ATLAS DE ANATOMIEla patul bolnavului
ATLAS DE ANATOMIEla patul bolnavului
PROF. UNIV. DR.
NICOLAE M. CONSTANTINESCU
Fig. 1. REGIUNEA AURICULO-MASTOIDIANÃ DREAPTÃ
Proiecþia cutanatã a formaþiunilor vasculo-nervoase
Repere: meatul acustic extern (19), tragus (20), marginea superioarã a arcadei
zigomatice (21), procesul condilian al mandibulei (23), marginea posterioarã a ramurii
mandibulei (28), vârful procesului mastoid (9), marginea anterioarã a muºchiului
sternocleidomastoidian (13)
1. Tegumentul feþei laterale a pavilionului
urechii (auricula) aderent intim la peri-
condru; tegumentul feþei mediale este
mai puþin aderent
2. Helix
3. ªanþul helixului
4. Antehelix
5. Concha auriculei
6. Variantã anastomoticã între nervul facial
(VII) ºi ramura auricularã (n. auricularis
magnus) a plexului cervical superficial
7. Nervul auricular posterior, ram din ner-
vul facial
8. N. auricularis magnus din plexul cervical
superficial (inerveazã senzitiv auricula
cu excepþia tragusului ºi a porþiunii ante-
rioare a helixului)
9. Vârful procesului mastoid
10. Nervul facial (VII) ieºit din craniu prin
gaura stilomastoidianã
11. Lobul auriculei
12. Marginea posterioarã a glandei parotide
13. Marginea anterioarã a muºchiului ster-
nocleidomastoidian
14. Orificii în cartilajul auriculei strãbãtute
de vasele aflate pe faþa medialã ºi care
ajung pe faþa lateralã
15. Fosa triunghiularã (foseta antehelixului)
16. Artera parietalã
17. Artera frontalã: ambele sunt ramuri ter-
minale ale arterei temporale superficiale
18. Ramuri auriculare anterioare
19. Meatul acustic extern
20. Tragus
21. Arcada zigomaticã
22. N. auricular anterior (din nervul auriculo-
temporal)
23. Procesul condilian al mandibulei (condilul)
24. Nervul auriculotemporal (din V)
25. Artera maxilarã internã
26. Trunchiul superior intraparotidian al ner-
vului facial (VII): ramurile temporale ºi
zigomatice (bifurcaþia temporofacialã)
27. Trunchiul inferior intraparotidian al nervului
facial (VII): ramurile bucale ºi cervicale
(bifurcaþia cervicofacialã)
28. Marginea posterioarã a ramurei mandi-
bulei
29. Artera carotidã externã
30. Artera auricularã posterioarã (porþiunea
intraparotidianã)
-pulsul periferic poate fi perceput prin palparea arterei temporale superficiale- abcesele mastoidiene pot fuza în jos în teaca muºchiului sternocleidomastoidian- nervul facial în traiectul sãu intraparotidian este expus lezãrii în chirurgia glandei parotide
Observaþii clinice
Fig. 2. REGIUNEA LATERALÃ A FEÞEI
Proiecþia cutanatã a formaþiunilor profunde de partea dreaptã
Repere: arcada zigomaticã (15), marginea inferioarã a mandibulei, marginea anterioarã
a muºchiului sternocleidomastoidian, artera temporalã superficialã (2) care pulseazã în faþatragusului, marginea anterioarã a muºchiului maseter care, când se contractã, permiteidentificarea arterei faciale (25) pe marginea inferioarã a mandibulei, comisura buzelor
1. Incizura mandibulei
2. Artera temporalã superficialã
3. Procesul condilian
4. Artera carotidã internã
5. Procesul stiloidian
6. Vena jugularã internã
7. Nervul facial (VII)
8. Nervul accesor (XI)
9. Nervul vag (X)
10. Nervul glosofaringian (IX)
11. Muºchiul stilohioidian
12. Artera carotidã externã
13. Muºchiul digastric
14. Vena jugularã externã
15. Relieful arcadei zigomatice
16. Foramen ovale ºi nervul mandibular
17. Nervul maxilar ieºit prin foramen rotundum
are ataºat de el ganglionul pterigopalatin
18. Pãtrunderea nervului maxilar în ºanþul sub-
orbitar
19. Procesul coronoid
20. Artera maxilarã internã
21. Ductul parotidian (Stenon)
22. Nervul lingual
23. Nervul alveolar inferior ºi orificiul superior
al foramenului mandibular
24. Amigdala palatinã
25. Artera ºi vena facialã
Observaþii clinice
- canalul Stenon se proiecteazã în 1/3 medie a liniei care uneºte tragusul cu comisura labialã- anastomoza venei faciale cu vena angularã ºi cu vena oftalmicã permite propagarea unoremboli septici de la o stafilococie a feþei spre sinusurile durei mater. Graþie bogateloranastomoze între sistemul venos intra ºi extracranian se poate lega vena jugularã internãîntrucât circulaþia de întoarcere este asiguratã- nervii maxilar superior ºi mandibular pot fi blocaþi prin infiltraþie anestezicã la ieºirea lordin craniu
Fig. 3. REGIUNEA SUBMANDIBULARÃ DREAPTÃ
Proiecþia cutanatã a formaþiunilor profunde
Repere: marginea inferioarã ºi unghiul mandibulei, cornul mare al osului hioid, faþa
anterioarã, incizura ºi creasta cartilajului tiroid, pulsaþiile arterei carotide primitive (15)între marginea anterioarã a muºchiului sternocleidomastoidian (17) ºi cartilajul tiroid,pulsaþiile arterei carotide externe (3) între muºchiul sternocleidomastoidian în spate ºicornul mare al osului hioid - unghiul mandibulei - în faþã
1. Ductul glandei submandibulare
(Wharton)
2. Nervul lingual
3. Artera carotidã externã acoperitã
de ramul mandibulei, de parotidã
ºi de muºchiul digastric
4. Pântecul posterior al muºchiului
digastric
5. Ramura lateralã a nervului accesor
(XI)
6. Artera occipitalã
7. Artera carotidã internã
8. Nervul hipoglos (XII)
9. Artera facialã
10. Artera lingualã
11. Nervul laringeu superior acoperit
de trunchiul venos tirolinguofacial
12. Trunchiul venos tirolinguofacial
care împreunã cu vena jugularã in-
ternã ºi nervul hipoglos delimiteazã
un triunghi în care se proiecteazã
bifurcaþia arterei carotide primitive
13. Lanþul simpaticului cervical situat
profund paravertebral
14. Nervul vag (X) situat în unghiul
diedru dintre vena jugularã internã
ºi artera carotidã primitivã
15. Artera carotidã primitivã
16. Vena jugularã internã
17. Marginea anterioarã a muºchiului
sternocleidomastoidian - numit ºi
muºchiul satelit al marilor vase ale
gâtului
18. Vena facialã
19. Artera facialã
20. Artera submentalã
21. Artera profundã a limbii (raninã)
22. Artera sublingualã
23. Nervul hipoglos (XII)
24. Glanda submandibularã
25. Pântecul anterior al muºchiului
digastric
26. Artera lingualã
27. Vena lingualã
28. Pediculul vasculonervos laringeu
superior
Observaþii clinice
- poziþia de explorare prin palpare este cu capul flectat ºi înclinat de partea de care se faceexplorarea, ceea ce relaxeazã musculatura ºi ne permite sã ne insinuãm cu vârful degetelorsub mandibulã- poziþia de explorare prin inspecþie sau de abord chirurgical este cu capul în extensie ºi faþaîntoarsã spre partea opusã
Fig. 4. REGIUNEA ANTERIOARÃ A GÂTULUI
Proiecþia cutanatã a formaþiunilor profunde
Repere: cornul mare al osului hioid (1), reper important pentru ligatura arterei carotideexterne, marginea anterioarã a muºchiului sternocleidomastoidian (3), care este laturaexternã a regiunii carotidiene, marginea posterioarã a muºchiului sternocleidomastoidian
(4), tuberculul carotic (Chassaignac) al vertebrei C6 (22), foseta suprasternalã (15) unde se
poate palpa crosa aortei, incizura superioarã a cartilajului tiroid (19) ºi în continuare, înjos, creasta cartilajului tiroid, cartilajul cricoid (24), istmul tiroidian (14) cu traheea
supraistmicã, traheea subistmicã, lobii glandei tiroide (6)
1. Osul hioid
2. Artera tiroidianã superioarã
3. ºi 4. Marginea anterioarã ºi poste-
rioarã a muºchiului sternocleido-
mastoidian
5. Artera carotidã primitivã dreaptã
6. Conturul lobului drept al glandei
tiroide insinuat sub muºchiul
sternocleidomastoidian
7. Glanda paratiroidã superioarã
dreaptã
8. Artera tiroidianã superioarã dreaptã
9. Artera vertebralã dreaptã
10. Artera subclavicularã dreaptã
11. Glanda paratiroidã inferioarã dreaptã
12. Nervul recurent drept
13. Vena subclavicularã dreaptã
14. Istmul glandei tiroide
15. Foseta suprasternalã
16. Trunchiul venos brahiocefalic drept
17. ªanþul hioidian
18. Artera tiroidianã superioarã stângã
19. Incizura superioarã a cartilajului
tiroid
20. Vena jugularã internã
21. Artera carotidã primitivã stângã
22. Tuberculul carotic stâng
23. Lobul piramidal (Lalouette) al glandei
tiroide
24. Cartilajul cricoid
25. Artera tiroidianã inferioarã stângã
26. Artera vertebralã stângã
27. Artera subclavicularã stângã
28. Nervul recurent stâng
29. Traheea subistmicã
30. Canalul toracic
31. Trunchiul venos brahiocefalic stâng
Observaþii clinice
-triunghiul carotidian este delimitat lateral de marginea anterioarã a muºchiului sterno-cleidomastoidian (3), superior ºi medial de pântecele posterior al muºchiului digastric, iarinferior ºi medial de pântecele posterior al muºchiului omohioidian. Aici se descoperãbifurcaþia arterei carotide comune cu originea arterei carotide interne ºi arterei carotideexterne, precum ºi sinusul carotidian- în aria delimitatã de cei doi muºchi sternocleidomastoidieni ºi marginea inferioarã a man-dibulei se deschid fistulele branhiale ºi se gãsesc chistele branhiale- terminarea canalului toracic în confluentul venos jugulo - subclavicular stâng explicãfrecvenþa adenopatiei metastatice (ganglionul Virchow-Troisier)- traheotomia se poate efectua pe inelul 2 traheal (traheotomia clasicã), pe inelele traheale2-4 dupã secþionarea istmului tiroidian (traheotomia transistmicã) sau pe inelele trahealeinferioare (traheotomia inferioarã sau subistmicã)
Fig. 5. REGIUNEA LATERALÃ A GÂTULUI
Proiecþia cutanatã cu rapoartele profunde de partea dreaptã
Repere: marginea posterioarã a muºchiului sternocleidomastoidian (4), marginea
anterioarã a muºchiului trapez (9), clavicula, vena jugularã externã (5), muºchiul
omohioidian (12, 25, 28)
1. Artera carotidã externã
2. Artera carotidã internã
3. Ramul lateral al nervului accesor (XI)
4. Marginea posterioarã a muºchiului
sternocleidomastoidian
5. Relieful venei jugulare externe
6. Plexul cervical superficial
7. Vena jugularã internã
8. Nervul frenic
9. Marginea anterioarã a muºchiului trapez
10. Artera cervicalã transversã
11. Marginea lateralã a plexului brahial (la
6 cm deasupra mijlocului claviculei)
12. Pântecul posterior al muºchiului omohi-
oidian
13. Artera scapularã posterioarã
14. Artera subclavicularã dreaptã
15. Vena subclavicularã dreaptã
16. Tendonul muºchiului scalen anterior
17. Artera facialã
18. Artera lingualã
19. Vena facialã
20. Nervul hipoglos
21. Vena lingualã
22. Trunchiul venos tirolinguofacial (Réclus)
23. Vena tiroidianã superioarã
24. Artera tiroidianã superioarã
25. Pântecul anterior al muºchiului omohio-
idian
26. Artera carotidã primitivã dreaptã
27. Cartilajul tiroid
28. Tendonul intermediar al muºchiului
omohioidian
29. Artera tiroidianã inferioarã
30. Primul inel traheal
31. Istmul tiroidian
32. Ganglionul simpatic cervicotoracic
(stelat)
33. Trunchiul arterial tirobicervicoscapular
(Farabeuf)
34. Trunchiul arterial brahiocefalic drept
35. Trunchiul venos brahiocefalic drept
Observaþii clinice
- muºchiul sternocleidomastoidian este “satelit” al mãnunchiului vasculonervos al gâtului.Descoperirea formaþiunilor profunde vasculonervoase (ax carotidojugular, nerv vag) se faceprin incizii plasate pe marginea anterioarã sau posterioarã a muºchiului sternocleido-mastoidian- ganglionul stelat poate fi infiltrat cu soluþie anestezicã într-un punct situat la jumãtateadistanþei dintre cartilajul cricoid ºi articulaþia sternoclavicularã de partea respectivã- în triunghiul interscalenoclavicular se gãsesc artera subclavicularã ºi plexul brahial carepot suferi în urma unor compresiuni. Vena subclavicularã se gãseºte în afara triunghiului
Proiecþia cutanatã a formaþiunilor profunde de partea dreaptã
Repere: clavicula, procesul coracoid (20), limita anterioarã a axilei datã de muºchiulmare pectoral (15) ºi limita posterioarã reprezentatã de muºchiul mare dorsal (11), vârful
axilei, ºanþul deltopectoral (1) în care se gãseºte vena cefalicã, muºchiul mic pectoral
1. ªanþul deltopectoral
2. ªanþul pectorobicipital
3. Nervul musculocutanat
4. Artera bicepsului brahial
5. Marginea medialã a diafizei humerale
6. Artera brahialã
7. Nervul median
8. Nervul radial ºi artera brahialã profundã
9. Nervul ulnar
10. Rãdãcina medialã a nervului median
11. Marginea lateralã a muºchiului mare dorsal
12. Nervul rotundului mare
13. Nervul toracodorsal
14. Spaþiul omotricipital
15. Marginea lateralã a muºchiului mare
pectoral
16. Artera scapularã inferioarã
17. Nervul toracic lung (nervul marelui dinþat
Ch. Bell)
18. Artera ºi nervul axilar pãtrunzând în spaþiul
humerotricipital
19. Marginea medialã a muºchiului coraco-
brahial
20. Procesul coracoid
21. Fasciculul lateral al plexului brahial (trun-
chiul secundar anteroextern)
22. Artera axilarã
23. Ansa pectoralilor (între nervul pectoral
medial ºi nervul pectoral lateral)
24. Fasciculul lateral al plexului brahial (trun-
chiul secundar anterointern)
25. Marginea inferioarã a muºchiului subcla-
vicular
26. Relieful coastei II
27. Nervul subscapularului
28. Muºchiul mic pectoral
29. Artera toracicã lateralã
30. Articulaþia condrocostalã VI
Observaþii clinice
- tendonul muºchiului mic pectoral (28) împarte nodurile limfatice axilare în staþia I (lateralde el), staþia II (posterior ºi anterior de el) ºi staþia III (medial de tendon)- sânul normal, palpat cu toatã palma prin apãsare uºoarã pe planul toracelui, se prezintã cao masã omogenã- limfaticele sânului înconjoarã marginea lateralã a muºchiului mare pectoral ºi se varsã înnodurile limfatice axilare în ordinea I®II®III- secþiunea sau compresia nervului axilar se traduce prin paralizia muºchiului deltoid ºianestezia tegumentului din porþiunea superioarã a feþei laterale a braþului (sensibilitateaacestei zone se cautã sistematic în luxaþiile de umãr înaintea manevrelor de reducere aluxaþiei)
Fig. 6. REGIUNILE AXILARÃ, MAMARÃ ªI SUBCLA VICULARÃ
Fig. 7. REGIUNEA STERNOCOSTALÃ
(TORACICÃ ANTERIOARÃ)
Proiecþia cutanatã a formaþiunilor profunde
Repere: unghiul sternal (Louis) dintre manubriul sternal ºi corpul sternului se gãseºteîn dreptul coastei a II-a, de unde începe ºi numerotarea coastelor de sus în jos; clavicula cuarticulaþia sternoclavicularã.
1. Vârful pulmonului drept (depãºeºte por-
þiunea medialã a claviculei cu 20-25 mm)
2. Trunchiul venos brahiocefalic drept
3. Vena axilarã dreaptã
4. Vena cavã superioarã
5. Bronhia primitivã dreaptã (apropiatã de
verticalã)
6.Proiecþia scizurii pulmonare orizontale
7. Orificiul aortic
8. Muºchiul diafragm
9. Orificiul atrioventricular drept (tricuspidian)
10. Proiecþia scizurii pulmonare oblice drepte
11. Fundul de sac pleural anterior drept
12. Vena jugularã internã stângã
13. Trunchiul venos brahiocefalic stâng
14. Traheea
15. Crosa aortei
16. Bronhia primitivã stângã (apropiatã de
orizontalã)
17. Orificiul arterei pulmonare
18. Orificiul atrioventricular stâng (mitral)
19. Incizura cardiacã a pulmonului stâng
20. Locul de puncþie a cavitãþii pericardice
sau a cavitãþii ventriculului stâng (extra-
pleural)
21. Vârful inimii (aproximativ 8 centimetri de
linia mediosternalã)
22. Fundul de sac pleural stâng
Observaþii clinice
- situaþia supraclavicularã a vârfului pulmonilor explicã posibila lor lezare întraumatismele de la baza gâtului- bronhia primitivã dreaptã continuã direcþia traheei, motiv pentru care corpii strãiniintrã cu predilecþie în dreapta- o plagã toracicã sub spaþiul intercostal V poate interesa în acelaºi timp ºi visceretoracice ºi viscere abdominale- propagarea undei de sânge intracardiace, dupã trecerea prin orificiile atrioventri-culare, aortic ºi pulmonar face ca zona de auscultaþie maximã sã nu corespundã cuproiecþia pe perete a respectivelor orificii
Fig. 8. REGIUNEA TORACICÃ POSTERIOARÃ
Repere: apofiza spinoasã C7 (proeminenta), spina scapulei care se gãseºte la nivelul
apofizei spinoase T3, vârful scapulei (unghiul inferior) care se gãseºte la nivelul apofizei
spinoase T7, ultima coastã (C XII sau C XI, dupã cum C XII este lungã sau scurtã)
1. Crosa canalului toracic
2. Lobul pulmonar superior stâng
3. Crosa aortei (deasupra hilului pulmonar
stâng)
4. Scizura interlobarã stângã
5. Bronhia stângã
6. Aorta toracicã
7. Pleura parietalã
8. Limita pulmonului
9. Lobul pulmonar inferior stâng
10. Orificiul esofagian al diafragmei (T10
)
11. Marginea inferioarã a pulmonului stâng
12. Orificiul aortic al diafragmei (T12
)
13. Fundul de sac pleural stâng
14. Traheea
15. Esofagul
16. Lobul pulmonar superior drept
17. Crosa venei azygos (deasupra hilului pul-
monar drept)
18. Scizura interlobarã dreaptã (fisura oblicã)
19. Bifurcaþia trahealã
20. Scizura orizontalã (accesorie)
21. Lobul pulmonar mediu drept
22. Bronhia dreaptã
23. Lobul pulmonar inferior drept
24. Marginea inferioarã a pulmonului drept
25. Fundul de sac pleural drept
26. Cisterna chyli (Pecquet)
Observaþii clinice
- rapoartele fundului de sac pleural cu rinichii explicã rãsunetul pleural în unele infecþiirenale. Acest raport trebuie avut în vedere în cursul abordului rinichiului prin lombotomie- poziþia paravertebralã stângã a aortei descendente permite decelarea prin auscultaþie asuflurilor în caz de coarctaþie de aortã
1. Conturul superior ºi inferior al ficatului
2. Vertebra T12
3. Vezicula biliarã ºi calea biliarã principalã
4. Epigastrul
5. Hipocondrul drept
6. Linia subcostalã care uneºte cartilajele
coastelor X drept ºi stâng
7. Unghiul hepatic al colonului
8. Ombilicul ºi regiunea ombilicalã
9. Rãdãcina mezenterului (haºuratã)
10. Flancul drept
11. Colonul ascendent
12. Linia biiliacã care uneºte tuberculii iliaci
drept ºi stâng
13. Cecul
14. Linia verticalã (medioinghinalã)
15. Fosa iliacã dreaptã
16. Discul L5
17. Orificiul esofagian al diafragmei
18. Fundul stomacului
19. Orificiul aortic al diafragmei
20. Aorta abdominalã
21. Splina
22. Mica curburã gastricã
23. Marea curburã gastricã
24. Rãdãcina mezocolonului transvers
25. Hipocondrul stâng
26. Joncþiunea costocondralã X
27. Unghiul duodenojejunal
28. Flancul stâng
29. Colonul descendent
30. Fosa iliacã stângã
31. ªanþul lateral al abdomenului
32. Hipogastrul
Observaþii clinice
- iradierile durerii viscerale se proiecteazã în epigastru pentru afecþiunile stomacului ºiduodenului, în regiunea ombilicalã pentru afecþiunile jejunoileonului ºi colonului drept ºi înhipogastru pentru afecþiunile colonului stâng ºi rectului
Fig.9. TOPOGRAFIA CLINICÃ A VISCERELOR ABDOMINALE
Repere: procesul xifoid (corespunde posterior vertebrei T9),rebordul costal anterior
(are partea cea mai coborâtã la nivelul cartilajului coastei X-26-),linia subcostalã dusãconvenþional între cele douã cartilaje ale coastelor X cu proiecþie posterioarã pe corpulvertebrei L
3, spina iliacã anterosuperioarã (SIAS), linia biiliacã (12) dusã convenþional între
tuberculii iliaci drept ºi stâng aflaþi la 5 cm posterior de SIAS ºi cu proiecþie posterioarã pecorpul vertebrei L
5, ligamentul inghinal întins între SIAS ºi tuberculul pubic, marginea
lateralã a muºchiului drept abdominal (31) Regiunile anatomoclinice sunt: în zona medianã, epigastrul, regiunea ombilicalã,
hipogastrul; în zona lateralã, hipocondrul drept ºi stâng (5 ºi 25), flancul drept ºi stâng (10ºi 28), fosa iliacã dreaptã ºi stângã (15 ºi 30)
Fig. 10. VISCERELE ABDOMINALE PROFUNDE
Proiecþia la peretele abdominal anterior
Repere: planul transpiloric (5) uneºte vârfurile cartilajelor costale IX în dreptulîntretãierii marginii laterale a dreptului abdominal cu rebordul costal. El se proiecteazãposterior la marginea inferioarã a corpului vertebrei L
1. Linia ombilicoaxilarã (4) întretaie
rebordul costal la nivelul unde se proiecteazã fundul veziculei biliare (x).
1. Orificiul diafragmatic al venei cave infe-
rioare
2. Vertebra T10
3. Glanda suprarenalã dreaptã
4. Linia ombilicoaxilarã
5. Planul transpiloric
6. Duodenul II (la jumãtatea distanþei dintre
ombilic ºi punctul cistic, pe linia ombilico-
axilarã la aproximativ 5-7 cm de ombilic
se proiecteazã papila mare duodenalã)
7. Rinichiul drept
8. Ureterul drept
9. Rãdãcina mezenterului (haºuratã)
10. Muºchiul psoas-iliac
11. SIAS
12. Vasele iliace externe drepte
13. Promontoriul
14. Originea trunchiului celiac
15. Glanda suprarenalã stângã
16. Coada pancreasului
17. Corpul pancreasului
18. Coasta IX
19. Capul pancreasului
20. Procesul uncinat
21. Artera mezentericã inferioarã (sub a III-a
porþiune a duodenului)
22. Ombilicul
23. Punctele ureterale mijlocii drept ºi stâng
situate pe linia ce uneºte cele douã SIAS
la unirea 1/3 laterale cu 1/3 medie
24. Spina iliacã anterioarã ºi superioarã
stângã
25. Vena iliacã primitivã stângã
26. Ureterul pelvin stâng
Observaþii clinice
- vena iliacã primitivã stângã este încruciºatã de artera iliacã primitivã dreaptã care treceprin faþa ei. Astfel, vena cu perete mai subþire poate fi apãsatã de arterã contra planuluiposterior osos, ceea ce stânjeneºte circulaþia venoasã de întoarcere a membrului pelvin stângºi poate explica frecvenþa unor tromboflebite profunde de membru inferior stâng (sindromulCOCKETT)
Fig. 11. REGIUNEA LOMBARÃ (SPAÞIUL COSTOILIAC)
Proiecþia formaþiunilor profunde la suprafaþa corpului
Repere: ºanþul lombar median, care este întotdeauna evident la nivelul coloaneilombare. Pentru a numãra apofizele spinoase, se cere pacientului sã-ºi aplece trunchiul înfaþã. Se constatã o micã adânciturã - foseta lombarã medianã, deasupra cãreia se repereazãapofiza spinoasã L
5 apoi se urcã la spinoasa L
4 care se gãseºte la nivelul liniei ce uneºte
punctul cel mai sus situat al crestelor iliace. Coasta XII (dacã aceasta este scurtã, atunciultima coastã care se palpeazã este coasta XI), masa muscularã sacrolombarã - a cãreiproeminenþã dã ºanþul lombar lateral (7)
1. Lanþul simpatic paravertebral toracic stâng
2. Marginea inferioarã a plãmânului stâng
3. Glanda suprarenalã stângã
4. Orificiul diafragmatic al lanþului simpatic
5. Fundul de sac pleural stâng
6. Bazinetul renal stâng situat în patrula-
terul Bazy-Moyrand
7. Marginea lateralã a masei sacrolombare
(ºanþul lombar lateral)
8. Aorta abdominalã
9. Conul medular
10. Ureterul lombar stâng
11. Lanþul simpatic paravertebral lombar stâng
12. Bifurcaþia aortei
13. Nervii splanchnici mare ºi mic
14.Glanda suprarenalã dreaptã
15.Cisterna chyli (Pecquet)
16. Artera renalã dreaptã
17. Ligamentul lombocostal drept (Henlé)
18. Spaþiul Grynfelt (medial masa sacrolom-
barã, inferolateral muºchiul oblic intern,
superomedial muºchiul dinþat posterior
inferior, iar când coasta XII este lungã,
participã ºi ea cu o laturã superolateralã)
19. Ureterul lombar drept
20. Spaþiul Petit (inferior creasta iliacã, me-
dial muºchiul dorsal mare, lateral muº-
chiul oblic extern)
21. Proiecþia venei cave inferioare care aco-
perã lanþul simpatic paravertebral drept
Observaþii clinice
- puncþia lombarã în spaþiile L3-4
sau L4-5
evitã posibila lezare a mãduvei spinãrii care seopreºte la marginea inferioarã a vertebrei L
2
- patrulaterul Bazy-Moyrand se gãseºte între apofizele transverse ale vertebrelor lombare L1
ºi L2, la douã laturi de deget de linia medianã
- ureterele coboarã intersectând apofizele transverse ale vertebrelor lombare aproape devârful lor- punctele dureroase ureterale superioare (punctul costovertebral ºi punctul costomuscular,ambele raportate la coasta XII) se datoresc iritãrii nervilor ilioinghinal ºi iliohipogastric decãtre procesele patologice renoureterale- puncþia arterei pentru aortografie lombarã se face la stânga, la nivelul vertebrei L
1, la 7 cm
de linia medianã, cu acul înclinat la 45° anterior ºi medial
Fig. 12. REGIUNEA INGHINALÃ
Proiecþia cutanatã a formaþiunilor profunde
Repere: spina iliacã anterioarã ºi superioarã (se identificã palpator prin translaþiisuccesive ale pulpei degetelor - Farabeuf); tuberculul pubic (15, 27), se identificã prin manevraFarabeuf: luând pubisul în mâna dreaptã, policele va fi pe tuberculul pubic din dreapta, iarindexul pe tuberculul pubic din stânga; ligamentul inghinal, orificiul inghinal superficial
(14, 25), care se palpeazã transscrotal
1. Marginea medialã a muºchiului drept
abdominal drept
2. Marginea lateralã a muºchiului piramidal
drept
3. Marginea lateralã a muºchiului drept ab-
dominal drept
4. Venele subcutanate abdominale
5. Marginea inferioarã a muºchiului trans-
vers abdominal drept
6. Marginea inferioarã a muºchiului oblic
intern drept
7. Orificiul inghinal profund drept (la 50 mm
lateral de orificiul inghinal superficial)
8. Artera epigastricã caudalã (subcutanatã
abdominalã)
9. Funiculul spermatic drept (porþiunea in-
ghinalã)
10. Artera femuralã comunã dreaptã
11. Artera epigastricã superficialã
12. Vena femuralã comunã dreaptã
13. Artera ruºinoasã externã
14. Orificiul inghinal superficial drept
15. Tuberculul pubic drept
16. Stâlpul posterior (ligamentul reflex) al ori-
ficiului inghinal superficial drept
17. Stâlpul medial al orificiului inghinal super-
ficial drept
18. Marginea medialã a muºchiului drept ab-
dominal stâng
19. Marginea lateralã a muºchiului piramidal
stâng
20. Stâlpul posterior (ligamentul reflex) al ori-
ficiului inghinal superficial stâng
21. Marginea lateralã a muºchiului drept ab-
dominal stâng
22. Marginea inferioarã a muºchiului trans-
vers abdominal stâng
23. Marginea inferioarã a muºchiului oblic
intern stâng
24. Orificiul inghinal profund stâng
25. Orificiul inghinal superficial stâng
26. Stâlpul lateral al orificiului inghinal su-
perficial stâng
27. Tuberculul pubic stâng
28. Funiculul spermatic stâng (porþiunea
scrotalã)
Observaþii clinice
- venele subcutanate abdominale sunt lipsite de valve ºi reprezintã una din cãile anastomoticeîntre cele douã sisteme cave - superior ºi inferior- herniile inghinale oblice externe parcurg traiectul inghinal de la orificiul profund la orificiulsuperficial; herniile directe se produc prin zona slabã a peretelui posterior inghinal care seproiecteazã imediat în afara orificiului inghinal superficial, deci parcurg un traseu inghinalmult mai scurt pânã se exteriorizeazã- raportat la tuberculul pubic, sacul de hernie inghinalã se palpeazã deasupra ºi medial, iarsacul de hernie femuralã se palpeazã dedesubt ºi lateral
Fig. 13. REGIUNEA PERINEALÃ LA BÃRBAT
Proiecþia cutanatã a formaþiunilor profunde
Repere: linia biischiaticã (15) delimiteazã perineul anterior (urogenital) de perineulposterior (anal). Tuberozitãþile ischiatice pot fi palpate la partea inferioarã a feselor (5).Coccisul (10) se palpeazã la 25 mm în spatele anusului, direct sau prin combinarea tactuluirectal cu palparea externã.
1. Artera perinealã profundã dreaptã
2. Nervul perineal profund drept
3. Nervul perineal superficial drept
4. Artera perinealã superficialã dreaptã
5. Tuberozitatea ischiaticã dreaptã
6. La 4 cm în profunzime se gãsesc artera
ºi nervul ruºinos (pudent)
7. Marginea medialã palpabilã a ligamen-
tului sacrotuberos drept
8. Cele douã traiecte posibile ale nervilor
rectali inferiori (anali) care inerveazã
sfincterul anal extern
9. Traiectul ramului nervos sfincterian ac-
cesor
10. Vârful coccisului situat la 25 mm de anus
11. Partea posterioarã a uretrei bulbare situatã
la o distanþã de 15 mm de ligamentul arcuat
subpubian (ligamentul perineal transvers)
12. Relieful bulbului penian
13. Ramura ischiopubianã stângã
14. Marginea posterioarã a muºchiului trans-
vers perineal superficial (perceptibilã la
palpare)
15. Linia biischiaticã
16. Muºchiul rectouretral (cheia clivajului re-
troprostatic)
17. Marginea externã a muºchiului sfincter
anal extern
Observaþii clinice
- fosa ischiorectalã este mai slab vascularizatã decât perineul anterior, iar conþinutul eigrãsos este susceptibil pentru infecþii cu punct de plecare anal sau rectal
Fig. 14. REGIUNEA PERINEALÃ LA FEMEIE
Proiecþia cutanatã a formaþiunilor profunde
Repere: clitorisul (13) ºi tuberculul vaginal (6) având între ele meatul uretral (15),labia mare (3-5), labia micã (7), triunghiul vaginal Pawlick (proiecþia pe peretele vaginalanterior a trigonului vezical), foseta navicularã (11) ºi frâul labial (18)
1. Penilul (muntele Venus)
2. ªanþul genitofemural (între coapsã ºi la-
bia mare)
3. Labia mare
4. Marginea liberã a labiei mari
5. Faþa medialã a labiei mari
6. Tuberculul vaginal (carina uretralã a va-
ginei)
7. Labia micã
8. Marginea liberã a labiei mici
9. Relieful fasciculului pubopreanal al muº-
chiului ridicãtor al anusului
10. Orificiul glandelor vestibulare mari (Bar-
tholin)
11. Foseta navicularã (fosa vestibulului vagi-
nal)
12. Comisura labialã anterioarã
13. Clitorisul cu glandul, frâul ºi prepuþul clito-
ridian
14. Vestibulul vaginal delimitat de labiile mici,
clitoris ºi tuberculul vaginal
15. Meatul uretral având de fiecare parte ori-
ficiile glandelor uretrale (Skene)
16. Peretele vaginal anterior
17. Triunghiul Pawlick
18. Furculiþa (frâul labial)
19. Orificiul anal
20. Distanþa anococcigianã
Observaþii clinice
- la nivelul triunghiului Pawlick se palpeazã la femeie punctele ureterale inferioare- în rupturile de perineu furculiþa este deplasatã posterior
Fig. 15. REGIUNEA ANTERIOARÃ A BRAÞULUI (1/3 DISTALÃ),
COTULUI ªI ANTEBRAÞULUI DREPT
Proiecþia cutanatã a formaþiunilor profunde
Repere: marginea medialã a muºchiului biceps brahial (muºchi satelit al pachetuluivasculonervos al braþului), tendonul bicepsului, ºanþul bicipital medial ºi lateral, creasta
ulnei, stiloida radialã cu ºanþul pulsului, proeminenþa muºchiului brahiostiloradial (9),tendonul muºchiului palmar lung (22) ºi al muºchiului flexor radial al carpului (12)
1. Artera brahialã profundã
2. Nervul radial
3. Marginea lateralã a muºchiului biceps
4. Nervul musculocutanat
5. Ramurile terminale anterioarã ºi poste-
rioarã ale arterei brahiale profunde
6. Artera recurentã radialã
7. Ramul profund al nervului radial (muscu-
lar sau posterior)
8. Ramul superficial al nervului radial (sen-
zitiv sau anterior)
9. Marginea lateralã ºi medialã a muºchiului
brahiostiloradial
10. Marginea lateralã a muºchiului ex ten-
sor lung radial al carpului
11. Artera radialã (linia de proiecþie - de la
jumãtatea plicii cotului pânã la ºanþul
dintre tendoanele muºchilor flexor radial
al carpului ºi brahiostiloradial)
12. Tendonul muºchiului flexor radial al car-
pului
13. Ramul superficial al nervului radial
14. Artera brahialã (linia de proiecþie - vârful
axilei pânã la jumãtatea plicii cotului)
15. Nervul median
16. Artera colateralã ulnarã inferioarã
17. Trunchiul arterei recurente ulnare
18. Artera ulnarã (linia de proiecþie a 1/3 pro-
ximale - de la jumãtatea plicii cotului pânã
la punctul care uneºte 1/3 proximalã cu
1/3 medie a marginii ulnare a antebraþului)
19. Artera ºi nervul interosos comun
20. Arcada flexorului superficial
21. Artera ulnarã (linia de proiecþie a 2/3
distale - pe dreapta care uneºte vârful
epicondilului medial cu marginea lateralã
a osului pisiform)
22. Relieful tendonului muºchiului palmar
lung
23. Nervul ulnar
24. Relieful tendonului muºchiului flexor ul-
nar al carpului
- ischemia rezultatã din compresia sau lezarea arterei brahiale în 1/3 distalã a braþului (ghipsprea strâns, contuzie) poate duce la o retracþie a flexorilor mâinii ºi degetelor (sindromVolkmann)
Observaþii clinice
Fig. 16. REGIUNEA POSTERIOARÃ A BRAÞULUI (1/3 DISTALÃ),
COTULUI ªI ANTEBRAÞULUI DREPT
Proiecþia cutanatã a formaþiunilor profunde
Repere: olecran, epicondilul medial ºi lateral, ºanþul epicondiloolecranian (3),creasta ulnei (5), apofiza stiloidã ulnarã
1. Ramul motor pentru muºchii vast medial ºi
anconeu - din nervul radial
2. Nervul ulnar
3. ªanþul epicondiloolecranian acoperit de
bandeleta epicondiloolecranianã
4. Relieful muºchiului anconeu
5. Creasta subcutanatã a ulnei
6. Nervul ulnar trecut în loja anterioarã a
braþului
7. Bursa seroasã a celor doi muºchi exten-
sori radiali ai carpului
8. Relieful tendonului muºchiului scurt ex-
tensor radial al carpului
9. Nervul radial pãrãsind ºanþul de torsiune
10. Artera brahialã profundã
11. Ramul posterior al arterei brahiale profunde
anastomozat cu artera recurentã radialã
posterioarã
12. Relieful muºchiului lung extensor radial al
carpului
13. Relieful muºchiului extensor comun al
degetelor
14. Ramura posterioarã a arterei interosoa-
se din care porneºte proximal artera re-
curentã radialã posterioarã
15. Relieful muºchiului scurt extensor radial
al carpului
16. Tendonul muºchiului abductor lung al po-
licelui
17. Tendonul muºchiului extensor scurt al
policelui
Observaþii clinice
- ramura posterioarã a nervului radial poate fi comprimatã de o arcadã fibroasã (arcadaFrohse) la trecerea printre fibrele muºchiului supinator- nervul ulnar poate fi comprimat în ºanþul epicondiloolecranian (boala Mouchet)- inflamaþia bursei seroase a celor doi extensori radiali ai carpului constituie tenosinovita deQuervain
Fig. 17. FAÞA VOLARÃ A GÂTULUI MÂINII,
PALMEI ªI DEGETELOR DE PARTEA DREAPTÃ
Proiecþia la suprafaþa pielii a formaþiunilor profunde
Repere: apofiza (procesul) stiloidã radialã ºi ulnarã, pisiformul (20), pliul
radiocarpian proximal ºi distal (18), pliul de opoziþie al policelui (7), pliurile palmare
proximal (9), mijlociu (26) ºi distal (27), pliul digital proximal sau metacarpofalangian
(28), pliul digital mijlociu sau interfalangian proximal (12), pliul digital distal sauinterfalangian distal (13)
1. Nervul median situat între tendoanele
muºchilor palmar lung ºi flexor radial al
carpului
2. Artera radialã
3. Interlinia radiocarpianã
4. Teaca sinovialã digitocarpianã radialã
5. Interlinia mediocarpianã
6. Interlinia carpometacarpianã
7. Pliul de opoziþie al policelui
8. Muºchii flexori superficiali ai degetelor
II - III - IV - V
9. Pliul palmar proximal
10. Expansiunea sinovialei digitocarpiene ul-
nare pentru tendoanele flexorilor II - III - IV
11. Perniþa interdigitalã
12. Pliul digital mijlociu
13. Pliul digital distal
14. Sinoviala digitalã a flexorilor index, me-
dius ºi inelar
15. Fundul de sac proximal al sinovialei digi-
tocarpiene ulnare
16. Artera ulnarã
17. Nervul ulnar
18. Pliurile cutanate radiocarpiene proximal
ºi distal
19. Limita proximalã ºi distalã a retinaculului
flexorilor (ligamentul inelar anterior al
carpului)
20. Proeminenþa osului pisiform
21. Linia de descoperire a arcadei arteriale
palmare superficiale - de la pisiform la
spaþiul II interdigital
22. Arcada arterialã palmarã profundã
23. Linia Boeckel pentru descoperirea
arcadei arteriale palmare profunde
24. Arcada arterialã palmarã superficialã
25. Sinoviala digitocarpianã ulnarã
26. Pliul palmar mijlociu
27. Pliul palmar distal
28. Pliul digitopalmar
29. Sinovia flexori deget V
Observaþii clinice
- sindromul canalului carpian este reprezentat de compresia nervului median în spaþiulosteofibros închis anterior de retinaculul flexorilor- interlinia articularã radiocarpianã se aflã proximal de pliul radiocarpian proximal- interlinia articulaþiei metacarpofalangiene se aflã proximal de pliul digitopalmar- interliniile articulaþiilor metacarpofalangiene proximale ºi distale se aflã distal de pliuriledigitale mijlociu ºi distal
Fig. 18. FAÞA DORSALÃ A GÂTULUI MÂINII ªI A MÂINII DREPTE
Proiecþia cutanatã a formaþiunilor profunde
Repere: apofizele stiloide radialã ºi ulnarã, tuberculul dorsal al epifizei distale a
radiusului (tuberculul lui Lister), tendoanele din “tabachera anatomicã” (lung abductor,scurt extensor - 11 -, lung extensor al policelui - 15)
1. Ramul cutanat dorsal al mâinii din nervul
ulnar
2. Teaca sinovialã a muºchiului extensor ul-
nar al carpului
3. Anastomoza arterei dorsale a carpului din
artera radialã cu un ram similar din artera
ulnarã
4. Artera dorsalã a carpului situatã sub tecile
sinoviale
5. Tendonul muºchiului extensor propriu al
degetului V ºi teaca lui sinovialã
6. Artera interosoasã dorsalã a spaþiului IV
7. Teaca sinovialã comunã a muºchiului
extensor comun al degetelor ºi a muº-
chiului extensor propriu al indexului
8. Artera colateralã dorsalã a degetelor
9. Ramura superficialã (senzitivã) a nervului
radial
10. Teaca sinovialã a tendoanelor muºchilor
lung ºi scurt extensor radial al carpului
11. Teaca sinovialã a tendoanelor muºchilor
scurt extensor ºi lung abductor al policelui
12. Teaca sinovialã a tendonului muºchiului
lung extensor al policelui (are comunicare
cu - 10 -)
13. Artera radialã înainte de a traversa pri-
mul spaþiu interosos
14. I-a arterã interosoasã dorsalã
15. Tendonul muºchiului lung extensor al po-
licelui
Observaþii clinice
- în mod normal, apofiza stiloidã ulnarã este cu 1 cm mai proximalã decât apofiza stiloidãradialã. În fracturile epifizei distale a radiusului (tip Pouteau - Colles) oblicitatea linieibistiloidiene dispare; ea devine transversalã datoritã întrepãtrunderii fragmentelor fracturate- în fracturile scafoidului carpian, presiunea în fundul tabacherei anatomice provoacã durere
Fig. 19. REGIUNEA ANTERIOARÃ A COAPSEI DREPTE
Proiecþia cutanatã a formaþiunilor profunde
Repere: ligamentul inghinal (18) situat puþin deasupra plicii inghinale este întinsîntre spina iliacã anterioarã ºi superioarã (1 - SIAS) ºi tuberculul pubic (23). Ligamentulinghinal împreunã cu marginea medialã a muºchiului croitor (30) ºi cu marginea superioarãa muºchiului adductor lung (14) formeazã trigonul femural Scarpa în care se gãsesc vasele
femurale (20, 21), nervul femural (19) ºi nervul obturator (28, 29). Proiecþia cutanatã aarterei femurale comune ºi superficiale se face pe o linie care uneºte mijlocul arcadei cumarginea posterioarã a condilului medial al femurului. Muºchiul croitor (15, 30) este muºchisatelit al pachetului vascular al coapsei.
Observaþii clinice
- compresia nervului femurocutanat lateral la trecerea prin canalul osteofibros dintre celedouã spine iliace anterioare poate da o suferinþã clinicã numitã meralgie parestezicã- puncþia articulaþiei coxofemurale se poate face pe cale lateralã, introducând acul imediatdeasupra marelui trohanter cu vârful spre medial ºi uºor în sus - sau pe cale anterioarãintroducând acul la 5 cm sub SIAS, cu vârful spre medial, posterior ºi în sus- crosa venei safene mari se repereazã dupã palparea arterei femurale la un punct situat la 2cm medial de artera femuralã ºi 2 cm sub plica inghinalã- bursa seroasã a muºchiului psoas iliac poate comunica cu articulaþia coxofemuralã. În cazde abces rece psoic prin ea se transmite infecþia tuberculoasã ºi la articulaþia ºoldului
1. SIAS
2. Nervul femurocutanat lateral
3. Spina iliacã anterioarã ºi inferioarã
4. Relieful muºchiului tensor al fasciei lata
5. Limita superioarã a articulaþiei coxofemu-
rale
6. Marele trohanter
7. Marginea superioarã a colului femural
8. Limita cap-col femural
9. Marginile lateralã ºi medialã ale muº-
chiului drept anterior
10. Colul femural (marginea inferioarã)
11. Limita inferioarã a articulaþiei coxofemu-
rale
12. Micul trohanter ºi muºchiul psoas iliac
13. Artera femuralã profundã
14. Marginea superolateralã a muºchiului
lung adductor
15. Marginea lateralã a muºchiului croitor
16. Artera femuralã superficialã
17. Diafiza femuralã
18. Ligamentul inghinal
19. Nervul femural
20. Artera femuralã comunã
21. Vena femuralã comunã
22. Marginea superioarã a gãurii obturate
23. Tuberculul pubic
24. Marginea medialã a gãurii obturate
25. Marginea lateralã a gãurii obturate
26. Crosa venei safene mari
27. Marginea inferioarã a gãurii obturate
28. Ramura profundã a nervului obturator
29. Ramura superficialã a nervului obturator
30. Marginea medialã a muºchiului croitor
31. Marginea anterioarã a muºchiului drept
intern (gracilis)
32. Marginea inferomedialã a muºchiului
adductor lung
33. Limita superioarã a canalului adductorilor
Hunter
Fig.20. REGIUNEA FESIERÃ DREAPTÃ
Proiecþia cutanatã a unor formaþiuni profunde
Repere: creasta iliacã (9), spina iliacã posterioarã ºi superioarã (1 - SIPS) care segãseºte la nivelul unei orizontale trasate de la apofiza spinoasã a celei de-a doua vertebresacrate (2), spina iliacã posterioarã ºi inferioarã (4 - SIPI), marele trohanter (13), tuberozitatea
ischiaticã (8).Linii convenþionale:- linia spinospinoasã (10) de la SIPS la SIAS deasupra cãreia, în plinã masã muscularã,
se pot face injecþii intramusculare profunde fãrã sã se riºte lezarea de formaþiuni nervoasesau vasculare profunde
- linia spinotrohanterianã (11) de la SIPS la vârful marelui trohanter indicã direcþiafibrelor muºchiului fesier mare ºi locul unde se proiecteazã mãnunchiul vasculonervos fesiersuperior la ieºirea lui din pelvis (unirea 1/3 medialã cu 2/3 laterale - 3)
- linia iliotrohanterianã (12) la 3 cm sub linia spinotrohanterianã ºi paralelã cu eaindicã locul pe unde nervul mare sciatic iese de sub marginea inferioarã a muºchiului piramidal
- linia spinotuberozitarã (7) de la SIPS la tuberozitatea ischiaticã - la un lat de degetde 1/3 medie a ei se proiecteazã ieºirea nervului mare sciatic de sub muºchiul piramidal
1. Spina iliacã posterioarã ºi superioarã
2. Apofiza spinoasã S2
3. Emergenþa vaselor fesiere superioare
4. Spina iliacã posterioarã ºi inferioarã
5. ªanþul interfesier
6. Spina ischiaticã (la unirea 1/3 medie cu
1/3 inferioarã a liniei spinotuberozitare)
7. Linia spinotuberozitarã
8. Tuberozitatea ischiaticã
9. Creasta iliacã
10. Linia spinospinoasã
11. Linia spinotrohanterianã
12. Linia iliotrohanterianã
13. Marele trohanter
14. ªanþul tuberotrohanterian
Observaþii clinice
- ºanþul tuberotrohanterian se gãseºte la unirea 1/3 mediale cu 2/3 laterale ale distanþeidintre tuberozitatea ischiaticã ºi marele trohanter. Pe aici trece în profunzime nervul mareischiatic ºi în acest loc se poate face infiltraþia lui anestezicã- în timpul efectuãrii injecþiilor intramusculare, nerespectarea topografiei zonale (injecþiiprea mediale) poate leza nervul mare sciatic, iar nerespectarea topografiei de profunzime(injecþii prea superficiale, în þesutul celular subcutanat) poate da necroze aseptice- bursa trohanterianã aflatã între fascia lata ºi marele trohanter poate fi sediul unor infecþiituberculoase
Fig. 21. REGIUNEA ANTERIOARÃ A COAPSEI (1/2 DISTALÃ),
REGIUNEA ANTERIOARÃ A GENUNCHIULUI
ªI REGIUNEA ANTERIOARÃ A GAMBEI DREPTE (1/3 PROXIMALÃ)
Proiecþia cutanatã a formaþiunilor profunde
Repere: relieful muºchiului croitor (17) satelit al vaselor femurale, vârful rotulei (9)care pe genunchiul în extensie se gãseºte aproximativ la nivelul interliniei articularefemurotibiale, condilii femurali medial ºi lateral, tuberozitatea anterioarã a tibiei pe carese inserã ligamentul rotulian (28), capul fibulei (12)
1. Limita superioarã a canalului adductorilor
Hunter
2. Relieful muºchiului vast lateral
3. Relieful muºchiului drept anterior
4. Diafiza femuralã
5. Tendonul muºchiului quadriceps
6. Cercul arterial perirotulian format prin anas-
tomozele arterelor articulare ºi recurente
7. Artera articularã superolateralã
8. Limita anterioarã a trochleei femurale
9. Vârful rotulei
10. Artera articularã inferolateralã
11. Ligamentul încruciºat anterior
12. Capul fibulei
13. Artera recurentã tibialã
14. Artera tibialã anterioarã
15. Vena femuralã superficialã (din medialã
devine posterioarã arterei femurale su-
perficiale)
16. Artera femuralã superficialã
17. Relieful muºchiului croitor
18. Vena safenã mare
19. Inelul adductorului mare aflat la 4 laturi
de deget deasupra condilului femural me-
dial ºi emergenþa arterei descendente a
genunchiului
20. Relieful muºchiului vast medial
21. Linia de reper a arterei femurale: de la
punctul ce reprezintã jumãtatea liga-
mentului inghinal pânã la un punct situat
pe marginea posterioarã a condilului
femural medial
22. Bursa seroasã subquadricipitalã ( bursa
suprapatelarã)
23. Artera articularã superomedialã
24. Ligamentul încruciºat posterior
25. Limita sinoviei articulare
26. Relieful muºchilor labei de gâscã
27. Artera articularã inferomedialã
28. Ligamentul rotulian
Observaþii clinice
- canalul adductorilor Hunter are limita superioarã la 15 cm, iar limita inferioarã la 8 cmdeasupra condilului femural medial. Pe o distanþã de 7 cm artera femuralã superficialã treceprintr-un spaþiu inextensibil unde apare frecvent placa de aterom- puncþia articulaþiei genunchiului se poate face pe genunchi flectat în scobitura dintrecondilul intern, rotulã ºi tibie, îndreptând acul medial, în sus ºi posterior sau pe genunchiul
în extensie
introducând acul superolateral în bursa suprapatelarã, cu vârful în jos, medial ºi puþin spreposterior- bursa seroasã prerotulianã se poate inflama ºi umple cu lichid în mod brusc sau treptat(bursita parchetarilor)
Fig. 22. REGIUNEA POSTERIOARÃ A COAPSEI, POPLITEE ªI 1/3
PROXIMALÃ A GAMBEI DREPTE
Proiecþia cutanatã a formaþiunilor profunde
Repere: linia de proiecþie a nervului mare sciatic (11) pornind de la 3 cm lateral detuberozitatea ischiaticã pânã la mijlocul pliului de flexiune popliteu, tuberculul muºchiului
adductor mare (7), epicondilul femural medial (8), epicondilul femural lateral (16), laturile
superioare ale rombului popliteu reprezentate de pãrþile musculotendinoase,semimembranos (6) ºi biceps femural (14), capul fibulei (19), pliul de flexiune al genunchiului
(18)
1. Prima arterã perforantã, ram al arterei fe-
murale profunde
2. A doua arterã perforantã
3. A treia arterã perforantã
4. Inelul (hiatus-ul) adductorului mare la 4
laturi de deget (8 cm) deasupra condilului
femural medial
5.Relieful tendonului muºchiului semi-
tendinos
6.Relieful tendonului muºchiului semimem-
branos
7. Tuberculul adductorului mare
8. Epicondilul femural medial
9. Vena safenã micã înainte de a face crosa
prin care se varsã în vena poplitee la
nivelul interliniei articulare
10. Anastomoza cu artera circumflexã medialã
11. Linia de reper a nervului sciatic
12. Relieful muºchiului vast lateral
13. Anastomoza celei de a treia artere per-
forante cu artera poplitee
14. Relieful muºchiului biceps femural
15. Nervul fibular comun (sciatic popliteu ex-
tern) de-a lungul marginii mediale a muº-
chiului biceps femural
16. Epicondilul femural lateral
17. Nervul tibial (sciatic popliteu intern)
18. Pliul de flexiune al genunchiului
19. Capul fibulei
Observaþii clinice
- pliul de flexiune al genunchiului se gãseºte la 5 mm deasupra interliniei articularefemurotibiale- arterele perforante asigurã o bogatã circulaþie colateralã în cazul obstrucþiei artereifemurale superficiale- nervul fibular comun este vulnerabil la compresiuni în porþiunea unde înfãºoarã capulfibulei- bursa seroasã a muºchiului semimembranos ºi gastrocnemian intern comunicã cu articulaþiagenunchiului. În caz de hidartrozã ea poate proemina posterior - chistul Baker
Fig. 23. REGIUNEA ANTERIOARÃ A GAMBEI DREPTE
Proiecþia cutanatã a formaþiunilor profunde
Repere: tuberozitatea tibiei cu inserþia ligamentului rotulian, creasta tibiei (17) ºifaþa anteromedialã subcutanatã a tibiei (18), capul fibulei înconjurat de nervul sciaticpopliteu extern (fibular comun - 2), tuberculul infraglenoidian Gerdy (1) situat la 1/2 distanþeidintre tuberozitatea tibialã ºi condilul tibial lateral, foseta prefibularã situatã la 1/2 distanþeidintre tuberculul Gerdy ºi capul fibulei. Artera tibialã anterioarã se proiecteazã pe liniacare uneºte foseta prefibularã cu mijlocul spaþiului intermaleolar (4)
1. Tuberculul Gerdy care dã inserþie în sus
tractului iliotibial, iar în jos muºchiului tibial
anterior
2. Nervul fibular comun (sciatic popliteu ex-
tern) adiacent la capul fibulei
3. Relieful marginii laterale a muºchiului so-
lear
4. Artera tibialã anterioarã ºi linia ei de pro-
iecþie
5. Nervul fibular profund (tibial anterior)
6. Relieful muºchiului fibular lung
7. Nervul fibular superficial
8. Relieful muºchiului extensor comun al
degetelor
9. Ramul perforant anterior al arterei fibu-
lare
10. Relieful muºchiului extensor propriu al ha-
lucelui
11. Artera maleolarã lateralã
12. Retinaculul extensorilor cu cele douã ra-
muri
13. Muºchii labei de gâscã (pes anserinus)
14. Vena safenã mare cu nervul safen
15. Artera recurentã tibialã anterioarã
16. Relieful capãtului medial al muºchiului gas-
trocnemian
17. Creasta tibiei
18. Faþa anterointernã (subcutanatã) a tibiei
19. Relieful muºchiului flexor comun al de-
getelor
20. Începutul premaleolar medial al venei
safene mari
Observaþii clinice
- compresiunea arterei tibiale anterioare determinã sindromul compartimentului tibial ante-rior. Ea se poate datora edemului brusc instalat într-un spaþiu inextensibil ºi care poateapare dupã un efort marcat- faþa anterointernã a tibiei este zonã de acces pentru recoltarea de grefoane osoase dindiafiza tibialã
Fig. 24. FAÞA POSTERIOARÃ A GAMBEI DREPTE
Proiecþia cutanatã a formaþiunilor profunde
Repere: pliul de flexiune al genunchiului, capul fibulei (14), condilii tibiali medial ºi
lateral, tendonul Ahile (22), maleola externã, maleola internã, proiecþia arterei tibiale
posterioare: de la mijlocul pliului de flexiune al genunchiului la un punct situat la jumãtateadistanþei dintre maleola internã ºi tendonul Ahile
1. Nervul tibial (sciatic popliteu intern)
2. Artera poplitee
3. Vena poplitee (din lateralã faþã de arterã,
devine posterioarã ºi apoi medialã)
4. Trunchiul arterial tibioperonier
5. Relieful capãtului medial al muºchiului
gastrocnemian
6. Artera tibialã posterioarã
7. Relieful marginii mediale a muºchiului solear
8. Marginea medialã a tibiei
9. Nervul tibial
10. Relieful tendinos al muºchiului flexor
comun al degetelor
11. Relieful tendinos al muºchiului tibial pos-
terior
12. Tuberculul osului navicular
13. Nervul fibular comun (sciatic popliteu ex-
tern)
14. Capul fibulei
15. Arcada muºchiului solear
16. Artera tibialã anterioarã
17. Nervul tibial
18. Relieful capãtului lateral al muºchiului
gastrocnemian
19. Artera fibularã (peronierã)
20. Relieful marginii laterale a muºchiului solear
21. Ramul perforant anterior al arterei fibulare
22. Tendonul Ahile
- tromboflebita profundã a membrului inferior începe în mod obiºnuit în venele profunde aletricepsului sural
Observaþii clinice
Fig. 25. FAÞA MEDIALÃ A GÂTULUI PICIORULUI DREPT
Proiecþia cutanatã a formaþiunilor profunde
Repere: marginea posterioarã a maleolei mediale (tibiale), relieful tendonului ºi teaca
sinovialã a muºchiului tibial anterior (2), marginea medialã a tendonului Ahile. La jumãtateadistanþei dintre maleola tibialã ºi tendonul Ahile se gãseºte artera tibialã posterioarã (18), iarîn spatele ei este nervul tibial posterior (16). Tuberculul osului navicular (7) aratã loculinterliniei mediotarsiene Chopart (6). Interlinia tarsometatarsianã (8)
1. Faþa anteromedialã a tibiei
2. Teaca sinovialã a tendonului muºchiului
tibial anterior
3. Artera maleolarã medialã
4. Fasciculul superior al retinaculului ex-
tensorilor
5. Fasciculul inferior al retinaculului exten-
sorilor
6. Interlinia articularã mediotarsianã
7. Tuberculul navicularului
8. Interlinia tarsometatarsianã
9. Mica apofizã a calcaneului
10. Teaca sinovialã a tendonului muºchiului
flexor propriu al haluceului
11. Artera ºi nervul plantar medial
12. Artera ºi nervul plantar lateral
13. Vena safenã mare
14. Teaca sinovialã a muºchiului tibial posterior
15. Nervul tibial posterior
16. Bifurcaþia în nerv plantar lateral ºi nerv plan-
tar medial
17. Teaca sinovialã a muºchiului flexor comun
al degetelor
18. Artera tibialã posterioarã
19. Retinaculul flexorilor (ligamentul inelar
intern)
20. Tuberozitatea medialã a calcaneului
Observaþii clinice
- canalul tarsian se constituie între maleola medialã ºi faþa medialã a calcaneului, fiindînchis la suprafaþã de retinaculul flexorilor (ligamentul inelar intern). În interiorul canaluluitarsian circulã artera ºi nervul tibial care se împart în ramuri plantare lateralã ºi medialã.Sindromul canalului tarsian este datorat compresiei nervului tibial în acest canal inextensibil- interlinia articulaþiei mediotarsiene începe în spatele tuberculului navicularului spre lat-eral, iar interlinia articulaþiei tarsometatarsiene începe între primul cuneiform ºi metatarsianulV spre lateral- pulsul periferic se poate percepe prin palparea arterei tibiale posterioare în canalul tarsian
Fig. 26. FAÞA LATERALÃ A GÂTULUI PICIORULUI DREPT
Proiecþia cutanatã a formaþiunilor profunde
Repere: vârful maleolei laterale (fibulare - 5), interlinia articularã tibiofibularã (ladouã laturi de deget deasupra vârfului maleolei laterale), interlinia articularã mediotarsianã
Chopart (4), interlinia articularã tarsometatarsianã Lisfranc (15), tuberculul
metatarsianului V (17)
1. Vena safenã micã
2. Nervul sural (safen extern)
3. Teaca sinovialã a tendonului muºchiului
scurt peronier lateral
4. Teaca sinovialã a tendonului muºchiului
lung peronier lateral
5. Vârful maleolei laterale (fibulare)
6. Tuberculul lateral al calcaneului (separã
tendoanele celor doi peronieri laterali)
7. Relieful muºchiului scurt extensor al de-
getelor (pedios)
8. Relieful muºchiului abductor al degetului
V
9. Relieful muºchiului extensor comun al de-
getelor
10. Nervul fibular superficial devenit subcutanat
se împarte în nerv cutanat dorsal medial ºi
nerv cutanat dorsal intermediar ai piciorului
11. Artera maleolarã lateralã (din artera tibialã
anterioarã)
12. Teaca sinovialã a muºchiului extensor co-
mun al degetelor
13. Retinaculul extensorilor ºi începutul bifur-
caþiei lui
14. Interlinia articularã mediotarsianã cu cele
douã porþiuni: talonavicularã ºi calcaneo-
cuboidianã
15. Interlinia articularã tarsometatarsianã
16. Arcada venoasã dorsalã a piciorului
17. Tuberculul metatarsianului V
Observaþii clinice
- în paralizia nervului sciatic popliteu extern (fibular comun), dacã bolnavul este pus însprijin monopodal pe piciorul afectat, nu se constatã relieful muºchiului tibial anterior. Prinaceastã manevrã se diferenþiazã simulantul de adevãratul bolnav
Fig. 27. FAÞA DORSALÃ A PICIORULUI DREPT
Proiecþia cutanatã a formaþiunilor profunde
Repere: cele douã maleole (tibialã ºi fibularã), relieful tendonului extensorului propriu
al halucelui (11 ºi 14), linia de proiecþie a arterei dorsale a piciorului (artera pedioasã) - 16- care porneºte de la jumãtatea distanþei intermaleolare spre primul spaþiu interosos, avândramura terminalã a nervului fibular profund ºi tendonul extensor propriu al halucelui pepartea ei medialã. Interlinia articularã mediotarsianã Chopart (3) care porneºte din faþamarei apofize a calcaneului (3) pânã în spatele tuberculului navicularului (15). Interlinia
articularã tarsometatarsianã Lisfranc (7) care porneºte de la tuberozitatea metatarsianuluiV la tuberculul metatarsianului I (17)
1. Relieful tendonului muºchiului extensor
comun al degetelor
2. Teaca sinovialã a extensorului comun al
degetelor
3. Marea apofizã a calcaneului din faþa cãreia
porneºte articulaþia mediotarsianã
4. Marginea anterioarã a retinaculului exten-
sorilor ºi cele douã ramuri mediale
5. Tuberozitatea metatarsianului V
6. Artera tarsianã lateralã (artera dorsalã a
tarsului)
7. Interlinia articularã tarsometatarsianã
Lisfranc
8. Vena dorsalã lateralã din care se va for-
ma vena safenã micã
9. Arcada venoasã dorsalã a piciorului
10. Relieful tendonului muºchiului tibial anterior
11. Relieful tendonului muºchiului extensor
propriu al halucelui
12. Vena safenã mare care continuã vena dor-
salã medialã a piciorului
13. Teaca sinovialã a tendonului tibial anterior
14. Teaca sinovialã a tendonului extensor pro-
priu al halucelui
15. Tuberculul navicularului
16. Linia de descoperire a arterei dorsale a pi-
ciorului
17. Tuberculul metatarsianului I
18. Sediul arterei arcuate (artera dorsalã a
metatarsului)
19. Articulaþia metatarsofalangianã a halucelui
Observaþii clinice
- de reþinut cã deºi pleacã din aceeaºi arcadã venoasã dorsalã a piciorului, safena mare sedispune premaleolar medial, iar safena micã se dispune retromaleolar lateral- pulsul periferic se percepe la artera dorsalã a piciorului imediat lateral de tendonulmuºchiului extensor propriu al halucelui
Fig. 28. FAÞA PLANTARÃ A PICIORULUI DREPT
Proiecþia cutanatã a formaþiunilor profunde
Repere: direcþia arterei plantare laterale este datã de linia frântã plantarã lateralã(11 - 13), direcþia arterei plantare mediale este datã de linia plantarã medialã, tuberculul
metatarsianului V (12), interlinia mediotarsianã Chopart începe cu tuberculul navicularului(4), interlinia articularã tarsometatarsianã Lisfranc de la 6 la 12. Cele trei puncte de sprijinale piciorului sunt calcaneul, capul metatarsianului I ºi capul metatarsianului V, iar conturulobþinut ne dã amprenta plantarã (16)
Aponevroza plantarã este o structurã foarte rezistentã întinsã de la calcaneu la capulmetatarsienelor; ea trimite septuri care împart planta în 3 loji: medial de septul aponevroticmedial (7) se gãseºte loja medialã; lateral de septul plantar lateral (10) se gãseºte loja
lateralã; între cele douã septuri se gãseºte loja mijlocie
1. Tuberozitatea medialã a calcaneului
2. Artera tibialã posterioarã la ieºirea din
canalul tarsian
3. Mica apofizã a calcaneului (sustentacu-
lum tali)
4. Tuberculul navicularului ºi începutul liniei
Chopart
5. Artera ºi nervul plantar medial
6. Tuberculul metatarsianului I ºi începutul
interliniei Lisfranc
7. Traseul septului aponevrotic medial
8. Extremitatea medialã a pliului de flexiune
al degetelor
9. Tuberozitatea lateralã a calcaneului (pro-
cesul lateral al tuberozitãþii calcaneului)
10. Traseul septului aponevrotic lateral
11. Linia de proiecþie a porþiunii oblice a arterei
ºi nervului plantar lateral
12. Tuberculul metatarsianului V
13. Linia de proiecþie a porþiunii profunde (arcul
plantar) a arterei ºi nervului plantar lateral
14. Arcadele aponevrotice interdigitale
15. Arcadele tendinoase pentru tendoanele
flexorilor
16. Conturul amprentei plantare normale
Observaþii clinice
- cele trei puncte de sprijin ale piciorului sunt locuri de elecþie pentru ulceraþiile cronice(mal perforant plantar) în cazul leziunilor neurologice ce dau anestezie plantarã