Declaraie Subsemnatul(a) ___________________________________________________,

posesor al (BI./CI.), seria _____, nr._________, CNP ___________________________,

cunoscnd dispoziiile articolului 326 din noul Cod Penal cu privire la falsul n declaraii,

declar pe proprie rspundere c am fost mputernicit de ctre titularul cardului naional

de sntate, domnul/doamna _____________________________________________,

posesor al (BI./CI.), seria ___, nr. __________, CNP ___________________________,

pentru a-i ridica cardul de la CASMB.

Cardul a fost ridicat de subsemnatul(a) la data prezentei declarai i m oblig s l

predau titularului n cel mai scurt timp.

Data, Semntura,

NOT: Declaraia se depune la momentul eliberri cardului i va fi nsoit de copii ale actelor de identitate menionate n aceasta.