8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
1/94
TAHIARITMII I TULBURRIDE CONDUCERE
Monica Baluta
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
2/94
RITMUL SINUSAL
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
3/94
frecvena : 60 - 100 bti/min
RS esteNormocardic Labil
Unda P: negativ n aVR pozitiv n D II
Fiecare unda P urmata de cxQRS Intervale P-P egale
Interval PR normal 0.12-0.21
Ritmul Sinusal Normal
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
4/94
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
5/94
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
6/94
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
7/94
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
8/94
TahicardiaTahicardia sinusalsinusal
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
9/94
Tahicardia sinusalTahicardia sinusal
Frecvena > 100/min
aduli : 100 - 180/min
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
10/94
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
11/94
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
12/94
CondiCondiii clinice asociate cuii clinice asociate cu TSTS::
SSimpatomimeticeimpatomimetice// vagoliticevagolitice ((atropinatropin))
Anxietate, emoAnxietate, emoii, efort,ii, efort, i durerei durere
Febra, infecFebra, infecii,ii, ii ocul septicocul septic
InsuficienInsuficiena cardiaca cardiaccongestivcongestiv(ICC)(ICC)
EmboliEmboliaa pulmonarpulmonaraa HipertiroidiHipertiroidiaa
IntoxicaIntoxicaia etanolicia etanolici sevrajuli sevrajul
Tratamentul TS asociate cu un substrat patologic
se adreseaz bolii de baz(infecia, hipertiroidismul, ICC, sevrajul la alcool)
TratamentulTratamentul TSTS asociate cu un substrat patologicasociate cu un substrat patologic
se adreseazse adreseazbolii de bazbolii de baz(infec(infecia,ia, hhipertiroidismul, ICC, sevrajul la alcool)ipertiroidismul, ICC, sevrajul la alcool)
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
13/94
AritmiaAritmia sinusalsinusal
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
14/94
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
15/94
PauzelePauzele sinusalesinusale,, oprireaoprirea sinusalsinusal,,
iibbttileile dede scscparepare
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
16/94
Pauzele sinusale, oprirea
sinusala, si bataile de scapare
ImpulsulImpulsul sinusalsinusal nunu depolarizeazdepolarizeaz atriileatriile
pentrupentru unauna sausau maimai multemulte bbttiiOO bbtaietaie absentabsent ((ffrr undund PP sausau complexcomplex
QRS) laQRS) la diferitediferite intervaleintervale..PauzPauz sinusalsinusal la unla un pacientpacient cucu boalaboala noduluinodului sinusalsinusal (SSS)(SSS)
= 2.4 sec=2400 msecBradicardie sinusal
Pauza sinusala
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
17/94
AritmiileAritmiile supraventricularesupraventriculare
Extrasistolele atriale i extrasistolele
joncionale (atrioventriculare) Tahicardii supraventriculare paroxistice
Ritmuri joncionale atrioventriculare
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
18/94
ExtrasistoleleExtrasistolele atrialeatriale ii
joncjoncionaleionale ((nodalenodale))
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
19/94
Pacemaker-ul atrial are localizare ectopic dar
ventriculii sunt depolarizai normal
Extrasistolele atriale
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
20/94
CaracteristiciCaracteristici::
QRSEA de obicei, identic sau foarte apropiat decomplexul QRS al btii precedente
Complexul QRS precedat de unda P vizibil Forma P uor diferit
Unda P poate fi ascuns n unda T
Intervalul PR diferit de PR sinusal normal (PRex
poate fi mai lung sau mai scurt)
ExtrasistoleleExtrasistolele atrialeatriale
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
21/94
P ritm sinusal normal
I
P
ExtrasistoleleExtrasistolele atrialeatriale
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
22/94
QRS este mai larg dect normalul, cu aspect de:
BRD (Bloc de ramur dreapt)
BRS (Bloc de ramur stng ) -mai rar
ConducereConducere ventricularaventriculara aberantaberant
PI
QRS cu aspect BRD
E t i t l l t i l bl t
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
23/94
Unda P blocat: nu mai este urmat de complex
QRS (NAV este n perioad refractar)
ExtrasistoleleExtrasistolele atrialeatriale blocateblocate
P- QRS P- QRS P- QRSP I- fara qrs
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
24/94
TahicardiileTahicardiileparoxisticeparoxistice
supraventricularesupraventriculare
T hi diil i ti
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
25/94
Definiie
Succesiunea a trei sau mai multe extrasistoleSV constituie o tahicardie paroxistic
supraventricular (TPSV)Clasificare TPSV
- nesusinut ( 3 bti, pn la 30 sec)
- susinut ( 30 sec - poate dura minute,
ore sau mai mult)
TahicardiileTahicardiileparoxisticeparoxistice
supraventricularesupraventriculare
T hi diT hi di t i lt i l
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
26/94
Definiie: 3 sau mai multe extrasistole atrialeCaracteristici:
Pacemaker ectopic (nonsinusal)
Frecvena: 200 bpm (100-250 bti/min)
Poate fi si paroxistica
Clinic: Poate determina presincop sincop hipotensiune
TahicardiaTahicardia atrialatrial
Rspunde la: manevrele vagale antiaritmice
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
27/94
T hi di d l AV i t t (TAVNR)
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
28/94
TahicardiaTahicardia nodalnodalAVAVreintrantreintrant (TAVNR)(TAVNR)
Reintrare: descrie situaia n care impulsul cardiac
are traiectorie circular
Ritm supraventricular foarte rapid i regulat, cufrecvena ntre 140-250 bti/min
Apare pe cord sntos sau patologic Episoadele de TAVNR sunt iniiate de o extrasistol
atrial, de obicei ascunsn complexul QRS unda P poate s apar imediatnainte sau dup QRS
Unda P negativn D II
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
29/94
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
30/94
TAVNRTAVNR
sese poatepoate opriopri spontanspontan
sau
necesitanecesita tratamenttratament
TratamentulTratamentul iniialiniial::
crecre
tereaterea tonusuluitonusului vagalvagal
manevremanevre ValsalvaValsalva masajulmasajul sinusuluisinusului carotidiancarotidian
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
31/94
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
32/94
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
33/94
RitmuriRitmurijoncjoncionaleionale (AV)(AV)
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
34/94
Pacemaker-ul ectopic este localizat n atrii, n afara
nodului sinoatrial pacemakerul = Jonciunea AV
atriile sunt stimulate retrograd, de jos n sus ECG:
- unda P pozitivn aVR, negativn D II- complex QRSngust (ventriculii sunt depolarizai
normal)
RitmurileRitmurileAVAVjonctionalejonctionale
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
35/94
Ritmurile AV joncionaleau urmtoarele pattern-uri pe ECG:
P retrograd inainte de complexul QRS ( P pozitiv
n aVR , negativn D II)
P retrograd care urmeaz dup complexul QRS
P absent (ascunsn QRS), astfel nct linia ntre
complexele QRS este izoelectric
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
36/94
FlutterulFlutterulatrialatrialiifibrilafibrilaiaia atrialatrial
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
37/94
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
38/94
FlutterFlutter--ululatrialatrial
FlutterFlutter ulul atrialatrial
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
39/94
Frecvena depolarizrii
atriale este de 300/min
ventriculare este de 150, 100, sau 75 bti/min
Flutter-ul atrial cu un rspuns ventricular de 2:1
frecventa = 150 bti/min
Frecvena atrial n flutter-ul atrial poate fi < 250 bpm
(200-220) la pacieni care iau medicamente care
ncetinesc viteza de conducere atrial
FlutterFlutter--ululatrialatrial
FlutterFlutteratrialatrial
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
40/94
Flutteratrial
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
41/94
FlutterFlutter atrialatrial ECGECG
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
42/94
Undele de flutter( F) iau locul undelor P siau aspect dini de fierstru
Frecvena ventricular poate fi: constant
variabil
FlutterFlutteratrialatrial--ECGECG
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
43/94
FibrilaFibrilaiaia atrialatrial
FibrilaFibrilaiaia atrialatrial
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
44/94
Frecvena depolarizriloratriale, pn la
600/min = foarte mare
Unde foarte mici i neregulate, n loculundei p (nu exist linie izoelectric)
Undele neregulate sunt denumite unde f(de fibrilaie)
NAV e refractarla majoritatea
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
45/94
j
impulsurilordoar o parte dindepolarizrile atriale se transmit
Rspunsul ventricularpoate fi110-180/min (interv. R-R variabile)
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
46/94
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
47/94
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
48/94
FenomenFenomen AshmanAshman
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
49/94
n concluzie,FA are 2 caracteristici ECG:
Unde f(undele de fibrilaie):
sau
de multe ori in loculfse vede doaro linie
izoelectric neregulat n locul undelor P
Rspuns ventricular neregulat
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
50/94
Clasificarea FiA:
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
51/94
Paroxistic
Persistent
Permanenta (fosta cronica)
Consecine clinice:Debit cardiac sczutTrombi atrialii embolizare
Aspecte clinice: Asimptomatic
Simptomatic
PalpitaPalpitaiiii cucu ritmritmrapidrapid ii neregulatneregulat
FatigabilitateFatigabilitate
DispneeDispnee((FenomeneFenomene de IC)de IC)
AVCAVCEmboliiEmbolii perifericeperiferice
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
52/94
Aritmiile ventriculare
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
53/94
ExtrasistoleleExtrasistolele ventriculareventriculare
Extrasistolele ventriculare
(EV)
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
54/94
(EV)
Definiie:
Depolarizare prematur cu originea nventriculul drept sau stng
Mecanism de producere:
Focarul de automatism ectopic genereaz un impulscare se transmite prin ventriculi n mod aberant
apar complexe cu morfologie diferit fa de ritmul de
baz, cu aspect de BRD/BRS
CaracteristiciCaracteristiciECGECG
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
55/94
Precocitatea (EV apare
nainte de urmtoarea btaie
normal ateptat)
Aspect aberant (complex EV
> 0,12 s sau mai mult) fa deritmul de baz
Faza terminal en opoziiecu unda dominant a
complexului QRS a EV
0.16s
P absent
p p p
E V
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
56/94
Cuplet = 2 EVconsecutive
Tahicardie ventricular
= 3 sau mai multe EVconsecutive
Intervalul de cuplare
= intervalul dintre EV i complexul QRS precedent normal
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
57/94
= intervalul dintre EV i complexul QRS precedent normal
Cuplare fix cnd sunt prezente mai multe
EV cu intervale de cuplare ~ egale Cuplare variabila Parasistolie ventricular
=intervalul dintre 2 EV rmne ~ct la diverse
frecvene cardiaceInterval de cuplare
Interval de cuplare
Pauza postextrasistolic
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
58/94
p
De obicei, pauza post EV este mai lung dect pauza careurmeaz unei EA
Pauza compensatorie post EV:
intervalul (dintre complexul QRS care precede EV i
complexul QRS care urmeaz unei EV) = 2 X intervalulRR al ritmului de baz
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
59/94
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
60/94
RR RR PC= 2 RR
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
61/94
Clasificare dupa morfologie:2 EV li f
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
62/94
2. EV polimorfe:
aspecte diferite n aceeai derivaie
multifocale = diferite focare de automatism ectopic
apar de obicei pe cord patologic
Fenomenul R pe T:
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
63/94
Se refer
la EV care apar lng
vrful undei T acomplexului QRS precedent
Poate genera TV
Semnificaie clinic EV
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
64/94
! Apar
- pe cord normal
- pe cord patologic
Se asociaza cu simptomelecardiopatiei de fond
Aspecte clinice EV:- Asimptomatice
- Simptomatice
una din cele mai frecvente aritmii
Btaie puternic
O lovitur
O rostogolire
Un gol n piept
Pauza (s-a oprit
inima): Bolnavulpercepe pauza post EV
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
65/94
TahicardiaTahicardia ventricularventricular
Tahicardia ventricular
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
66/94
Definiie:
Trei sau mai multe EV
Clasificarea TV n funcie de:Durat:
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
67/94
u at
Nesusinute (> 3 EV consecutive i < 30s) Susinute (>30s sau mai mult, sau salve de EV
de durat mai scurt i asociate cu
sincop/ pre-sincop)
Morfologie:
MonomorfaPolimorfa
Cu sdr QT(U) lung: torsada vrfurilor Fr sdr QT(U) lung: TV polimorfa
Tahicardii paroxistice ventriculare
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
68/94
Tablou clinic:- Debut i sfrit brusc, durata episodului variabil
- Palpitaii dispnee, senzaia de slbiciune, ameeli,dureri precordiale, anxietate
- Toleran hemodinamic slab: hipoTA, oc,
sincop, IVSEPA- ex obiectiv:
- - tahicardie regulat i fix- - uoar variabilitate a intensitii Z1
- Dg pozitiv: ECG
Flutteruli fibrilaia
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
69/94
ventricular Tabloul clinic este de obicei al morii subite
simptomele depind de durata episodului1. - Cteva secunde: ameeli trectoare
2. - 10-30 sec: pierderea cunotinei, cdereabolnavului
3. - >30 sec: convulsii tonico-clonice, cianoz
intens, sdr Adams-Stokes4. - 2-3 min: deces
Sindromul Adams-Stokes
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
70/94
Este consecina unei brute anoxii cerebralesecundar unei activiti ventriculare anarhice
Clinic:
Sincop:
10-15: palid, globii oculari plafoneaz, rezoluie
muscular complet, fr puls perceptibil,auscultaie: tahicardie
>20: convulsii tonico-clonice, relaxare
sfincterian, eventual apneeEchivalene de sincop
Fals vertij, paloare, nclinarea capului prin
relaxare tonic
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
71/94
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
72/94
TulburariTulburaridede conducereconducere
ClasificareaClasificarea blocurilorblocurilorAVAV
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
73/94
BAV ECG
Grad I PR alungit uniform
Grad II
Mobitz tip I (Wenckebach)
Mobitz II
Unda P condus intermitent
PR alungit progresiv
P blocat fr PR
Grad IIIFr conducere AV a
impulsurilor atriale
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
74/94
BlocBlocatrioventricularatrioventriculargrad Igrad I
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
75/94
BAV grad IBAV grad I
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
76/94
IntervalulIntervalulPRPRprelungitprelungit
Intervalul PR > 0.2 seci constant de la
b
taie la b
taie
Condiii clinice asociate cu PR:
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
77/94
Variant normal, n timpul bradicardiei sinusale, nspecial n timpul somnului sau n repaus
Reumatismul articular acut Cardiopatia ischemica ( tranzitoriu n IMA inferior)
Medicamente: digoxin, Med.cu efect vagal pe jonciunea AV
Majoritatea factorilor care produc PR alungit pot
determina de asemenea BAV de grad II sau III
BAV I (PR alungit) nu produce simptome i
nu modific semnificativ funcia cardiac
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
78/94
BlocBlocatrioventricularatrioventriculargrad IIgrad II
BAV grad IIBAV grad II
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
79/94
gg
Clasificare:
1. Mobitz tip I (perioade Luciani-Wenckebach)
2. Mobitz tip II
3. Bloc de grad nalt sau avansat
BAV MOBITZ TIP I (WENCKEBACH)BAV MOBITZ TIP I (WENCKEBACH)
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
80/94
( )( )
ECG:
alungirea progresiv a intervalului PR de la
o btaie la alta pn cnd un impuls nu mai
este condus
Unda P blocat nu mai este urmat de
complex QRS (jonciunea AV a euat n conducereaimpulsului de la atrii la ventricule)
Bloc AV grad IIBloc AV grad IIMobitzMobitzTip ITip I
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
81/94
gg pp
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
82/94
P necondus
BAV grad II MOBITZ TIP IIBAV grad II MOBITZ TIP II
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
83/94
ECG:Blocarea intermitent a impulsului fr
prelungirea prealabil a conducerii
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
84/94
BAV grad II MOBITZ TIP II
Este semn de boal sever a esutului deconducere, care implic regiuni inferioare
nodului AV (i.e., sistemul His-Purkinje)
Adesea se transformn bloc complet (total)
Indicaie de pacemaker
BAV grad II avansat
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
85/94
Definiie:blocajul a 2 sau mai multor unde P consecutive
De exemplu, ritm sinusal i: bloc 3:1 = fiecare a treia und P este condus;
bloc 4:1 = fiecare a patra und P este condus
P P P P
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
86/94
BlocBlocatrioventricularatrioventriculargrad IIIgrad III((completcomplet))
BAV grad III (BAV grad III (CompletComplet))
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
87/94
Nici un impuls nu mai este transmis de la Atr. la Ventr. Atriile i ventriculii funcioneaz independent, fiecare n
ritm propriu
n general, atriile continu s fie stimulate de NSA
Ventriculii sunt stimulai de un pacemaker de scpare,
localizat sub jonciunea AV blocat
Frecvena ventr. de repaus din BAV complet poate fi:
< 30 bti/min sau
= 50-60 bti/min
Frecvena atrial este mai mare dect cea ventricular
ECG
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
88/94
Disociatia AV intre un ritm sinusal i unul Ventr.lent P prezente
P Fara legatura cu QRS care le urmeaza (neconduse) QRS prezente, cu frecven ventricular lent (de obicei fix)
Frecvena atrial
mai rapid
dect frecven
a ventricular
ntre undele P i complexele QRS nu exist nici o
relaie, intervalele PR sunt complet variabile pentruc atriile i ventriculii sunt deconectai electric
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
89/94
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
90/94
ClasificareClasificare BAVBAV completcomplet:: Persistent (Persistent (CronicCronic))
T iT i
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
91/94
TranzitorTranzitor cu complex QRScu complex QRSngustngust (( < 0,11 sec)< 0,11 sec)
cu complex QRScu complex QRS larglarg (( 0,12 sec)0,12 sec)
Morfologia QRS depinde de localizarea blocului la
nivelul jonciunii AV (superior/inferior de bifurcaia
fasciculului His) Ca o regul general:
BAV complet cu QRS largi este mai puin stabil
BAV complet cu QRS inguste este mai stabilpentrupentru cc pacemakerpacemaker--ulul ventricular deventricular de scscparepare esteeste
maimai lentlent ii maimai pupuinin viabilviabil
Aspecte clinice
BAV l A i i i i l
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
92/94
BAV complet Aritmie cu risc vital= dac frecvena ventricular devine prea rar,
debitul cardiac scade sincopa Sindromul Stokes-Adams
Sincop = Consecina unei
anoxii cerebrale brute,
secundar opririi circulatoriiprin asistol
ETIOLOGIA BAV
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
93/94
Modificri degenerative cronice (batrani)
Intoxicaia digitalic
Chirurgia cardiac
Endocardita infecioas
Complicaia IMA
Etiologie - cont
8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro
94/94
ComplicaiaComplicaia IMAIMA
-IMA inferior Tranzitoriu* Ocluzia a. coronare drepte IM inf + ischemia
temporar a NAV BAV complet
* necesit pacemaker temporar doar dac pacientuleste instabil hemodinamic
- IMA anterior
ritm idioventricular de scparelent i instabil pacemaker temporar (apoi
permanent
Top Related