04ADHD (1).pdf
-
Upload
el-gatito-sonador -
Category
Documents
-
view
230 -
download
6
Transcript of 04ADHD (1).pdf
-
Deficitul de atentie si
hiperactivitate
ADHD
-
2
Aspecte
1. Prezentare generala ADHD
2. Caracteristici clinice si subtipuri dg
3. Prevalenta
4. Probleme asociate
5. Teorie and Cauze
6. Evaluare
7. Tratament
-
3
ADHD
Este o tulburare severa cu substrat biologic
Inatentie, hiperactivitate-impulsivitate
Probleme asociate in domeniile social, cognitiv, academic, familial, si emotional
-
4
ADHD Istoricul tulburarii
Minimal brain damage
Minimal brain dysfunction
ADD
ADHD
-
5
Caracteristici Clinice Primare
Inatentie Incapacitatea de a sustine atentia, in special in
sarcini repetitive, nestructurate si mai putin motivante
Comportamentul inatent se refera la: - Probleme de concentrare, usor de distras
- Adesea pare sa nu asculte
- Dezorganizat,uituc
- Esec in finalizarea sarcinilor
- Are dificultati in mentinerea in sarcina, chiar si cand doreste acest lucru
-
6
Caracteristici Clinice Primare
Hiperactivitate-Impulsivitate Comportamentul impulsiv include:
Dificultate in oprirea unui comportament in desfasurare Inabilitatea de a rezista gratificarilor immediate Raspunde foarte repede Intrerupe pe altii
Comportamnetul hiperactiv include: Se misca, are dificultati in a sta linistit atunci cand se
impune acest lucru,
Alearga, se catara Vorbeste mult driven by a motor
-
7
ADHD 3 subtipuri (DSM-IV)
Deficit de atenie
Hiperactivitate-impulsivitate
Deficit de atenie
Predominant
cu deficit de
atenie
Combinat Predominant cu
hiperactivitat
e-
impulsivitate Hiperactivitate-impulsivitate
ADHD
Efectele unei diferente DSM-ICD???
F90 Tulburare hiperkinetica - (ICD-10)
-
8
Prevalenta
Diagnosticat mai frecvent la baieti (3 la 1) de ce???
Mai prevalent la SES scazut
Este identificat in toate culturile, desi normele difera
-
9
ADHD diferente de gen
SIMILITUDINI
severitatea simptomelor
impulsivitate
performanta scolara
integrare sociala
interactiune parinte-copil
raspunsul la medicatie
DIFERENTE
Baietii prezinta mai frecvent: hiperactivitate
Agresivitate si comportament antisocial
Deficite executive
fetele: inatentie
sunt mai putin frecvent diagnosticate
-
10
0-3 ani
Exista foarte putine proceduri validate pentru diagnosticul tulburarii inainte de
3 ani.
???? Plans excesiv, comportamnet non-compliant.
3-4 ani varsta cea mai mica la care se poate diagnostica fidel ADHD.
-
11
Prescolaritate
Simptomele ADHD devin vizibile la 3-4 ani gradinita???.
Prescolarii cu ADHD prezinta:
Comportament impulsiv
Plictiseala excesiva
Non-complianta
Crize de furie sau plans
-
12
Varsta scolara mica
Simptomele de inatentie devin cel mai adesea vizibile o data cu intrarea in clasa I.
Performante scolare scazute in absenta unui deficit intelectual.
Timpii de tranzitie sunt foarte dificili
Probleme de relationare sociala cu ceilalti copii.
-
13
Adolescenta
ADHD continua in adolescenta in 50% pana la 80% din cazurile diagnosticate
Impulsivitatea creeaza premisele angajarii in comportamente riscante la adolescenti
Dificultati in relationarea sociala.
Noua problema: complianta la tratament
Majoritatea problemelor continua la varsta adulta.
-
14
Caracteristicile Adolescentului cu ADHD
Uitare cronica
Probleme de management al timpului
Stil de viata dezorganizat
? Depresie
Schimbari bruste ale starilor emotionale
Comportament riscant
Stima de sine scazuta
Patern cronic de scadere a performantei scolare
Stari de anxietate
Frustrari
Tulburari de somn
Probleme cu managementul furiei
Dificultati de concentrare a atentiei
Integrare sociala
-
15
Probleme asociate
Vorbire si limbaj
Medical si fizic Tulburari de somn
Risc ridicat de accidente
Dificultati interpersonale
Dificultati academice la copiii cu ADHD (n comparaie cu copiii fr ADHD) Mai puini termin liceul
(61,8% vs 98,7%)
Mai puini termin o facultate (9,1% vs 68%)
Inciden mai mare a dificultilor de nvare (45,5% vs 1,3%)
Primesc suspendri sau exmatriculri (70,9% vs 21,3%)
Barkley RA, et al. ADHD in adults: What the science says. New York, NY: The
Guilford Press; 2008.
-
16
Probleme asociate
Stil de viata
Obiceiuri alimentare incorecte (89% vs 58%)
Tulburri de somn (52% vs 14%)
Mai muli fumtori (57% vs 35%)
Consum crescut de substane/droguri (45% vs 24%)
Afectare emoional mai mare (32% vs 3%)
-
17
Probleme asociate
Consecinte emotionale si sociale 50%70% au relaii dificile cu copii de aceiai vrst
mprtesc mai puin, mai puin cooperani, nu i ateapt rndul
Intruzivi, furioi, neconsecveni
Ceilali copii i evit din cauza imprevizibilitii
50% sau mai mult dintre pacieni au beneficiat de terapie individual sau familial
Conflicte printe-copil O mai mare ostilitate fa de prini
Disciplin inconsistent (sever dei inconstant)
Pn la 70% dintre copii nu au prieteni apropiai pn n clasa a IV a
25%45% dezvolt un comportament antisocial Comportamentul antisocial se amplific dac se nsoesc de apropiai
cu comportament deviant
-
19
Tulburri de comportament emoional i social la copii cu ADHD
Coghill et al., Child Adolesc Psychiatry Ment Health, 2:31,2008
Chestionar european la prinii cu copii cu ADHD (n=910) i fr ADHD (n=995)
* P
-
20
Cauze
Biologice Genetice, Neurobiologice
Complicatii prenatale si in timpul nasterii
Mediul (Familie/scoala) Adesea factori secundari
Dieta?????? Aditivi alimentari - Dr. B. Feingold
Zahar
-
21
Etiologia ADHD
Cauze multiple
Neurobiologici
Genetic
Psihosocial
-
22
ADHD-Ipoteze etiopatogenice
-
23
Care este cauza ADHD? Tulburare neurobiologic cu afectare a
structurii SNC, a metabolismului i a sistemelor de procesare:1
Dereglare a monoaminelor cerebrale
Dereglri ale circuitelor fronto-striatele
Disfuncie a circuitelor posterioare ale ateniei
Influene etiologice diferite:2
Genetice
Neurochimice
Injurii ale SNC (factori de mediu)
Tulburare familial cu grad mare de heritabilitate (0.6 - 0.8)3,4
1. Hale TS, et al. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2000;6:214-219. 2. Mercugliano M. Pediatric Clinics of N Amer 1999;46(5):831-843. 3. Biederman J, et al. Biol Psychiatry 1999;46:1234-124. 4. Faraone SV, et al. Biol Psychiatry 1998;44:951-958.
-
24
Neurotransmitorii sunt importani n ADHD
Neuron noradrenergic
Neuron dopaminergic
Neuron presinaptic Neuron postsinaptic
DA
Pliszka SR, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:264-272. Schatzberg AF & Nemeroff CB, Textbook of Psychopharmacology, Second Edition, 1998: 4-10.
-
25
Proieciile dopaminergice la nivel cerebral
cortexul frontal
girusul cingulat
striatum
substana neagr
nucleul accumbens
epifiza
hipotalamus hipocamp
Regiunea tegmental ventral
Hyman EH & Nestler EJ, The Molecular Foundations of Psychiatry, 1993:74-79.
-
26
Rolul cortexului prefrontal (CPF) n ADHD
ADHD implic disfuncia CPF
CPF drept este mai mic la pacienii cu ADHD 1
Memoria de lucru i cogniia sunt modulate de NA i DA la nivelul cortexului prefrontal2
Funciile executive ale CPF3
Planificare
Organizare
Iniierea sau ntrzierea rspunsului
1. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:607-616. 2. Faraone SV, et al. Biol Psychiatry 1998;44:951-958. 3. Barkley RA. Psychol Bull 1997;121:65-94.
CPF
-
27
Neuroimagistica ADHD: Anomalii la nivelul
cortexului prefrontal Problemele comportamentale din ADHD ar putea fi
determinate de:
Scderea metabolismului cerebral la nivel frontal1
Reducerea fluxului cerebral n striatum i n regiunile prefrontale1,2
Reducerea volumului cerebral n regiunile subcorticale i n cortexul frontal 3,4
Diferene semnificative n rspunsurile frontostriatale la pacienii cu ADHD fa de subiecii sntoi5,6
Anomalii la nivelul cortexului cingulat anterior, care este implicat n selecia stimulilor i n inhibiia rspunsului7
1. Ernst M, et al. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998;10:168-177. 2. Zametkin AJ, et al. N Engl J Med 1990;323:1361-1366. 3. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:607-616. 4. Filipek PA, et al. Neurology 1997; 48:589-601.
5. Rubia K, et al. Am J Psychiatry 1999;156:891-896. 6. Silberstein RB, et al. Arch Gen Psychiatry 1998;55:1105-1112 7. Bush G, et al. Biol Psychiatry1999:45:1542-1552.
-
28
FACTORII NEUROBIOLOGICI
Metabolismul glucozei cerebrale (Zametkin et al. 1990)
PET - ADHD lower cerebral activity
-
29
Sistemele cerebrale anterioare i posterioare implicate n atenie
NE
DA
Posterior
Parietal
Dreapta
Frontal
Dorsolateral
Cotexul frontal
Sistemul posterior Sistemul anterior
Mediat NA Mediat de DA i NA
Schimbarea ateniei ctre noi stimuli
Focalizarea ateniei ctre noi stimuli
Analiza datelor
Pregtirea pentru rspuns
Pliszka SR, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:264-72.
-
30
Anomalii ale volumului cerebral la pacienii cu ADHD
Pacienii cu ADHD au un volum cerebral semnificativ mai mic n multe regiuni 1
Volumul cerebral total i volumul cerebelar1,2
Ganglionii bazali/caudat2
Vermisul cerebelar3
Cortexul prefrontal drept2,4
Globus pallidus2
Volumele lobare n regiunea frontal5
Reducerea volumului de substan alb frontal n emisfera dreapt
Reducerea volumului substanei cenuii din ambele emisfere cerebrale,n special emisfera dreapt
Anomaliile volumetrice persist n timp1 Diferenele morfometrice sunt semnificativ corelate cu gradul de
severitate al ADHD 2
1. Castellanos FX, et al. JAMA 2002;288:1740-1748. 2. Castellanos, et al., Arch Gen Psychiatry 2001;58:289-295. 3. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:607-616.
4. Giedd JN, et al. Am J Psychiatry 1994;151:665-669 5. Mostofsky S, et al. Biol Psychiatry 2002;52:785.
-
31
Traiectoriile developmentale ale anomaliilor
volumului cerebral la tinerii cu ADHD
Studiului: evaluare RMN la 152 de tineri cu ADHD i la un lot de control (139 subieci)
Obiectiv: evaluarea modificrilor volumetrice n timp la tinerii cu ADHD tratai vs netratai vs lotul de control
Rezultate:
- volume cerebrale mai mici n toate regiunile independent de prezena sau absena tratamentului
- volumul cerebral total mai mic(-3,2%) i volumul cerebelar mai mic (-3,5%)
- anomaliile volumetrice persist cu vrsta ( cu excepia nucleului caudat)
- rezultatele determinrilor volumetrice se coreleaz cu severitatea ADHD
Castellanos et al; JAMA 2002; 288-1740
-
32
Metaanaliz a RMN structural n ADHD
Reducerea global a volumelor n ADHD comparativ cu lotul de control, diferena medie standardizat = .4
Cele mai importante reduceri n:
- volumul cerebral drept i total
- caudatul drept
- regiunile cerebelare
- unele teritorii frontale
Valera et. Al Biol Psychiatry,2007,61,1361
-
33
Cartografierea longitudinal a grosimii cortexului cerebral i evoluia clinic
Studiului: studiu longitudinal RMN cu lot de control
Obiectivul studiului: Evaluarea diferenelor regionale ale grosimii corticale i legtura cu evoluia clinic.
Populaia de studiu: 163 copii cu ADHD i 166 subieci n lotul de control.
Shaw et.al,Arch General Psychiatry 2006,63,540-549
-
34
Cartografierea longitudinal a grosimii cortexului cerebral i evoluia clinic
Rezultate:
- Copiii cu ADHD prezint o subiere global a cortexului, cel mai pronunat la nivelul regiunilor precentrale i prefrontale superioare i mediale;regiuni cu importan pentru controlul atenional
- Copiii cu evoluie clinic nefavorabil au avut cortexul prefrontal medial stng mai mic la baseline dect lotul de control i grupul cu evoluie mai bun
- Normalizarea grosimii cortexului parietal drept la pacienii cu evoluie mai bun poate reprezenta o modificare cortical compensatorie
Shaw et.al,Arch General Psychiatry 2006,63,540-549
-
35
-
36
-
37 Shaw et.al,Aech General Psychiatry
2006,63,540-549
-
38
Genetica ADHD
ADHD
Copilul unui adult cu ADHD are 25% probabilitate de a avea ADHD1
ADHD care care continu n viaa de adult este foarte probabil genetic2
Studii la gemeni au indicat c 75 90% din diversitatea ADHD este datorat factorilor genetici adaugai2
Studiile pe gemeni au gsit o heritabilitate de pn la 0.913
1. Comings DE, et al. Am J Med Genet 1996;67:264-288. 2. Comings DE, et al. Clin Genet2000;57:178-196.
3. Yudofsky SC, Hales RE. Textbook of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 4th ed., 2002:1073.
-
39
Genetica ADHD
Faraone (2001)
ADHD este puternic heritabil. Aproximativ 70% din determinarea acestei tulburri este atribuit genelor
studiile realizate pe copii adoptai indic faptul c ADHD apare pe linia familiilor biologice i nu pe cea a familiilor adoptive;
exist o puternic asociere ntre ADHD i gena receptorului D4 de dopamin (DRD4). Rezultate similare, dar nu att de semnificative au fost gsite pentru gena transportorului de dopamin (DAT1).
-
40
Heritabilitatea ADHD
1. Hudziak JJ, et al. Am Acad of Child and Adolesc Psychiatry 2000;39(4):469-476.
2. Faraone SV, et al. Biol Psychiatry 1998;44:951-958.
Heritabilitate 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
Willerman 19732 Goodman 19892
Gillis 19922 Edelbrock 19922
Schmitz 19952 Thapar 19952
Gjone 19962 Silberg 19962
Sherman 19972 Levy 19972
Nadder 19982 Hudziak 20001
nlimea Schizofrenia ADHD Studii pe gemeni
-
41
Sumar al ipotezelor neurobiologice ale
ADHD Ipoteza disfunciei NA i DA n cortexul prefrontal (anterior) i
posterior parietal (posterior)
Deficitele atenionale,executive, de procesare a informaiilor i de control al impulsurilor, pot fi determinate de:
Alterarea circuitelor neurale fronto-striatale
Reducerea metabolismului n regiunile prefrontale, n special n regiunile parietal,subcortical i cingulat anterioar
Reducerea volumului cerebral corelat cu severitatea ADHD
Heritabilitate mare :
Studiile pe gemeni au artat o concordan de 80%
Heritabilitate familial de 0.6-0.8
Genele DA i NA sunt implicate
-
42
Dopamine
-
43
Teorii ale ADHD
1. Deficite la nivelul inhibitiei
comportamentale
2. Deficite Motivationale
3. Deficite la nivel de activare
4. Deficite in auto-reglare
-
44
Response
Inhibition
Motor Control/
Fluency/Syntax
Self-Regulation of Affect/
Motivation/Arousal
Internalization
of Speech Reconstitution
Working
Memory
Teoria ADHD Russel Barkley
Barkley, R. 1998
-
45
Teoria ADHD Russel Barkley
Inhibitia raspunsului
Inhibarea unui raspuns prepotent
Oprirea unui raspuns in desfasurare
Controlul interferentei
-
46
Memoria de lucru
Holding information in mind,
Manipulating or acting on the information
Hindsight (retrospection)
Foresight (prospection)
Empirical evidence in kids with ADHD:
Digit span (especially backwards)
Mental arithmetic
-
47
Autoreglare afect-motivatie
Emotional self-control
Social perspective taking
Ability to express emotions internally
Intrinsic motivation directed at long-term goals
Empirical evidence in kids with ADHD: More negative and emotional peer
interactions
Impairment in persistence of effort
-
48
Autoreglarea Cum se manifest deficitele de autoreglare n contextul colar? innd cont de problemele de inhibiie copiii cu ADHD pot avea:
o reactivitate emoional mai ridicat fa de un eveniment, dificulti n a anticipa reacii emoionale viitoare, dificulti n a aciona innd cont de impactul comportamentului su asupra altor
persoane, probleme de autoreglare motivaional, a strii de activare i dependen
fa surse de motivaie extern.
Copilul cu ADHD are o intoleran mare la frustrare, manifestnd reacii disproporionate n raport cu stimulul
n situaiile n care triete emoii negative este copleit de intensitatea emoiei ceea ce poate determina o pierdere a perspectivei i o centrare pentru cteva momente exclusiv pe emoia pe care o simte
Manifest mari dificulti n modularea emoiilor cum ar fi tristeea, ngrijorarea sau anxietatea.
Barkley, R. A. (1997). ADHD and the nature of self-control. New York: Guilford
-
49
Limbaj intern
Self-directed speech (private speech)
Formulating rules and plans to solve problems
Internal reflection, description, questioning, instructing
Create internal rules for governing behavior
Empirical evidence in kids with ADHD:
Less compliant with verbal commands
Immature self-directed speech
Develop internal speech at a later age
-
50
Limbajul intern
Limbajul intern exercit un rol important asupra abilitii de autocontrol comportamental al unei persoane.
Berk i Potts precizeaz c influena limbajului intern asupra autocontrolului este reciproc: controlul inhibiiei contribuie la internalizarea limbajului care la rndul lui duce la creterea autocontrolului.
Controlul comportamentului prin limbaj a fost denumit controlul comportamentului prin reguli (rule-governed behavior) i el se manifest n mai multe situaii:
controlul comportamentului prin limbajul celorlali, controlul comportamentului prin limbaj intern, crearea de noi reguli.
Regulile sunt structuri verbale care exprim relaia dintre un
comportament i o consecin i determin persoana s realizeze un comportament pentru a atinge un scop.
Barkley, R. A. (1997). ADHD and the nature of self-control. New York: Guilford
-
51
Limbaj intern
Cum se manifest acest deficit n contextul colar?
dificulti n a interioriza regulile din contextul colar i a-i ghida comportamentul n funcie de acestea mai ales atunci cnd aceste reguli concureaz cu unele recompense imediate.
dificulti n rezolvarea de probleme i n rezolvarea unor sarcini care se amn n lips unei recompense imediate
Barkley, R. A. (1997). ADHD and the nature of self-control. New York: Guilford
-
52
Reconstituirea
Ability to create complex and novel behavior sequences in order to attain future goals
(generativity or fluency)
Involves analysis and synthesis
Empirical evidence in kids with ADHD:
Ideational fluency (Barkley, 1999)
Verbal fluency (esp. FAS)
Less info and organization in stories (Tannock, 1996)
Less creativity during free play (Funk, et al., 1993)
-
53
Reconstituirea
Abilitile de comunicare eficient i corect a unor informaii, comunicare n cadrul grupului, argumentare i confruntare verbal reflect procesul de reconstituire.
Copiii cu ADHD au dificulti de fluen verbal, comunicare corect, rezolvare de probleme verbale i sintetizarea informaiilor.
Copiii cu ADHD au nevoie de suport fizic i nu verbal n rezolvarea unor probleme comportamentale sau sociale.
Barkley, R. A. (1997). ADHD and the nature of self-control. New York: Guilford
-
54
Concluzii Toate deficitele cognitive descrise mai sus se manifest n
relaiile pe care copilul cu ADHD le stabilete cu ceilali i n performanele obinute n diverse sarcini.
De exemplu, la coal dei copiii cu ADHD au un nivel normal al inteligenei, datorit problemelor de concentrare i meninere a ateniei au dificulti n urmrirea i notarea sarcinilor i a instrunciunilor.
n consecin, performanele lor colare vor fi mai sczute, chiar dac au cunotine sau abiliti.
De asemenea, datorit problemelor de impulsivitate i hiperactivitate au mai frecvente probleme cu respectarea
regulilor i cu disciplina
-
55
Teoria ADHD Russel Barkley
Limite
Dificultatile in inhibitie sunt datorate ADHD sau tulburarilor comorbide?
Ce efect are inhibitia raspunsului supra celor 4 functii executive din model?
Cat de mult contribuie fiecare functie executive la controlul motor?
Pot fi cele 4 functii executive reduced?
Medicatie
-
56
Teoria ADHD Russel Barkley
Implicatii pentru tratament
- Baze pentru tratamentul psihologic
-
57
Sumarizare - aciune complex a factorilor genetici i de mediu.
Influena genetic: studiile pe gemeni arat c 75% din variaia simptomelor de ADHD n populaia general se datoreaz factorilor genetici (factor de ereditate estimat 0,7 0,8)1
Factorii genetici
Biologici Alimentari6 Psihosociali
Mam fumtoare2 Aditivi Nenelegeri ntre prini i divor 7
Consum de alcool
/heroin3 Conservani Pierderea unui printe/separare la
vrste mici
Greutate foarte mic la natere4
Colorani artificiali
Copii instituionalizai
Hipoxia fetal, afectarea creierului5
Condiii sociale precare
Expunerea la toxine
(plumb) sau deficitul de
zinc5
Afeciuni mentale n familie
1. Faraone et al., 2005; 2. Linnet et al, 2003, 3. Mick et al., 2002, 4. Botting et al., 1997, 5. Toren et al., 1996, 6. McCann et al., 2007, 7. Biederman et al., 1992