Terapia intensiva a pacientului Terapia intensiva a pacientului cu TCC si TVM- tratament cu TCC si TVM- tratament

HICHIC

Cristina Brinzeu

Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013

INVESTESTE IN OAMENI!

Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

Mecanisme de producere a traumatimelor cranio-cerebrale

Unda traumatica Cortex Substanta alba

Nuclei bazali

Trunchi

GRAVITATEA TRAUMATISMELOR CRANIO CEREBRALE DEPINDE DE LOCALIZAREA SI INTINDEREA LEZIUNILOR CEREBRALE

CRANIU

EFECTELE TRAUMATISMELOR ASUPRA CONTINUTULUI NEUROCRANIULUI

PRIMARE SUBSECVENTE SECUNDARE TARDIVE

1. Leziuni cerebrale functionale COMOTIA CEREBRALA

Disfunctia S.R.A.A.

Pierdere de cunostinta tranzitorie 2. Leziuni cerebrale organice

CONTUZIA DILACERAREA

LEZIUNI AXONALE DIFUZE - cortex - substanta alba - nuclei bazali - trunchi cerebral - sistem hipotalamo-hipofizar 3. Leziuni ale nervilor cranieni I - anosmie II - cecitate III, IV, VI - diplopie

- ptoza palpebrala V - anestezia fetei VII - paralizie faciala periferica IX-X-XI - tulburari de fonatie si deglutitie 4. Leziuni ale meningelor - dura - arahnoida - pia mater - sinusuri durale

Creste PIC

EDEM CEREBRAL

- difuz - perilezional

COLAPS CEREBRO VENTRICULAR

scade PIC

HEMATOAME

INTRACRANIENE - extradural - subdural

- intracerebral

MENINGITA SEROASA ASEPTICA

ENCEFALOPATIE POSTTRAUMATICA - scleroza atrofica a creierului - comitialitate

SECHELE POST-TRAUMATICE

- deficite motorii - afazie - anosmie - cecitate - nevroza postraumatica - lipsa de os - etc.

04/20/2304/20/23

EpidemiologieEpidemiologie

• 150.000 spitalizari – TCC/an in Franta150.000 spitalizari – TCC/an in Franta• 5000 / an decedeaza in faza acuta < 30 zile5000 / an decedeaza in faza acuta < 30 zile• 5000 /an raman cu un handicap sever, invalidant5000 /an raman cu un handicap sever, invalidant

tineri, sex masculintineri, sex masculin..

J.M. Mazaux Bordeaux

Infarct miocardic acut – 2002 • 120.000 spitalizari• 50.000 decese

Varsta de electie > 50 ani B, >70 ani F

EpidemiologieEpidemiologie

SUASUA•150 000 decese traumatice/an150 000 decese traumatice/an

1/3-TCC-sever1/3-TCC-sever• 1mil. de prezentari la UPU1mil. de prezentari la UPU

1/4-TCC-sever1/4-TCC-sever

04/20/2304/20/23

EpidemiologieEpidemiologie

InIn U.E. U.E.pepe an:an:•1mil.de internari1mil.de internari•50 000 de decese50 000 de decese•10 000 pacienti 10 000 pacienti

cu handicapuri severecu handicapuri severe•costuri peste 40 mcosturi peste 40 mldld

euro/2001 euro/2001

Cauze de mortalitate in RomaniaCauze de mortalitate in Romania

Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica

Boli cerebrovasculareBoli cerebrovasculare

Boli ale aparatului Boli ale aparatului respiratorrespirator

Accidentele rutiereAccidentele rutiere

CCiroza hepaticairoza hepatica

Hipertensiunea intracranianaHipertensiunea intracraniana

--cresterea presiunii intracraniene datoratcresterea presiunii intracraniene datorataa dereglarii dereglarii mecanismelor de echilibru presional mecanismelor de echilibru presional

>15mmHg-adult(5-15)>15mmHg-adult(5-15)

> 7mmHg-copil(3-7)> 7mmHg-copil(3-7)

>>20mmHg determina leziuni cerebrale in functie de 20mmHg determina leziuni cerebrale in functie de duratadurata

04/20/2304/20/23

HICHIC

• Parenchim cerebral-80%Parenchim cerebral-80%

• LCR -10%LCR -10%

• Sange -10%Sange -10%

04/20/2304/20/23

HICHIC

cutia craniana-rigidacutia craniana-rigida

Parenchim cerebraParenchim cerebrall --componenta celularacomponenta celulara

--componenta extracelularacomponenta extracelulara

LCR LCR --productia-500ml/24oreproductia-500ml/24ore

-cantitatea existenta120-160ml (75%in ventriculi)-cantitatea existenta120-160ml (75%in ventriculi)

SangeSange-- 50ml/100g tesut cerebral50ml/100g tesut cerebral

04/20/2304/20/23

HICHIC

Parametrii functionali:Parametrii functionali:•Debitul sanguin cerebral-DSCDebitul sanguin cerebral-DSC•Presiunea arteriala medie-PAMPresiunea arteriala medie-PAM•Presiunea de perfuzie cerebrala-PPCPresiunea de perfuzie cerebrala-PPC•Autoreglarea fluxului sanguin cerebralAutoreglarea fluxului sanguin cerebral•Presiunea arteriala a COPresiunea arteriala a CO22

•Temperatura corpuluiTemperatura corpului

04/20/2304/20/23

HICHIC

CAUZE:CAUZE:•Parenchim-Parenchim-proces inlocuitor de spatiuproces inlocuitor de spatiu

-edem interstitial sau celular-edem interstitial sau celular

•LCR-LCR-alterarea reabsortieialterarea reabsortiei

-impiedicarea scurgerii(infectii,tumori,HSA)-impiedicarea scurgerii(infectii,tumori,HSA)

•Sange -Sange -proces preexistentproces preexistent --hipercapnia,medicamente care cresc FSChipercapnia,medicamente care cresc FSC

--ingreunarea intoarceriiingreunarea intoarcerii

04/20/2304/20/23

HICHIC

CAUZE:CAUZE:•Hematoame cerebrale,HSAHematoame cerebrale,HSA•Tumori cerebraleTumori cerebrale•Infectii cerebraleInfectii cerebrale•HidrocefaliaHidrocefalia•AVC-ischemic masivAVC-ischemic masiv•Edem cerebral din TCCEdem cerebral din TCC•CCriza epileptica,criza hipertensiva riza epileptica,criza hipertensiva

04/20/2304/20/23

HICHIC

Consecinte:Consecinte:• Ischemie cerebrala:globala si/sau focalaIschemie cerebrala:globala si/sau focala• Diminuarea DSC prin scaderea PPCDiminuarea DSC prin scaderea PPC• Angajarea cerebrala-Angajarea cerebrala-uncusuncus temporal temporal

--amigdale cerebeloaseamigdale cerebeloase

04/20/2304/20/23

HIC in TCCHIC in TCC

Leziunile primare sau secundare care duc la cresterea Leziunile primare sau secundare care duc la cresterea volumului endocranian:volumului endocranian:•Volumul suplimentar Volumul suplimentar hematomhematom(extradural,subdural,intracerebral)(extradural,subdural,intracerebral)

•Edem cerebral:Edem cerebral:leziune focala-contuzie,dilacerare leziune focala-contuzie,dilacerare

leziune difuza-vasculara si/sau axonalaleziune difuza-vasculara si/sau axonala

• Cresterea volumului LCR-Cresterea volumului LCR-hidrocefaliehidrocefalie acutaacuta posttraumaticaposttraumatica

04/20/2304/20/23

HIC-semne cliniceHIC-semne clinice

• Cefalee,varsaturiCefalee,varsaturi• Tulburari de constienta---comaTulburari de constienta---coma• Tulburari de tonus muscular,paralizii Tulburari de tonus muscular,paralizii

oculare,convulsiioculare,convulsii• AtenuareaAtenuarea//disparitidisparitiaa reflexelor de trunchi reflexelor de trunchi

cerebralcerebral• HTAHTA• Tulburari respiratoriiTulburari respiratorii

04/20/2304/20/23

HIC-monitorizareHIC-monitorizare• GCS<8:GCS<8:

CT-cerebral de urgenta(leziuni operabileCT-cerebral de urgenta(leziuni operabile!!) ) ==TCC gravTCC grav

internare TIinternare TI• GCS>8:GCS>8:

CT-cerebral”normal”=TCC usor sau mediu CT-cerebral”normal”=TCC usor sau mediu AtentieAtentie:varsta<40ani:varsta<40ani

deficit motor deficit motor urmarireurmarire

TAS<90mmHgTAS<90mmHg

04/20/2304/20/23

HIC-monitorizareHIC-monitorizare

• Urmarirea PIC si eficientei tratamentuluiUrmarirea PIC si eficientei tratamentului• Urmarirea TAM>100mmHUrmarirea TAM>100mmHgg• Urmarirea alterarii constientei-Urmarirea alterarii constientei-GCSGCS la1h la1h• Urmarirea semnelor de focarUrmarirea semnelor de focar• Calcularea PPCCalcularea PPC

Trabold,Cerfon,Levy,VigueTrabold,Cerfon,Levy,Vigue

Département d’anesthésie-réanimation,CHU de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-BicêtreDépartement d’anesthésie-réanimation,CHU de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-Bicêtre

Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

HICHIC--tratamenttratament

Neurochirurgical cu eliminarea hematomului,dilacerarii cerebraleNeurochirurgical cu eliminarea hematomului,dilacerarii cerebrale,etc,etcNeurochirurgical cu montarea drenajului LCRNeurochirurgical cu montarea drenajului LCR

HIC-terapie intensivaHIC-terapie intensivaDDiminuarea edemului cerebral:iminuarea edemului cerebral:

Manitol-0,25-1g/kgcorp la 4-6oreManitol-0,25-1g/kgcorp la 4-6ore Furosemid-0,5-1mg/kgcorp/ziFurosemid-0,5-1mg/kgcorp/zi

(scade si (scade si productia de LCR)productia de LCR)

MMentinerea hematozei:entinerea hematozei: PaCOPaCO22 30-33mmHg(intermitent la 25mmHg)30-33mmHg(intermitent la 25mmHg)

MMentinerea perfuziei sanguine cerebraleentinerea perfuziei sanguine cerebrale

TAS 150-170TAS 150-170mmHgmmHg--

04/20/2304/20/23

HIC-terapie intensivaHIC-terapie intensiva

Sedarea si analgezia:Sedarea si analgezia:

-minimizarea hipertoniei neuro vegetative-minimizarea hipertoniei neuro vegetative

-scaderea agitatiei,durerii cu descarcari -scaderea agitatiei,durerii cu descarcari catecolaminicecatecolaminice

-permite ventilatia si oxigenarea eficienta -permite ventilatia si oxigenarea eficienta

04/20/2304/20/23

HIC-anestezieHIC-anestezie

Principiile anesteziei pentru TCC:Principiile anesteziei pentru TCC:•Asigurarea obiectivelor generale ale anestezieAsigurarea obiectivelor generale ale anestezie

hipnozahipnoza

analgeziaanalgezia

relaxarea musculararelaxarea musculara

homeostaziahomeostazia

•Obiective specifice : Obiective specifice :

Principiile anesteziei pentru TCC:Principiile anesteziei pentru TCC:•Asigurarea obiectivelor generale ale anestezieAsigurarea obiectivelor generale ale anestezie

hipnozahipnoza

analgeziaanalgezia

relaxarea musculararelaxarea musculara

homeostaziahomeostazia

•Obiective specifice : Obiective specifice : Mentinerea PIC/ PPC Mentinerea PIC/ PPC Relaxare cerebralaRelaxare cerebralaNeuroprotectieNeuroprotectie

2424

Presiunea intracranianaPresiunea intracraniana

PPC = presiunea de perfuzie cerebralaPPC = presiunea de perfuzie cerebrala

PPC = PAM – PICPPC = PAM – PIC

Mentinerea presiunii arteriale medii este esentiala !Mentinerea presiunii arteriale medii este esentiala !

PAM>90-100mmHgPAM>90-100mmHg

2525

Mentinerea presiunii de perMentinerea presiunii de perffuzie cerebralauzie cerebrala60-70mmHg60-70mmHg ! !

Mentinerea presiunii de perMentinerea presiunii de perffuzie cerebralauzie cerebrala60-70mmHg60-70mmHg ! !

HIC-relaxarea cerebrala

Scaderea CBF Scaderea CBF – fluxului sanguin cerebral– fluxului sanguin cerebral

Anestezice intravenoase Anestezice intravenoase Anestezice volatile Anestezice volatile

Scaderea CBF Scaderea CBF – fluxului sanguin cerebral– fluxului sanguin cerebral

Anestezice intravenoase Anestezice intravenoase Anestezice volatile Anestezice volatile

Scad CBF

Scad PIC

Cu exceptia KetamineiPropofolPropofol

Sakai E, Conoll y LA Pharmacotherapy 2005 2626

Efectele anestezicelor intravenoase Efectele anestezicelor intravenoase asupra creieruluiasupra creieruluiSubstanta FSC CMR PIC

Barbiturice ↓↓ ↓↓ ↓↓

Etomidat ↓↓ ↓↓ ↓↓

PropofolPropofol ↓↓↓↓ ↓↓↓↓ ↓↓↓↓Ketamina ↑↑ ↑sau→ ↑sau→

Benzodiazepine ↓ ↓ ↓sau→

Opioide sintetice →sau↓

→sau ↓ →sau ↓

Dexmedetomidina ↓ →sau ↓ →Propofolul - profil net favorabil fiziologiei Propofolul - profil net favorabil fiziologiei cerebrale la bolnavul stabil hemodinamiccerebrale la bolnavul stabil hemodinamic

Cottrell and Young’s Neuroanesthesia 2010 2727

Efectele anestezicelor volatile asupra Efectele anestezicelor volatile asupra creieruluicreierului

Substanta FSC CMR PIC

N2O ↑↑ ↑sau→ ↑↑

Xenon ↑(S.alba)↓(S. gris) ↓ ↑sau →

Izofluran ↑ sau→ ↓↓ → sau sau↑↗

Sevofluran ↓sau→ sau ↗ ↓ sau↓↓ →sau sau↑↗

Desfluran ↓sau ↑ ↓↓ ↑sau→

Cottrell and Young’s Neuroanesthesia 2010

Sevofluranul are profilul cel mai convenabil pentru Sevofluranul are profilul cel mai convenabil pentru neuroanestezie dintre anestezicele volatile,dar…. la neuroanestezie dintre anestezicele volatile,dar…. la

MAC<1MAC<1

……contraindicat contraindicat in HIC !in HIC !

2828

HIC - anestezieHIC - anestezie

Alegerea tipului de anestezie Alegerea tipului de anestezie ::

AG balansata – inhalatorie AG balansata – inhalatorie

TIVA - iv.TIVA - iv.

Alegerea tipului de anestezie Alegerea tipului de anestezie ::

AG balansata – inhalatorie AG balansata – inhalatorie

TIVA - iv.TIVA - iv.

SevofluranSevofluran

PropofolPropofol

2929

HIC-anestezieHIC-anestezie

• BenzodiazepineBenzodiazepine• Opiacee:fentanylOpiacee:fentanyl,remifentanil,remifentanil• Hipnotice:propofol,etomidat,thiopentalHipnotice:propofol,etomidat,thiopental• Relaxante:rocuroniu,atracurium,suxam.Relaxante:rocuroniu,atracurium,suxam.• Mentinere:TIVAMentinere:TIVA

HICHIC - extraspital - extraspital

ObiectiveObiective• Sustinerea functiilor vitale : mentinerea in Sustinerea functiilor vitale : mentinerea in

viata a pacientuluiviata a pacientului

• Prevenirea leziunilor secundarePrevenirea leziunilor secundare

Ambulanta – rol decisiv!Ambulanta – rol decisiv!

Trabold,Cerfon,Levy,VigueTrabold,Cerfon,Levy,Vigue

Département d’anesthésie-réanimation,CHU de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-BicêtreDépartement d’anesthésie-réanimation,CHU de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-Bicêtre

Tratament de urgenta - extraspitalTratament de urgenta - extraspital

• IOT la GCS < 8 IOT la GCS < 8 secventa rapida: ocrotirea coloanei cervicalesecventa rapida: ocrotirea coloanei cervicale,analgezie!,analgezie!

• Ventilatie adecvata- SpOVentilatie adecvata- SpO22 dorit >95% dorit >95%

• Stabilitate hemodinamica : Stabilitate hemodinamica : TAS >100 mmHgTAS >100 mmHg

Trabold,Cerfon,Levy,VigueDépartement d’anesthésie-réanimation,Trabold,Cerfon,Levy,VigueDépartement d’anesthésie-réanimation,

CHU de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-BicêtreCHU de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-Bicêtre

04/20/2304/20/23

Tratament de urgenta - extraspitalTratament de urgenta - extraspital

Mijloace : Mijloace : • umplere vasculara : ser, HAESumplere vasculara : ser, HAES• vasoactive: Dopa,Norepi, Epinefrinavasoactive: Dopa,Norepi, Epinefrina• NU substante hipotoneNU substante hipotone – – glucoza, ringerglucoza, ringer-lactat-lactat

• sedare adecvata :sedare adecvata :opiacee,benzodiazepineopiacee,benzodiazepine• MMidriaza idriaza Manitol : 0,25-1,5g/kgcManitol : 0,25-1,5g/kgc

Hiperventilatie:25-30mmHgHiperventilatie:25-30mmHg

Trabold,Cerfon,Levy,VigueDépartement d’anesthésie-réanimation,Trabold,Cerfon,Levy,VigueDépartement d’anesthésie-réanimation,

CHU de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-BicêtreCHU de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-Bicêtre

04/20/2304/20/23

HIC-protocolHIC-protocol Scop:scaderea PIC;mentinerea PPCScop:scaderea PIC;mentinerea PPC 1.Pozitia1.Pozitia capului capului la 30’ la 30’ 2.sedare,analgezie,IOT2.sedare,analgezie,IOT 3.Hematoza-PaO3.Hematoza-PaO22-30-33mmHg-30-33mmHg 4.Drenaj ventricular4.Drenaj ventricular extern extern 5.Depletive:manitol,furosemid5.Depletive:manitol,furosemid 6.Hiperventilatie:dupa 24h,intermitent6.Hiperventilatie:dupa 24h,intermitent 7.Cresterea TAS.150mmHG(7.Cresterea TAS.150mmHG(ser,HAES,norepinefrinaser,HAES,norepinefrina)) 8.Hipotermie moderata,medicamentoasa8.Hipotermie moderata,medicamentoasa 9.Solutii hipertone9.Solutii hipertone1010.Coma barbiturica,crani.Coma barbiturica,craniecectomie decompresiva!tomie decompresiva!