CURS 2- BOLI INFECTIOASE Varicela-definiie,fiziopatologiediagnosticclinicsi de laborator,tratament,profilaxie Vari cel aesteoboaladeobiceibenigna,auto-limitata,infeciaprimara afectandaproximativ4milioanede copiianual inSUA. Varicela determina morbiditatesimortalitate semnificative lacopiianterior sanatosi. Fiziopatologie Varicelaprimaraestecauzatadevirusulvaricelo-zosterian,unherpes-virus,transmisprininhalareasecreiilorrespiratoriiinfectatesauprin contactuldirectcu leziunilecutanate. Infeciaaparedeobiceidupcontactulvirusuluicumucoasele,conjunctiva saucutractulrespiratorinferior,iarreplicareaviralaarelocin limfoganglioniiregionaliinurmatoarele2-4zile,fiindurmatadevi remi a pr i mar adupa4-6ziledelainoculareaviralainiiala. Virusulse inmulteste apoiin ficat,splina,siposibilsi inalteorgane(stadiul devi remi esecundara),candparticuleleviraleajunglanivelulpielii, avandlocdupa14-16ziledelaexpunereainiiala.naceastaetapaapare erup i avi ral ati pi c vari cel oasa,darpotaparesiencefalita,pneumonia sauhepatita. Incubaiadureazaintre10-21zile,perioadadecontagiozitateincepecu 1-2zile inaintedeapariiarash-uluisidureaza panacand leziunilecutanate prindcruste,deobicei la 5-6zile de la apariiaultimelor elementecutanate. Desimajoritateainfeciilorde varicela lasaimunitatepe viata,rei nf ecti i l e variceloase,clinicmanifeste,printrecopiiisanatosi,aufostdescrisede literaturamedicaladespecialitate. FrecventaVaricelaeuniversala,unnumrdeaproximativ60milioane decazuriapar in fiecare an pe tot globul. MortalitateaZacopiiiimunocompromisi,inspeciallaceiculeucemie, variazaintre7-28%,fataderatadinpopulaiageneralade6,7cazurila 100.000. Morbiditateasedatoreazaviremieiimportante,encefalitei, suprainfectieibacterienesiapariieisindromuluiReye(asociatcu consumuldeaspirina). SindromulReyeesteoafeciunerelativrara,insafoartegrava(chiar cupotentialfatalinabsentaunuitratamentdespecialitateprompt instituit),ceaparemaiales lacopiicu varstaintre6si12anisicaresepare caesteindusadeadministrareadeaspirinaintratamentulunorinfecii viralealetractuluirespiratorsuperiordetipulvarieelei,gripelordarsia gastroenteritelor.Localizriledeelectiealeacestuisindromsuntsistemul nervoscentral (creierul,indeosebi)si ficatul. Complicaiilecomuneinclud: -infeciilestafilococicesistreptococicealepieliisitractuluirespirator inferior,inclusiv otitemedii, complicaiialeSNC(sistemuluinervoscentral):meningiteaseptice, sindromGuillainBarre(grupeazaoseriedeafeciuniimunologice heterogenecuafectareneurologica,caracterizateprindisfunctie motorie,senzitivasauvegetativa.Reprezintunprocesde demielinizareinflamatorieacutacuafectaremultineuronala, exprimataprinparaliziemuscularaascendenta,simetrica,insotitade diminuareareflexelorsidesimptome vegetative;pot fiprezente forme aleacestuisindromincaresuntafectatidoarnerviicranienisaueste prezentadoarafectaremotorie.PacieniicusindromGuillainBarre necesitamonitorizarepermanentaastatusuluirespirator,deoarece afectareamuchilorrespiratoripoateprovocadecesul.Incazul deteriorriistatusuluirespirator estenecesara intubare. trombocitopenii artrite -hepatite glomerulonefrite -pneumonii. Varicelainsarcina Gravidelecarecontacteaza varicela inprimele20saptamanidesarcinaau risc deafectare fetala severa-fetopatiavariceloasa-cu multiple anomalii congenitale,inclusiv cuanomaliialemembrelor,anomaliineurologicesi oculare,retard decretereintrauterina,consecina viremieimaterne,cu trecerea virusuluiprinplacenta. Nou-nascutiidin mamecu varicela debutata cu 5zile sau maipuin inainte denateresau la2zile post-partum potdezvolta variceladiseminata neonatala, boalasevera,cu potentialde evoluie fatala,caracterizata prin leziunihemoragice in ficatsiinplamani. Varicela nu are predilecie pentru sex,dar variaza in funciede varsta,fiind celmaiadeseaobservata lacopiiiintre 3-6ani. Clinic -varicela la copil: -simptomele prodromale:febra,cefalee,stare de rau,anorexie -veziculele careerupin valuri,cu debutdeobicei pe trunchi,se raspandesc pe fatasi pe scalp,sunt foarte pruriginoase;leziunea clasicaa fost descrisa ca "o lacrima peo bazaeritematoasa" sau ca "o pictur deroua peo petala de trandafir"sievolueaza, timpde aproximativ 12-14 zile de la pete roii (macule)pana la papule, vezicule,pustule,unelecucaracter hemoragie,si in finalseacoperadecruste.Caracteristica variceleieste prezenta concomitentaa leziunilor in diferitestadiideevoluie - prezenta unor leziunisimilare pemucoasa faringianasi peamigdale,cu caracter veziculos-eroziv,cu formaredeadevarate ulcereaftoase. - valurile eruptivesunt precedatedecroete febrile(peste39,5C). - distributia leziunilor lanivelulunuidermatom(suprafaacutanata inervatade unsingur nerv)sugereazaoreactivare(herpesulzoster)sinu infecia varieelicaprimara - prezentasensibilitiiabdominaleinhipocondruldrept,asociatasaunu cu icter,poate sugerahepatita - prezentasindromuluirespirator poatesugerapneumonia - prezentasemnelormeningienepoateorientaspremeningita - prezentaataxieisugereazacerebelita(inflamatiacerebelului) -semnede suprainfectie bacteriana:piodermite,impetigo,celulite,fasciita necrozanta,artrite,osteomielite. Factoriiderisc pentruacontacta varicela: 1. Lipsa variceleiinantecedente 2. Statusulnevaccinat 3. Imunosupresia(infeciaHIV,leucemia, limfoamele,tratamentelecu corticosteroizisaucucitostatice). Factoriderisc pentru varicelasevera: -perioadade nou-nscut(primele 30zilede viata) -naterea prematura,inaintede28saptamani,deoarece transportul anticorpilor specificianti-varicela(de tipIgG)se intampladupaaceasta varstadegestatie -graviditatea-risccrescutde varicelasevera,complicatacupneumonie -corticoterapia indozemarisichiardoze maimici,administrate imediat inaintesau in timpulincubaiei. -Cancerul-risculde varicela severa fiindcelmaimare lacopiiicu leucemie,30%dintreacetia facafectari viscerale in cadrul varicelei,iar 7% potdeceda. -Strilede imunodeficienta-congenitalasaudobandita. Infecia in uterocu virusul varicelei In funciede momentulcand survineinfecia intrauterina,sedescriu 3 situatii: ^Sindromul varicelei congenitale- survinela2%dinnou-nascutii din mamelecareau fcut varicela in primulsau inaldoilea trimestrude sarcina,sise manifesta clinic prin: -retarddecretere intrauterina, -microcefalie, -atrofiecorticala, -hipoplaziedemembre, -microftalmie,cataracta,corioretinita, -cicatricicutanate. Risculafectarii fetalenuare legtur cuseveritatea bolii la mama. Expunerea lazoster in timpulsarciniinua fost asociatacuafectare fetala. *Zosterul infantil -se manifestadeobiceiin primulan de viata,cauza fiind varicelamameisurvenitadupasaptamana20degestatie.Obisnuit afecteazadermatoameletoracice. Varicela neonatala -poate fio boala serioasa,in funciede momentuldebutului variceleimaterneinraportcumomentulnaterii. Dupa viremia iniiala,mamadezvoltaanticorpiimpotriva virusuluiiar severitatea variceleineonataledepindedaca transmiterea transplacentaraa virusuluise insotestesaunuside transmitereaanticorpilor specifici. Diagnosticul varicelei-esteuordestabilitnumai pe dateleclinice,testeledelaborator nusunt inmod obinuitnecesare. Radiografiatoracica-utildpentrudiagnosticulpneumonieiprimare, variceloase sau secundara,prin infeciebacteriana(trebuie facuta la toti copiii febrilisicu simptomatologierespiratorie). Tratamentuligieno-dieteticsisimptomatic varicelanuse interneaza inspital izolare la domiciliu pe perioadaeruptiva(7-10zile)sau 6 zilede la apariia ultimuluivaleruptiv dietahidro-lacto-zaharatapeperioada febrila evitarea infectriielementelor cutanate prin ruperea lorsicontactulcu bolnavicu leziunisupurativecutanate baiaestepermisadupa uscareacrustelor calmarea pruritului:talc mentolat, violet de gentiana1%aplicat pe vezicule,antihistaminice leziunilecutanate infectatese tamponeazacu betadina. Tratamentuletiologic Acyclovirul, antiviralde electie in infecia cu herpes-virusuri;trebuie administrat cat mai precoce,in primele24orede la apariia elementelor eruptive. Administrareaacycloviruluinuinfluenteaza instalarea imunitatatii fatade virusulvaricelo-zosterian. Indicaiiletratamentuluicuacyclovir: la pacieniicumalignitati la pacieniicareau suferit transplant demaduva sauorgane pacieniicaresunt trataticu glucocorticoizi indozecrescute pacienicu imunodeficientecongenitaleale limfocitului T .infeciaHIV Varicelaneo-nataladacadebutul variceleimaternes-a produscu 4zile inainte denateresau2ziledupanatere Pneumoniavariceloasa Encefalitavariceloasa Modul deadministrare: 1. Intravenos - Durata tratamentului:7 zile sau minimum 48orede laapariiaultimelorelementeeruptive 2. Calea orala -la pacieniicuriscrelativ sczutde diseminarea infecieicu virus varicelo-zosterian,cu monitorizareatentaa progresiunii bolii. Administrarea trebuie initiata in primele24de orede laapritiaprimelor leziunicutanate. Doza:80 mg/kgc/zi fractionat in 4 doze, la 6 ore interval Durata:5 zile Profilaxia specifica:vaccinareaantivariceloasacu vaccin viuatenuat, inadministraresubcutanata(vaccinareincaneintrodusa inProgramul NationaldeImunizaredin taranoastra).Imunizareaimpotriva varicelei, introdusadin1995in SUA,adus la reducerea mortalitatii,aspitalizrilor cazurilor cu varicela,siacosturilor de spitalizare lacopiisiaduli. Bibliografie: Varicella-Parang N Mehta,MD,ConsultingStaff,Departmentof Pediatrics,Mehta Hospital,Surat,India, ArchanaChatterjee,MD,PhD, Professorof Pediatrics,publicat inseptembrie2007,www.emedicine.com