Nr./..AUTORIZATIE PENTRU LUCRUL IN ZONE POTENTIAL EXPLOZIVE

1.NUMARUL COMENZII DE LUCRU ASOCIATE:

Data / ora de incepere:Data / ora de finalizare:

Seful de lucrare..avand Autorizatie INSEMEX nr din.... impreuna cu echipa formata din membri:Numele si Prenumele: 1).. Semnatura2)...Semnatura3)...Semnatura4) ..Semnatura5)......Semnatura6)..Semnatura7)..Semnatura8)..Semnatura

2. ESTE AUTORIZAT SA EXECUTE:

In instalatiile:

3.CU RESPECTAREA URMATOARELOR CONDITII

Zona protejata va fi semnalizata vizibil prin:

Zona protejata va contine:..zona de lucru si anume:

Masuri suplimentare necesare:

Masurile dispuse se asigura de catre:

Lucrarile vor incepe dupa primele aprobari de la Coordonator santier / Responsabil zona de lucru:

4.ADMITEREA LA LUCRU

Subsemnatul, ..Confirm ca in vederea executarii lucrarilor prevazute in autorizatia de lucru, au fost luate toate masurile de Securitate ce privesc zona potential exploziva, de catre: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Aprobarea de incepere a lucrarii s-a dat sefului de lucrare.La ora.data.Incredintand-se autorizatia, buletinul de analiza al continutului de gaze /vapori inflamabili/explozivi in atmosfera si dupa caz schemele tehnologice.

Semnatura: Subsemnatul ...avand Autorizatie INSEMEX nr sef de lucrare, declar urmatoarele:a)Cunosc continutul lucrarii de executat si conditiile prevazute in prezenta autorizatie:b)am fost instruit si cunosc normele privind securitatea si sanatatea in munca si instructiunile specific, pe care le voi respecta in totalitate la executarea lucrarilor;c)masurile tehnice si organizatorice complete de protective in zona de lucru se vor lua prin grija exclusiva a subsemnatului;d)am primit buletinul de analiza al continutului de gaze/vapori inflamabili/explozivi in atmosfera zonei de lucru;e)aprobarea de incepere a lucrarii am primit-o la ora.data.de la.f)echipa este formata din membri, care au fost instruiti si cunosc normele privind securitatea si sanatatea in munca si instructiunile specific, pe care le vor respecta intocmai. Semnatura: .

5. LUCRAREA A FOST FINALIZATA DA NU

Coordonator santier /Responsabil zona de lucru, Executant,