1
Definiţia TCC TCC este o leziune cerebrala non-degenerativă, non-congenitală (dobândită),
provocată de o forta mecanica exterioara, care ar putea duce la deteriorarea permanenta sau
temporara a functiilor cognitive, fizice si psiho-sociale, asociate cu o stare de constienta alterata sau
absenta (Dawodu et al., 2005);
TCC reprezintă principala cauză a dizabilitării (la tineri, adulţi) una dintre cauzele principale
de deces şi dizabilitate pe termen lung/ pe durata vieţii
TCC pot fi produse în cadrul politraumatismelor sau izolat. Ele pot avea variate forme de
prezentare şi evoluţie clinică.
Cauzele variaza in functie de sex, varsta, rasa si locatie geografica;cele mai frecvente ale
TCC sunt reprezentate (în ordine descrescatoare) prin: accidente rutiere provocate de autovehicule
mari,heteroagresiuni,accidente sportive,căderi accidentale (îinaltime, acelși nivel), accidente la locul
de muncă. Suflul unor explozii (transmiterea undelor de șoc), plagile penetrante (glonţ, schije)
reprezintă cauzele majore în zonele de razboi (militare active).
Rata TCC provocate de agresiuni are o tendinta crescatoare in ultimii ani.
La fiecare din aceste cauze majore, un important factor additional si potentator, este reprezentat
de consumul de alcool
Date sumare de epidemiologie (majoritatea de origine anglofonă), surprind severitatea fenomenului
(poli-)traumatic. Analiza din punct de vedere al decesului post TCC, relevă următoarele aspecte:
- TCC cauzează 25-50% din decesele prin trauma din SUA (incidenţa deceselor post TCC fiind
de 24-36/100.000 locuitori pe an).
- TCC sunt responsabile de 60% din decesele prin accidentele rutiere.
- Chiar în centrele neurochirurgicale specializate în tratamentul traumatismelor mortalitatea
poate atinge valori între 15-40%
- Progresele în domeniul medicinei de urgenţă au dus la creşterea supravieţuirii în cazul
leziunilor cerebrale foarte grave, care ar fi murit la locul accidentului.
Numărul de TCC care necesită spitalizare din Anglia sunt de aproximativ 275/100.000 din populaţie
anual.
2
Făcând referire chiar la state dezvoltate, epidemiologia TCC nu este satisfăcător descrisă.
Pot exista variaţii geografice (incidenţa în urban fiind mai mare decît în mediul rural) între
diferitele arii geografice (în funcţie de infrastructură și dezvoltare economică).
La adult se înscriu două vârfuri de incidenţă între 15-24 ani şi la vârste peste 75 ani şi TCC
predomină la adulţii de sex masculin (incidenţă de 1,5-3 ori mai mare în comparaţie cu femeile),
aflaţi la vârsta de încadrare profesională.
Cauza primara a TCC la vârstnicii peste 65 este reprezentată de căderi (în special de la
acelaşi nivel). Factorii de risc pentru această grupă de vulnerabilitate majora sunt reprerzentaţi de
sexul feminin, scaderea acuităţii vizuale, caderi frecvente în antecedente, demenţa, polipragmazia
(aspectele descrise influenţează evoluţia şi prognosticul post TCC la persoalele în vârstă).
Un aspect epidemiologic important este reprezentat de faptul că
• Dupa I-ul TCC, riscul unui alt TCC este de 3 ori mai mare
• Dupa al II-le TCC, riscul recidivei TCC este de 3 ori mai mare
Din punct de vedere al severităţii lezionale sunt descrise 3 categorii de TCC (tabelul II)
Tabelul II
Severitatea
TCC
scor GCS Durata pierderii stării
de conştienţă
Durata amneziei
postraumatice APT
Minor 13 - 15 < 15 minute < 1 oră
Moderat 9 - 12 15 minute – 6 ore 1 – 24 ore
Sever 3 - 8 > 6 ore > 24 ore (Traumatic Brain Injury VA Health Initiative)
Leziunile cerebrale traumatice moderate sau severe sunt estimate a avea o incidenţă de 25/100.000
persoane pe an dintre care:
2-4 cazuri (10-20% pacienţi) au dizabilităţi severe sau comă prelungită
la 18-22 cazuri (65-85% pacienţi) se prognozează o recuperare bună din punct de vedere fizic
(dar nu neapărat şi pe plan cognitiv sau psiho-social)
Din punct de vedere al reabilitarii (ex: identificarea unor obiective reale, specifice post-TCC:
deteriorari non-tranzitorii/disabilitati si – bazate pe evolutie – pentru obtinerea de rezultate
realizabile de reabilitare), importante sunt cazurile severe si moderate de TCC.
Cuantificarea pe scala de severitate GCS (Glasgow Coma Scale) la internare, durata comei
sau a amneziei post traumatice (APT) sunt de obicei folosite pentru măsurarea imediată a severităţii,
dar toate sunt în mică masură legate de prognosticul pe termen lung.
Unii pacienţi (mai ales dintre adolescenţi sau adulţii tineri) caracterizaţi ca severi la
momentul internării, ulterior au avut o evoluţie spectaculoasă, cu recuperare completă şi rapidă, în
timp ce o leziune cerebrală medie poate duce la efecte catastrofice cu probleme de reintegrare majore
socială.
Nu există o relaţionare de concordanţă absolută între leziuni structurale acute demonstrate
imagistic (RMN, CT) şi corepondentul clinic (dizabilităţile instalate).
Clasificare şi elemente de taxonomie
Consecinţele TCC se pot clasifica, astfel: (modificat, după Arseni C. ,1981)
1. Imediate:
a) Plăgi ale scalpului şi fracturi ale cutiei craniene
b) Neurologice
Comoţie cerebrală
Contuzie cerebrală
Dilacerare cerebrală
2.Subsecvente:
Edem cerebral
Colaps cerebro-ventricular
3.Secundare:
- Hemoragice
Hematom subdural
3
Hematom extradural
Hematom intraparenchimatos
- Nehemoragice:
Fistulă lichid cefalorahidian
Meningită
4. Leziuni vasculare intracraniene:
Fistulă arterio-venoasă
Anevrism posttraumatic (dilatarea peretelui arterial într-o anumită regiune cu
risc de a se rupe şi sângera)
Ocluzii traumatice ale diferitelor vase de sânge
5.Efecte evolutive
Hidrocefalee internă
Abcesul cerebral
Epilepsie posttraumatică
Encefalopatie posttraumatică
6.Efecte sechelare, cronice:
Stare vegetativă persistentă
Sindrom de mutism akinetic
Rigiditate decorticată sau decerebrată
În funcţie de prezenţa/absenţa unui (unor) focar (-e) de fractură, TCC se clasifica ca fiind deschis
(existenţa unui focar de fractura, cu sau fără eschile sau corpi stăini care penetrează substanţa
cerebrală), respectiv TCC închis.
În clasificarea TCC, noţiunea de traumatism închis sau deschis trebuie să aibă doar un rol
secundar. Nu există o delimitare netă între TCC închis şi deschis. Sunt cazuri de aşa-zise TCC
închise care se pot complica cu o meningo-encefalită, fără a detecta o fistulă a lichidului
cefalorahidian sau fracturi de sinusuri.
De aceea o clasificare a TCC a fost totdeauna dificilă datorită, pe de o parte complexităţii
acestora, iar pe de altă parte a caracterului lor evolutiv.
În clasificare trebuie să se ţină seama de natura efectelor traumatice induse. Ele rezultă din
sumaţia factorilor fizico-mecanici şi a celor biologici asupra structurilor capului (creier, meninge,
vase, os, scalp).
Şocul mecanic poate interacţiona cu substanţa cerebrală ca urmare a unor mecanisme de
acceleraţie/ deceleraţie şi rotaţie.
Mecanismul fizic de producere presupune un impact direct (contactul dintre un corp
contondent decelerat brutal în momentul contactului cu tăblia craniană externă, generează forţe
mecanice transmise sutructurilor cerebrale subiacente situsului traumatic) şi respectiv o
contralovitură (ca urmare a interacţiunii structurilor encefalului, decelerate inerţial, la nivelul
structurilor osoase ale endocraniului, caracterizate printr-un relief denivelat şi ascuţit).
Din cauza complexităţii sale funcţionale,răspunde diferit (aproape individualizat de la caz la
caz) la factorul traumatic.
Din punct de vedere anatomo-clinic se descriu trei categorii de TCC: comoţia, contuzia şi
dilacerarea cerebrală. Un TCC generează leziuni primare şi secundare, distribuite focal sau difuz. În
cadrul traumei craniene, principalele tipuri de leziuni cerebrale pot apărea fie izolat, fie se pot asocia
între ele.
Leziunile primare survin in momentul impactului şi constau în contuzii cortico-subcorticale
cerebrale sau hematoame intracraniene. Ele pot fi leziuni focale (localizate),
sau non-focale (difuze sau multifocale). Leziunile axonale difuze sunt determnate de forţele de
aceleratie-deceleratie si rotatie (precum în accidentele rutiere, sporturi de contact). Sediul predilect al
acestei categorii de leziuni cerebrale traumatice este reprezentat de structurile cerebrale mediane:
substanţa albă parasagitală a cortexului cerebral,corpus callosum, jonctiunea ponto-mezencefalică
adiacenta pedunculilor cerebrali superiori (Meythaler, 2001).
Leziunile secundare sunt răspunsuri multisecventiale, autoîntretinute ale organismului, ca
efect al leziunii primare. Leziunea cerebrală secundară apare în minute, ore, zile după injuria iniţială.
Ea reprezintă o complicaţie a leziunii primare, prin mecanisme diverse: hipoxie, ischemie/
4
reperfuzie, hipoperfuzia cerebrală, edem cerebral, hipertensiune intracraniană şi constuie ţinta
intervenţiei terapeutice în etapele acută şi post-acută după un TCC mediu sau sever (grav).
Aceste evenimente agravează leziunea primară (extind distrucţia neuronală) şi/sau împiedică
refacerea zonelor ce nu au fost iniţial distruse complet.
Astfel,prevenirea şi tratamentul precoce al leziunilor secundare îmbunătăţeşte prognosticul în trauma
craniană.
În agravarea leziunilor mai pot fi implicate şi alte fenomene ca de exemplu: convulsiile, infecţiile,
sepsisul ce trebuie de asemenea prevenite şi tratate prompt.
Deficitul neuropsihic funcţional ce rezultă după TCC depinde de localizarea şi severitatea
leziunii; din punct de vedere practic, anatomo-clinic leziunea nevraxială post TCC poate fi:
focală, localizată (este în general consecinţa factorilor fizici traumatici de contact direct)
non-focală (difuză sau multifocală) fiind:
o rezultatul fortelor de acceleratie-deceleratie sau rotatie (nu implica contactul direct cu un
corp contondent) (Greenwald, 2003).
o consecinţă secundară perturbărilor hemodinamice cerebrale postraumatice (hipotensiune
sau hipertensiune intracraniană)
o alte incidente acute, incluzând hipoxia cerebrală (datorită electrocutării, şocului
hipovolemic din politraumatisme), hipoglicemia, hemoragia subarahnoidiană, encefalita
Consecinţele (sechelele) leziunilor cerebrale minore post-traumatice. Aproximativ 80% dintre
pacienţii cu leziuni cerebrale minore de cauză traumatică pot fi asimptomatici la 6 luni de la
traumatism, iar restul de 20% pot prezenta în continuare simptome precum: cefalee, vertij, astenie
fizică, scăderea capacităţii de concentrare, perturbări mnezice, iritabilitate şi labilitate emotională
(sindrom cerebral subiectiv postraumatic).
Această paletă simptomatică poate interfera cu activitatea fizică, emoţională, socială,
conjugală şi profesională, reprezentând probleme pentru sistemul de sănătate şi asistenţă socială.
Teoretic, prin sistemele de asigurări sociale, toţi pacienţii cu leziuni cerebrale dobândite
simptomatice au acces la serviciile de care au nevoie.
Pacienţii cu TCC medii şi severe trebuie urmăriţi îndeaproape în unităţi specializate.
Tratamentul recuperator specific nu este indicat/ aplicat de rutină tuturor pacienţilor cu TCC.
În funcţie de localizarea şi tipul leziunii, pacienţii cu leziuni cerebrale traumatice dobândite
pot prezenta o gama variată de semne şi simptome la nivelul palierului somato-psihic. În linii largi,
acestea sunt împărţite în categoriile din tabelul III.
În funcţie de severitatea deficitelor, asocierile cu alte leziuni, precum şi alte ciscumstante (mediu
socio-economic,susţinere, nivel educaţional), activitatea şi implicarea socială a individului pot fi
afectate în diferite grade. Ca urmare a acestor deficite, pacienţii cu leziuni cerebrale dobândite pot
prezenta pe termen lung dereglarea palierelor ”activitate” şi ”participare”, cu reducerea capacităţii de
a:
trăi independent (ADL)
conducere automobilului / folosirea transportului public
reluarea activităţii profesionale/ continuarea studiilor
participarea la programe recreative şi activităţi sociale
îndeplinirea treburilor casnice şi menţinerea relaţiilor familiale, sexuale si personale.
Restricţionarea difuncţională a palierelor ”activitate ” şi ”participare”, este întâlnită frecvent şi la
membrii familiei, aceştia fiind supuşi unei stress psihic considerabil, predispuşi la depresie reactivă şi
nevroze.
În urma unei leziuni cerebrale dobândite recuperarea neurologică se realizează în timp
îndelungat, luni sau ani de zile. Este fundamental ca pacienţi diferiţi să aibă diferite stadii de pornire
şi strategii individualizate în ceea ce priveşte planul de recuperare.
În funcţie de evoluţia statusului neuropsihic şi a progresului anatomo-clinic, pacienţii pot necesita
diferite servicii medicale.
Tabelul III
5
Deficite apărute în urma leziunilor cerebrale dobândite
Fizice Comunicare Cognitive Comportamental/
emoţional
Deficit motor
Paralizie cu topografie
nevraxială
Sindroame distonice
Ataxie/deficit de
coordonare
Deficit de limbaj
Afazie expresivă
sau/şi afazie
receptivă
Deprecierea
funcţiilor
executive:
Memorie
Atenţie
Percepţie
Intelect
Discernământ
Conştientizare
siguranţă
Autocontrol
Implicare socială
Labilitate emoţională
Iniţiativă scăzută
Schimbarea stării de
spirit(instabilitate?)
Dizartrie Probleme de
acomodare
Deficite senzoriale Dislexie Impulsivitate agresivă
Intoleranţă la frustrare
Scăderea acuităţii
vizuale/auditive
Disgrafie Dezinhibiţie
pulsională şi/sau
instinctiv-afectivă
Siptome
generale(cefalee,
astenie, durere)
Tulburări de
comportament sexual
Disfagie Motivaţie scăzută
Crize convulsive
(focale, cu/fără
generalizare secundară)
Tulburări de
intensitate psihotică
Este esenţială o bună conlucrare pe plan informaţonal, pentru a atenua tranziţia între diversele
servicii, printr-o comunicare şi informare adecvată între acestea.
Recuperarea începe precoce, înca din faza acută, în secţia de terapie intensivă. Intervenţia în
această fază urmareşte limitarea deprecierilor nevraxiale prin leziuni secundare şi profilaxia
complicaţiilor precum atrofia şi contracturile mio-tendinoase, malnutriţia, escarele,
bronhopneumonia, trombozele venoase profunde, cu complicaţiile lor redutabile –
trombembolia pulmonară şi chiar exitusul.
Revenirerea sării de conştienţă şi stabilizarea funcţiilor vitale marchează momentul
transferului în serviciul specializat de recuperare neurologică, unde pacientul este supus unui
program individualizat, adaptat statusului neurologic, cu complexitate progredientă. Pe
masură ce pacientul recuperează deficitele neurologice şi redobândeşte anduranţă la efort, se
amplifică parametrii de intensitate, durată şi complexitate a programului recuperator în scopul
facilitării transferului din spital în comunitate (domiciliu). Obiectivele în recuperarea din
post-acut vizează redobândirea mobilităţii, coordonării şi a statusului psiho-cognitiv, astfel
încăt pacientul să se poată descurca la domiciliu, în siguranţă. În acest stadiu obiectivele
majore sunt reprezentate de îmbunătăţirea independenţei în autoîngrijire (reducerea
dizabilităţilor) şi a activităţii curente (bazale B-ADL şi instrumentale I-ADL)
Când se întorc în familie şi comunitate, pacienţii trebuie să continue programul de recuperare
pentru a maximiza capacitatea lor de a funcţiona în mediul respectiv. În cadrul recuperarii la
domiciliu se pune accentul pe o paletă mai extinsă şi mai complexă de activităţi curente (E-
ADL), integrare socială şi reluarea activităţii educaţionale şi/sau profesionale. Intervenţia în
acest stadiu urmăreşte sporirea implicării, îmbunătăţirea calităţii vieţii, suport psihologic şi
reducerea stressului îngrijitorilor.
6
Recomandări
În unele cazuri este mai prudent ca pacientul să fie supravegheat, iar tratamentul de recuperare
intensivă să fie amănat, până când acesta este pregatit să îl înceapă.
După stadiul acut şi ieşirea din starea de comă, pacienţii ar trebui:
să fie incluşi precoce într-un program complex de recuperare, adaptat nevoilor lor (A)
să primeasca terapie ajustată statusului neuro-psihic particular
să poată exersa abilităţile deprinse şi în afara şedinţelor zilnice de terapie (kineto-, logo-,
ergo-, psihoterapie) (A)
Programul de recuperare la domiciliu ar trebui să includă activităţi specifice cotidiene, de ergoterapie
şi ADL adaptate la condiţiile individuale ale pacientului, familiei şi locuinţei.
Programul de recuperare la domiciliu ar trebui să se deruleze sub supervizarea unui specialist (ergo-,
sau kinetoterapeut), pentru la redobândirea/ reluarea asistată, a unor activităţi ADL de complexitate
progresivă, proces etalat în urmatoarele luni sau în urmatorii ani post TCC.
Aces program vizează optimizarea serviciilor de îngrijire la domiciliu (manevrele curente de
nursing şi recuperare: poziţionare, igienă zilnică, aplicarea şi continuarea după externare a
programului de kinetoterapie, ameliorarea posibilităţii de menţinere a ortostatismului şi a mersului)
cât şi influenţarea calităţii relaţiilor interpersonale (pacient-persoană de îngijire).
Top Related