ANEXA nr. 12 la Procedură -PS-04.04.12- FORMULARUL DE DECONT1 -

Denumirea operatorului economic ............................

Nr. Crt

Denumirea activităţii1

Codul de clasificare2

Factura Instrumente de plată3

Valoare AFN

solicitată

Valoare AFN aprobatăUPSEC4

Valoare AFN aprobată

UMCR8

Nr.

Fac

tură

Dat

a fa

ctu

rii Valoare

factură cu TVA

Fel

ul

doc

um

entu

lui

Nr.

Dat

a

Val

oare

cu

T

VA

Valoare factură fără

TVA

1

2

3

TOTAL

Reprezentantul legal/Împuternicitul operatorului economic5

Numele: ............................... Ştampila Funcţia: .............................. ................. Semnătura ............................. Data semnării: ........................

1 La prezentul decont se vor anexa documentele justificative în original şi în copie certificată,.1 Se va completa, unde este cazul, cu denumirea tehnică şi numărul de bucăţi.

2 Unde este cazul.

3 Ordine de plată/chitanţă/cotor filă CEC/foaie de vărsământ,bilet la ordin, dispoziţii de plată externe în cazul importurilor,traduse în limba română şi legalizate.

4 Se va completa de OTIMMC

Pentru plăţile efectuate în valută, conversia se face utilizându-se cursul de schimb comunicat de Banca Naţională a României, valabil pentru ziua efectuării plăţii de către beneficiar(dacă achiziţia se face direct de la furnizor/furnizori extern/externi).

5 Cererile şi toate celelalte documente vor fi semnate de aceeaşi persoană (reprezentant legal sau împuternicit)55

Viza UPSEC 6

Coordonator Verificator VerificatorNume şi prenume

SemnăturaData

Aprobat (lei)

Viza UMCR 6

Coordonator Verificator VerificatorNume şi prenume

SemnăturaData

Bun de plată (lei)

6 Se va completa de OTIMMC

6

56