Proba Clinica La Patul Bolnavului

6
Therapeutics, Pharmacology and Clinical Toxicology Vol XIV Supplerrrent V October 2010 O Copyrightreserved 2010 IN{ M.EIVIO.RIAM IN AJUTORUT CANDIDATILOR tA CONCURSURI DESPRE nTSTASURAREA $I SUSTINEREA PROBEICLINIcE LA PATUL BOLNAVULUI Prof, Dn Mircea Angelescu i Material preluat din volumul "Cele Sapte pdcate tn practica antibioticoterapiei,si alte subiecte" Proba clinici - parte integranti a examenelor Ei concursurilor in cadrul invifimAntului medical pos- tuniversitar - comportd examinarea completi a unui bolnav fixarea diagnosticului, analiza cazului gi indicarea conduitei adecvate.in condiqii de examen sau concurs, acesteoperalii trebuie efectuate tn timp limitat; ca un plus de dificultate se adaugi starea de emotivitate qi de tensiune nervoasi a candidatului, inerenti acestei situatii. O buni reugiti la proba clinici este condilionatl de: O pregdtireteoretici temeinici; nu numai a bolilor din tematicl, ci gi de patologie generali, bolnavul avAnddeseori pe lAngA boala principali qi alte afecfiuni morpide; Cunoaqterea tehnicii elementare de examinaregi explorarea unui bolnav; insuqirea tehnicii de examinarea unui bolnav in condiqii de concurs. Dacd primele doud condigii sunt rezultatul unei acumuliri teoretice qi practice pe care medicul le dobAndeqte din facultate qi din activitatea sa ultericari, considerS.m ci pentrujnsu;irea tehnicii examinlrii unui bolnav in condigiile de mai sus,este necesarS. o pregitire speciald in acest scop,prin exercifii efectuate in timp limitat. Aceste exercifii trebuie si reproducd proba in intregime (examinare, gAndire, expunere), si fie asistate de colegi gi urmirite de un medic cu experienfl, care si indrume candidatul prin observafii critice ficute la sfArqitul probei. Desfiqurareaprobei clinice comportd 3 timpi succesivir examinarea bolnavului; timpul de ghndire qi ex,punerea, Pentru fiecare etapi sunt afectate cdte 20 de minute, timp care nu poate fi depiqit. I. EXAMINAREA BOLNAVULUI in cursul examinirii bolnavului candidatul trebuie si culeagl, in rdstimp de 20 de minute, date sufici- ente pentru stabilireadiagnosticului; daci in unele cazuri acesta poate fi evident de la primul contact cu bolnavul (icter,febre eruptive),in altelediagnosticul reiese fie in timpul anamnezei, fie in cursul examenu- lui obiectiV fie abia in partea finali - cu ocazia culegerii datelor de laborator. Din aceste m9-tive credem necesar ga.tigpul sd fie utilizat dupd cum urmeazi: anamneza trebuie s5. dureze i., me$ffj|)examenul obiecti/7'-8',)iar cererea datelor de la comisie (curbe, explordri, analize de laboratorf51 ,?\c6entudm pe necesitltea"'aligurarii acestor ultime 5' care trebuie folosite pentru culegerea unor datbdneori esenfiale, decisive pegl$ 4,iagnostit gi necesarepentru efectuarea -u$li--d-i4gn"9qq9-{&I9!t9l-9gft""!-- inain6 de incepeiiia probei clinice candidatul trebuie sd se asigurede o serie de materialenecesare in timpul examinirii:"hArtie,creion, stetoscop (cel cu care este obignuit), Slg*-n 9i ac pentru reflexe. bandidatul se fr'-aqeza i'i{*dreaptd--liolnavului; dacl agezarea patuluiffi.per-itJ"-acJi'st"GaFfipit de perete) se va cere permisiunea comisiei ca bolnavul si fie intors in pat. Candidatul va folosi un schunel sau va sta in plcloare. Candidatul iqi va nota o etc., elemente care,datorita serie de date ca: motivul internirii, data debutului,antecedentele, analizele stirii emotive, pot fi uitatecu uEurinfi. nV Vol.14, Supplement, 5/2010 23

Transcript of Proba Clinica La Patul Bolnavului

Page 1: Proba Clinica La Patul Bolnavului

Therapeutics, Pharmacology and Clinical ToxicologyVol XIV Supplerrrent V October 2010O Copyr ight reserved 2010

IN{ M.EIVIO.RIAM

IN AJUTORUT CANDIDATILOR tA CONCURSURI

DESPRE nTSTASURAREA $I SUSTINEREA PROBEI CLINIcE LA PATULBOLNAVULUI

Prof, Dn Mircea Angelescui

Material preluat din volumul "Cele Sapte pdcate tn practica antibioticoterapiei,si alte subiecte"

Proba clinici - parte integranti a examenelor Ei concursurilor in cadrul invifimAntului medical pos-tuniversitar - comportd examinarea completi a unui bolnav fixarea diagnosticului, analiza cazului giindicarea conduitei adecvate. in condiqii de examen sau concurs, aceste operalii trebuie efectuate tn timplimitat; ca un plus de dificultate se adaugi starea de emotivitate qi de tensiune nervoasi a candidatului,inerenti acestei situatii.

O buni reugiti la proba clinici este condilionatl de:O pregdtire teoretici temeinici; nu numai a bolilor din tematicl, ci gi de patologie generali, bolnavul

avAnd deseori pe lAngA boala principali qi alte afecfiuni morpide;

Cunoaqterea tehnicii elementare de examinare gi explorare a unui bolnav;insuqirea tehnicii de examinare a unui bolnav in condiqii de concurs.Dacd primele doud condigii sunt rezultatul unei acumuliri teoretice qi practice pe care medicul le

dobAndeqte din facultate qi din activitatea sa ultericari, considerS.m ci pentrujnsu;irea tehnicii examinlrii

unui bolnav in condigiile de mai sus, este necesarS. o pregitire speciald in acest scop, prin exercifii efectuate

in timp limitat. Aceste exercifii trebuie si reproducd proba in intregime (examinare, gAndire, expunere),

si fie asistate de colegi gi urmirite de un medic cu experienfl, care si indrume candidatul prin observafii

critice ficute la sfArqitul probei.Desfiqurarea probei clinice comportd 3 timpi succesivir examinarea bolnavului; timpul de ghndire qi

ex,punerea,Pentru fiecare etapi sunt afectate cdte 20 de minute, timp care nu poate fi depiqit.

I. EXAMINAREA BOLNAVULUI

in cursul examinirii bolnavului candidatul trebuie si culeagl, in rdstimp de 20 de minute, date sufici-

ente pentru stabilirea diagnosticului; daci in unele cazuri acesta poate fi evident de la primul contact cu

bolnavul (icter, febre eruptive), in altele diagnosticul reiese fie in timpul anamnezei, fie in cursul examenu-

lui obiectiV fie abia in partea finali - cu ocazia culegerii datelor de laborator. Din aceste m9-tive credem

necesar ga.tigpul sd fie utilizat dupd cum urmeazi: anamneza trebuie s5. dureze i., me$ffj|)examenul

obiecti/7'-8',)iar cererea datelor de la comisie (curbe, explordri, analize de laboratorf51 ,?\c6entudm pe

necesitltea"'aligurarii acestor ultime 5' care trebuie folosite pentru culegerea unor datbdneori esenfiale,

decisive pegl$ 4,iagnostit gi necesare pentru efectuarea -u$li--d-i4gn"9qq9-{&I9!t9l-9gft""!--inain6 de incepeiiia probei clinice candidatul trebuie sd se asigure de o serie de materiale necesare in

timpul examinirii:"hArtie, creion, stetoscop (cel cu care este obignuit), Slg*-n 9i ac pentru reflexe.

bandidatul se fr'-aqeza i'i{*dreaptd--liolnavului; dacl agezarea patuluiffi.per-itJ"-acJi'st"GaFfipit de

perete) se va cere permisiunea comisiei ca bolnavul si fie intors in pat. Candidatul va folosi un schunel

sau va sta in plcloare.Candidatul iqi va nota o

etc., elemente care, datoritaserie de date ca: motivul internirii, data debutului, antecedentele, analizelestirii emotive, pot fi uitate cu uEurinfi.

nV Vol.14, Supplement, 5/2010 23

Page 2: Proba Clinica La Patul Bolnavului

1. Anamneza

Convorbirea cu bolnavul trebuie efectuatd cu calm, vorbindu-se frumos, cAt rnai mult posibil prinintrebiri dirijate, pentru a obqine o anamnezi strAnsl, dar completd. La copii, datele de anamnezi se obginde la insofitor sau, in lipsa acestuia, de la comisie. Culegerea datelor de anamnezl va incepe prin notarea

-z glgyelor civile (ini\ialele bolnavului, sexul, vArsta, domiciliul, profesiunea) apoi a motivelor interndrii, bol/' <a: :*- \^- - - t - - - - - --'*".-l---to*.-----f-

| . . A . I v .

navu-l Tiina chestionat activ, prin intreblri scurte, precise.

/ Istoricul bolii incepe prin fixarea calendaristici a datei debutului qi datei internirii in spital. Istoricul-vai^Irmarir inambeieper ioade:cieia<iebut ia int f f i i9 ia@nAinmomentul

examinirii {anamneza trebuie adusi la _zj). Trebuie precizat debutul (imprejuririle in care a inceput boala,modul de debut) apoi ufmaritd evioiJilia simptome!_or, deja culese anterior. Bolnavul va fi chestionat apoiaSuWaIampi l t6meatWcAtt impadusboalapepic ioare,cAtt impastat inpat,dacaa consultat medicul, ce medicamente a luat (doze), ce regim dietetic a_ urmat, gn4izele efectuate (rezul-tate), ce l-a determinat si se interneze. Istoricul va fi completat cup:folufia bolii tn spitat:gum au decurs

t",_ar**--',t-t="t t ::-:- r" - "::-----

simptomele, ce medicamente a luat etc..--- Antecedentele vor viza, pe scurt, date asupra conditiilor_de-yt_{3*tigunci, antecedente flziologice gipgfo-logice, eredocolaterale gi personale. Pentru evitarea unor omisiuni din partea bolnavului, anteceden-tele vor fi culese prin intrebiri dirijate; pentru a fi uqor memorate, bolile, antecedentele vor fi grupateastfel: antecedente toxice, boli infecfioase, boli pulmonare, boli cardiovasculare, boli digestive, afecfiuniurogenitale gi veneriene, boli metabolice gi carenfiale, traumatisme gi intervenfii chirurgicale, manifestdrialergice, boli neuropsihice. ^*"-- --i'-*

Enumerarea de mai sus Ru este bineinleles limitativi. Candidatul, deja orientat in timpul istoricului,va insista asupra antecedentelor ce au legdturd cu boala actuald sau organul afectat de ex., asupra uneihepatite la un bolnav c.u giroz5: cAnd a fost internat, cAt a durat internarea, cum s-a tratat.

Anamneza epidemiologiiX sumarl este obligatorie pentru bolile transmisibile, referindu-se la:. contactul cu5gpa de.infectie;. existenfa unor cii d-e--transmitere: alimente contaminate, vectori;. starea de imunitate: daci bolnavul a flcut valtihnr-ile obligatorii (data ultimei vaccinlri), dacd a primit

gamaglobuline, seroprofilaxie, chimioterapie:

2, Examenul obiectiv

naa*:tr' Indiferent de afec{iuneaorganului afectat.

in cauzi, bolnavul va fi examinat complet, acordAndu-se o aten{ie deosebitd

Examenul va fi efectuat cu blAndefe, fird brutalitate, menajAndu-se psihicul gi pudoarea pacientului;bolnavii nu vor fi qinufi dezbricafi decAt timpul necesar; cei gravi vor fi stingherifi cAt mai pufin.

in timpul examinirii pot fi puse intrebiri suplimentare bolnavului, cu privire la simptomele subiectiveale segmentului sau organului examinat; de asemenea, pot fi cerute o serie de date comisiei, dar numaidupi terminarea exploririi clinice a aparatului respectiv (de ex., dupd examinarea aparatului respirator sepoate cere radioscopia pulmonari).

Insistim asupra necesitdfii unui examen complet, efectuat cu toati seriozitatea. Au fost candidaqicare, avAnd diagnosticul in cursul anamnezei, au examinat formal celelalte organe. Astfel, la examinareapllmAnului, gribindu-se, au ridicat urechea inainte ca bolnavul sd-qi termine respiraqia.

Considerim cea mai recomandabild examinarea ,,pe segmente'i care comporti explorarea clinicisuccesivi: cap, gdt, torace, abdomen, membre inferioare, membre superioare. Aceasti metodd are, fafide tehnica examinlrii ,pe aparate'i urm[toarele avantaje: bolnavul este mai pufin stingherit (fiind ridicato singurd datd in pozifie gezAndl); examinarea decurge f[r[ ca bolnavul si fie finut dezbricat tot timpulprobei, prin descoperirea succesivi a segmentelor examinate; in sfArgit, posibilitatea de a fi omis examenulunui aparat este mai redus6, Bineinfeles cd existi situafii speciale: copiii mici trebuie dezbricafi complet;la bolnavii neurologici trebuie efectuat examenul complet al sistemului nervos, care comport{ urmirireamersului gi ortostatismul; bolnavii chirurgicali sau de ortopedie necesiti un examen local deosebit etc.

Vom expune, ca model, tehnica examindrii pe segmente a unui bolnav medical adult.a. Candidatul, in picioare, in dreapta bolnavului (care ste culcat in pat), apreciazl tipul constitufional,

stareageneraldabolnavului ,pozi t i i |art iculareetc.Primamanevriestecerceta." ' ! f f it l

ul,l

f iv

-ij /\24 Therapeutics, Pharmacology and Clinical Toxicology

Page 3: Proba Clinica La Patul Bolnavului

t? /, --;', .v . \ i

(redoarea cefei qi semnul l(ernig), cu care ocazie bolnavul este ridicat in pozifie gezAnd6. Ajuns in aceastlpozifie, bolnavul este dezbrdcat de cdmagi gi se incepe examinarea pe segmente.

b. Examenul capului qi gAtului comport[: inspeclia tegumentelor piroase qi a conjunctivelor Ei sclere-lor; cercetarea reflexului fotomotor qi de acomodare; permeabilitatea foselor nazale; cercetarea punctelordureroase sinuzale qi otice (frontale, maxilare, mastoidiene, presiunea tragusului); semnele Chwostek qi'Weiss; palparea glandelor parotide qi submaxilare; palparea ganglionilor laterocervicali gi submaxilari; pal-parea glandei tiroide; examinarea cavitifii bucale: limba, dinfii, gingiile, orificiul canalului Stenon, mucoasajugali, amigdalele, faringele, examenul sumar al nervilor cranieni.

c. Examenul toracelui qi abdomenului incepe cu inspecfia spatelui (bolnavul fiind rimas in pozifieqezdndi), cercetAndu-se tegumentele, coloana vertebrall (mobilitatea capului pe torace, percutarea vertebreloretc.), lombele (punctele renale), articulafiile sacroiliace, fesele. Se trece apoi la examenul aparatului respira-tor care comportl: aprecierea fciimei toracelui, cercetarea vibrafiilor vocale, perculia qi auscultalia. Odatlterminati examinarea pliminilor bolnavul este culcat pe spate, rimAnAnd ctr toracele qi abdomenul desco-perite; se face inspecfie atenti, se percuti marginea superioard a ficatului Ei se marcheazd uqor cu unghia.Se percuti apoi aria matitifii cardiace; se percuti vArful cardiac ai aorta in groapa suprasternali, Se ascultdinima Ia vArf; focarul pulmonar gi aortic, palpAndu-se simultan gi pulsul radial. Se examineazi mamelele.

Se trece apoi la abdomen: se cerceteazi reflexele cutanate abdominale, se percuti (cu atenlie in bdnuialide ascitd), se palpeazi cu atenfie epigastrul, cadrul colic, fosa iliaci dreaptl, zonele anexiale, hipogastrul. Sepalpeazi ganglionii inghinali. Se palpeazi marginea inferioarh a ficatului, apreciindu-se mirimea (margineasuperioari fiind deja determinati), forma, consistenfa, durerea. Se percuti gi se palpeazi splina (in decubitsemilateral drept), Se cerceteazn lojile renale, cu metoda bimanuali. Se trece la examenul organelor genitale,Se cerceteazl secrefia uretrali, testiculele, punctele herniate, orificiul anal. La femeie, se cere comisiei, peIoc, examenul genital; la birbat, tuqeul rectal.

d. Examenul membrelor inferioare qi superioare. Bolnavul este apoi acoperit pe torace qi abdomenqi se descoperi membrele inferioare, la care se cerceteazl tegumentele, ganglionii triunghiului Scarpa qipoplitei, edemele maleolare, mobilitatea articulafiilor, gocul rotulian, pulsul tibialei posterioare qi pedioasei,motilitatea activi gi pasiv6, torfa musculari segmernarl, reflexele rotuliene, achiliene gi reflexul cutanatplantar precum Ei semnele Bonnet, Lassegue Ei Brudzinski contralateral.

Se examineazi apoi membrele superioare: tegumentele, articulafiile, ganglionii axilari qi epitrohleeni,reflexele bicipitale gi stiloradiale, palma, degetele, unghiile.

Bolnavul este anunlat ci examenul s-a terminat pentru a se putea imbrlca.1t, i !

3. Cererea'd;telbi de la comisie

Pentru ob$nerea acestor date candidatul igi va rezerva ultimele 5' ale examenului. Cifrele ob[inute vor

fi notate imediat deoarece datoriti stirii emotive, sunt uitate foarte repede.a. Vor fi cerute, indiferent de boall, urmdtoarele date:

. Qglbglg-febrei, greuti{ii, diurezei, pulsul, tensiunea arteriali, num[rul scaunelor. Dupi caz, candidatulva cere s[ i se ariTelb moffi{-de-uiinaficter, iiA-maturiA pirrie etc.),Ze sca'un (diaree, meleni, icteretc.), de sputi (aspect, cantitate), de vlrsdturd.

. Date asuDra evolutiei si tratamentului in c,ursul:pilftir:ttjice complicafii au survenit, interven{ii chirur-+_---

-J_--- - . - j - , - - : i r i -_:- - '

EicAIe, tratamente deosebite (antibiotice, hormoni corticoizi, digitali, seroterapie, gamaglobuline etc.).. Exploririle gi analizele de laborator curente ce se fac de obicei oricirui bolnav: hemoleucogramd,

sumar de urild-VS-.H, uree, glicemie, radioscopie pulmonari, examen ORL, examen genital la femei.b. Pentru {iagnosticut pdrig" vor fi cerute analizele vizAnd boala in cauzi, in ordine logicl, incepAnd

cu cele uzuale gi care dau-fr5la1ii directe, menfionAnd apoi gi pe cele ajutitoare sau de excepfie. Se vorculege analize penJlg5liagnostjg-gl€gmplig_ql+l_qr gi al bolilor asociate. Pentru precizarea stadiului Ei evolulieibolii, analizele voi fi cerute@{4ahki._ -,i

---..-

c. Pentru diagnosticul diferenfial se cer acele analize care vor fi folosite pentru diferenlierea bolilorasemlnd.toare cu afecfiunea in cauz6.

Firl a se abuza de un numlr excesiv de analize, este bine totugi ca explorarea de laborator si fie ceruticAt mai complet, ea reflectind buna pregitire practici qi teoretici a candidatului. Dac[ ii mai rimAne timpcandidatul nu se va gribi si incheie proba, ci fie va mai reflecta asupra eventualelor omisiuni, fie se vaintoarce la bolnav luAnd informafii suplimentare,

nV VoL14, Supplernent, 5/2010 25

Page 4: Proba Clinica La Patul Bolnavului

<i

5. Tratamentul.6. Evolufia gi prognosticul.7' cr'ite{iile eliberirii clin spital, indicafii ulterioare, aprecieri asupra capacitifii de muncd.Dupd inscrierea acestor punct€lnecesari pentru a nufi omis un capitol important) candidatul va notain dreptul fiecirui capitol, in spagiul liber, subpunctele .. .rror. servi la dezvoliarea expunerii. o serie deelemente ca datele calendaristice, antecedentele, rezultatul analizelor de laborator, bolile cu care se facediagnosticul diferengial, dozele terapeutice, schema indicafiilor la plecare etc. trebuiesc punctate qi nu lisatepe seama memoriei deoarece pot fi uitate cu uqudnfi.Dupi pirerea noastrd, in alc{tuirea expunerii, candidatul trebuie sd fie cdliuzit tot timpul de principiulcd proba clinici este o probdpla3tLa*lA'patut bolnavului si ntin consecinla ei v'a-vo*i{e'p;"Ei"iffi;"r:::r1?::;:'ff:Ll-:jil;:T;tl;i.,,.,

dupd examinarea unui bolnav f""e ;" aiag"oiUi gi inaicd un tratament, evitAnd considerafiile teoretice,emiterea de teorii patoseni2;rdate-eqnqriirTntalb:'in-acJ*li- rens, in formularea expunerii, se va folosilll;lt:::::::*:f:::.;E {qgf}u.l*-a.a_"'r" *."r"i,,er,nu cea impersonari: .,se dd,i.,unii souncd'i De asemenea se va vorbi aerpEToinru' "#oaffi-iilr;';;r*,, ilfii,":|::;,;t ?;Tttot"o"ff"pneumonia are febrd, junghi,i.. etc. "'-**-.---------::-:)*^"

rLUrq' 'rqrr6rlr eL

candidatul va expune controlandu-qi vocabularul gi frazarea, vorbind susfinut gi nuanfat, scoqand inrelief datele esenfiale qi estompand pe cele mai pufin semnificative.consemnarea diagnosticului, baate ieqit din camera de gandire, candidatul primegte o foaie dehartie' pe care trebuie si inscrie diagnosticul (deja formulat in camera de gdndire qi notat pe planul deexpunere). Formularea pripiti, in ultimul moment, in fafa comisiei, prezinti riscul consemndrii unui di_agnostic incomplet.

,r ''-)

,1'1.,;i1'alf "i / ii/, '

t -^

- - PlrgfiostiCu}'a cuprinde-boala, forma .lin,.d, stadiul bolii (evolutiv sau func!-igryf, coqplicgliile_9i bolileas6tiate. Fiiimulnri laiidare [email protected]*d#iJ,-*Eu .r.a,ac5" etc. deqi pot fi corespunzrtoareti-ti_'l1atom' reprezintd totuEi o formulare incompLtd a diagnosticului. Iatd exemple de formulare: ,,Brongitiacute pe fond de BPoc': cord pulmonu. .roni." sau "fepatiti virald acutd posttransfuzionald, formdicte_rice prelungitd, f6rd antigen HB, ,au arqi markeri ai -t $"tit.ror virale,lDupi predarea fi$ei cu diagnosticul, candidatul, timp de zo'iqi susfine proba, in urmatoarea ordine:' l' Prezentarea o[eelyg{iglr!9]:T"1.{. vor fi .*pur., in mod succint, dr,.l. ;;1", istoric_ul afecfiunii,

i'*qgllt'.1i 'n"ry""r",1pft^r4q-g':" sumard, fiind e''unral;;i':l"H:ffi'|;+ozitive patorogice,aleexamenului obiectiv si rezultitele anitiilto-r de'la6oii"tor. Menfiona.Ja a cee" ce este normal din observagiabolnavului trebuie evitati, lungind inutil expunerea. q ltsq Ls cDLe I

Dupi prezentarea analiticd a observafiei .,:,: uq3 ci.13_ypiitutaie sintetie{ a cazului, care sd cuprindi,amen obiectiv evolutie gi examene de

II. EXPUNEREA UNUI CAZ

Dupd examinarea unui bolnav desfdqurarea probei clinice co.mporti expunerea cazului. pentru pregdtireaexpunerii' candidatul are la dispo zilie 20', in. care timp va n*u diai,rorit;;i;i ;;;;dti pranul de expunere,Elaborarea unei Prezentiri.apreciate depinde de puterea J. .on..ntrare qi de sistematizare a candidatuluiin camera de gdndire' credem ca redaciarea.unui plan de expunere scris este absolut necesari, deoarece,in lipsa planului - cu o expunere liberd - din cauza emotiviteqii, existi ,ir.ui-a" a fi omis complet uncapitol intreg al expunerii' Timpul limitat nu permite insr o redactare amanunfitd : in 20, nu pot fi scrisedecat maximum 3 pagini ceea t" tu u, acoperi decat 5'-6'de expunere! se vor nota numai reperele, ideilede dezvoltat, frazarea lor urmand a se alcdtui liber in cursul expunerii.Primul act conste in stabilirea, formularea si notarea diagnosticului complet.al cazuluidupi careb an d i d atu I va i n s e ra ( p eEile o-Etinute-tl-*.sr *O? ffi pitole*(etap e ) al ellP-un^erii,

cu spafii intre ele, in urmdtoarea succesiune;'' 1. Rezumatul observajiei bolnavului (date civile, motivele internirii, istoricul, antecedentele, anamnezai":i$ffii"ii:1,::nT? i",mfl*'ffiJf":H;''"n'.1i;' ilffi l'.n""r. de raborator qi' 2. Susfinerea dlprgnosticului pozitiv. '' + *4< *z{-, ,r,,

3. Analiza pertjcilaiftrlitor-TFrzului. " / _ /- ,'

4. Diagnosticul diferential. '" '. *"*:--:=3

26Therapeutics, Pharmacology and clinical Toxicotogy

Page 5: Proba Clinica La Patul Bolnavului

laborator, qi care va fi urmati de enunfarea diagnosticului pozitiv complet.2. Susfinerea diagnosticului pozitiv. Comporti indicarea tuturor datelor anamnestice, clinice, radio-

logice gi de laborator care vin in sprijinul diagnosticului qi se va baza pe:a. Datele ce vin in sprijinul sindromului sau bolii respective ("pneumonie'j "insuficienfi aorticd'i "hepatiti

virald." etc.).b. Datele ce sprijind etiologia cazului (ex. "pneumonie,pneumococicd'i "hepatitd virall posttransfuzionali

cu AgHBs firn algi markeri virali").c. Datele ce precizeazl forma clinici (uqoari, medie, severi).d. Datele ce precizeazi stadiul bolii, evolutiv (debut, stare, declin, convalescenqd) sau funcfional (com-

pensat, decompensat).e. Date ce vin in sprijinul existenfei unei complicafii legate de boala iniliali.f. Date ce sprijind existenfa unei boli asociate.3. Particularitifile cazului. Analiza particularitdfilor cazului se referd la aspectele deosebite etiopato-

-- genice, clinice 9i de laborator pe care le prezintd bolnavul. Dacd descrierea bolii in cdrfi este asemanitoare,bolnavii se deosebesc unii de algi, prin anumite particularitifi, in funcfie de terenul pe care a survenitafectiunea, evolufia ei mai deosebiti, complicafii neobignuite, probleme de diagnostic iidicate, lipsa unor,simptome comune, existenfa altora rar intAlnite, influenfarea bolii de terapeutici etc.; este ceea ce senumeEte "individualizarea" cazului; cu cAt aceasta va fi mai bine realizati., cu atAt se vldeste mai multmaturitatea medicali a candidatului.

4, Diagnosticul diferenlial constd in enumerarea, discutarea qi eliminarea bolilor cu care poate fi" confundati afecfiunea bolnavului examinat. Diagnosticul diferen{ial trebuie nuantat, insistAnd "rupru

bolilorasemdn[toare mai frecvente gi eliminAndu-se repede cele rare. Se va face intAi un diagnostic diferengialclinic Ai, apoi, cu diagnosticul diferenfial etiologic, restrAngdnd treptat sfera diferitelor afecfiuni, se ajungela diagnosticul in cauzi.

p*iagnogticu_l diferenfial trebuie argumentat, ardtAndu-se pentru fiecare boali datele anamnestice, epi-

*g:ot!gt S, aliriice- ii ae@ s-ar Futea-incadrein-*ftefiuner-dffiffi; opunAii<l-ipoi-datele-Cliniaalfae laboiEtdFSlb aceleiaqi afeqiuni care pledeazi impotrivi qi care deterrnini decieliminarea ei din cauz6. Diagnosticul diferenfial trebuie sd reflecte dificultnqile reale in recunoa$terea boliirespective gi nu insugirea scolasticd, livreasci gi nenuanlate a unui mare numdr de diagnostice diferenfiale,fapt care duce la o teoretizare ruptd de practici. La bolnavii la care diagnosticul pozitiv este foarte evidentqi poate fi susfinut temeinic, diagnosticul diferengial poate fi restrAns, "inclrcarea" lui, in aceste situatii,devenind inutild.

Diagnosticul difgenJi-a-l va fi orientat in funcfie de stadiul qi foiha.rlinici a bolii (de ex., in prezenfaunei scarlatine in deiCuimafie,

-diagiibsticnt diftrtrnlial se va face cu bolile in descuamalie gi nu cu bolile

eruptive). in prezenga unor complicafii sau a unor boli asociate, se va face gi diagnosticul diferenfial alacestora.

5. Tratamentul trebuie individuali2at in funcfie de stadiul bolii, forma clinicl prezentati de bolnav,complicafiile qi bolile aggg!1te _ellstente. Va fi evitati o expunere livreasci, neadaptat|la caz precum giinqiruirea nediferenfiatd de diverse incerciri terapeutice. Candidatul se va fixa la o schemd. terapeuticd.personald, cAt mai completi Ei rafionali, prezentatd in timp, indicAnd ;pausul;ffiiiil;6fffiicc iesim,ul.-a tmablofrCa .-;;p";;toare. ior fi prelizateEedi$I19"ntele, dozele gi-durata tra_tamentului, orice indicafie terapeutici fiind justificati, specificAndu-secriteriile de apreciere a e-fieaciteiii iritamentului, ihtidentele gi accidehtele posibile precum gi rezultatele cese aqteapti de la tratament. Candidatul va preciza atitudinea faln dq'ebmpfilgqiile bolii gi va face aprecieriasupra posibilitigilor terapiei in prevenirea cronicizlrii gi secheleloi-:-'.1--l--: ' *,. .. '*".-.-----.--

ln bolile tiansmlsibile-3e-v-it}-in-dieeTrmtmentiittde "sfeTiTlzafe"e-purtetorilor de germeni qi metodele

de prevenire a stdrii de purtdtor convalescent.6. Evolu{ia Ei prognosticul. in funcfie de datele clinice (stadiul gi forma clinicd a bolii) se va aprecia

elolgft 9g$, indicAnlu-se modalitatea evolutivi gi complicafiile posibile. Vor fi analizagi faetorii.ce-*puteadetamilia sau.favirriza aparifia complicaflilor, rolul profilactic al tratamentului etc,

Sognosticul lnrediat (qu.oad vitam), cAt Ei cel iny'epirtat (cronicizare, sechele, reducerea capacit[fii demunc5), va fi apreciat analizdndu-se o serie de factori a ciror pondere diferd, de.la boali la boall pi de la

XIV VoL14, Supplement. S/2010 27

Page 6: Proba Clinica La Patul Bolnavului

bolnav ra bolnav. Astfel, vor fi ruate in considerare: cifrere cunoscute privind mortaritatea sau potenlialul

de evorufie ,p." .roni.iare gi sechet. ut" roiii respective; particularit[fire agentului etiologic (ex' un strep-

tococ rezistent la antibiotice, izolat air, ,ang; f" o'*dot"dit[ lentl); terenul pe care evolueazi afecliunea

(varsta, starea de nutritie, boli anterioare, im"unodeficienfd etc'); existenla unor complicafii' recideri' asociafii

morli.de, posibilitatea uneipvolufii cronice' ^ >recierea momentuluit''T.Elibetarea din r'i;ii.ai.afii terapeutice 9i privind capacitatea de munci' In a1

"iruu#ii:u"t;;rl;T din spital se va line seama de urmatoarele criterii:

a. criteriur epidemiorogrc (in bolire transmisibile) fixat de legire sanitare in vigoare, privind durata

izollrii qi condiliile de externare a bolnavilor contagioqi; - -: -^-..^r^.^^nro c611 tra.,.r,.arrnei afectiuni

b. criteriur crinic;erementere subiectir"^;i;;i;.il*r care indici convalescenfa sau trecerea unei afecfiuni

din stadiul decompensat in cel compensat; , ---- --^L^ r^ lc, Criterii de laborator: indicafiile ce le furnizeazl normabzarea unor probe de laborator'

De ex. un bolnav cu ieumatism poliarticular acut se poate elibera dupi dispari{ia febrei Ei a artralgi-

ilor (criteriul clinic) qi normarizar"".,rit.r.f d" sedimentare a hematiilor (iriteriu de laborator); o hepatitd

virall dupi durata izolirii, disparilia icterului qi a hepatomegaliei (criteriul clinic) gi normalizarea testelor

de citolizl (criteriu de laborator)'

candidatur va indica apoi recomand'rile ce vor fi date bornavurui ra pirisirea spitalului, punhndu-se

in postura medicului'care.4lcdrui9t!:,y" tract d.e eliherare d'in spitalt indicalii dqr6gim'altuasntar' repaus

(concediul me-d,ical), tratament medft#;;;;;;-ct-tror rr,erial'aEensari--agpet-tt" acientuand asupra

ansamblului de mdsuri tera-peutice-!i ildueativ-sanitare menite sl contribuier la profilaxia complicafiilon

reciderilor Ei cronicizlrilor. vor fi ficute aprecieri asupra capacitdfii de munc6 a pacienturui qi asupra

condifii lor de reintrare in muncl'

in cazul bolilor transmisibile, va fi indicatf

periodic etc.)r p1€Cum Ei instructajul sanitar

colectivitate.

conduita fafi de purtltorii convalescenfi (evidente, control

ce trebuie flcut oriclrui bolnav potenfial infeclios pentru

28Therapeutics, Pharmacology and clinical Toxicology