volum
Debit
Presiune sanguin
Rezistena
vascularperiferic
Baroreflex
Centru respirator Centru
cardiovasc
TERMOREGLARE
Sistemul renina
angiotensin
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
16/47
Fig. nr. 283.RCF cu trasee tip A,B, C, D ce apar n funcie de strile
comportamentale 1F pn la 4 F (adaptat dup Van Woerden 1994 [24])
Efectele administrrii medicaiei asupra RCF
Medicamente Efecte
Sedativele Scad variabilitatea
Anestezicele Pierderea variabilitii
Betamimeticele Crete RCFB
Scade variabilitatea
Corticosteroizi Scad acceleraiile
Scad variabilitatea
MgSO4 Scade variabilitatea
Antihipertensivele Efecte variate:
- scade variabilitatea- crete RCFB- tahicardie- bradicardie- fr efect
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
17/47
Tabel XV: Efectele medicaiei asupra ritmului cardiac fetal (adaptat dup Van
Geijn[9])
TRASEUL NORMAL AL RCF
1. ritmul cardiac fetal de baz 110 150 bpm (se accept 120 160 bpm)
2. acceleraii periodice
3. variabilitate normal ntre 5 i 25 bpm
4. acceleraii prezente, deceleraii absente.
TRASEU ANORMAL AL RCF
1. linia de baz (RCFB) > 160 sau < 100
2. linia de baz obscur, greu de stabilit, deplasat, erpuit
3. absena acceleraiilor peste 45 de minute
4. reducerea sau absena variabilitii
5. creterea variabilitii (traseu saltatoric)
6. deceleraii variabile, tardive
7. traseu sinusoidal
8. traseu monoton
9. aritmii cardiace
Linia de baz a ritmului cardiac fetal (RCFB) este de fapt o linie imaginar, ce d calculul
frecvenei cardiace i fa de care au loc acceleraii i deceleraii.
RCFB peste 150 160 bpm se numete tahicardie i sub 100 110 bpm bradicardie.
Cauze de bradicardie
- antihipertensive
- hipotensiune/oc matern
- convulsii materne
- hipotermie matern
- ruperea artificial a membranelor (amniotomia) precoce
- compresiune pe cordonul ombilical
- dezlipire de placent normal inserat
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
18/47
- activitate uterin contractil excesiv (hiperkinezie) cea mai frecvent
cauz
- postmaturitatea
- aritmii cardiace fetale, blocul atrioventricular
- nregistrarea ritmului cardiac matern sau njumtirea la nregistrare a
RCF
Tahicardia n absena acceleraiilor sau la reducerea variabilitii, poate fi un semn
serios de hipoxie fetal; este mai periculoas dac se asociaz cu deceleraiile tardive
tipice sau cu cele variabile.
Cauze de tahicardie
1. febr matern
2. chorioamnionit
3. anxietate matern
4. tireotoxicoz matern
5. anemie fetal
6. infecie, sepsis fetal
7. hipoxie fetal
8. starea activ fetal
9. dup deceleraii tardive
10. dup anestezie epidural
11. tahicardia paroxistic atrial
12. flutter atrial
13. dublarea RCF
Modificri ale liniei de baz
1. Deplasarea liniei de baz
- n sus: infecie intrauterin, hipoxie prin compresiune de cordon ombilical
- n jos : hiperkinezie uterin
Ambele se asociaz cu scderea pH-ului n cordonul ombilical, dac sunt la un ft n
travaliu.
2. Linia de baz erpuit: RCF scade sub 80 bpm, variabilitatea sczut sau absent
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
19/47
Fig. nr. 284. Bradicardie cu pierderea i erpuirea liniei de baz
Cauzele sunt: ocluzia cordonului ombilical, dezlipirea de placent normal inserat,
ruptura uterin, hiperkinezia uterin, convulsii sau oc matern
3. Linia de baz obscur rareori, nu se poate stabili linia de baz: serii de
acceleraii, traseu saltatoric RCF, variabile deceleraii, repetitive sau aritmia cardiac
Fig. nr. 285. Traseu saltatoric cu linie de baz obscur
Acceleraiile reprezint caracteristica RCF reactiv (n cadrul NON STRESS TEST
reactiv 2 acceleraii la 10 minute sau 3 acceleraii la 20 minute simultane cu micrile active
fetale). Ele survin n asociere cu micrile grosiere corporale fetale, sunt tipice pentru strile
fetale 2 F sau 4 F.
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
20/47
Fig. nr. 286Acceleraiile RCF
Absena acceleraiilor pentru mai mult de 45 minute n absena oricror complicaii
(medicaie matern, anomalie congenital fetal, aritmie cardiac, pierderea semnalului)
trebuie privit ca o suspiciune de suferin fetal.
Foarte rar acceleraiile succesive pot fuza ntr-o aparent tahicardie, altdat o serie de
acceleraii ritmice pot mima traseul sinusoidal.
Pe msura creterii sarcinii i maturizrii SNC, numrul acceleraiilor RCF n asociere
cu micri active fetale (MAF) crete.
Condiiile care influeneaz variabilitatea RCF
Scad variabilitatea Cresc variabilitatea
sedativele Efedrina
somnul fetal creterea activitii fetale
prematuritatea compresia cordonului
hipoxia Hiperkinezia
leziuni ale creierului Postmaturitateahidropsul fetal aspiraia de meconiu
deceleraii tardive sau variabile asociate bradicardia bazal
bradiaritmie dup deceleraii variabile
tahicardie
boli ale nodului sinusal
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
21/47
Tabel XVI: Condiiile care influeneaz variabilitatea ritmului cardiac fetal(adaptat
dup Van Geijn[6,9])
Scderea variabilitii RCF naintea morii fetale n uter este consecina hipoxiei iacidozei.
Creterea variabilitii RCF ntre contraciile uterine indic creterea pCO2, se
datoreaz deseori unor compresii pe cordonul ombilical.
Deceleraiile: Hon 1968 [11] le-a clasificat astfel:
- precoce: atribuite compresiei pe craniu
- tardive: atribuite insuficienei utero-placentare
- variabile: atribuite compresiei pe cordonul ombilical
Deceleraiile precoce: apar repetitiv, uniform i simetrice, simultan cu contraciile
uterine, au form de U i RCF nu scade sub 100 bpm.
Deceleraiile variabile: sunt predominante n cursul travaliului i naterii. Sunt ca
form, durat i amplitudine diferite.
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
22/47
Fig. nr. 287. Deceleraii tipice precoce.
Fig. nr. 288. Deceleraii variabile simultane cu contraciile uterine
Fig. nr. 289. Deceleraiile tardive n asociere cu tachicardie
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
23/47
Caracterele nefavorabile pentru ft a deceleraiilor variabile sunt:
1. pierderea acceleraiei iniiale
2. revenirea lent la RCFB
3. pierderea creterii secundare a RCF
4. prelungirea creterii secundare a RCF
5. decelerarea bifazic
6. pierderea variabilitii n timpul deceleraiei
7. continuarea RCFB la un nivel mai mare sau mai mic
Fig. nr. 290. Deceleraii variabile de durat, cu timp lung al revenirii la RCFB
Deceleraiile tardive sunt repetitive, uniforme, cu o ntoarcere nceat la RCFB, ele
apar dup Hon la peste 30 sec dup nceputul contraciei. Asocierea deceleraiilor tardive cu
scderea variabilitii i absena acceleraiilor, reprezint un semn tardiv de deteriorare fetal.
Ele se asociaz cu retard de cretere intrauterin, scderea cantitii de lichid amniotic
i Doppler anormal pe artera ombilical.
Deceleraiile tardive se asociaz cu scderea oxigenrii fetale la nivelul creierului.
Caracterele deceleraiilor dup HON 1968[11]
Caracter Precoce Variabile Tardive
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
24/47
Uniformitate Uniform neuniform uniform
RCFB Normal normal sau mai mic crescut sau tahicardic
Mrimea
deceleraiilor 140 100 bpm 140 50/60 bpm
180 120
sever 120 60
Durata sub 90 secsecunde pn la
minutesub 90 sec
Echilibrul acido
bazicNormal
acidoz frecvent i
prelungit
acidoz persistent i
sever
Tabel XVII: Caracterele deceleraiilor (adaptat dup Hon [11])
Timpul de revenire la RCFB dup deceleraii este predictiv pentru dezvoltarea
acidozei, cu ct e mai lung cu att mai sigur ftul va dezvolta o acidoz.
Criteriile pentru traseu sinusoidal:
- RCFB stabil i normal- oscilaii regulate
- amplitudinea 5 15 bpm, rar mai mare
- frecven de 2-5 cicli/min
- variabilitate foarte slab i fix
- oscilaii deasupra i dedesubtul liniei de baz
- fr variabilitate i fr acceleraii
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
25/47
Fig. nr. 291. Traseu tipic sinusoidal
Traseul pseudosinusoidal este dat de predominana temporar a simpaticului, cu
rapida revenire la intervenia parasimpaticului. n general trasee variabile ale RCF se regsesc
la aceeai nregistrare cu traseu pseudosinusoidal.
Condiii cu traseu sinusoidal i pseudosinusoidal
Sinusoidal Pseudosinusoidal
anemie fetal supt fetal
acidoz fetal micri regulate ale gurii
sedative acceleraii ritmice
ageni narcotici deceleraii variabile ritmice
anencefalie
Tabel XVIII : Condiii cu traseu sinusoidal i pseudosinusoidal (adaptat dup Van
Geijn [9])
MONOTONIA
Cnd interpretm traseele CTG, este foarte important s gsim relaia dintre
contraciile uterine i RCF, cu acceleraii i deceleraii. Un numr de deceleraii variabile pot
da creterea RCF cu mimarea unor acceleraii, pe ocluzia venei ombilicale. Traseul tipic
conine relaia de unu la unu cu contracia uterin succesiv, o form rotund de acceleraie
i un traseu foarte monoton fetal. Acest traseu este foarte uor de neglijat, cu urmri
catastrofale.
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
26/47
Fig. nr. 292. Traseu monoton al RCF n travaliu, trdeaz o hipoxie grav,
nereversibil
Metode adjuvante pentru monitorizarea fetal intrapartum
1. Prelevare de eantion de snge din partea fetal prezentat (Saling 1966 i
1994) cu interpretarea pH-ului (normal 7,25 7,30).[20,21]2. Combinaia ntre CTG i electrocardiografia fetal. Monitorizarea STAN
asociaz analiza raportului T/QRS i stabilitatea segmentului S-T,
alctuind electrocardiograma fetal ECGF.
3. Analiza computerizat a CTG.
Trasee CTG la travalii declanate sau dirijate cu ocitocin sau prostaglandine
Travaliul declanat i/sau dirijat cu prostaglandine, respectiv ocitocin, prezint
particularitatea riscului hiperstimulrii uterine cu hipertonie i hiperkinezie. Sindromul de
suprastimulare se definete ca apariia tahisistoliei sau a hipertoniei asociat cu tahicardiefetal, deceleraii lungi sau pierderea variabilitii btaie cu btaie. Aceste efecte secundare
ale medicaiei utilizate pentru declanarea i dirijarea travaliului, creeaz condiii
defavorabile intrauterine, prin scderea fluxului placentar, cu posibilitatea apariiei suferinei
fetale.n continuare sunt prezentate cinci trasee cardiotocografice ale unor travalii declanate
cu prostaglandine.
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
27/47
Fig. nr. 293.PacientaM.M. - hiperkinezie la dilataia de 5 cm, natere pe cale
vaginal, nou-nscut prematur, 2350 gr. Apgar 8/1 (1 cm / min)
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
28/47
Fig. nr. 294. Pacienta C.A., hiperkinezie uterin, natere pe cale vaginal, nou-
nscut 3600 gr, Apgar 9/1 (1 cm / min)
Fig. nr. 295. Pacienta A.G. hiperkinezie la dilataia de 3 cm, natere pe cale
vaginal, nou-nscut de 3600 gr., Apgar 10/1, pH din cordonul ombilical 7,209
(1 cm / min)
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
29/47
Fig. nr. 296. Pacienta U.M. hiperkinezie la dilataie de 4 cm, natere pe cale
vaginal, nou-nscut de 2900 gr., Apgar 9/1, pH din cordonul ombilical 7,209.(1
cm / min)
Fig. nr. 297. Pacienta S.B. sindrom de hiperstimulare (hiperkinezie i
deceleraii variabile prelungite ale ritmului cardiac fetal) la 4 cm dilataie
operaie cezarian, nou nscut postmatur, 3750 gr., Apgar 9/1 i 10/5 (1 cm /
min)
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
30/47
17.4. EXAMENUL DOPPLER
Urechea uman aude frecvene ntre 20 i 20000 Hz, ultrasunetele (US) sunt peste
frecvena maxim auzibil.
n scop diagnostic, US se folosesc ntre 2 i 10 MHz, rar 11-13 MHz.
Cnd un fascicul de US traverseaz interfaa dintre dou esuturi umane diferite,
caracterele acustice reflectate diferit sub form de ecouri, se vor ntoarce la surs.
Acest fenomen fizic st la baza ecografiei.
Aplicaia Doppler a ecografiei permite evidenierea deplasrii hematiilor n sistemul
cardiovascular. Christian Doppler n 1842 a descris principiul fizic: dac o und este
reflectat de un obiect n micare, frecvena undei reflectate e influenat de viteza
reflectorului mobil.
Exist mai multe tehnici de examinare Doppler.[1,3,14,17]
1. Doppler cu emisie continu se bazeaz pe recepia i penetrarea continu,
simultan a US cu 2 cristale la acelai transductor
2. Doppler cu emisie pulsat (P Doppler, PW) emisia se face pulsator i US se
recepioneaz alternativ.
3. Doppler pulsat cu frecven mare de repetiie High PRF Doppler este o variant
intermediar ntre Doppler continuu i pulsat.
4. Ecografia bidimensional Doppler codificat color (CD) sau Color Flow Map
(CFM) asociaz la ecografia bidimensional fluxul sanguin.
- fluxul sanguin care se ndreapt spre transductor este colorat n rou
- fluxul sanguin care se ndeprteaz de transductor este colorat n albastru
- zonele cu viteze medii variabile, cu turbulene, vor aduga verde la
culoarea primar.
5. Ecografia Doppler cu codificarea color a puterii semnalului Doppler power
Doppler analizeaz doar intensitatea semnalului Doppler i informaia este
monocrom.
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
31/47
n obstetric se utilizeaz de obicei asocierea Doppler color (CD sau CFM) pentru
orientarea n sistemul vascular, dup care se introduce fereastra Doppler pulsat (pDopp).
Indicii observai n cursul explorrii Doppler a sistemului arterial, care se utilizeaz
cel mai frecvent sunt:
1. Indice de pulsatilitate IP = S D /M (S sistola, D diastola, M = viteza medie
n cursul ciclului cardiac).
Acest indice se utilizeaz n:
- a. ombilical
- aorta fetal
- artera uterin2. Indicele de rezisten placentar Pourcelot (IR)
IR = S D/S. Se utilizeaz n artera ombilical i artera cerebral medie.
Cele 3 situs-uri principale explorate n obstetric cu ajutorul Doppler pentru
velocimetrie sunt:
- a. ombilical
- a. uterine- a. cerebrale
Indicaii ale examinrii Doppler:
- materne: HTA, diabet zaharat gestaional, colagenoze, intoxicaii, droguri, boli
hematologice, etc
- fetale:
RCIU, antecedente de moarte fetal in utero
Sarcin multipl
Macrosomia
Izoimunizarea
- anomalii ale sarcinii decelate ecografic: malformaii fetale, modificri ale
placentei (grad II de maturare, grosimea anormal), modificri ale cordonului
ombilical (cordon cu 2 vase, noduri de cordon, circular, etc), patologia de lichidamniotic (oligo-hidramnios, suspiciune de meconiu)
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
32/47
- urmrirea unor medicaii materne: tocolitice, hipotensoare, inhibitorii sintezei de
prostaglandine, etc.
Doppler uterin
- la nivelul arterei uterine, colonizarea trofoblastic a arterelor uterospiralate, dup
cea de-a doua invazie, va duce la dispariia undei tip NOTCH dup 26 sptmni.
Persistena acestui NOTCH incizura protodiastolic, are o valoare prognostic.
[14,16,17,26] pe termen lung n trimestrul III de sarcin cu pericolul apariiei de:
- eclampsie/preeclampsie
- RCIU- moarte fetal in utero
- hematom retroplacentar
- natere prematur
- HTA indus de sarcin
- diabet zaharat gestaional
Ambele artere uterine, cu persistena NOTCH ului, au un prognostic i mai prost.
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
33/47
Fig. nr. 298. Doppler normal n artera uterin dup 26 spt.
Fig. nr. 299.Doppler cu notch prezent la 30 spt. Ft mic genetic pentru vrsta
gestaional.
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
34/47
Doppler pe artera ombilical
Dac fasciculul Doppler (poarta) este bine centrat, sunetul este optim i spectrul
este caracteristic pentru artera din cordonul ombilical. Linia de baz trebuie s separe fluxul
arterial de cel venos.
Derularea benzii cu spectrul Doppler va curge pn cnd exist parametrii de
calitate:
- sunet caracteristic
- minim 5 cicli consecutivi, identici, bine conturai, deasupra liniei de baz
- fluxul venos continuu este sub linia de baz
Fig. nr. 300. Artera ombilical, stnga indicele de pulsatilitate, dreapta indicele
de rezisten, valorile normale ntre a 5 a i a 95 a percentil, scad cu creterea
fetal. (adaptat dup Merz [16])
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
35/47
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
36/47
Fig. nr. 302. Reverse flow pe artera ombilical la o sarcin cu insuficien
cardiac i hidrotorax, 28 spt.
Doppler n circulaia cerebral
Creierul fetal primete circa 40% din debitul cardiac total. Cele 3 scurtcircuite ale
aparatului fetal cardio-vascular: canalul arterial, ductul venos i foramen ovale, permit
devierea sngelui bine oxigenat spre creier, cord i suprarenale, n caz de hipoxie (teritorii
privilegiate).
Dac creterea tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace din cadrul hipoxiei fetale,
sunt consumatoare mari de oxigen i autolimitate, redistribuirea fluxului de snge se face prin
vasodilataie compensatorie n teritoriile privilegiate.
Poligonul Willis, sediul anastomozelor vasculare din principalele vase cerebrale, se
identific plecnd de la seciunea transversal a msurrii diametrului biparietal, prin
baleierea sondei spre seciunea bazei craniului.
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
37/47
Fig. 303. Schema poligonului Willis
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
38/47
Fig. 304.Poligonul Willis la o sarcin de 36 spt., la Doppler cu CFM
Artera cerebral medie are direcia nainte i n afar, primete snge din carotide i
arterele vertebrale. Planul de reperare este cel al pedunculilor cerebrali, lateral de poligonul
Willis. Ea reprezint sediul preferat pentru velocimetria cerebral.
n sarcina normal, rezistena crescut cerebral se traduce n velocimetria cerebral
prin diastola sczut. Aspectul normal al velocimetriei cerebrale permite aprecierea unei stri
de bine fetale pentru 2 sptmni [17].
n cazul unei patologii gestaionale (HTA, RCIU) repetarea examenului se va face la 2
sptmni, iar pentru valori anormale la 24 72 ore.
Velocimetria cerebral, singur, nu aduce informaii asupra hipoxiei din circulaie.
Indicele Arbeille (raport cerebro-placentar) = IR a. cerebral medie/IR a. ombilical
este supraunitar n condiii de sarcin fiziologic.
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
39/47
n afara fenomenelor de redistribuire a fluxurilor vasculare fetale, amplitudinea
vitezelor diastolice la arterele cerebrale rmne inferioar fa de artera ombilical, deci
valoarea indicelui cerebroplacentar este supraunitar. Vasodilataia cerebral din
redistribuirea fluxurilor sanguine, din suferina fetal cronic, va determina o scdere
semnificativ a IR cerebral, cu trecerea indicelui cerebroplacentar n valoare subunitar.
Fig. nr. 305. Doppler normal pe a. cerebral medie, la 27 spt.
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
40/47
Fig. nr. 306.Doppler pe artera cerebral medie cu diastol crescut i
inversarea indicilor de rezisten (indicele Arbeille subunitar) la ft de 34 spt cu
retard major de cretere intrauterin i sdr genetic
Doppler venos
Vena ombilical fluxul vascular poate fi apreciat n cordonul ombilical sau n
abdomenul fetal. De obicei spectrul este monofazic dac ftul este n repaus motor i
respirator.
Aspecte patologice ale spectrului Doppler constau n pulsaii venoase. Acestea par
fiziologice, n timpul micrilor respiratorii, iar patologice n trim. II i III cu anomalii
cardiace, aritmii sau insuficiene cardiace. Dac sunt asociate cu absena fluxului end
diastolic n artera ombilical, e vorba de insuficien placentar i mortalitate de 50 60%
[10,12].
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
41/47
Fig. nr. 307.Doppler cu pulsaii in vena ombilical, n RCIU marcat la 34 spt.
Ductul venos
n seciune sagital ductul venos apare ca o continuare a venei ombilicale spre vena
cav inferioar. nclinaia crete de la 7 la 48 la locul de unire cu vena cav. Aspectul este
de trompet de la circa 17 sptmni.[14,17]
Aspectul eco Doppler normal n ductul venos este de sistol ventricular, diastol
ventricular, contracie atrial, deci aspect trifazic.
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
42/47
Fig. nr. 308. Schema ductului venos (cu dou sgei,iar sgeata unic indic
direcia fluxului sangvin, adaptat dup Mihu[17])
Fig. nr. 309. Ductus venosus (sgeata) la o sarcin de 16 spt. seciunea sagital
fetal
Ductus
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
43/47
Ductul venos creaz o comunicare ntre sistemul venos periferic ombilical i sistemul
venos central al ftului. Gradientul presional n ductul venos se modific n caz de suferin
fetal.
Dac are loc centralizarea circulaiei, prin scderea presiunii venoase centrale, scade
presiunea n ductul venos n timpul contraciei atriale, cu apariia reverse flow (unda a
negativ). [19]
Fig. nr. 310. Ductus venosus la Doppler pulsat cu CFM, la o sarcin de 27 spt.
Se remarc aspectul normal trifazic al undei.
Introducerea eco Doppler reprezint o contribuie important n evaluarea strii fetale
de bine. La ftul imatur, traseele CTG neclare pot fi nsoite de valori ale indicilor Doppler ce
traneaz diagnosticul. n opinia lui Schmidt i a colaboratorilor si [22], apariia
modificrilor Doppler, preced cu 12 zile modificrile n ritmul cardiac fetal, nregistrat prin
CTG. Ali autori raporteaz intervale de 4 pn la 21 zile [2,4,13].
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
44/47
Fig. nr. 311. Ductus venosus la Doppler pulsat i CFM, la 21 spt, ft n
seciunea transversal a stomacului
BIBLIOGRAFIE
1. Badea R.I.,Dudea S. M., Mircea P. A.,Stamatian F.,Tratat de Ultrasonografie
Clinic, Editura Medical Bucureti 2000, pag 612-614.
2. Bekedam D.J.,Visser G.H.A.,van der Zee A.G.J.,Snijders R.J.M.,Poelmann-
Weesjes G.: Abnormal velocity waveforms of the umbilical artery in growth-
retarded fetus: relationship to antepartum late heart deceleration and outcome. Early
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
45/47
Hum. Dev. 24, 1990, pag. 79-89, n Merz E., Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology, second edition, Georg Thieme Verlag 2005, vol 1, pag. 481-514.
3. Callen P.W., Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, Fifth Edition,
Saunders Elsevier 2008, pag 780-807.
4. Chaoui R., Hoffman H., Zienert A., Bollman R., Halle H., Grauel E.L.:
Klinische Bedeutung und fetal outcome beim enddiastolische Flowverlust in der A.
Umbilicalis und / oder fetale Aorta:analyse von 51 Fllen. Geburtsh. und
Frauenheilkd. 51, 1991,pag. 532-539, n Merz E., Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology, second edition, Georg Thieme Verlag 2005, vol 1, pag 481-514.
5. Del Rio M.,Martinez J.M., Fig.ueras F., Bennasar M., Olivella A., Pallacio M.,
Coll O., Puerto B., Gratacs E.: Doppler asessment of the aortic isthmus and
perinatal outcome in preterm fetuses with severe intrauterine growth restriction.
Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: nr.1,pag 41-47.
6. Depp R.: Clinical Evaluation of Fetal Status, n Scott J.R., DiSaia Ph. J.,
Hammond C.B., Spellacy W.: Obstetrics and Gynecology, Danforths sixth
edition, J. B. Lippincottt Company,1990, pag. 315-334.
7. Diculescu D.: Monitorizarea ritmului cardiac fetal, Ed. Napoca Star, Cluj 2002,
pag.14-103.
8. Freeman R.K.,Garite T.J., Fetal heart rate monitoring. Williams and Wilkins,
Baltimore, 1981, Geijn H.P. van: Fetal Monitoring I, Modul 14, pag.1-64 n
Postgraduate Training and Research in Reproductive Health, Cooperative Projekt of
South East Asian Medical Faculties and the European University Womens
Hospitals and Medical Schools of Freiburg, Amsterdam, Basel, Dsseldorf,Bonn
and Berlin.
9. Geijn H.P. van: Fetal Monitoring I, Modul 14, pag.1-64 n Postgraduate Training
and Research in Reproductive Health, Cooperative Projekt of South East AsianMedical Faculties and the European University Womens Hospitals and Medical
Schools of Freiburg, Amsterdam, Basel, Dsseldorf,Bonn and Berlin.
10. Gudmundson S., Tulzer G., Hutha J.C.,Marsal K.: Venous Doppler in the fetus
with absent end-diastolic flow in the umbilical artery. Ultrasound Obstet. Gynecol.
7, 1996, pag. 262-267.
11. Hon E.H.: An Atlas of Fetal Heart Rate Patterns. Harty Press Incorporated, New
Haven 1968. Depp R.: Clinical Evaluation of Fetal Status, n Scott J.R., DiSaia
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
46/47
Ph. J., Hammond C.B., Spellacy W.: Obstetrics and Gynecology, Danforths sixth
edition, J. B. Lippincottt Company,1990, pag. 315-334.
12. Indik J., Chen V., Reed K.L.: Association of umbilical venous with inferior vena
cava blood velocities. Obstet. Gynecol. 77, 1991, pqg. 551-557.
13. Joupilla P., Kirkinen P.: Noninvasive assessment of fetal aortic blood flow in
normal and abnormal pregnancies. Clin. Obstet. Gynecol. 32, 1989, pag. 703-709.
14. Kurjak A., Chervenak F. A., Donaid School Textbook of Ultrasound in Obstetrics
and Gynecology, Jaypee Brothers Medical Publisher, 2004, pag 395 - 438.
15. Manning F.A., Platt L.D., Sipos L.: Antepartum evalution: development of a fetal
biophysical profile scoring. Amer. J. Obstet. Gynecol. 136, 1980, pag.787-795.
16. Merz E., Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, second edition, Georg Thieme
Verlag 2005, vol 1, pag 168-174,481-514.
17. Mihu D.: Ecografia Doppler n obstetric i ginecologie.Ed. Clusium, Cluj-
Napoca, 2001.pag.17-214.
18. Ravenswaay-Arts C.M.A. van,Kollee L.A.A., Hopman J.C.W., Stoelinga
G.B.A., Geijn H.P. van: Heart rate variability; clinical aplicability in adults. Annals
of International Medicine 118, 1993, pag. 436-447.
19. Rumack C. M., Wilson S.R., Charboneau W., Johnson J.A.M.,Diagnostic
Ultrasound, third edition , Elsevier Mosby 2005, vol 2 pag 1513 - 1556.
20. Saling E.: Das Kind im Bereich der Gebursthilfe. Georg Thieme Verlag,Stuttgart
1966 n Scott J.R., DiSaia Ph. J., Hammond C.B., Spellacy W.: Obstetrics and
Gynecology, Danforths sixth edition, J. B. Lippincottt Company,1990, pag. 315-
334.
21. Salling E.: Internittent fetal blood analysis during labour. A Critical appraisal of
Fetal Surveillance. Excerpta Medica, Elsevier, Amsterdam, 1994, pag. 548-554,
22. Schmidt W., Rhle W., Ertan A.K.,Boos R.,Gnirs J.: Doppler-Sonographie-Perinatologische Daten bei Fllen mit enddiastolischem Block bzw. Reverse Flow.
Geburtsh. und Frauenheilkd. 51, 1991,pag. 288-292, n Merz E., Ultrasound in
Obstetrics and Gynecology, second edition, Georg Thieme Verlag 2005, vol 1, pag
481-514.
23. Vries J.I.P. de,Visser G.H.A.,Prechtl H.F.R.: The emergence of fetal behavior. I.
Qualitative aspects.Early Hum. Dev. 7, 1982,pag. 301-322.
24. Woerden E.E. van, Geijn H.P. van: Factor influencing the fetal heart rate, nGeijn H.P. van: Fetal Monitoring I, Modul 14, pag.1-64 n Postgraduate Training
7/28/2019 Investigarea+Starii+Fetale+de+Bine
47/47
and Research in Reproductive Health, Cooperative Projekt of South East Asian
Medical Faculties and the European University Womens Hospitals and Medical
Schools of Freiburg, Amsterdam, Basel, Dsseldorf,Bonn and Berlin.
25. Woerden E.E. van, Geijn H.P. van: Heart rate patterns and fetal movements., n
Geijn H.P. van: Fetal Monitoring I, Modul 14, pag.1-64 n Postgraduate Training
and Research in Reproductive Health, Cooperative Projekt of South East Asian
Medical Faculties and the European University Womens Hospitals and Medical
Schools of Freiburg, Amsterdam, Basel, Dsseldorf,Bonn and Berlin.
26. Yu C.K.H.,Khouri O.,Onwudiwe N., Spiliopulos Y., Nicolaides K.H.: Prediction
of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: relationship to gestational age
at delivery and small-for-gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31:
nr.3,pag 310-313.
Top Related