DISECIA ACUT DE AORTDisecia acut a aortei reprezint o urgen medico-chirurgical major, rezultat prin progresia rapid a unui anevrism complicat al aortei, care dilacereaz media i adventicea arterial, dinspre lumenul aortic spre exteriorul peretelui arterial (anevrism disecant de aort).

Circumstane etiologice:Aort patologic:

Alterri structurale ale intimei mediei aortice, prin anomalii congenitale/dobndite ale esutului conjunctiv vascular:

Sindrom Marfan;

Sarcin;

HTA;

Ateromatoz aortic.

Consecina: apariia anevrismelor aortice (aort ascendent /toracic /abdominal)

Factori declanatori ai diseciei acute aortice:

Traumatismele accidentale;

Criza hipertensiv.

Clasificarea DeBakey a diseciei de aort:

Dup sediul rupturii intimale i sensul progresiei hematomului disecant

Tip I: Ruptura intimei intereseaz proximal crosa aortei, hematomul disecant afectnd aorta toracic ascendent i descendent;

Tip II: Ruptura intimei intereseaz proximal crosa aortei, hematomul disecant fiind limitat la aorta ascendent, nainte de emergena trunchiului arterial brahiocefalic;

Tip III: Ruptura intimei intereseaz aorta toracic, distal de originea subclavicularei stngi, hematomul disecant afectnd aorta toracic descendent i/sau abdominal.

Tip I

Tip II

Tip III

Reprezentare schematic a diseciei de aort (clasificarea DeBakey)Contextul clinic al diseciei acute a aortei:

Anamneza: Istoric familial sugestiv: agregare familial de mori subite, la vrst tnr, n special la rude masculine de grad I (sindrom Marfan);

Bolilor cardiace preexistente (HTA), context declanator (efort fizic, traumatism);

Simptomatologie:

Durere toracic violent, brusc instalat, cu intensitate extrem, iradiat posterior, interscapulovertebral, spre baza gtului, dorsolombar sau spre coapse, necalmat de antalgice uzuale i schimbrile de poziie;

n funcie de sediul i tipul diseciei: sincop, durere anginoas, manifestri neurologice tranzitorii/permanente.

Examen fizic:

Stare general sever alterat;

Cianoza buzelor i a extremitilor (reci);

Transpiraii;

Dispnee de repaus cu ortopnee i tahipnee;

Edem pulmonar acut/astm cardiac;

Galop ventricular stng;

Tahicardie/aritmii;

Insuficien aortic acut (suflu diastolic aortic nou aprut);

Tamponad cardiac;

Inegalitatea pulsului i TA la cele dou brae sau absena pulsului carotidian i/sau brahial uni/bilateral;

oc cardiogen.

Hemiplegie/paraplegie;

Formaiune abdominal expansiv, pulsatil;

Oligoanurie.

Explorri complementare n disecia acut de aort:

Electrocardiograma:

Permite excluderea unui infarct miocardic acut;

Cnd disecia de aort (tip I sau II) se extinde ctre originea arterelor coronare poate apare i infarctul miocardic acut asociat

Enzimele de necroz miocardic, troponina T i I

Diagnostic diferenial cu infarctul miocardic acut

Examenul ecocardiografic transtoracic/transesofagian

Evidenierea dilatrii aortei ascendente;

Evidenierea falsului lumen i a faldului intimal aortic fisurat;

Insuficien aortic acut (VS nedilatat);

Tamponad cardiac.

Ecografia abdominal bidimensional:

Evidenierea dilatrii aortei abdominale;

Evidenierea falsului lumen i a faldului intimal aortic fisurat.

Radiografia toracic:

Dilatarea aortei ascendente;

Revrsat lichidian pleural stng.

Computertomografia toracic i/sau abdominal:

Confirmarea diagnosticului i aprecierea extensiei diseciei.

Angiografia n urgen:

Confirmarea diagnosticului i aprecierea extensiei diseciei.

Atitudine practic n urgen:

Internare obligatorie n spital, n secie de terapie intensiv/cardiologie, ideal ntr-un spital/centru cu serviciu de chirurgie cardiovascular

Monitorizare clinic, electrocardiografic i hemodinamic a pacientului

Calmarea durerii: antalgice uzuale sau majore, administrare i.v.

Stabilizare hemodinamic: Meninerea TA sistolice = 120-110 mmHg

Linie venoas sigur

Vasodilatatoare n cazurile cu TA > 120 mmHg (Nitroglicerin perfuzie i.v. 5-100 /min, Nitroprusiat de sodiu);

Medicaie vasopresoare i inotrop pozitiv n cazul ocului cardiogen (Dopamin, Dobutamin);

Tratamentul edemului pulmonar acut (Nitroglicerin perfuzie i.v. 5-100 /min; Furosemid i.v.)

Intubaie orotraheal i ventilaie mecanic asistat (n funcie de starea hemodinamic).

Explorarea urgent, dup stabilizarea hemodinamic, pentru confirmarea diagnosticului i stabilirea corect a indicaiei chirurgicale

!!!!!Ce nu trebuie fcut:

Administrarea medicaiei anticoagulante n cazurile cu angin pectoral/infarct miocardic acut asociat

Temporizarea interveniei chirurgicale