Autorizatie Pentru Lucrul in Zone EX
2
Nr………./……………….. AUTORIZATIE PENTRU LUCRUL IN ZONE POTENTIAL EXPLOZIVE 1.NUMARUL COMENZII DE LUCRU ASOCIAT E: Data / ora de incepere: Data / ora de finalizare: Seful de lucrare…………………………………..avand Autorizatie INSEMEX nr……… din.... impreuna cu echipa formata din ………membri: Numele i !renumele: "#……………………………………………….……. ……Semnatura………………………………… $#……………………………………………….…………..Semnatura………………………………… %#……………………………………………….……….….Semnatura………………………………… &#………………………………………………… ….…….Semnatura………………………………… '#………………………………………………….....…….Semnatura………………………………… (#…………………………………………………….…….Semnatura………………………………… )#…………………………………………………….…….Semnatura………………………………… *#…………………………………………………….…….Semnatura………………………………… 2. ESTE AUTORIZAT SA EXECUTE: In intalatiile: 3.CU RESPECTAREA URMATOARELOR CONDITI I +ona prote,ata va fi emnalizata vizibil prin: +ona prote,ata va contine:…………………………..zona de lucru i anume:………………… Mauri uplimentare neceare: Maurile dipue e ai-ura de catre: ucrarile vor incepe dupa primele aprobari de la oordonator antier / 0eponabil zona de lucru: 4.ADMITEREA LA LUCRU Subemnatul1 ……………………………………….. onfirm ca in vederea e2ecutarii lucrarilor prevazute in autorizatia de lucru1 au fot luate toate maurile de Securitate ce privec zona potential e2ploziva1 de catre: 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 Aprobare a de incep ere a lucra rii 3a dat e fului de lucrare……………………………………………………. a ora……………….data………………………………. Incredintand3e autorizatia1 buletinul de analiza al continutului de -aze /vapori inflamabil i/e2plozivi in atmofera i dupa caz chemele tehnolo-ice. Semnatura: …………………………………………… Subemnatul ……………………..….avand Autorizatie INSEMEX nr…… ef de lucrare1 declar urmatoarele: a#unoc continutul lucrarii de e2ecutat i conditiile prevazute in prezenta autorizatie: b#am fot intruit i cunoc normele privind ecuritatea i anatatea in munca i intructiunile pecific1 pe care le voi repecta in totalitate la e2ecutarea lucrarilor4 c#maurile tehnice i or-anizatorice complete de protective in zona de lucru e vor lua prin -ri,a e2cluiva a ubemnatului4 d#am primit buletinul de analiza al continutului de -aze/vapori inflamabili/ e2plozivi in atmofera zonei de lucru4 e#aprobarea de incepere a lucrarii am primit3o la ora………….data………………. de la…………………………………………. f#echipa ete formata din ………membri1 care au fot intruiti i cunoc normele privind ecuritatea i anatatea in munca i intructiunile pecific1 pe care le vor repecta intocmai. Semnatura: …………………. 5. LUCRAREA A FOST FI NALIZAT A DA N5 oordonator antier /0eponabil zona de lucru1 E2ecutant1
-
Upload
mishamisha2014 -
Category
Documents
-
view
13 -
download
0
description
Autorizatie pentru lucru in zone ex
Transcript of Autorizatie Pentru Lucrul in Zone EX
Nr./..AUTORIZATIE PENTRU LUCRUL IN ZONE POTENTIAL EXPLOZIVE
1.NUMARUL COMENZII DE LUCRU ASOCIATE:
Data / ora de incepere:Data / ora de finalizare:
Seful de lucrare..avand Autorizatie INSEMEX nr din.... impreuna cu echipa formata din membri:Numele si Prenumele: 1).. Semnatura2)...Semnatura3)...Semnatura4) ..Semnatura5)......Semnatura6)..Semnatura7)..Semnatura8)..Semnatura
2. ESTE AUTORIZAT SA EXECUTE:
In instalatiile:
3.CU RESPECTAREA URMATOARELOR CONDITII
Zona protejata va fi semnalizata vizibil prin:
Zona protejata va contine:..zona de lucru si anume:
Masuri suplimentare necesare:
Masurile dispuse se asigura de catre:
Lucrarile vor incepe dupa primele aprobari de la Coordonator santier / Responsabil zona de lucru:
4.ADMITEREA LA LUCRU
Subsemnatul, ..Confirm ca in vederea executarii lucrarilor prevazute in autorizatia de lucru, au fost luate toate masurile de Securitate ce privesc zona potential exploziva, de catre: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Aprobarea de incepere a lucrarii s-a dat sefului de lucrare.La ora.data.Incredintand-se autorizatia, buletinul de analiza al continutului de gaze /vapori inflamabili/explozivi in atmosfera si dupa caz schemele tehnologice.
Semnatura: Subsemnatul ...avand Autorizatie INSEMEX nr sef de lucrare, declar urmatoarele:a)Cunosc continutul lucrarii de executat si conditiile prevazute in prezenta autorizatie:b)am fost instruit si cunosc normele privind securitatea si sanatatea in munca si instructiunile specific, pe care le voi respecta in totalitate la executarea lucrarilor;c)masurile tehnice si organizatorice complete de protective in zona de lucru se vor lua prin grija exclusiva a subsemnatului;d)am primit buletinul de analiza al continutului de gaze/vapori inflamabili/explozivi in atmosfera zonei de lucru;e)aprobarea de incepere a lucrarii am primit-o la ora.data.de la.f)echipa este formata din membri, care au fost instruiti si cunosc normele privind securitatea si sanatatea in munca si instructiunile specific, pe care le vor respecta intocmai. Semnatura: .
5. LUCRAREA A FOST FINALIZATA DA NU
Coordonator santier /Responsabil zona de lucru, Executant,
