UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

IULIU HAIEGANU

CLUJ NAPOCA

TEZA DE DOCTORAT

MALFORMAIILE CONGENITALE LA COPII DIN DOU

REGIUNI DE DEZVOLTARE ALE ROMNIEI: NV SI SV.

STUDIUL OCUPATIEI PARENTALE

Drd. Zavate Livioara

Conductor tiinific

Prof. Dr. Aristotel Cocrl

Cluj Napoca 2011

CUPRINS:

Partea I

Consideraiuni generale

I.1. Scurt istoric ......................................................................................................4

I.2. Etiologia malformaiilor congenitale ...............................................................7

I.3. Mecanismele implicate n geneza malformaiilor congenitale ......................15

I.4. Clasificarea malformaiilor congenitale .........................................................20

Partea II a

Cercetri personale

II.1. Scopul, obiectivele i premizele cercetrii...................................................29

II.2 Metodologia de cercetare...............................................................................32

II.2.1 Loturile de studiu ..................................................................................32

II.2.2 Selectarea i prelucrarea datelor....................................................................33

II.3 Rezultate ........................................................................................................35

II.3.1 Aspecte globale privind incidena malformaiilor congenitale .....................35

II.3.2 Gruparea ocupaiilor parentale pe activiti ale economiei naionale............40

II.3.2.1 Ocupaia matern ............................................................................40

II.3.2.2 Ocupaia patern .............................................................................45

II.3.3 Ponderea malformaiilor congenitale pe aparate i sisteme ..........................51

II.3.4 Ponderea malformaiilor congenitale n relaie cu ocupaia prinilor...........75

II.3.4.1 Ocupaia matern ............................................................................75

II.3.4.2 Ocupaia patern .............................................................................84

II.4 Discuia rezultatelor ......................................................................................105

II.5 Concluzii .......................................................................................................123

Bibliografie .......................................................................................................................125

REZUMAT

Cuvinte cheie: malformaii congenitale, ocupaii parentale, riscuri ocupaionale.

n partea introductiv a acestui capitol este prezentat un scurt istoric al malformaiilor

congenitale, din antichitate pn n prezent i posibila corelaie cu factorii teratogeni de

mediu. Grija pentru riscurile la care este expus reproducerea speciei umane nu reprezint o

noutate a epocii moderne. nc din cele mai vechi timpuri numeroi autori au ncercat s

gseasc o cauz comun din punct de vedere embriologic, n stare s explice existena

variatelor defecte congenitale, incidena acestora precum i, ulterior, asocierea acestor defecte

cu anomalii cromozomiale specifice. Referitor la etiologia malformaiilor congenitale, sunt

aduse argumente etiopatogenice n sprijinul diferenelor eseniale care stau la baza producerii

diverselor malformaii. Aceste anomalii pot fi induse fie de factori genetici precum mutaiile

genice sau cromozomiale, fie de factori teratogeni din mediul ambiant (fizici, chimici,

infecioi) deasemenea, pot exista combinaii ntre factorii genetici i cei de mediu care s

conduc la apariia defectelor congenitale. Un alt aspect abordat n aceast parte sunt

mecanismele implicate n geneza malformaiilor, mai ales prin prisma factorilor teratogeni de

mediu care interfereaz cu morfogeneza normal i iniiaz erori ale procesului normal al

dezvoltrii, prin aceleai mecanisme ca i factorii genetici. Mecanismele de aciune ale

teratogenilor chimici intervin difereniat n embriogenez i depind de o serie de factori:

stadiul de dezvoltare a embrionului, n care capacitatea de reglare a celulelor lui are rolul

principal, doza, calea de ptrundere i timpul de aciune, capacitatea de a trece prin placent,

capacitatea ficatului matern de a detoxifia sau a bioactiva substana, timpul biologic i chimic

de njumtire a substanei sau a metaboliilor ei, stadiul ciclului celular, n care se gsesc

celulele embrionare, cnd se ajunge la concentraia citotoxic (punctul de restricie din G1),

capacitatea de reparare a leziunilor produse i nivelul la care acestea s-au produs.

Factorii teratogeni chimici produc ntre 3 i 5% din totalul malformaiilor congenitale

i, n anumite condiii, ei pot determina creterea de 2 sau de 3 ori a numrului obinuit de

malformaii; dac nu afecteaz celulele germinale, malformaiile sunt individuale i

neereditare. n ultimul capitol al acestei pri se prezint o clasificare a malformaiilor

congenitale. Elaborarea unei clasificri unitare i ct mai sistematice a malformaiilor

congenitale s-a dovedit a fi o sarcin extrem de dificil avnd n vedere faptul c pe parcursul

dezvoltrii intrauterine pot apare n orice moment abateri mai mult sau mai puin grave de la

evoluia normal a proceselor i transformrilor pe care fiina uman le parcurge de-a lungul

ontogenezei.

1

Partea a IIa Cercetri personale

II.1. Scop, obiective i premize. n aceast a doua parte a lucrrii sunt expuse

cercetrile personale. Sunt expuse la nceput scopul, obiectivele i premizele cercetrii.

Lucrarea de fa i propune s studieze ponderea malformaiilor congenitale la copii provenii

din dou regiuni de dezvoltare ale Romniei n relaie cu ocupaia prinilor, subsecvent

corelarea i cu eventualii factori de risc teratogeni prezeni la locul de munc al acestora, ca o

posibilitate n condiionarea acestora.

n Romnia, astfel de studii nu s-au efectuat pn n prezent, dei ele sunt singurele care, ntr-

o prim etap de evaluare, vor constitui un criteriu de referin la care se vor raporta

rezultatele n timp, observate n urma aplicrii unor msuri preventive specifice medicinei

mediului i medicinei ocupaionale. Acest studiu ncearc s aduc unele argumente care s

ncurajeze actuala campanie privind grupurile sensibile la riscuri specifice, riscuri care includ

i efectele negative ale unor expuneri parentale asupra produsului de concepie. n felul acesta

unele prevederi legislative preluate din practica altor ri ar avea un suport tiinific rezultat

din cercetri autohtone capabile s perfecioneze sistemul de supraveghere al subiecilor

expui la risc. Obligativitatea productorilor de substane chimice, impus de Organisme

Europene i Internaionale de resort, de a face meniuni n scris privind riscurile asupra

sntii care s nsoeasc ambalajele, a constituit un pas nainte n ceea ce privete acordarea

unei atenii sporite din partea specialitilor care se ocup la nivel de intreprinderi cu probleme

de profilaxie tehnic. Din pcate, majoritatea absolut a fielor toxicologice nsoitoare a

produselor chimice nu fac meniuni cu privire la efectele toxice n domeniul reproducerii.

Observaiile culese vor trebui s stea la baza formulrii unor politici prevenionale

concrete care s asigure protecia reproducerii n special n cazul ctorva ocupaii corelate cu

un risc mai ridicat n ceea ce privete incidena malformaiilor congenitale.II.2. Metodologia de cercetare. Ca metodologie de cercetare, lotul pe care l-am

studiat cuprinde 1460 copii reprezentnd totalitatea cazurilor internate pentru malformaii

congenitale n clinicile de Pediatrie i Chirurgie Pediatric din Cluj-Napoca i Craiova ntre

anii 2003 i 2007, cazuri aparinnd domiciliar regiunilor de dezvoltare NV i SV ale

Romniei. Aceste regiuni cuprind: pentru regiunea NV judeele Cluj, Bihor, Bistria-Nsud,

Maramure, Satu Mare i Slaj; pentru regiunea SV judeele: Dolj, Gorj. Mehedini, Olt i

Vlcea.

Constituirea bazei de date s-a realizat n anul 2008 i a cuprins cazurile de malformaii

congenitale diagnosticate i tratate n decursul unei perioade de timp de 5 ani, din 2003 pn

n 2007, incluznd practic copii de la 0 la 5 ani. Din totalul de 1460 de copii, un numr de 19

2

(din care 12 n regiunea nord-vest i 7 n regiunea sud-vest) erau cuprini ntre vrsta de 6-16

ani. Acetia au fost exclui din studiul de raportare la numrul de nscui vii din respectivele

regiuni, dar au rmas n cadrul lotului de 1460 pentru studiul relaiei cu ocupaiile parentale.

Datele culese din foile de observaie ale pacienilor cu malformaii congenitale au fost

introduse ntr-o foaie de calcul tabelar de tip Excel i ulterior prelucrate statistic utiliznd

programul Epi Info. S-a fcut o analiz ponderal a cazurilor pe regiuni de dezvoltare i pe

judeele aparintoare respectivelor regiuni evideniindu-se astfel structura lotului cercetat.

Pentru o prelucrare mai facil a datelor i pentru a evita multiple fracionri ale lotului de

bolnavi cu malformaii congenitale pe baza ocupaiei parentale care de bolnavi cu malformaii

congenitale pe baza ocupaiei parentale care ar fi fost ulterior dificil de prelucrat i comparat,

meseriile prinilor au fost ncadrate n grupe profesionale (G) pornind de la clasificarea

activitilor economiei naionale (codul CAEN).

II.3. Rezultate. ntr-o prim parte a acestui capitol de rezultate se prezint aspectele

globale observate cu privire la ponderea malformaiilor congenitale, comparativ ntre cele

dou regiuni de dezvoltare ale Romniei, apoi ntre cele dou judee mai reprezentative din

punct de vedere economic pentru regiunile Nord-Vest (Cluj) i Sud-Vest (Dolj) i, comparativ

pentru celelalte judee (altele dect Cluj i Dolj). Comparnd statistic cele dou regiuni de

dezvoltare, utiliznd testul Chi Square for R by C Table din cadrul Open Epi-Info, am putut

constata c prevalena malformaiilor congenitale a fost semnificativ mai mare (p

Tabel I - Repartiia pe grupe ocupaionale a mamelor din lotul studiat i a populaiei active la nivel naional

Activiti ale economiei

naionale

Populaie ocupat de sex feminin cu vrst ntre 15 44 ani

La nivel naional

Numr %

Lot de 1460

observaii

Numr %

Raportul frecvenelor:

lot studiat/populaie

general

Total 2241092 100 1181* 100 1

G1 - agricultur 637000 28,42 317 26,84 0,94

G2 - industrie prelucrtoare 644371 28,75 605 51,23 1,78 p

n ceea ce privete tipurile de malformaii congenitale ntlnite la copiii din cadrul

lotului studiat , acestea au mbrcat un aspect heterogen, defectele congenitale

interesnd aproape toate aparatele i sistemele organismului. n tabelul III de mai jos

sunt redate detaliat tipurile de malformaii ntlnite.

Tabel III Frecvena diverselor tipuri de malformaii congenitale observate n lotul

studiat

Aparat/Sistem N umr

cazuri

Tipuri de malformaii ntlnite

Digestiv 511

(35%)

atrezie de ci biliare

atrezie de esofag

cheilopalatoschizis

atrezii intestin subire

diverticul Meckel

defecte congenitale de perete abdominal

hernie diafragmatic

malformaie anorectal

megacolon

stenoz duodenal

Aparat/Sistem N umr

cazuri

Tipuri de malformaii ntlnite

Uro-genital 385

(26,3%)

anorhidie

tulburri de migrare testicular

extrofie de vezic

hidronefroz congenital

hipoplazie renal

hipospadias

rinichi polichistic

rinichi unic congenital

valve uretr posterioar

5

Locomotor 180

(12,3%)

acondroplazie

agenezie radius

artrogripoz

picior strmb congenital

polidactilie

sechele maladie amniotic

sindactilie

Cardiovascular 139

(9,5%)

DSA

hemangiom antebra

hemangiom bra

hemangiom coaps

hemangiom fesier

hemangiom regiune facial

hemangiom torace

limfangiom chistic

PCA

tetralogie Fallot

Majoritatea mamelor i tailor care au avut copii cu malformaii congenitale la nivelul

diverselor aparate i sisteme au provenit din grupul profesional G2- industria prelucrtoare. n

ceea ce privete structura malformaiilor congenitale n relaie cu ocupaia mamelor,

predominante au fost:

- malformaiile uro-genitale la copii a cror mame provin din grupul profesional G1(

agricultur, industrie alimentar), G3 (activiti de comer),

- malformaiile digestive la copii a cror mame provin din grupul profesional G2 ( industria

prelucrtoare), G9 (hoteluri i restaurante), G5 (nvmnt), G6 (sntate i asisten

social) i G7 (servicii).

Referitor la ocupaia patern, structura malformaiilor fost urmtoarea:

- malformaii digestive la copii a cror tai provin din grupul profesional G1 (agricultur,

industria alimentar), G3 ( industria prelucrtoare), G4 (construcii), G6 (hoteluri i

restaurante), G8 (nvmnt), G9 (sntate), G10 (servicii), grupul far ocupaie

6

- malformaii uro-genitale la copii a cror tai provin din grupul profesional G2 (industria

extractiv), G5 (comer)

- malformaiile aparatului locomotor la copii a cror taiprovin din grupul profesional G7

(transporturi)

II.4. Discuii. Studiul nostru a evideniat o frecven mai mic a malformaiilor congenitale

n condiiile n care noi am fcut raportarea la numrul de nscui vii n perioada 2003-2007.

Aceast discrepan ar putea avea mai multe explicaii i anume: modalitatea de raportare a

prevalenei malformaiilor congenitale diferit de la o ar la alta i chiar regional pentru

aceeai ar. Unele studii au n vedere numrul de nscui vii, altele includ i mortinatalitatea,

ca baz de raportare; multe dintre anomaliile congenitale minore compatibile cu viaa,

presupun o adresabilitate a prinilor ctre uniti spitaliceti mai puin specializate pe care nu

am putut s le cuprindem n prezentul studiu, pierzndu-se astfel din baza de date; includerea

n multe statistici internaionale ntre malformaiile sistemului nervos central i a deficienelor

care sunt observate doar la vrsta debutului solicitrilor intelectuale ale pacientului; lipsa de

interes a prinilor fa de prezena unor anomalii minore, legat de nivelul socio-cultural redus

al populaiei din unele teritorii. Nivelul de dezvoltare socio-cultural a celor dou juedee Cluj

i Dolj, legate de o reea a nvmntului dezvoltat i un grad ridicat de urbanizare i

industrializare, ar constitui un argument n sprijinul acestei idei. Interesul prezentului studiu l

constituie faptul c plecnd de la cunoaterea tipurilor i frecvenelor malformaiilor

congenitale n cadrul diferitelor grupe ocupaionale se pot defini mai bine intele profilactice,

pentru studii viitoare. Observaiile atrag atenia asupra existenei acestor riscuri, constituind o

prim ncercare n literatura autohton de a sensibiliza asupra factorilor ocupaionali care vor

trebui s fie controlai.

II.5. Concluzii

Prin tematica abordat studiul nostru se situeaz la interfaa ntre medicina

ocupaional i specialitile de profil obstetrical i pediatric avnd drept scop

depistarea unor cauze i prevenia malformaiilor congenitale. Prevalena cumulat a

malformaiilor congenitale n cadrul celor dou regiuni de dezvoltare ale Romniei

Nord - Vest i respectiv Sud - Vest, n intervalul 2003-2007 a fost de 0,59% din totalul

nou-nscuilor vii, ea fiind semnificativ statistic superioar n regiunea NV (0,68%)

comparativ cu regiunea SV (0,47%). Studiul nostru a evideniat diferene semnificative

privind prevalena malformaiilor congenitale n cele dou regiuni de dezvoltare,

indicatorii fiind crescui n regiunea NV. Aceste diferene ar putea fi expresia unui

7

grad ridicat de ocupare a forei de munc n aceast regiune proces care atrage dup

sine o diversitate de riscuri ocupaionale n domeniul reproducerii. Aceast supoziie

are ca sprijin i observaia legat de comparaia celor dou judee dezvoltate industrial,

precum i a altor judee dect Cluj (pentru regiunea NV) i dect Dolj (pentru regiunea

SV). n ceea ce privete tipurile de malformaii congenitale ntlnite n cadrul lotului

studiat de 1460 de pacieni acestea au mbrcat un aspect destul de heterogen,

interesnd aproape toate aparatele i sistemele organismului. Cele mai multe

malformaii au interesat aparatul digestiv (511 cazuri), urmat ndeaproape de cel

urogenital (385 cazuri), iar malformaiile bronho-pulmonare au nregistrat cea mai

mic pondere (19 cazuri). Investigaiile din cadrul studiului de fa privitoare la relaia

dintre malformaiile congenitale i ocupaia prinilor au evideniat ca probabil

riscante asupra reproducerii unele activiti din cadrul industriei prelucrtoare, precum

i cele din domeniile hoteluri restaurante i asisten medical.Esenialul prezentului

studiu l constituie faptul c plecnd de la cunoaterea tipurilor i frecvenelor

malformaiilor congenitale n cadrul diferitelor grupe ocupaionale se pot defini cu o

mai mare precizie intele profilactice i se pot stabili coordonatele unor cercetri

viitoare.n urma studiului nostru s-a stabilit existena unor legturi ntre domeniul

ocupaiei i frecvena malformaiilor congenitale, ceea ce va trebui s determine o

sporire a msurilor de prevenie pentru unele categorii ocupaionale vizate de acest

studiu ca expuse unor riscuri semnificative.

Principiile care ar putea sta la baza normelor de prevenie sunt:

- etichetarea corect i ct mai complet conform Directivei 2004/37/CE i

recomandrilor SAICM (Strategic Approach to International Chemicals Management)

a tuturor substanelor chimice din cadrul diverselor procese tehnologice.

- acordarea unei atenii sporite ergonomiei locurilor de munc n vederea limitrii

impactului factorilor teratogeni de natur fizic (ortostatism prelungit, zgomot, vibraii

etc.).

- limitarea expunerii la xenobiotice prin echipamente adecvate de protecie individuale

i colective precum i optimizarea proceselor tehnologice.

- msuri de supraveghere activ a sntii gravidelor.

- depistarea precoce a sarcinii i schimbarea temporar a locului de munc ce

presupune risc, pe durata graviditii i alptrii, apelandu-se chiar la acordarea

concediului pentru risc maternal. Msuri de educaie sanitar continu n vederea

8

contientizrii riscurilor expunerii gravidelor la factori de risc ocupaionali existeni la

locul de munc.

- Chiar dac aceste investigaii s-au limitat la nivel de grupe profesionale, ele atrag

atenia asupra importanei continurii unor astfel de studii i, cu siguran, vor

contribui la o diminuare a riscurilor.

Bibliografia 99 referine bibliografice

9

CURRICULUM VITAE

1. Nume, prenume: ZAVATE LIVIOARA2. Data i locul naterii: 13/06/1974 Trgu-Jiu3. Cetenie: romn4. Stare civil: cstorit, copii: o feti de 2 ani5. Adresa: str. Cmpia Islaz, nr. 89 A, bloc C2, sc. 1, Ap. 8, Craiova, Dolj6. Date de contact: telefon 0744789538, e-mail: livizavate@yahoo.com7. Studii:

Instituia Liceul Tudor Vladimirescu Trgu-Jiu profil matematica-fizica

UMFCraiova

Perioada: de la (luna, anul)

pn la (luna, anul)

1988-1992 1992-1998

Grade sau diplome

obinute

Diploma de bacalaureat Diploma de

medic

8. Experiena profesional:- 1999 - 2000 - Medic stagiar Spitalul Clinic Judeean de Urgen - Craiova

- 2000 - 2001 - Medic - Cabinet Medic Familie Turceni

- 2001 - 2002 - Medic colar - Liceul Ecaterina Teodoroiu Trgu-Jiu

- 2002 - 2003 - Medic rezident Igien Spitalul Clinic Judeean de Urgen

Craiova

- 2003 - 2006 - Medic rezident Medicina muncii - Spitalul Clinic Judeean de

Urgen Craiova

- Aprilie 2005 stagiu 2 sptmni Medic rezident Medicina muncii Hopital

Lenval Nice-Frana

- 2006 Medic specialist Medicina Muncii- Spitalul Clinic Judeean de Urgen

Craiova

9. Locul de munc actual i funcia:- Direcia de Sntate public Dolj Colectivul de Medicina Muncii medic

specialist Medicina Muncii

10. Vechime la locul de munc actual: 5 ani

11. Activitate tiinific:- coautor la 6 articole prezentate la congrese naionale de medicina muncii i

gastroenterologie

- prim autor la 2 articole publicate n Revista Romn de Medicina Muncii

- doctorand UMF Cluj Medicina Muncii

- partipant la 11 conferine naionale i 11 simpozioane

12. Limbi straine cunoscute: - englez curent scris, vorbit

- francez curent scris, vorbit

- italiana noiuni

13. Specializri i calificri: - 2004 - Curs postuniversitar Infecii la gazde speciale (Non HIV/SIDA),

Craiova

- 2003 - Curs postuniversitar Informatic Medical i Biostatistic, Craiov

- 2003 - Curs postuniversitar Modele de sistem de sntate n lume. SASS

din Romnia - Craiova

- 2003 - Curs postuniversitar Prezent i viitor n managementul diabetului

zaharat de tip2 Craiova

- 2007 - Curs perfecionare Recuperare n afeciunile coloanei lombare,

Craiova

- 2002 - Curs perfecionare Utilizarea visiotestului n evaluarea oftalmologic

n practica medicinii Muncii,

- 2007- Curs perfecionare Tulburrile legate de consumul de alcool, o

problem de sntate public, Craiova

- 2007 - Curs perfecionare- Factori de risc pentru sntatea uman puncte

de vedere

- 2003 - Curs perfecionare Actualiti n gastroenterologie i hepatologie,

2003

- 2006 - Curs perfecionare Hepatitele virale profesionale la personalul

medico-sanitar, 2006

- 2008 - Curs perfecionare Patologia psihiatric n medicina muncii. Aspecte

practice,

- 2008 - Curs perfecionare Criterii actuale n evaluarea bolior cardio-

vasculare la persoanele active profesional,

- 2010 - Curs universitar Evaluarea factorilor de risc profesional, 2010

- 2005 - Stagiu Frana Hpital Lenval Nice

- 2010 - Curs ECDL - Permis European de Conducere a Computerului -

Craiova,

14. PublicaiiPrim-autor

- Malformaiile congenitale n dou regiuni de dezvoltare ale Romniei: Nord-

Vest i Sud- Vest, Revista Romn de Medicina Muncii, vol. 60, nr.4, 2009

- Prevalena malformaiilor congenitale n relaie cu ocupaia prinilor n dou

regiuni de dezvoltare ale Romniei: Nord-vest i Sud-Vest

- Antropometrie ergonomic n manipularea maselor, volum de rezumate, zilele

UMF Craiova 2010

Co autor

- Aspecte clinice ale morbiditii profesionale prin expunere la compui

organo-clorurai, volum de rezumate , Congres de Medicina Muncii, Timioara 2008

15. Limbi straine cunoscute: - englez curent scris, vorbit

- francez curent scris, vorbit

- italiana noiuni

16. Referine:Prof Univ. Dr. Toma Ion, ef Clinica de Medicina Muncii Craiova, UMF Craiova

Dr. Carmen Ecobici, medic primar Medicina Muncii, Clinica de Medicina Muncii

Craiova

CURRICULUM VITAE