7/25/2019 _CURS-HAV 2
1/92
HEPATITE ACUTE VIRALE
7/25/2019 _CURS-HAV 2
2/92
HAV este o boal infecioas extrem de rspndit ipotenial sever, determinat de mai multe tipuri devirusuri care au n comun hepatotropismul obligatoriu
!adrul nosologic al HAV cuprinde mai multe entitietiologice distincte, determinate de virusuri deosebite"
# Virusul hepatitei A $VHA% identificat n &'()# Virusul hepatitei * $VH*%,identificat n &'(+#&'+
# Virusul hepatitei - $VH-% sau .agentul delta.# &'
# Virusul hepatitei ! $VH!% identificat n &'/'# Virusul hepatitei 0 $VH0% identificat n &'/1#&'')
n ultimii ani au fost descrise virusurile hepatitei 2
$VH2%, virusul hepatitei 3 $VH3% i virusul 44
7/25/2019 _CURS-HAV 2
3/92
5i alte virusuri pot afecta oca6ional ficatul ipot determina un sindrom de hepatit viral#li7e Aceste virusuri sunt facultativ
hepatotrope i ele nu sunt incluse n conceptulde HAV
7/25/2019 _CURS-HAV 2
4/92
ETIOLOGIE
Virusul hepatitei A (VHA) 2ace parte din familiaPicornaviridae, fiindunicul repre6entant al genului Heparnavirus.
0ste un virus mic, de 1#1/nm, sferic, franvelop i cu simetrie icosaedric a capsidei
8e caracteri6ea6 printr#o stabilitate crescut laagenii fi6ici i chimici, putndu#i pstraputerea infecioas dup o staionareprelungit n mediul exterior, ap, alimente
7/25/2019 _CURS-HAV 2
5/92
7/25/2019 _CURS-HAV 2
6/92
Virusul hepatitei B (VHB) 2ace parte din familia Hepadnaviridae 0ste un
corpuscul sferic cu diametrul de +1 nm, cu dublucontur, constituit din nucleocapsid i nveliul viral$virionul ntreg este cunoscut i ca .particul -ane.%
a% 9artea extern$nveliul viral% are nm grosimei constituie antigenul de suprafa al virionului$AgHBs% 0l se gsete n snge sub form de
particule sferice sau filamentoase $de 1)#11 nm irespectiv de :)#1:) nm%, eliberate n exces dinnveliul extern AgH*s are o structur complex,lipoglicoproteic 0ste alctuit din ; proteine"ma
7/25/2019 _CURS-HAV 2
7/92
!omponenta central $nucleocapsida% estealctuit din capsid, en6ime virale i genomulviralb% !apsidaeste compus din &/) de capsomerei conine un singur polipeptid denumit antigenul
central al virusului $Ag HBc% 4ot n capsidavirionului se afl i AgHBe, care re6ult prinproteoli6a intracelular a AgH*c= fiind un
polipeptid solubil el apare n snge, spredeosebire de AgH*c care se gsete n hepatociti n virionul complet
7/25/2019 _CURS-HAV 2
8/92
c% A->#polimera6aintervine n replicareaviral, putnd aciona i ca o
reverstranscripta6d% 3enomul viralVH* are cel mai micgenom dintre toate virusurile cu A->
Acesta are o dispo6iie circular i parialbicatenar ?e6istena VH* este neobinuit de mare
fa de ageni fi6ici i chimici $distrus prinautoclavare sau fierbere prelungit%
7/25/2019 _CURS-HAV 2
9/92
7/25/2019 _CURS-HAV 2
10/92
7/25/2019 _CURS-HAV 2
11/92
7/25/2019 _CURS-HAV 2
12/92
Virusul hepatitei D (VHD) 0ste un virus defectiv care, pentru a se
multiplica are nevoie de pre6ena VH* cavirus helper
0ste o particul de ;: nm, cu dublu contur
Are un nveli exterior de AgHBs$produs degenomul VH*% i o component centralrepre6entat de antigenul VH- $AgVHD%!onine o molecul mic, circular de A?>
$cel mai mic genom dintre toate virusurileanimale cunoscute% >u s#au semnalatelemente de variabilitate antigenic
7/25/2019 _CURS-HAV 2
13/92
7/25/2019 _CURS-HAV 2
14/92
Virusul hepatitei C (VHC) A fost identificat n &'/' i clasificat n
familia Flaviviridae, ca gen separat,Hepacavirus 0ste un virus mic, sferic cu diametrul de ::
nm, alctuit din"# anvelopa lipidic# nucleocapsida msoar ;; nm i conine"
# capsida proteic cu simetrie
icosaedric=# genomul viral alctuit dintr#un A?>
monocatenar
7/25/2019 _CURS-HAV 2
15/92
VH! pre6int o mare variabilitate geneticdeterminat n principal de erorile de
transcripie datorate A?>#polimera6ei= exist ast6i cel puin ( genotipuri $&&% i
peste ) de serotipuri $difereniate n .i6olate.
i acestea n .cvasispecii.% -iferitele genotipuri pot avea niveluri
diferite de replicare viral determinnd forme
mai grave de infecie i un rspuns diferit laterapia cu interferon
7/25/2019 _CURS-HAV 2
16/92
Virusul hepatitei E (VHE) 0ste un virus sferic, cu un diametru de 1#;+
nm, fr anvelop, dar pre6entnd mai multeprelungiri $spiculi% pe suprafaa sa
!apsida are o simetrie icosaedric, iar genomul
este constituit din A?> simplu spiralat A fost clasificat n familia Hepeviridae, genulhepevirus
VH0 este foarte fragil n condiii de laborator
7/25/2019 _CURS-HAV 2
17/92
7/25/2019 _CURS-HAV 2
18/92
EPIDEIOLOGIEHepatita A
@nciden Hepatita A este cea mai rspndit form dehepatit viral ipsa de igien, care prevalea6 n ma
7/25/2019 _CURS-HAV 2
19/92
!ele mai multe infecii cu VHA evoluea6asimptomatic, proporia fiind de &)"& $chiar
;)"&% fa de formele clinice 0xpresia clinic a infeciei cu VHA este legat
de vrsta bolnavilor Aproape ntotdeauna
inaparent sub vrsta de + ani, hepatita esteicteric n peste /)B din ca6urile aprute dup+) ani
Vrfurile de morbiditate sunt maxime vara#toamna, cu extindere pn n luna decembrie
7/25/2019 _CURS-HAV 2
20/92
Re%erv&rul "e viruseste repre6entat aproape
exclusiv de om"# bolnavi cu forme icterice i anicterice,
# persoane cu infecii asimptometice,
>u s#au identificat purttori cronici de VHA
?spndirea VHA n natur $prin excrete% esteprobabil foarte mare, contaminnd apa ialimentele
7/25/2019 _CURS-HAV 2
21/92
Tra!s#iterea VHA este transmis n principal pe cale fecal#oral
0liminarea virusului prin fecale nu depete ;sptmni, atingnd maximul cu cteva 6ile nainte deapariia semnelor clinice de boal
D contaminare cu ape re6iduale a reelei de distribuie aapei potabile poate genera epidemii hidrice, explo6ive
Alimentele consumate crude sau puin gtite pottransmite VHA 8#au descris epidemii dup consumul descoici, stridii i alte .fructe de mare. care se consum
crude En transmiterea hepatitei A pot fi implicate nstoate alimentele manipulate de o persoan contagioas !apacitatea de supravieuire a VHA pe mini
demonstrea6 importana transmiterii bolii prin mn
murdar
7/25/2019 _CURS-HAV 2
22/92
4ransmiterea direct de la persoan la persoanrepre6int modalitatea ma
7/25/2019 _CURS-HAV 2
23/92
Hepatita E@nciden
Hepatita 0 este foarte rspndit sub formepidemic n 6onele calde din Asia, Africa iAmerica !entral 8ub form sporadic
apare mai ales n rile de6voltate $Americade >ord, 0uropa de Vest% 0pidemiile explo6ive survin n se6onul
ploios i pot afecta 6eci de mii de persoanen cteva sptmni
!ontaminarea masiv a apei potabile se aflla originea acestor episoade
7/25/2019 _CURS-HAV 2
24/92
?e6ervorul de virus
8e pare c omul este re6ervorul principal deVH0 >u exist purttori cronici
Dmul bolnav sau cu infecie inaparent
pre6int o viremie uneori prelungit 0xcreia virusului n materiile fecale ncepecu 6ile naintea apariiei primelormanifestri clinice i se poate prelungi apoi :sptmni
7/25/2019 _CURS-HAV 2
25/92
4ransmitere
Fodul principal de transmitere este pe calefecal#oral, prin consum de ap contaminat Fai rar, infecia poate fi transmis i prin
alimente contaminate
4ransmiterea direct ntre persoane este slab,numrul ca6urilor secundare printre membriiexpui n familie este redus
?e6istena virusului n mediu este apreciat caslab
4eoretic este posibil trasmiterea parenteral a
VH0 datorit viremiei prelungite
7/25/2019 _CURS-HAV 2
26/92
?eceptivitate VH0 este mult mai puincontagios dect VHA, ceea ce explic de ce
ma
7/25/2019 _CURS-HAV 2
27/92
Hepatita B@nciden -istribuia geografic a VH* este cu totul inegal En
rile de6voltate din emisfere nordic prevalena VH*este slab $ntre ),&Bdin populaie%= infecia survinemai ales la aduli i n special la populaia din grupelede risc
En rile n curs de de6voltare i n special n !hina,Asia de sud#0st, Africa subsaharian hepatita * estehiperendemic, afectnd cu precdere copiii9rocenta
7/25/2019 _CURS-HAV 2
28/92
!urba epidemic se6onier are un aspect uniform,monoton
?e6ervorul de virus este strict uman, fiind repre6entat de"Gbolnavii cu hepatit acut de tip *=
Gbolnavii cu hepatit cronic purttori de AgH*s, cu ciro6,cancer primitiv hepatic $n 1)#/)B din ca6uri sunt purttori deAgH*s%=
>u toi purttorii de AgH*s sunt la fel de contagioi=studiile efectuate au demonstrat c unii subieci au mai
puin de &) virioniml de plasm, n timp ce alii au &)/
virioniml de plasm
7/25/2019 _CURS-HAV 2
29/92
9ersoanele cu AgH*e circulant au n general oviremie important, superioar cifrei de &)(ml
AgH*s poate fi detectat i n alte secreii numaic viremia este de &))#&))) ori mai sc6utdect n snge
9rodusele umane care conin VH* sunt" sngelei derivatele de snge, sngele menstrual,sperma, secreiile vaginale, urina, bila, saliva,lacrimile, transpiraia, !?, laptele matern
7/25/2019 _CURS-HAV 2
30/92
4ransmitere"
a!&pere percuta!e$iv, im, subcutanat,
intradermic% medicale sau nemedicale cui!stru#e!te c&!ta#i!ate, insuficient sterili6ate
'!gele i "erivatelede snge au constituit o
surs important= screeningul donatorilor a redusacest modalitate de transmitere=
C&!tactul la !ivelul le%iu!il&r cuta!ate sau al
#uc&asel&r cu #aterialul i!*ectat $periu dedini, lame, brice, tacmuri, etc% n mediufamilial, medical sau nemedical
7/25/2019 _CURS-HAV 2
31/92
9e calese+ual$ $:)B din ca6urile de HAV cu VH* n8CA%=
4ransmitereavertical$$mamft= +)#:)B nperioada perinatal= doar :#&)B par s fie infectai inutero% ?iscul de transmitere a VH* este virtual de&))B dac femeia face hepatit n ultimele ; luni de
sarcin !opiii respectivi de6volt o infecie inaparentcu riscul transformrii n hepatit cronic En ca6ul uneipurttoare de AgH*s, riscul de transmitere este de /)#':B dac are AgH*e i de 1)B dac AgH*e este
negativ 8e admite c transmiterea VH* se faceperinatal, fie n cursul travaliului i al expul6iei, fiepostnatal prin contact intim cu secreii materne infectatecare vin n contact la le6iuni cutanate sau mucoase alecopilului ?olul alptrii este puin demonstrat
7/25/2019 _CURS-HAV 2
32/92
?eceptivitatea este general 8e pot distinge anumite grupepopulaionale cu risc crescut de a de6volta infecie cuVH*"
nou#nscui din mame infectate, personal medical i paramedical, bolnavi transfu6ai, politransfu6ai, supui diali6ei sau
transplantului de organe,
homosexuali, toxicomani, parteneri sexuali ai celor cuinfecie, antura
7/25/2019 _CURS-HAV 2
33/92
Hepatita D
@nciden
Aria de rspndire a VH- cuprinde ntreg globul, darcu mari diferene regionale @nfecia endemic cuVH- este rspndit n ba6inul mediteranian, Africa
de >ord, 0uropa de 8ud#0st, Drientul Fiord, Australia?e6orvorul de virus este constituit de om, de toate
persoanele cu dubl infecie *I- $acut sau cronic%
7/25/2019 _CURS-HAV 2
34/92
Fodul de transmitere 9ercutan prin seringi i ace contaminate,
transfu6ii de snge i derivate= 4ransmitere sexual, 4ransmiterea vertical ar putea s apar
Ctili6atorii de droguri iv au risc crescut deinfecie $:)B au @g3 anti#VH-%
?eceptivitatea 4oate persoanele infectate cu
VH* sunt receptive la infecia cu VH-9ersoanele imune fa de hepatita * nusunt receptive la VH-
7/25/2019 _CURS-HAV 2
35/92
Hepatita C
@nciden VH! este un virus ubicvitar, rspnditpe toate continentele 8e pot distinge ns6one cu prevalen sc6ut a VH! $0uropa de>ord, i Vest, America de >ord #J&B% i 6one
cu prevalen ridicat $Asia 1B, Africa" ;#&)B, America de 8ud" 1B%
?e6ervorul de infecie" este repre6entat de"
persoane cu infecie acut $simptomatici sauasimptomatici%,
persoane cu infecie cronic cu VH!
7/25/2019 _CURS-HAV 2
36/92
Fod de transmitere"
!alea principal de transmitere este caleapare!teral$, pri! #a!&pere percuta!e$transfu6ii de snge i derivate, imunglobulinede u6 iv sau standard, manopere dentare,
acupunctur, cateterisme, endoscopie, biopsii,ras, tatua
7/25/2019 _CURS-HAV 2
37/92
4ransmiterea se+ual$a VH! este posibil
dar riscul este sc6ut Far7eri ai infeciei cuVH! au fost gsii doar la ;#(B dinpartenerii sexuali permaneni ai subiecilor
infectai 4ransmiterea vertical$a fost demonstrat
$;B%= se reali6ea6 perinatal
7/25/2019 _CURS-HAV 2
38/92
?eceptivitatea este general 8e disting ns unelegrupe de risc pentru infecia cu VH!"
pacieni transfu6ai i politransfu6ai= lahemofilicii care primesc n mod repetat plasmproaspt isau concentrate de factori V@@@ i
@K prevalena infeciei ! varia6 ntre )#')B, hemodiali6ai, cei supui transplantului de
organe, toxicomani iv $')B%,
personal sanitar= riscul este de ;B, intermediarcomparativ cu H@V $),;B% i VH* $;)B% homosexuali $&:B% i heterosexuali cu parteneri
multipli
7/25/2019 _CURS-HAV 2
39/92
@nfecia cu un anumit genotip nu prote
7/25/2019 _CURS-HAV 2
40/92
HAV "e tip A *oala se de6volt dup o perioad de incubaie de 1:#+)
6ile Virusul este pre6ent n snge, ficat, bil i materiilefecale nc din timpul fa6ei tardive a perioadei deincubaie i n fa6a preicteric Viremia, eliminareavirusului prin fecale i infecio6itatea diminu rapid
dup apariia icterului ?spunsul imun umoral apare precoce Anticorpii fa deVHA $anti#VHA% sunt detectabili n ser n momentulnceperii bolii @niial sunt de tip @gF i @g3 -up ;#(
luni anti#@gF dispar, n timp ce @g3 par s persiste anide 6ile dup infecie 4endina spre vindecare rapid i complet a le6iunilor
hepatice este caracteristic hepatitei A
7/25/2019 _CURS-HAV 2
41/92
7/25/2019 _CURS-HAV 2
42/92
7/25/2019 _CURS-HAV 2
43/92
HAV "e tip B En evoluia infeciei cu VH* pot surveni
urmtoarele situaii"a)- HAV "e tip B aut&li#itat$, survine n )#:B din ca6uri
AgHBseste primul mar7er viral care apare nsnge dup infecie= pre6ena lui este sinonimcu infecia activ Apare n snge ntre &1sptmni dup expunerea la VH* 9rimelesemne de boal se instalea6 ntre ;#(sptmni dup apariia AgH*s ?mnedetectabil ntre & sptmni=
7/25/2019 _CURS-HAV 2
44/92
AgHBeeste alt mar7er precoce 0l apare simultan saula cteva 6ile dup AgH*s= titrul su crete i apoiscade paralel cu cel al AgH*s, disprnd din snge
naintea AgH*s !ei la care AgH*e persist peste /#&) sptmni au mare probabilitate de evoluie spreinfecie persistent 8emnific replicare viral activ iinfecio6itate=
A!ti.HBeapar dup ce AgH*e devine nedetectabil,de obicei dup un interval liber $.fereastr
imunologic.% 0i persist ani dup re6oluia uneiinfecii * 8eroconversia AgH*eanti#H*e este unsemn de prognostic favorabil=
7/25/2019 _CURS-HAV 2
45/92
AD/.ul virali AD/.p&li#era%a, detectabile printehnici speciale, apar n snge imediat dup AgH*s,ating concentraii mari n timpul perioadei de incubaiei scad odat cu nceputul bolii=
A!ti.HBcapar la ;#: sptmni dup AgH*s i naintede nceputul clinic al hepatitei i titrul lor crete nperioada de po6itivitate a AgH*s En infeciaautolimitat titrurile anti#H*c scad de ;#+ ori n primul
an i apoi scad mult mai lent, putnd fi detectai pnla :#( ani dup infecia acut En fa6a acut sunt de tip@gF= ei scad rapid dup dispariia AgH*s
7/25/2019 _CURS-HAV 2
46/92
A!ti.HBspot fi detectai la ma
7/25/2019 _CURS-HAV 2
47/92
7/25/2019 _CURS-HAV 2
48/92
0)- I!*ec1ia persiste!t$ cu VHB a circa 1:#;)B infecia evoluea6 persistent, AgH*s
rmnnd po6itiv definitiv A->#ul viral i A->#polimera6a rmn detectabile la :B dintre acetipacieni
Anti#H*c ating titruri foarte mari
AgH*e rmne po6itiv n circa :)B din ca6uri, nrestul apar anti#H*e 9re6ena anti#H*e se corelea6 de regul cu reducerea
replicrii virale i a infecio6itii
0xist ca6uri n care, n absena AgH*e, replicareaviral este important $apar prin mutaii n regiuneacore, care impiedic expresia AgH*e% ?spunsul laterapie este dificil
HAV " i D
7/25/2019 _CURS-HAV 2
49/92
HAV "e tip D VH- nu poate deveni infectant i patogen dect n
pre6ena unei infecii active cu VH* En funie de
relaia temporal cu infecia *, hepatita acut - poatedetermina coinfecie $HA*IHA-% sau suprainfecie$Hcronic *IHA-%
a)- C&i!*ec1iaapare prin infecia acut simultan cu
VH* i VH- ?e6ult o hepatit acut viral cuevoluie bifa6ic a curbei transamina6elor Alturi demar7erii infeciei acute * n ser apar rapid AgVH- i?>A#VH-, indicnd infecie activ Anti#VH- suntiniial de tip @gF i au un nivel redus AgH*s poate
lipsi $mascat n complexe imune%= de asemeneaAgVH- poate fi exprimat sau nu -ispariia AgVH-semnific evoluie autolimitat
7/25/2019 _CURS-HAV 2
50/92
0)- 'uprai!*ec1iacu VH- apare la un purttorcronic de AgH*s En ser apar AgVH- i A?>#VH-= concomitent cresc transamina6ele iapar anti#VH- *oala re6ultat este sever,evolund ca o hepatit fulminant sau grbindtrecerea ntr#un stadiu mai avansat de hepatitcronic
9ersistena replicrii VH* poate s ntrein ireplicarea VH-, caracteri6at prin cretereaanti#VH- la titruri nalte $uneori chiar de tip
@gF, la titruri mici%, cu valori anormaleondulante ale transamina6elor Cneorisuprainfecia cu VH- poate fi autoliminat
7/25/2019 _CURS-HAV 2
51/92
HAV "e tip C Apare dup o perioad de incubaie variind ntre +#&1
sptmni @nfecia acut trece cel mai adeseainaparent pentru c este asimptomatic n peste ')Bdin ca6uri sau se acompania6 de o simptomatologiemoderat i atipic 2ormele icterice sunt rare, n
schimb creterea transamina6elor este constant, deiadesea moderat 2 rar infecia acut poate evolua cao hepatit fulminant
En ()#/)B din ca6uri hepatita acut nu este urmat de
eliminarea virusului i bolnavul de6volt o infeciecronic ?iscul de infecie cronic este mai mare nhepatita ! post#transfu6ional
7/25/2019 _CURS-HAV 2
52/92
Anti#VH! apar dup (#/ sptmni de laexpunere 0i nu permit un diagnostic precoce i
n plus nu spun dac persoana este infecioassau nu, dac infecia este veche sau persistentCnii autori au observat dispariia anti#VH!dup : ani de la infecia acut 0i dispar mai
ales n ca6 de vindecare i mai puin n ca6 decronici6are -ispariia acestor anticorpi estens foarte rar $),(B%
?>A#VH! $calitativ i cantitativ% se poatepune n eviden dup 1 sptmni de laexpunere
7/25/2019 _CURS-HAV 2
53/92
8e asocia6 alte anomalii extrahepaticedominate de de6ordinile legate de formarea decomplexe imune circulante" crioglobulinemiamixt, purpur, artrite, neuropatie sen6itiv
periferic, glomerulonefrit membrano#proliferativ, periartrit nodoas, tiroiditautoimun, porfirie cutanat tarda, lichen planetc
7/25/2019 _CURS-HAV 2
54/92
7/25/2019 _CURS-HAV 2
55/92
HAV "e tip E 9re6int unele asemnri cu hepatita A, dei unii
cercettori au descris in vitroun efect citopatic direct al
VH0 9erioada de incubaie este ceva mai lung $( sptmnin medie%, iar viremia este prelungit @nfecia esteasimptomatic n peste :)B din ca6uri D caracteristiceste gravidatea bolii la femeia nsrcinat $&)#1)Bdecese, mai ales n trimestrul ; de sarcin%= cau6elermn necunoscute
Anticorpii de tip @gF apar odat cu cretereatransamina6elor i dispar n ; luni= anticorpii de tip @g3ar persista toat viaa
Hepatita 0 are o evoluie autolimitat= nu pare scronici6e6e
7/25/2019 _CURS-HAV 2
56/92
7/25/2019 _CURS-HAV 2
57/92
TABLOU CLI/IC
2- Peri&a"a "e i!cu0a1ie Are o durat variabil, n funcie de tipul de
virus, de la cteva sptmni pn la ( luni
3- Peri&a"a pr&"ral$(preicteric$) En medie, durata perioadei preicterice este
de #&) 6ile $&+ 6ile%, fiind mai scurt n
hepatitele A i 0 i mai lung n hepatita *
7/25/2019 _CURS-HAV 2
58/92
-ebutul poate fi brusc $n hepatita A% sau insidios$hepatita * i !%
9rimul i cel mai frecvent simptom este aste!ia$n':B din ca6uri%= dispare ultima
A!&re+ia este aproape la fel de frecvent semnalat$')B% Embrac aspecte diferite" inapeten,modificarea preferinelor alimentare, sen6aie de
saietate precoce, apariia de greuri sau dureriabdominale dup ngestia de alimente !nd esteaccentuat poate conduce la pierdere ponderal $1#chiar&)Lg%
Grea1$ i v$rs$turiapar n /)B din ca6uri 3reaa esteintermitent Durerile a0"i!ale, ntlnite n ()B din ca6uri
constau n sen6aie de greutate n hipocondrul drept iepigastru, discomfort abdominal
7/25/2019 _CURS-HAV 2
59/92
!irca 1:B din bolnavi descriu "e0ut "e tippseu"&.gripalcu cefalee, mialgii, frisoane i
febr !efaleea este difu6, de intensitatemoderat 2ebra nu este foarte mare Cneoriapar simptome de infecie de ci respiratorii
superioare cu odinofagie i tuse Acestesimptome durea6 puin $ 6ile% i suntnlocuite de simptome mai caracteristice"
anorexie, greuri i apoi icter ?areori febrapersist n perioada icteric
!i : &)B di b l i i t l d b t i d
7/25/2019 _CURS-HAV 2
60/92
!irca :#&)B din bolnavi pre6int la debut un sindrom40&ala serului.li5e4cu febr, erupii cutanate iartrite Acest sindrom dispare brusc, odat cu apariia
icterului 0rupiile cutanate sunt de tip urticarian,ru
7/25/2019 _CURS-HAV 2
61/92
Uri!ile hipercrei scau!ele "ec&l&ratepreced instalarea icterului i uneori suntsingurele manifestri ntlnite n perioadapreicteric
9e lng astenie, care este un simptom frecvent i
precoce instalat, uneori apar i alte #a!i*est$ri!eur&psihicesub form de cefalee, ameeli,insomnie, irascibilitate, modificri alepersonalitii cu uoar confu6ie i pierderea
inhibiiei de control, sau apatie i depresiepsihic !u ct aceste manifestri sunt maipronunate cu att hepatita se anun mai sever
7/25/2019 _CURS-HAV 2
62/92
-ebutul bolii poate fi atipic, cu manifestri
dea0"e! acut, simulnd o colic biliarsau o apendicit acut
Apariia de #a!i*est$ri he#&ragiparecupurpur, epistaxis, menometroragii, anun oform sever de hepatit acut
7/25/2019 _CURS-HAV 2
63/92
6- Peri&a"a "e stare 8e anun prin icter i o ameliorare subiectiv, cu
atenuarea sau dispariia fenomenelor generale idigestive
@cterul are o perioad de intensificare de
sptmni, meninndu#se n platou cteva 6ile,dup care scade n decurs de &)#&+ 6ile
En medie, durata icterului este de ;#+ sptmni
En formele uoare poate dura cteva 6ile iar ncele colestatice se poate prelungi peste ;) 6ile,fiind nsoit de prurit
0xamenul obiectiv" icter de intensitate variabil
7/25/2019 _CURS-HAV 2
64/92
0xamenul obiectiv" icter de intensitate variabil,hepatomegalie uor sensibil, splenomegalie $1:B% 9etegumente se pot gsi elemente eruptive sau le6iuni de
grata< $n formele cu prurit%= artrite= ganglioni mrii$mai ales la copil%, bradicardie $n formele cu icterintens%= semne de encefalopatie hepatic $n formelesevere%
7- Peri&a"a "e c&!valesce!1$ 8e caracteri6ea6 prin dispariia icterului, revenirea la
dimensiuni normale a ficatului, dispariia asteniei
>ormali6area clinic precede de obicei pe ceabiochimic i ntotdeauna pe cea histologic 8e potproduce recidive la un interval variabil de la primulpuseu $ luni%
E " l 0 t (8 HAV " ti A)
7/25/2019 _CURS-HAV 2
65/92
E+a#e!e "e la0&rat&r (8! HAV "e tip A)
hemoleucograma" nemodificat sau leucopenie
moderat cu neutropenie= V8Hsc6ut=
*ilirubinemiecrescut pentru ambele
componente" direct i indirect= 9o6itivarea intens i precoce a testelor de
disproteinemie, inclusiv a electrofore6ei i a
imunogramei $creterea important a @gF%= 4este de citoli6se modific nc din debutul
bolii, cu creterea 439 de peste 1)#&)) x>=
E " l 0 t (8 HAV " ti A)
7/25/2019 _CURS-HAV 2
66/92
E+a#e!e "e la0&rat&r (8! HAV "e tip A)
4este de retenie$fosfata6a alcalin, colesterolultotal i gamaglutamil#transpeptida6a% se potmodifica n formele colestatice=
49 prelungit, direct proporional cu severitateale6iunilor hepatice=
!ercetarea urobilinogenuluii a bilirubinei n
urin= !resc aminoacidemiai amoniemia, direct
proporional cu severitatea deficitului funcional
P ti l it$1i
7/25/2019 _CURS-HAV 2
67/92
Particularit$1i9
Hepatita "e VHB
@ncubaia este mai lung" +:#&() 6ile $+:#') 6ile maifrecvent%=
@nva6ia este mai lung" #&+#1& 6ile !ele maifrecvente forme de debut" reumatoid, neuroastenic=
9erioada de stare durea6 M; sptmni= convalescenaeste lung, vindecarea anatomic survenind dup M;luni, cu risc de persisten i recrudescen, recdere
sau cronici6are= 9araclinic" absena sindromului de disproteinemie ladebut=
n 1)#1:B din ca6uri evoluie persisten
7/25/2019 _CURS-HAV 2
68/92
Hepatita viral$ *ul#i!a!t$ 0ste forma cea mai grav a hepatitei acute
viral, caracteri6at clinic i biochimic printr#un tablou de insuficien hepatic acut, iarhistologic printr#o necro6 hepatic masiv
H2 este anunat de"# reinstalarea sindromului dispeptic#dureros=# apariia febrei i a unui sindrom inflamator=
# accentuarea fenomenelor nervoase=# apariia sindromului hemoragipar=# scderea dimensiunilor aparente ale ficatului=
7/25/2019 _CURS-HAV 2
69/92
4recerea ctre com n 6ile de la primelemanifestri clinice $agitaie psiho#motorieextrem N stare stuporoas, areactiv%
Alterarea statusului mental $encefalopatiehepatic% i tulburrile de coagulare definesc
@H acut, care se instalea6 n primele &) 6ilede boal n aproximativ :)B din ca6uri i nprimele ; sptmni de boal n :B din
ca6uri 0voluia este sever cu o mortalitate deaproximativ /)B
H2 i i i d &B di il
7/25/2019 _CURS-HAV 2
70/92
H2 survine rar, n mai puin de &B din ca6urilede hepatit acut
Hepatita A determin rareori @HA $),;:B dinca6uri%, n schimb infecia acut cu VH*conduce la @HA n &B din ca6uri
Virusul ! este implicat n ca6uri sporadice de@HA
En peste :)B din ca6urile de H2 se detectea6
pre6ena concomitent a VH* i a VH- -e asemenea VH0 determin o inciden mare
a @HA la femeia gravid $&)#1)B decese%
7/25/2019 _CURS-HAV 2
71/92
Hepatita cu virus Care mari asemnri clinico#evolutive cu hepatita *"
@ncubaia este lung" (#&1 sptmni $(N'luni OO%
Hepatita acut este cel mai adesea infraclinic sau
clinic atenuat 2ormele icterice sunt rare ievoluea6 pe o durat ceva mai lung 9ot apare i forme severe cu @H Ndeces
9re6int tendin evolutiv ctre infeciepersistent i cronici6are $:)#/)B din ca6uri%,posibil datorit apariiei unor mutante re6istente$cvasispecii care scap mec de aprare imun%
7/25/2019 _CURS-HAV 2
72/92
Hepatita cu virus Dse caracteri6ea6 prinseveritatea formelor clinice, de regul clinicmanifeste
Hepatita cu virus E
0voluea6 autolimitant cu forme uoare imedii @ncubaia este de circa +) 6ile 8eremarc" frecvena mai mare a formelorcolestatice prelungite i a recderilor= risc marede evoluie letal n special la femeile graviden ultimul trimestru de sarcin $1)B letalitate%>u exist evoluie cronic
COPLICA:II
7/25/2019 _CURS-HAV 2
73/92
COPLICA:II Aparat "igestiv9 dischine6ii biliare, angiocolite, coledocite
ascendente, gastro#duodenite, hepatite cronice, ciro6, hepatom
primar He#at&l&gice9 anemii hemolitice $deficit de g#(#9-H%, anemieaplastic=
Car"i&.vasculare9 miocardite, vasculite=
Re!ale9 glomerulonefrite membranoase sau proliferative= /eur&l&gice9 nevrite, poliradiculonevrite, mielite= Cuta!ate9 sd 3ianotti#!rosti= E!"&cri!e9tiroidita autoimun acut, -P=
I!*ec1ia cr&!ic$cu risc de reactivare ctre @ Hepatic acut= 'arci!a9# risc matern" 0, *, *I-=# risc fetal" *, *I-, ! N potenial teratogen discutabil= risc denatere prematur
DIAG/O'TIC
7/25/2019 _CURS-HAV 2
74/92
0pidemiologicI clinicI date de laboratorDate "e la0&rat&r9a- Teste "e c&!*ir#are9 existena i extinderea sindromului de citoli6 hepatic Q1)K>= teste funcionale hepatice" 49, amoniemie, proteinograma,
urobilinogen0- Teste "e "i*ere!1iere9
4este de disproteinemie curente $Pn8D+, electrofore6a,imunograma%, 4este de retenie $ictere obstructive%" f alcalin, gama#334,
colesterol total= 4este de hemoli6 $numr de hematii, Ht, Hb, reticulocite %N
icterele hemolitice= 4este de inflamaie $V8H, fibrinogen, 9!?%N diferenierea desepticemii, leptospiro6e, pneumonii severe=
@nvestigaii imagistice" echo, !4, scintigrafia hepatic
T t " 8 " d t t l i
7/25/2019 _CURS-HAV 2
75/92
c-Teste "e 8!ca"rare9 de conturare a terenului pe careevoluea6 hepatita" glicemie, uree, ?x pulmonaretc
Diag!&stic eti&l&gic9
a)- HAV "e tip A9Ig a!ti.VHA= dup ;#+ luni@g3 anti#VHA $asigur imunitatea durabil%
4ehnicile utili6ate pentru serodiagnosticul hepatiteiA sunt de tip radioimun $?@A% sau imunoen6imatic$0@8A%
Alte mi
7/25/2019 _CURS-HAV 2
76/92
0)- HAV "e tip B n perioada de stare" AgH*s, AgH*e, @gF anti#H*c=
n convalescen" anti#H*e i anti#H*s -ac evoluia este favorabil" dispare AgH*e iAgH*s putnd persista anti#H*c#@g3
-ac evoluia este ctre infecie persistent" persist
AgH*s i AgH*e $nu este obligatoriu%, titrul anti#H*c crete foarte mult# de tip @g3, uneori titruri micide tip @gF= pot apare anti#H*e chiar n evoluiacronic $ve6i forma cu mutaii core%
-eterminarea acestor mar7eri se face prin ?@A i0@8A
->A#viral i ->A#polimera6a se pot evidenia printehnici de hibridare molecular i 9!?
7/25/2019 _CURS-HAV 2
77/92
c)- HAV "e tip D
C&i!*ec1ie"@gF anti#H*c IAg H*eI@gF anti#
VH-IAg VH- $Ag H*s poate lipsi%= 'uprai!*ec1ie"@g3 anti#H*c I@gF anti#VH-
IAgVH-
@nfecia cronic *I-" @g3#anti#VH-, frAgVH-=
AgVH- se evidenia6 prin tehnici deimunobloting, iar A?>#ul viral prinhibridi6area aci6ilor nucleici i 9!? Far7eriivirali se evidenia6 prin ?@A i 0@8A
7/25/2019 _CURS-HAV 2
78/92
")- HAV "e tip C 4este 0@8A gen &, 1 i ;, de depista< $anti
!11 i !;;# cu fiabilitate M':B%= teste ?@*A&,1,; de tip Resternblot, de confirmare
?>A#VH! prin 9!? i hibridi6area aci6ilor
nucleici $>A8*A% calitativ i cantitativ= 9reci6area genotipului viral $9!?% Ag core VH!
@gF anti#VH! $0@8A%e)- HAV "e tip E9@gF anti#VH0 $0@8A% iA?>#ul viral $9!?%
PROG/O'TIC
7/25/2019 _CURS-HAV 2
79/92
PROG/O'TIC
HAV au o evoluie greu previ6ibil En
perioada de instalare a bolii &rice hepatit$este p&te!1ial sever$, de aceea prognosticuleste re6ervat pn la preci6area tipului de
hepatit i a formei clinice de boal 9rognosticul este influenat decisiv de tipul de
virus i de eventualele mutante, de masivitatea
infeciei i de rspunsul imun al ga6dei 0lemente de prognostic agravant sunt" vrsta,
alcoolismul cronic, alte boli asociate, sarcina
7/25/2019 _CURS-HAV 2
80/92
TRATAE/TUL
'pitali%area
En ?omnia spitali6area bolnavilor cu HAV rmneobligatorie -urata spitali6rii varia6 n funcie deseveritatea bolii >u este necesar o spitali6are
prelungit, convalescena poate fi continuat ladomiciliu
Repausul la pat 0ste recomandat pe toat perioada de boal
simptomatic ?eluarea activitii se face gradat
7/25/2019 _CURS-HAV 2
81/92
Dieta 0xist puine dove6i c un regim alimentar
dietetic ar influena evoluia bolii
8e recomand o diet echilibrat n factorinutritivi= se recomand mese mici i repetate,cu grsimi puine i mai multe hidrocarbonate
En mod tradiional alcoolul este contraindicatpe durata bolii acute i n convalescen Dprelungire a abstinenei peste (#&1 luni nu estenecesar
7/25/2019 _CURS-HAV 2
82/92
e"ica1ia8e folosete o medicaie simptomatic pentrucombaterea greurilor, durerilor abdominale i a
insomniei" antiemeticele sunt utile, dar nu se va utili6aclorproma6ina=
dintre antialgice se prefer paracetamolul n locul
aspirinei $risc de hemoragie digestiv%= nu se voradministra sedative= bolnavii cu insomnii pot s
primeasc nitra6epan sau flura6epam $nu se utili6ea6de rutin%
Vitaminele nu aduc nici un beneficiu !orticosteroi6ii nu scurtea6 evoluia bolii,
dimpotriv, pot predispune la o evoluie mai lung, curecderi i evoluie spre cronici6are
Fedicaia antiviral folosit n hepatitele
7/25/2019 _CURS-HAV 2
83/92
Fedicaia antiviral folosit n hepatitelecronice a fost ncercat i n hepatitele acute
virale severe 8#a utili6at @2 alfa n hepatitafulminant fr a se demonstra un beneficiucert
@2> rmne indicat n HAV cu VH!postexpunere profesional, n asociere curibavirina
@2> se poate utili6a n asociere cu lamivudinala bolnavii la care AgH*e rmne po6itiv dup/ sptmni de la debutul HAV
7/25/2019 _CURS-HAV 2
84/92
&!it&ri%areabolnavilor cu HAV trebuie s fieregulat i specific"
pacientul va fi examinat 6ilnic notndu#seintensitatea icterului, mrimea ficatului,pre6ena asterixului sau a altor semne de
encefalopatie = transamina6ele, f alcalin, bilirubina i !9 vorfi monitori6ate de orisptmn, pe toatdurata spitali6rii i apoi la 1 sptmni
interval, pn la normali6are= la cei cu AgH*s se repet serologia la fiecare
luni=
PRO;ILA
7/25/2019 _CURS-HAV 2
85/92
2- HAV "e tip Aa)- Pr&*ila+ia cu i#u!gl&0uli!e u#a!e 8unt folosite fie imunglobuline .standard., fie specifice
anti#VHA Administrarea postinfecioas este indicat dup
contactul infectant sigur n mediu familial, sau ncolectiviti nchise 8e administrea6 imunglobulinestandard, n do6 de ),)1 mlLgc, im 9rotecia nudepete ()#:B 8e pot utili6a imunglobulinespecifice, n do6 de ),)1ml7gim, cu o protecie deaproximativ ')B
Administrarea preinfecioas este recomandat pentrucltorii receptivi care se deplasea6 n 6one cuinciden mare a hepatitei A
0) Vacci!area c&!tra hepatitei acute "e tip A
7/25/2019 _CURS-HAV 2
86/92
0)- Vacci!area c&!tra hepatitei acute "e tip A Vaccinul inactivatcu formaldehid este n u6 pe plan
mondial En &''& a fost obinut vaccinul contrahepatitei A $Havrix% prin cultivarea pe celule diploideumane a tulpinii virale HF &: $virus viu, supra#atenuat% 8e administrea6 & ml de Havrix, im $ n
deltoid la aduli% la ) i & lun, cu un rapel de (#&1luni 8eroconversia este de ':#''B, durata imunitiifiind de cel puin &) ani 4olerana este foarte bun
@ndicaiile sunt restrnse"# personalul medico#sanitar, din colectivitile decopii, habdicapai mental=
# cltori n 6one cu endemie ridicat
HAV " ti B
7/25/2019 _CURS-HAV 2
87/92
HAV "e tip B
a)- Ig speci*ice a!ti.VHBa cror utili6are este
recomandat" dup nepturi accidentale, la personalul medico#
sanitar=
la nou#nscuii din mame purttoare de VH* $ seadministrea6 n primele 1+ ore de la natere%=
dup raporturi sexuale cu un subiect f contagios =
la pacieni imunodeprimai i n particular la cei cutransplant hepatic
do6aQ ),):#),)ml7gcorp, im i se pot repeta la &,;i ( luni
0)- Vacci!area
7/25/2019 _CURS-HAV 2
88/92
0)- Vacci!area
9entru o vaccinare eficient trebuie s intervin
fr nici o greeal trei parametrii"# vaccinul s fie imunogen i s inducformarea de anticorpi,
# subiectul vaccinat i sistemul su imunitar sproduc anticorpi ct mai repede posibil i la oconcentraie mare=
# virusul s fie recunoscut i neutrali6at deanticorpii formai dup vaccinare
Au fost preparate succesiv ; generaii de vaccinuri"
7/25/2019 _CURS-HAV 2
89/92
p p g
# vaccinuri din generaia @#a" au fost preparate dinplasma purttorilor de AgH*s=
# vaccinuri din generaia a @@#a $E!geri+ B,Reciva+ HB%, folosesc gena 8 a VH* inserat pecelule de dro
7/25/2019 _CURS-HAV 2
90/92
0ste necesar o practicare regulat a rapelurilor $lafiecare : ani% Vaccinarea copiilor la natere, aadolescenilor i a tuturor subiecilor din grupele derisc reduce cu :)B incidena hepatitei * n urmtorii&) ani
Au fost definii .non#risponderii." persoane cu
insuficien renal cronic, alcoolicii, cei care factratament imunosupresor pentru transplant, circa :Bdin subiecii sntoi
8#a constatat apariia de mutante ale VH* induse devaccinare
9rodusul 0ngerix * este cel mai folosit D fiol conine&mlQ1) ug AgH*s
Pri#&vacci!area se poate face dup ;
7/25/2019 _CURS-HAV 2
91/92
Pri#&vacci!arease poate face dup ;scheme"
A% la ),&, ( luni prin in
7/25/2019 _CURS-HAV 2
92/92
HAV "e tip D
Vaccinarea contra hepatitei * asigurprotecie i fa de infecia cu VH-
HAV "e tip C @munglobulinele standard sunt ineficiente
iar vaccinul este nc de domeniul
viitorului
Top Related