Hipertensiunea arteriala
HTA esentiala = primara
fara o etioogie anume
HTA secundara
cauza ce poate fi tratata
Terminologie
Definitie si clasificare
Riscul global cardiovascular
Diagnosticul HTA
Masurarea valorilor TAMasurarea valorilor TA
Identificarea cauzelor HTA secundaraIdentificarea cauzelor HTA secundara
Evaluarea riscului cardiovascular globalEvaluarea riscului cardiovascular global
Diagnosticul HTA
Masuratori repetate ale TA
Anamneza
Examen fizic
Examene de laborator (de rutina, speciale)
Masurarea TA
Monitorizarea / 24h
Definitia HTA in functie de modalitatea de masurare
HTA izolata “de halat alb”
15% populatia generala15% populatia generala
Se asociaza cu prevalenta crescuta:Se asociaza cu prevalenta crescuta:
leziune de organleziune de organ
anomalii metaboliceanomalii metabolice
Dg dif cu HTA reala = dificilDg dif cu HTA reala = dificil
Mai frecvent la: femei, HTA grd I, virste >, nefumatoriMai frecvent la: femei, HTA grd I, virste >, nefumatori
Dg (+): Dg (+):
cel putin 3 masuratori > 140/90 + TAm/24h = normalacel putin 3 masuratori > 140/90 + TAm/24h = normala
HTA izolata “de spital” = HTA mascata
Inversul HTA “de halat alb”
TA normala la spital si HTA acasa
Prevalenta similara – 1/7 pacienti
Prevalenta > a leziunilor organ si FR metabolici
Risc cardiovascular crescut (comparativ cu normo TA reali)
Presiunea centrala
- Presiunea AO si presiunea pulsului = pres la nivelul: cord, creier, rinichi
- E diferita de presiunea masurata la a. brahiala
- Tehnici invazive / neinvazive (index de augmentare)
- Raspuns diferit la antiHTA
- Legata de evenimente CV
Anamneza hipertensivului
a. Durata si valorile TA
b. Simptome sugestive pt HTA secundara + droguri ce cresc TA: AINS, CO, amfetamine, cocaina,…
c. Stil de viata: fumat, alcool, sare, grasimi, obezitate precoce
d. APP: BCI, AVC, IC, DZ, guta, dislipidemie
e. Tratament hipoTA: efecte, reactii adverse
f. Factori diversi: sdr. apnee in somn
Investigatiile de laborator
Factori de risc aditionali
Pentru diagnosticul HTA secundare
Pentru evidentierea leziunilor de organ
simplu → complex
Analiza genetica in HTA
Istoricul familial de HTA deseori implicat
HTAE = afectiune cu mare heterogenitate
etiologie multifactoriala
anomalii poligenice
Sensibilitate individuala la anumiti factori de mediu
Mutatii multiple → rol incert in patogenia HTAE
Influenteaza raspunsul si RA la hipotensoare
Diagnosticul leziunilor subclinice de organ
- stadiu intermediar in continuumul bolii vasculare
- determinant al riscului cardiovascular global
- nelegat neaparat de prezenta HTA
HVS
fara echo
50% HTA incadrati fals in clasa de risc mic sau moderat
ECG-examen de rutina – obligatoriuexamen de rutina – obligatoriu
-Se mica Se mica
-prezenta HVS (indice Sokolow-Lyon: SV1 + RV5-V6> 38mm)prezenta HVS (indice Sokolow-Lyon: SV1 + RV5-V6> 38mm)
-predictor independent evenimente CVpredictor independent evenimente CV
-marker al leziunilor miocardice + regresie sub tratammarker al leziunilor miocardice + regresie sub tratam
Alte date:Alte date:
pattern HVS: ‘strain’ = risc >pattern HVS: ‘strain’ = risc >
ischemieischemie
aritmii / TCaritmii / TC
Holter – ECG: variabilitatea FC (deseori ↓ in HTA)Holter – ECG: variabilitatea FC (deseori ↓ in HTA)
Ecocardiografia
Sensibilitate mai mare decit ECGSensibilitate mai mare decit ECG
Dg prezentei HVSDg prezentei HVS: grosime SIV, PP, PA, masa VS: grosime SIV, PP, PA, masa VS
> 125g/mp – barbati; > 110g/mp – femei> 125g/mp – barbati; > 110g/mp – femei
HVS concentricaHVS concentrica
grosime pereti / DTDVS > 0,42 + masa VS ↑grosime pereti / DTDVS > 0,42 + masa VS ↑
HVS excentricaHVS excentrica
grosime pereti / DTDVS < 0,42grosime pereti / DTDVS < 0,42
remodelarea concentricaremodelarea concentrica
grosime pereti / DTDVS > 0,42 + masa VS normalagrosime pereti / DTDVS > 0,42 + masa VS normala
Risc CV
Ecocardiografia
Functia VSFunctia VS
sistolica: fractie de ejectie, fractia de scurtaresistolica: fractie de ejectie, fractia de scurtare
diastolica: umplerea VSdiastolica: umplerea VS
disfunctia diastolica = 50% ICdisfunctia diastolica = 50% IC
¼ pacientii virstnici¼ pacientii virstnici
in absenta disf sistolice sau a HVSin absenta disf sistolice sau a HVS
creste riscul FiAcreste riscul FiA
Dilatarea AS: legata de riscul FiA,riscul CV, MoDilatarea AS: legata de riscul FiA,riscul CV, Mo
Evaluarea vasculara
Evaluarea vasculara
Ecografia vasculara
ATS precoce
IMT carotidian: masura H vasculare (>0,9mm)
placa ATS: bifurcatia ACC; ACI – masura ATS
ATS avansata
indexul glezna-brat: < 0,9 = boala vasculara
risc: angina, IM, AVC, IC, chirurgie vasculara
rigiditatea arteriala: v puls carotido-femural
predictor independent Mo si mo CV
Evaluarea functiei renale
Microalbuminuria
asociata cu riscul CV la
DZ si non-DZ
RFG (MDRD)
< 60ml/min+mp = std 3
< 30ml/min+mp = std 4
< 15 ml/min+mp = std 5
Cl creatinina (C-G)Proteine/creat urinara > 3,9 sau 7,5 mg/g
Examenul fundului de ochi
Grad 1 = ingustari focale/difuze arteriolare
Grad 2 =micro anevrisme arterio-venoase
Grad 3 Grad 4
Evaluarea leziunilor cerebrale
Hipertensiunea arteriala secundara
HTA de cauza renala
renoparenchimatoasa
renovasculara
HTA din feocromocitom
HTA din aldosteronismul primar
HTA din sarcina
Alte forme de HTA secundara
Hipertensiunea arteriala secundaraHTA de cauza vasculara: coarctatia de aorta
HTA secundara unor tulburari hormonale
hipo/hipertiroidie
hiperparatiroidie
pseudohipoparatiroidie
acromegalie
HTA din sindromul de apnee in somn
HTA din boli neurologice: tumori, traumatisme
HTA din boli psihice: hiperventilatie
HTA din stress fizic acut: medical, chirurgical
HTA prin cresteri ale volum intravascular: policitemie, Hviscozitate, eritropoietina, transfuzii, transplant medular
HTA la adm agenti chimici: ciclosporina
HTA renoparenchimatoasa- Cea mai frecventa cauza de HTA secundara (2-5% cazuri)
Boli renale acute
- GN acuta: ( copii cu infectii faringiene strepto; rar)
- C atg-atc in capilarele glomerulare
- HTA severa (maligna)
- nefropatia cu IgA
- nefropatia lupica
- IRA: preR(volum mic); intrinseca (GN); postR (uropatii obstructive)
- embolii colesterol (post Rx, chirurgie)
HTA renoparenchimatoasaBoli renale cronice
- GN cronica – rara
- nefropatia DZ (Kimmelstiel – Wilson)
- afectare glomerulara (scleroza difuza / nodulara)
- istoric DZ > 15 ani; HTA: 50-60% pacienti
- asociere cu retinopatie DZ
- mec: fact metabolici + hemodinamici, citokine
- dg: HTA + RFG mica + albuminurie
- hemodializa: HTA = FR pt Mo crescuta
- Hvolemie + ↑ inh NO sintetazei + Hactivit S
- transplant R: sten aR, rejet, ciclosporine, exces renina
- HTA: 50% in primul an
HTA renovasculara
Prevalenta – necunoscuta (stenoza > 60% aprox 7%)
Screening: pacienti HTA cu istoric caracteristic:
- HTA instalata < 30 ani sau > 50 ani
- HTA instalata brusc
- HTA severa sau rezistenta
- simptome de boala aterosclerotica
- istoric familial (-) pentru HTA
- fumator
- agravarea fct renale la adm de IEC / ARB
- EPA hipertensiv recurent (flash pulm edema)
HTA renovasculara
2 forme majore:
1. Stenoza aR aterosclerotica
- 1/3 proximala aR; barbati, > 50 ani
2. Stenoza a R prin displazie fibromusculara
- 2/3 distala a R + ramuri; femei, < 30 ani
Alte cauze: embolii colesterol, compresie aR (tumori)
- frecvent bilaterala: IR rapid progresiva / IR dupa IEC/ARB
- eliberare crescuta de renina (ischemie)
- ex clinic: sufluri vasculare (abdominale); modif severe FO
HTA din aldosteronismul primar
• Cauze suprarenaliene
- Haldosteronism primar * adenom* Hplazie bilaterala* Hplazie SR unilaterala* carcinom SR* tumori extra SR
- Exces deoxicorticosteron* tumori * Hplazie SR congenitala
- Exces de cortizol* sdr Cushing
• Cauze renale
- Pseudo H aldosteronism
• congenital – exces mineralocorticoid
• dobindit - carbenoxolone
HTA din aldosteronismul primar
Dg Haldosteronism: raport aldosteron/renina plasmatica
HTA + pierdere K (hK)
exc: Hplazia SR bilaterala (hK poate lipsi)
Screening:
hK neexplicata
hK sec diuretic, dar rezistenta la corectie
istoric familial de Haldosteronism
HTA rezistenta la tratament, neexplicata
prezenta tumori SR la CT, RMN
HTA in sdr Cushing
HTA – prezenta in 80% cazuri
Hsecretie mineralocorticoizi + cortizol – retentie Na + Hvolemie
Caracteristici sugestive:
obezitate abdominale
vergeturi violacee
tegumente subtiri
hipotonie musculara
osteoporoza
Laborator: dozare cortizol liber / urina 24h, saliva / test de supresie dexametazona
HTA din feocromocitom
- fluctuatii TA, simptome dramatice
- simptomele pot lipsi in 50% cazuri
- HTA poate fi constant prezenta (persistenta)
- complicatii severe: AVC, encefalopatie HTA (catecolamine), hemoragii retiniene
- dg laborator: metanefrine plasmatice
HTA din feocromocitom1. HTA – persistenta sau paroxistica
- TA foarte variabila (+ hipotensine ortostatica)
- crize paroxistice lagate de:
stress: angiografie, anestezie
farmacologic: histamina, nicotina, betablocante, corticosteroizi, antidepresive triciclice, ….
- situatii speciale: sarcina, tumori endocine multiple, neurofibromatoza
2. Simptome asociate: episoade acute: cefalee, transpiratii, palpitatii, greata, varsaturi
3. Semne asociate: tahicardie, TR, paloare, scadere G
HTA din sarcina= HTA din sapt 20 de sarcina (fara antecedente HTA)
½ progreseaza catre preeclampsie: HTA + proteinurie, edeme, aN hematologice, afectare hepatica
Eclampsie = preeclampsie + convulsii (lipsa reglarii flux cerebral)
Preeclampsia: mai frecvent la:
- I sarcina
- istoric familial de preeclampsie
- virsta prea > sau prea <
- coexistenta afectiuni: cardiace, renale
Mecanism: ?; Hvolemie + vasoconstrictie (activare S central/perif)
Dg +: crestere TA cu > 30/15mmHg peste 140/90mmHg
Criterii preeclampsie si dg diferential cu HTA cronica
Preeclampsia HTA cronica
Virsta < 20 > 30
Sarcina primipara multipara
Debut > sapt 20 < sapt 20
G/edem brusc gradat
TAs < 160mmHg > 160mmHg
Ex FO spasm, edem S-G, exsudate
HVS rara mai frecvent
Ac uric sg crescut normal
Proteinurie prezenta absenta
TA postpart normala crescuta
HTA de acuza cardiovascularacoarctatia de aorta
CoAo = ingustare lumen Ao toracica / abdominala
def clasica: ingustare la nivelul Ao toracice dupa originea a SCL stingi, distal de insertia ligament arterial
DG: HTA ½ sup + absenta pulsului la a. femurale
SS intens toracic posterior
Mec: obstructie + vasoconstrictie
Postoperator: HTA poate persista
Criza hipertensiva