7/27/2019 caz clinic pneumo.docx
1/8
1
Caz clinic pneumologie
Harnagea Raluca Paula
Gr.9, Seria A, Anul V
7/27/2019 caz clinic pneumo.docx
2/8
2
Pacientul A.V. in varsta de 60 de ani, din mediul rural, internat in data de
4.11.2011 pentru :
Dispnee MMRC IV, tuse muco-purulenta, vertij, fatigabilitate, astenie fizica
Antecedente heredo-colaterale:
-mama si tata decedati de cauze neprecizate
-doua surori aparent sanatoase
Antecedente personale patologice:
Bronhopneumonie obstructive cronica de la 56 de ani cu repetate pusee de
acutizare
Conditii de viata si de munca
Muncitor necalificat in domeniul constructiilor
Comportamente
Fumator (20 tigarete pe zi ) de 30 ani (fumeaza si in present) , consumator cronic
de alcool
Istoricul bolii
Pacient relateaza debut in urma cu aproximativ o saptamana consecutiv
expunerii la frig si umezeala prin aparitia dispneii cu character predominant
expirator incotita de wheezing si de modificarea caracterului expectoratiei care
devine muco-purulenta initial, ulterior purulenta motive pentru care se
interneaza. Pacientul este diagnosticat de la 56 de ani cu BPOC cu repetate pusee
de acutizare pentru care a fost internat de 1-2 ori/an in diferite servicii de
medicina interna.
Mentionam faptul ca pacientul continua sa fumeze desi a fost sfatuit sa opreasca
complet fumatul.
7/27/2019 caz clinic pneumo.docx
3/8
3
Examen obiectiv pe aparate si sisteme
Stare generala alterata, subfebrilitate, T=37,6 grade C, talie 1.61cm, greutate 52
kg
Stare de nutritie : IMC= 20 kg/m2
Stare de constienta pastrata
Cianoza intense si calda a extremitatilor:buze, lobul urechilor, degete
Fanere normal implantate
Tesut conjuctiv adipos slab reprezentat
Sistem ganglionar superficial nepalpabil
Sistem muscular normoton , normokinetic
Sistem osteo-articular aparent integru
Examenul aparatului respirator
Torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, murmur vezicular
diminuat bilateral, raluri ronflante si sibilante disseminate pe ambele arii
pulmonare, raluri crepitante si subcrepitante in jumatatea inferior a ambelor
hemitorace; dispnee expiratorie cu wheezing, tuse cu expectoratie purulenta
Aparat cardio-vascular
Varice importante membru inferior drept
TA:140/80 mm Hg, FC:80 batai/min
Aparat digestiv
Abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros spontan si la palpare,
tranzit intestinal incetinit (scaun la 2-3 zile)
Aparat cai biliare, splina
7/27/2019 caz clinic pneumo.docx
4/8
4
Aparent la limitele normalului
Aparat uro-genital
Loje renale nedureroase, Giordano(-),
Sistem nervos, endocrine, organe de simt
Orientare temporo-spatiala, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral
In urma anamnezei si a examenului clinic putem ridica urmatoarele supozitii de
diagnostic:
Bronhopneumonie cronica obstructiva Bronsita cronica Neoplasm bronsic Tuberculoza pulmonara Bronhopneumonie
Pentru stabilirea diagnosticului am considerat necesare urmatoarele
investigatii:
Biologice:
Hemoleucograma
Teste biochimice (glicemia, ionograma)
Probe hepatice (TGP, TGO, bilirubina totala)
Probe renale (uree, creatinina)
Reactanti de faza acuta (VSH, FB, CRP)
Sumar deurina (urocultura daca este necesar)
Radiografie toracica standard in incidenta postero-anterioara
7/27/2019 caz clinic pneumo.docx
5/8
5
Examen bacteriologic al sputei pentru evidentierea florei patogene
Examen microscopic -cantitativ
-calitativ
- cultura
-antibiograma
Examenul sputei pentru BAAR -microscopie optica (3 probe)
-efectuarea de culturi pe mediu solid/lichid
Investigatiile paraclinice au relevant urmatoarele valori patologice:
Hematocrit-50%
Sindrom inflamator GA- 12.800 mm3
VSH-32 mm/1h
Fibrinogen-343mg%
RA- 32mmol/l
Examen sputa-negativ
Sumarul de urina:
Albuminaurme
Glucoza
absent
Sedimenturme leucocite
7/27/2019 caz clinic pneumo.docx
6/8
6
Radiografia toracica: desen peribronhovascular accentuat mai ales in lobii
inferiori; cresterea transparentei pulmonare in lobii superiori. Arcul mijlociu stang
al cordului este rectiliniu
Probe ventilatorii VEMS 58%
CV 80%
IT 72%
Datele clinice -anamnestice si paraclinice permit stabilirea diagnosticului pozitiv
de :
Bronhopneumonie obstructiva cronica tip B acutizataDiagnosticul este :
sugerat de
-prezenta sindromului inflamator modest
- valori crescute ale Ht si RA la internare
- modificarile radiologice evidentiaza asocierea emfizemului pulmonar (cresterea
transparentei pulmonare in lobii superiori) ceea ce orienteaza catre diagnosticulde BPOC iar proeminenta elementelor bronsitice il incadreaza in tipul B
Diagnosticul diferential:
TBC pulmonara Bronsiectazie Neoplasm bronsic
Evolutie si prognostic:
7/27/2019 caz clinic pneumo.docx
7/8
7
Consideram ca evolutia si prognosticul acestui caz depend major de complianta
pacientului. Evitarea conditiilor la infectii respiratorii vor induce o evolutie
favorabila a bolii de baza, cu ameliorarea capacitatii de effort. Prognosticul
ramane rezervat, fiecare acutizare respiratorie insemnand o treapta in plus spre
agravarea disfunctiei respiratorii.
Complicatii:
Acutizari repetate ale BPOC, cu degradare in trepte a functiei respiratorii
reziduale
Suprapunerea unui neoplasm bronsic sau a unei TBC pulmonare, cu evolutie
deosebit de severa.
Insuficienta respiratorie mai ales in timpul episoadelor infectioase cu evolutie
severa.
Tratament
La internare : oxigenoterapie 2l/min continuu pe masca
Perfuzie cu SF, 500 ml la 12 h
Miofilin 240 mg
Ampicilina 2000mg/zi p.o
Mucosolvin 1tbx3/zi
Sirop expectorant 1 lingura x3/zi
La 7 zile :
Expectoratia devine mucoasa si testele inflamatorii se normalizeaza ceea ce
permite intreruperea ampicilinei. Evolutia testelor inflamatorii atesta o
component bronhospastica cu evolutie favorabila sub tratament cu miofilin.
7/27/2019 caz clinic pneumo.docx
8/8
8
Recomandari :
Renuntarea completa la fumat
Daca are posibilitatea oxigenoterapia la domiciliu
Educarea pacientului sa tuseasca corect si sa elimine expectoratia
Efort fizic moderat de preferat in piscina
Tratamentul de fond: component bronhospatica a BPOC necesita tratament de
fond cu miofilin R 400mg/zi
Control lunar la medical de families au ori de cate ori se remarca modificarea
aspectului expectoratiei, accentuarea dispneii sau semen de viroza respiratorie