DECLARATIE DE AVERE a managerului . a membrilor comitetului director, a ~efilor de sectie ,
de laborator sau de serviciu .
if r; c U ,f IEL r'1J-tr.,1 Subsenlnatul /Subsemnata ... ........... .. .. ... .... -.., ..................... ~." .................... ......... .
'-'-::~~~drVCa~p~~i~~·i~;;,i·,i·~i)'~~i7~~;~~7e1;~~~~~·~i · d~·i~;i' · •......... ... ...
. ... , avand func~ia de
.." declar pe propria
I. Bunuri imobile 1. Terenuri NorA: Se vor declara inclusiv cele aflate in aile ~ari.
Adro,!sa Catego rla O ) Arlul doband.l.r:l..l- Suprafat.a Cota-parte Valoarea Modul Tltularul
, L- de .l.mpoz.l.tare de doband1re ~ vf~~
.~~~~~:::~~~ ~~~~~.:~:~:~~~~~~~:::~ ~:~:~:~:::~~~~~~~:~~~~~~r:-:-:"" ---L- ------- ------ --{~-T ---- ------.T1: ----~---- -- ----- _________ ~----------------k
J~?~~============_ ==~=========~~~~ =~================== =====~~~~======~~
' ) Categoriile indicate sunt. (1) agricol ; (2) forestier ; (3) intravilan ; (4) luciu de apa; (5) alte ca tegorii de terenuri extravilane, daca sunt in circuitul civil.
2. Cladin NorA: Se vor declara inclusiv cele aflate in alte ~ari.
Adrcsa Ca tegorl.a·) Anul dobandl.rl.l. Suprafata Cota-parte Valoarea Modul Tl. tularul ' ) de l.mpozl.tare de dobandl.re
UvL' . .Pl~~-n~~-----m{~-Omnnn--n-m----mnnn-n-n-~-~~n--t:-_&.k t,'J
1 =~--l:~~----j&T1rO---------------- - - ------- -------------- ----------------~- __
~t':~~~~:~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~::~~~~~~~~~~
') Categoriile indicate sunt. (1) apartament; (2) cas;; de locuit; (3) casa de vacan!a; (4) spa!ii comerciale /de produclie.
II. Bunuri mobile
1. Autovehicule /autoturisme, tractoare, ma$ini agricole, $alupe, iahturi $i alte mijloace de transport care sunt supuse inmatricularii, potrivit legii.
Natura Marca Numar de bucat~ Anul de fabrl.catl.e Modul de dobandl.re
~~~~~:::::~~:~~::::::::::::::::~:::::::::::::::=::::~:~~:::::::::::=::~:~~
2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta $i de cult , coletti; de arta $; numismatica , obiecte care fae parte din patrimoniul cultural national ori universal sau altele asemenea, a caro r valaare insumata depa$e$te 5.000 de eura .
NOTA: Se vor declara toate bunurile aflate in proprietate, indiferent daca ele se afla sau nu pe teritoriul Romaniei la momentul declarariL
Descrl.ere sumara Anul dobandl.rl.l. Valoarea estl.mata
-- - ---------------~--------------- ---- ---------------- - ----------------------------------- -------------------------~-----------------------------------------------------------------------------
III. Bunuri mobile a diror valoare depa$e$te 1.000 de eura fiecare $i bunuri imobile instrainate in ultimele 12 luni
Natura bunu1u~ l.nstra~nat Data ~ n stra~narl.l. Persoana catre care s-a l.nstral.nat
Forma l.nstra~narl.l. Valoarea
IV. Active financiare
1. Conturi $i depozite bancare, fonduri de investitii, forme echivalente de economisire $i investire , daca valoarea insumata a acestora depa$e$te 5.000 de euro .
NOTA.: Se vor declara inclusiv cele atlate in banci sau institutii financiare din strainatate .
Instl.tutl.a care adml.nl.strea z a Sl. adresa acestel.a
Tl.pul '* ) Valuta Deschl.s l.n anu1 Sold/Va loa rea 1a Zl.
.) Categariile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusiv card) ; (2) d epazit ban car sau echivalente; (3) fonduri de investitii sau echivalente , inclusi v fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulare .
2. Plasamente, investitii directe $i imprumuturi acordate, daca valoarea de piata insumata a tuturor acestora depa~e~te 5.000 de eura.
NOTA: Se vor declara investi\iile ~i participarile in strainatate.
----------------------------------------------------------- ------------------------------------------Ernl.tentul tl.tlulUl./Socl.etatea l.n care persoana este
totala 1a Zl. actl.onar sau asocl.at/benefl.c~ar de l.mprumut Tl.pul · ) Numar de tl.tlur~/
cota de partl.cl.pare Valoarea
------------- -~------- ----------- -- -- -- ---------------- - ----------------------------------------
.) Categoriile indicate sunt : (1) hartii de valoare detinute (titluri de stat, certificate , obligatiuni); (2) actiuni sau parti sociale in societali comerciale ; (3) imprumuturi acordate in nume personal.
3. Alte active producatoare de venituri nete, care insumate depa~esc echivalentul a 5.000 de euro pe an .
NOTA. : Se vor declara inclusiv cele aflate in straimHate .
...................................... ... ... .. ... .. ... ............... / ..................................... .
v. Oato n! Debite (inclusiv taxe neachitate), ipoteci , garantii emise in beneficiul unu i tert, bunuri achlzitlo nate i n
sistem leasing ~i alte asemenea bunuri , daca valo'area insumata a tuturor acestora depa~e~te 5.000 de euro.
NOTA: Sc vor dcclara inclusiv pasivclc financiare acumulate in stnlincHate .
Credl.tor Con t r actat l.n anul Scadent 1a Valoare
-------------------;1---------------------------------- -------------------------------------------
VI. Cadouri Servicii sau avantaje primite gratuit ori subven~ionate fa~a de valoarea de piata din partea unei
persoane , organizatii, societati comerciale, regii autonome, companii fsocietati nationale sau institutii publice romane~ti ~ri straine, 'inclusiv burse, credite, garantii, decontari de cheltuie li sau alte le ' asemenea, a caror valoare individuala depa~e~te 1.000 de euro.* )
Cl.ne a rea1l.zat venl.tu1 Sur9a venl.tulul.: Serv1cl.u1 prestat/Obl.ectu1 Venl.tu1 anual l.ncasat nume le 91 adresa generator de venl.t
1 1. Tl. tular
1 2 Sot/sot-l.e /:
---====~==============-=-===========================================================-=-====-=======--1.3. COPl.l.
'j Se excepteaza de la declarare cadourile ~i trata!iile uzuale primite din partea rudelor de gradul 1 ~i II .
VII. Venituri ale declarantului ~i ale membrilor sai de familie, realizate in ultimul an fiscal i ncheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 57112003 privind Codul fiscal, cu modificarile ~i completarile ulterioare)
NorA.: Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strainatate .
Cl.ne a reall.zat venl.tul Su r sa venl.tulul.: Servl.cl.ul p r estat/Ob1ectu1 Venl.tu1 anual l.nca5at numele 5l. adresa generator de venl.t
Venl.turl. dl.n salarl.l.
2.2. Sot/50tl.e
3 Venl.turl. d1n cedarea folOS1nt.el. bunurl.lor
3 1 Tl. tular
4 2. Sot/sotl.e
~-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-~--~~-~------------------- --------
5 Venl.turl. dl.n pensl.l. t ================== ====== === ================================ ==============================:=====----. 5 2. Sot/sotl.e
6 Vcn~tur~ dl.o actl.Vl.tatl. agrl.cole
6 Tl.t:.ular
6 2 Sot/sot1e
::-::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::t-::-_::::::::::::::::::::::::::::::- -.., Venl.turl. dl.n prem1.1 S1. Jocurl. de noroc
---------------------------------------------- --------------------------------- ----.., 1 T~tulor
--------------------------------------------- -------------- -------------- --------
.., 2 Sot/sotl.e
8 Venl.tu r 1 dl.n alte surse
8 1. Tl.tular
8? Sot/sotl.e
8 3 COP11. __ .L.. ---========-~=======~====================================--:=:::::::===--------
t ) Prin familie se intelege sotullsotia ~i copiii aflati in intretinerea acestora . 2) La " titular" se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul , solul/sotia ,
copilul), iar in cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte ~i numele coproprietarilor.
Prezenta declara\ie constituie act public ~i r<ispund, potrivit legii penale , pentru inexactitatea sau cara cterul incomplet al datelor mentionate.
Data campletarii .... J~ ... P§ :2c1o r ~ Semnatura ......... ~ .. ...... .
UNITATEA SANITARA
DECLARATIE DE INTERESE a membnlor comltetulUl director, consiliului consultatlv .
personalului cu funcl" de conducere ( ~ef de sec\le, ~ef de laborator. ~ef de servlciu )
IJE L u
"' 1 1 ..
...... . n' . .. .. '.(/
. ~W( .. 4l ·
" a J •••• ••
~. '" dE: L~lelon (servicl..u) ,>;1 (,,-~ telcfon (mobil)
ie e-mai.&. ..
. . f) .... . ~ .~. V",() ...
Ad r esa p rofesionala
LOCil} i tate·, . . nr.
. .. , numarul de telef ~n (iJ":":d ,j
numarul de fax .
A . Interese personale
~' 'n~i i J toate J(~qaturile t::u socleLalile produl. .. :aLodre, dlslI~t.ll .. ' .... ,HI
T J ,1[, :1C' mf'dicamenc0, maler-iale Sn!lltar~, aparatura merjjcala , pr0C'Jm t;~ l'.Lt-:' ... ("- du taro ole sJcietdtilor ...:.:omer~jdle produr..:d\..(}are, () 5' r'lr~n'
/'! drc oe nlr'di-'alnen~e, materiale sanitare, aparatura ~edlcal~ .
~dr[icipare financiara 1a capitalul unei societati din categorii P mcn~inn~tp m~'
e,"1 :'i • ... f'l(Jt 11
\d~t!nere de acL1un i )
.. / .. . ....
. . . . . . . . . . . • • • • • • 1
. . ............. / .
. . .. . .... . ... ( .. .. .
~I tlvltale/activita t i care conducelconduc la 0 remunerare personala
Ip<1a~ura/leqaLllri durabila/durabile sau permanenta/permanenLe {LDJ ,r rp<]L.: ala
... /
. /. ...
" ,
~'( . fl' :::J • l ,,:,,_ .. , ,
(Denumirea (Natura legatur1.. i durahi~.:- ;)J P: :-rf I~. ,-' 0:::
I T r: f'rv~ntip/interv0.nt:ii punctualo/punctuale (IP) : conferinte 51 a~tf' ."I,·ti ]n~ il" 'I-
.. .. .. .. .. / .
........ :/ ...
(Subiectul conferinlelor ~i,iU .':l(",1 \, 1
de torrnrlr~
. A, T elc
'f .:n 1"1;::<3 sO(-.le:"dtii
~lLd/Jlte legdLura/legaturi {fara Lemunerdce } (PR)
! .j .·~ t ~dl jos Laale legaturile cu societati comerciale, ~roductie , prestari de servicil , distributie , import in ~u reprezentantele din tara ale societatilor comerciale
'-';-:f-lort. d loa re .
.~.
B . Interes~ ale sotului/saLiei
NatLra ·/r.l /
• i'
inditerenL 1(> l-,r)J J.J.d.
oriee dOme'll!. cjf" aC T 'J,'
pro(1UCatod!f', QJ Slt J.LII ..
~!_'I.,~le 5i prenumele ........ _ . ..... . ................................. . :rd ~at' mai jas taate legaturile eu societatile producatoare, distribui:oilre <)<1'j
yr,l-oar<" de rnedicamente , materiale sanitare, apararura medica]a, pre -:.;m ») 'L.
'rt-dnt( le din ::.ara ale societatilor ,~omtrciale producaloare, dis! r hI!' I' J,
1" i(:1H ,lI-'amen ' e, r~ller'-11( Sdr} t.:;.rf~, apdrd"url mErlir'")Ll.
,! I -ipa[c tlnanciara a capitalul une.l societat.l dln carcgoriile merlt . .i..<'fl.:.. 1 {. n
.. .. / . .. .
. . .. . . .. .
~ '0i ~nrlP[atl.l . )
j(' '-.~rC" (1r <3ctiuni'
r;2'e (.i LIV 1 Jti care conduce/conduc la 0 remunerare persorHia
• C •
) . 1 Legatura/legaturi durabila/durabile sau permanenta/permanente (LD) 'contra."[ J(' '!.t (.
LE'l~IUnerare regulata)
/ 'Na~uriJ .L~q·ltJ!,.I.
Ir"\terventie/inlervenl~i punctuala/puncLuale (II?): conferinte 51: all ~ d 'I ~i..l; 1 l'~ t - "
< Altele
/ . . .. / ......
:/. ::::: ::: ~H" ::nj!"~a soc ... etatii)
.. . . . .. / ....... .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
(Subierr1ll r'~r,;('rJ' ,-ple r Cj,j
dl. I c un !"
:, i . 1 .. rl,
'-I a J, t"" le:j'atura/~egaluri ' tara rernunerare) (FR)
. / ( . ..
(Denumired 50clctatiil \1~;,.tL.Lw d ~ .J'
I'l "1.,11 c e T.calt: leqatl1!".l .... e '-- s",c:etdt..:.. '-~OmE::-liJ 10.',
pn.>duct1.e, prestari de servlcii , djstribull.e, .l1ll~Ur.L lrl
ru reprezentantele din lara ale socielalilor ccnlercialc Xf--> rCdloare .
:r,'j tl f. ~li Jr.
Ul.!.ce d'~m(nl'--,
producai.oarp.,
c. Interesp ale rudclor de gradul I ~parinti , COf.Jli, fr.llll
1:1'. e, prenumeJe 5i Lipul de rudenie
jos Laate legaturile eu societatile producBtoare, dlstr~Lu_ d[0
mpoj -:n.menre, materiFile sanilare, aparaLurd medica}d , ore",n:
(ll.;;Lrl:lL.
din lCira ale ~ocieta' llor :c:r.erciale produr;)toare, <.il'3' !..lbUl' 1!~
!. )oj '" I' h~ meo;r:amer.rp, !'c' ("( l-C.l[lote financiara
m.)ter:ale S<1nll-are, apara'...urd !lleUi':dld. Id capilalul unei socictati din cBtp.qoril
! r t·
n I r"
:: ::::Z ·::::::::::::: rl:mll rea socictat i i . )
rip' i~l( re dc act" iuni
t\' '_vi' .. p,e/ac::iv~taLi care ci)nd'..lce/conduc Legatura/leqaturi durabila/durabile sau
r ·'il.nerare regulata)
./ )(-nlJ~in~a sc""'ictatii
(Natura particlparl n'lr C .1 t',
la 0 rerr.-..lner<lre persona':'d permanentdipermanente (LD) ~I) n t , , -,
.,.-'-
{Natura lega'.'.Gr ...... :J'l r .a. t 11, j' ~ C( r ..
.2. Intcrvent1c/intcrventii pllnctua}a/punctuale (IP) studii cllrlice s 1'.J • r j r ,:-,' J l\ t
(Denumirea so(;ietatii) (Natura leqaturii dur~Li~e
!rlterventie intervenlii puncruala/punctuale (IP)
/.
Denumirea socielatii) (Denurnirea proo'Js,Jl I: ~ '-:>'"', r J elf"
lnt"ocmir rdpl rLul Ul--' I- ,"r.f-'r'
r rVL'nt 1 e 7vpnt 11 punctual"/punctuale (I P) : accivitdli de 'Of' 'i J 1 (' 1'(
I •
'Denumirea societatii) (Natura act" i vi t<:Jti j dp r, n-_
•. J
. ,
It'tcrver'tLc/intervrntii punctuala/punctuale (IP)
. . ....... / .
. .. . .. . / . ...
conferintc 5i altr dc:l_ lrll. <1 •. '
lei,!.!': i rea 51.. ~ietdtii~ (Sub .... ec!:..ul rentp.r 1..1
(Denumirea sacietatii) '. ;\l'a/alte legalura/legaturi (fara rernunerare) (FR)
"/.'
(Dcnumirea socletatii) (Natura activILdlll) ~. Inrlicati mai jos tcate legaturile eu societati comerciale , indiferent de profilu!
r f. J ~
r • ,
r
!d: product ie, prestari de servicii , distributie , import in arice domeniJ riP lC11V1r-'l' ...... ,
~~JI -, r.u reprezentantele din tara ale societatilor camerciale producaro<lrt:, ':L . r.d Ie .r :<:.- r t l~ dT(
' j . :;: :.
D.
OJ j~( 0 SJ prenumele
Interese ale persaanelor aflate in intreli~pre
/ ~d~'~ati mai !OS toate leqaturile cu societatile producataare, d striblllIO(JTf- S,i~
)r-"to~re de med1camente, materiale sanitare , aparatura medicaId , precum ~_ cu " I1tilntele din tara ale societatilor cornerciale praducatoare , dist:::-ibul' )iJTC sal~
)11 ::i' oare de medicamente , materiale sanitare , aparatura medicala . Pdrticipare financiara 1a capitalul unei societati din categoriile mprtlonCile IfLdl. ; :
/. : :: (Natura parLiclp,!!'il :'n,n' .")!.
.i.~!l:..I. 'ali mal os toare leqaturile C:.J sOC'letatl comerciale, iudi fcrRnt d,~ pI fl:Ll
r-j : praduc:"Le, prestari de servicii , distributie , impar~ ..... n orlce oor'lenl.l t'1F? '-I Pol'
L!. ~u reprezentantc.1.f" dln tard ale socieLatilor comerciale producat-clrE, dl ... P ! r r··'f rt'l~C'are.
·:r.l~ ... l/Subsemnala ~. prln prczenta , pe propria r aspundere , ca toate interesele directe SdU l.tldirectA
'C I I-ibile de a aduce atingere abiectivitatii de care trebuie sa [ac dovada in cadru ~ t ... ~l rr,eu sunl enumerate mai sus .
!"1d <"I ldjez sa derlar imediat arice modificare aparuta in leqaLdr":l cu CP.(> :",.r"r~ Hl,..1'/, T:;
, l t ,:1 semn~~.
.~ I.
UNITATEA SANITARA
DECLARATIE a managerulUl persoan!! f,ZIC!! , a membnlor com ltetu lUl director, a
~efilor de seC\le , de laborator sau de servlclu , referitoare la Incompatlbllit<l\1
11 Sllbsemn<l t a
"_1 a'/domiciliata
MtJr '5,~ proresionala
r, prezenla, lale de rnai
pe propria raspundere, )os :
ca nu rna al..lU In [lie Lll"'a d.ir· rE-
X(~ r..;.~lO dltil LJ!Lctie sald:' aLd, nesalari ,(.11 a sau/sl ~:I':h.'J!',r .... l· I,
VY! HLt;: aut )rit-ati exe(~utive, leg.tslalive ori i . .Hi€CatarestJ ..
NtJ pxercit nieia alta activitate sau functie de manager , inclusiv nerenunerdL·t .
\. ~'1 exercit nieia activitate sau functie in structurile de conducerl aJp unE 1 't'. t.. 1 •
, .
N (:·:erci r nicio func t ie in cadrul 0!"ganizatiilor if. t r j I
J~_ pt'~zenta declaratie cunoscand dispozitiile art . 292 din Codul penal reffritcdf 11 • ,'J~ ~.1 rie fals in declaratii.
j" 111f>/ Sd deelar i.m('didt orice modi(icare aparuta UI ':egacLl.rl c .... Lf \, r;t;:r"
Semnatura
Data
Top Related