S.P.C. R.P.C.I.V.

• Numai rubricile din chenarul ingrosat se completeaza de solicitant • Fisa detinatorului nu se va deteriora (prin pliere, murdarire, etc.)

Nr. chitanta permis ………………….………

FISA DETINATORULUI PERMISULUI DE CONDUCERE

NUMELE PRENUMELE

Tata : Prenumele parintilor Mama :

( se completeaza de catre lucratorul S.P.C. R.P.C.I.V. ) NUMARUL PERMISULUI DE

CONDUCERE / DATA ELIBERARII …………………………………..

Sex : M (masc), F (fem) Nume anterior Data nasterii : (an, luna, zi) : , ,

Categoriile

Data obtinerii

Locul nasterii : Judet : localitate: Tara:

Domiciliul : Judet : Localitate: Str. , nr. , bloc , Scara , apart. , cod postal COD NUMERIC PERSONAL : Act de identitate (serie, nr.) , Cetatenie: Profesie: , ocupatie: Loc de munca: Telefon acasa: , tel. serv./ mobil:

Numarul permisului anterior / data elib.

……………………….. ………………………….

MENTIUNI : poarta ochelari de corectie

alte mentiuni:

RESTRICTII : coduri comunitare :

autovehicul adaptat infirmitatii

autovehicul cu ambreiaj automatic

alte mentiuni: TIPUL OPERATIUNII :

PRESCHIMBARE PERMIS DE CONDUCERE STRAIN seria :

Tara in care s-a eliberat P.C. anterior:

Eliberare prima categorie

Adaugare categorie

Preschimbare permis romanesc

Modificare : Adresa Nume Semnatura solicitant : Duplicat : Pierdere – Furt

Deteriorare

Data : Gradul, numele si prenumele lucratorului care a completat fisa ………………………………………………………….. Semnatura lucrator