[Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1

7/27/2019 [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1

1/143

HERNIILE PERETELUIHERNIILE PERETELUI

ABDOMINALABDOMINAL


2/143

HERNIILE PERETELUI ABDOMINALHERNIILE PERETELUI ABDOMINALANTEROLATERAL, POSTERIOR SIANTEROLATERAL, POSTERIOR SI

INFERIORINFERIOR

Hernia inghinalaHernia inghinala Oblica externaOblica externa DirectaDirecta

Oblica internaOblica interna Hernia femuralaHernia femurala Hernia ombilicalaHernia ombilicala Hernile liniei albeHernile liniei albe Hernia SpiegelianaHernia Spiegeliana Hernii rare: obturatorie,Hernii rare: obturatorie,

ischiatica, herniile posterioareischiatica, herniile posterioare Hernii perinealeHernii perineale


3/143

Omul a devenit un animal al munciiOmul a devenit un animal al muncii,,

faptfaptce implicce implic gradiente ridicategradiente ridicate ii

intermitente ale presiuniiintermitente ale presiuniiintraabominale nemaiintraabominale nemainnttlnite la altelnite la alte

specii. (Sir Arthur Keith)specii. (Sir Arthur Keith)

Anatomist si antropolog scotian (1866-1955)Anatomist si antropolog scotian (1866-1955)

Royal College of Surgeons of EnglandRoyal College of Surgeons of England


4/143

Herniile reprezint protruziaHerniile reprezint protruzia

viscerelor abdominale, cu sauviscerelor abdominale, cu saufara sac prin orificii previzibilefara sac prin orificii previzibile

anatomic.anatomic.

DefiniieDefiniie


5/143

IstoricIstoric Cele mai vechi informaii despre hernii iCele mai vechi informaii despre hernii i

tratamentul lor din epocatratamentul lor din epoca faraonilor egipteni.faraonilor egipteni. Mumia lui Ramses al V-lea (1151 .Hr.)Mumia lui Ramses al V-lea (1151 .Hr.) avea unavea un

sac herniar de mari dimensiuni, inghinal stng,sac herniar de mari dimensiuni, inghinal stng,iar mumia faraonuluiiar mumia faraonului MerneptahMerneptah aveaavea o incizieo incizie

deasupra regiunii inghinale drepte, testicululdeasupra regiunii inghinale drepte, testicululfiind rezecat (1224 .Hr.).fiind rezecat (1224 .Hr.).

Medicii dinMedicii din Alexandria i Grecia anticAlexandria i Grecia antic, foloseau, foloseaubandajebandaje aplicate peste regiunile herniare, naplicate peste regiunile herniare, n

scop terapeutic.scop terapeutic. HipocrateHipocrate descria herniile ca fiinddescria herniile ca fiind rupturirupturi aleale

peretelui abdominal.peretelui abdominal. Celsius transiluminareaCelsius transiluminarea (diferenia hernia de(diferenia hernia de

hidrocel) i promovahidrocel) i promova taxisultaxisul n managementuln managementultera eutic al herniilor ncarcerate.tera eutic al herniilor ncarcerate.


6/143


7/143

Ambroise ParAmbroise Par revoluioneaz chirurgiarevoluioneaz chirurgia

herniilor introducndherniilor introducnd ligatura saculuiligatura saculuiherniar, conservarea testiculului iherniar, conservarea testiculului irepunerea anselor viabile n cavitatearepunerea anselor viabile n cavitateaabdominal.abdominal.

nn 1559, Stromayer1559, Stromayer - prima oar- prima oar distinciadistinciantre herniile inghinale directe i celentre herniile inghinale directe i celeindirecte.indirecte.

nn 1700, Littre1700, Littre - prima descriere de- prima descriere de hernieherniecu duct omfaloenteric persistentcu duct omfaloenteric persistent (diverticul(diverticulMeckel).Meckel).

RichterRichter descrie ndescrie n 17851785 tipul de hernietipul de hernie

nonobstructiv, dar cu alterarea pereteluinonobstructiv, dar cu alterarea peretelui


8/143

IstoricIstoric nn 1804, Astley Cooper (1768-1841)1804, Astley Cooper (1768-1841) --

definete fascia transversalis idefinete fascia transversalis iligamentul care-i poart numele.ligamentul care-i poart numele.

GimbernatGimbernat primul care a primul care arecomandat,recomandat, secionarea ligamentuluisecionarea ligamentuluicare a primit numele su, ncare a primit numele su, ntratamentul herniilortratamentul herniilor femuralefemurale

ncarcerate.ncarcerate. HesselbachHesselbach descriedescrie triunghiultriunghiul cucu

acelai nume nacelai nume n 1814,1814, acelai an nacelai an n

carecare ScarpaScarpa descriedescrie fasciafascia


9/143

nn 1884, Bassini1884, Bassini revoluioneazrevoluioneaztratamentul herniei inghinale tratamentul herniei inghinale principiul reconstruciei pereteluiprincipiul reconstruciei peretelui

posterior al canalului inghinal.posterior al canalului inghinal. Halsted,Halsted, n urm cu mai mult de 100n urm cu mai mult de 100

de anide ani a remarcat necesitatea ntririia remarcat necesitatea ntririi

prin proteze a peretelui abdominal.prin proteze a peretelui abdominal. nn 1900 Witzel1900 Witzel a fosta fost primulprimul care acare a

folosit ofolosit o

protezprotez

fcut dintr-o plasfcut dintr-o plas

dede

IstoricIstoric


10/143

CLASIFICAREA HERNIILORCLASIFICAREA HERNIILOR

Dup modul de producere:Dup modul de producere: CongenitaleCongenitale de la natere sau mai trziu i de la natere sau mai trziu i

sunt consecina persistenei unor structurisunt consecina persistenei unor structurianatomice de tip embriofetal (persistenaanatomice de tip embriofetal (persistenacanalului peritoneovaginal)canalului peritoneovaginal)

DobnditeDobndite la adult i sunt consecina sumrii a la adult i sunt consecina sumrii anumeroi factori favorizani, cel determinant fiindnumeroi factori favorizani, cel determinant fiindefortul fizic.efortul fizic.

Dup coninut:Dup coninut: cu excepia pancreasului, oricecu excepia pancreasului, orice

organ intraabdominal poate hernia (intestinorgan intraabdominal poate hernia (intestinsubire, colon, epiplon, vezic urinar, ficat,subire, colon, epiplon, vezic urinar, ficat,etc.)etc.)

Dup evoluie:Dup evoluie:

simplesimple


11/143

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

Herniile afecteaz aproximativHerniile afecteaz aproximativ

10%10%

dindin

populaia terrei i apar mai frecvent lapopulaia terrei i apar mai frecvent la brbai,brbai,raportulraportul B/FB/F fiindfiind 4/14/1, la toate vrstele., la toate vrstele.

Herniile congenitale:Herniile congenitale: Consecina incompletei dezvoltri a pereteluiConsecina incompletei dezvoltri a peretelui

abdominal,abdominal, Sau consecina persistenei unor vestigii embrionareSau consecina persistenei unor vestigii embrionare

cum ar fi canalul peritoneovaginal neobliterat saucum ar fi canalul peritoneovaginal neobliterat sauincomplet obliterat.incomplet obliterat.

Cauzele favorizanteCauzele favorizante ale herniilor dobndite suntale herniilor dobndite suntvariate.variate. Pe lngPe lng alterarea echilibruluialterarea echilibrului dintre presiuneadintre presiunea

intraabdominalintraabdominal (PIA)(PIA) ii presa muscular,presa muscular, Particulariti anatomice constituionaleParticulariti anatomice constituionale cum ar ficum ar fi

inseria nalt a tendonului conjunct lrgireainseria nalt a tendonului conjunct lrgireatri onului Hesselbach i redis une la a ari ia herniilortri onului Hesselbach i redis une la a ari ia herniilor


12/143


Obezitatea,Obezitatea, Bolile consumptiveBolile consumptive care afecteazcare afecteaz

troficitatea peretelui abdominal (neoplazii,troficitatea peretelui abdominal (neoplazii,afeciuni inflamatorii acute sau cronice,afeciuni inflamatorii acute sau cronice,

etc.),etc.), Multiparitatea,Multiparitatea, Alterrile tisulare secundareAlterrile tisulare secundare naintrii nnaintrii n

vrst, deficienelor endocrine (boalavrst, deficienelor endocrine (boalaCushing, hipotiroidismul),Cushing, hipotiroidismul), discolagenozelordiscolagenozelor(boala Biegeleisen ce presupune, alturi de(boala Biegeleisen ce presupune, alturi dehernii, piciorul plat, varice, hemoroizi),hernii, piciorul plat, varice, hemoroizi),

Ascitele de diverse etiologii (hepatice,Ascitele de diverse etiologii (hepatice,


13/143


Factorul determinantFactorul determinanteste efortul fiziceste efortul fizic(creterea Presiunii(creterea PresiuniiIntraabdominale)Intraabdominale)

eforturi mici, dar repetateeforturi mici, dar repetate(tuitorii cronici,(tuitorii cronici,constipaia cronic, disuria,constipaia cronic, disuria,

etc.),etc.), eforturi mari i brutaleeforturi mari i brutale

(ridicarea greutilor).(ridicarea greutilor). Locomoia bipedLocomoia biped

predispune la apariiapredispune la apariia


14/143

Anatomie patologicAnatomie patologic

Orice hernie se caracterizeaz prin:Orice hernie se caracterizeaz prin: defect parietal,defect parietal, nveliuri herniare inveliuri herniare i

coninutul herniar.coninutul herniar. Defectul parietal (inelul herniar)Defectul parietal (inelul herniar) ==

orificiul (de form i dimensiuniorificiul (de form i dimensiunivariabile), rezultat dinvariabile), rezultat din lrgirea zonelorlrgirea zonelor

de slab rezisten parieto-abdominale.de slab rezisten parieto-abdominale. nveliurile herniei corespundnveliurile herniei corespundstratigrafieistratigrafiei specifice zonelor de slabspecifice zonelor de slabrezisten, n care s-a produs hernia.rezisten, n care s-a produs hernia.


15/143

Anatomie patologicAnatomie patologic Sacul herniarSacul herniar comun majoritii herniilor, = comun majoritii herniilor, =

prelungire a peritoneului parietal (fund de sac,prelungire a peritoneului parietal (fund de sac,deget de mnu), care se angajeaz odat cudeget de mnu), care se angajeaz odat cuorganul herniat, prin inelul i traiectul herniarorganul herniat, prin inelul i traiectul herniar

PrezintPrezint trei segmente:trei segmente: un coletun colet (zona cea(zona cea

mai ngust),mai ngust), corpulcorpul propriu-zis al sacului, ipropriu-zis al sacului, iextremitatea distal sauextremitatea distal sau fundul saculuifundul sacului.. Herniile cu sac incompletHerniile cu sac incomplet hernii prin hernii prin

alunecare a unor organe parial peritonizatealunecare a unor organe parial peritonizate(cecul, colonul sigmoid), astfel nct, o parte a(cecul, colonul sigmoid), astfel nct, o parte a

sacului va fi format de organul respectiv.sacului va fi format de organul respectiv. Herniile fr sac herniarHerniile fr sac herniarrezult din angajarearezult din angajarea

printr-un orificiu herniar a unui organprintr-un orificiu herniar a unui organretroperitoneal (vezica urinar).retroperitoneal (vezica urinar).

Hernia Littre conine diverticul Meckel.Hernia Littre conine diverticul Meckel.


16/143

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC Simptomatologie slab conturatSimptomatologie slab conturat nn

afara complicaiilor (senzaii deafara complicaiilor (senzaii de traciunetraciuneii durere moderat exacerbat de efortdurere moderat exacerbat de efort)) n herniile epigastrice i ombilicale durerean herniile epigastrice i ombilicale durerea

poate ascunde o patologie visceralpoate ascunde o patologie visceralsimultan.simultan.

Examenul fizic: n orto- i clinostatismExamenul fizic: n orto- i clinostatism Palparea:Palparea: consisten, reductibilitateconsisten, reductibilitate

expansiune la tuse, etc.expansiune la tuse, etc. Defectul parietal:Defectul parietal: dimensiune, form,dimensiune, form,

rezisten elastic.rezisten elastic. Ireductibilitatea herniarIreductibilitatea herniar

CronicCronic ncarcerare ncarcerare, pierderea dreptului la, pierderea dreptului ladomiciliudomiciliu

AcutAcut strangulare strangulare


17/143

EVOLUIE - COMPLICAIIEVOLUIE - COMPLICAII

ncarcerarea herniarncarcerarea herniar herniiherniivechi, aderene multiple uneori cuvechi, aderene multiple uneori cupierderea dreptului la domiciliupierderea dreptului la domiciliusporesc dificultile intra isporesc dificultile intra i

postoperatorii.postoperatorii. Strangularea herniarStrangularea herniar oo

urgen medicochirurgical.urgen medicochirurgical.

Frecvena strangulrii ntreFrecvena strangulrii ntre 33 ii 10%.10%. Apare la ambele sexe, indiferent deApare la ambele sexe, indiferent devrst.vrst.

De regul se stranguleazDe regul se stranguleaz herniileherniile

micimici la nivelulla nivelul coletuluicoletului datoritdatorit


18/143

PRINCIPII TERAPEUTICEPRINCIPII TERAPEUTICEGENERALEGENERALE N CHIRURGIAN CHIRURGIA

HERNIILOR !HERNIILOR !


19/143

Tratamentul herniilor este exclusivTratamentul herniilor este exclusivchirurgical !chirurgical !

Procedeele conservatoareProcedeele conservatoare (bandaje,(bandaje,centuri)centuri) sunt contraindicate n prezent.sunt contraindicate n prezent. Se pot utiliza doar n situaii excepionale,Se pot utiliza doar n situaii excepionale,

la vrstnici tarai la care interveniala vrstnici tarai la care intervenia

chirurgical este contraindicat.chirurgical este contraindicat. Indiferent de tipul herniei,Indiferent de tipul herniei,

obiectivele interveniei chirurgicaleobiectivele interveniei chirurgicale

sunt aceleai:sunt aceleai: izolarea i tratarea sacului herniar.izolarea i tratarea sacului herniar. tratarea coninutului acestuia.tratarea coninutului acestuia.

refacerea i ntrirea pereteluirefacerea i ntrirea peretelui

CLASIFICRI l P d lCLASIFIC RI l P d l


20/143

CLASIFICRI ale ProcedeelorCLASIFIC RI ale Procedeelorchirurgicalechirurgicale

DupDup materialul de reconstruciematerialul de reconstrucie folosit,folosit,se mpart n dou mari categorii:se mpart n dou mari categorii: procedee tisulareprocedee tisulare (deschise sau(deschise sau

laparoscopice) care utilizeaz, pentrulaparoscopice) care utilizeaz, pentru

suplimentarea rezistenei parietale, structurilesuplimentarea rezistenei parietale, structurilemusculoaponevrotice din proximitate.musculoaponevrotice din proximitate.

procedee proteticeprocedee protetice (deschise sau(deschise saulaparoscopice) care presupun utilizarea delaparoscopice) care presupun utilizarea de

grefe biologice (tegument, gel de fibringrefe biologice (tegument, gel de fibrinporcin, fascii, tendoane), sau sintetice (nailon,porcin, fascii, tendoane), sau sintetice (nailon,poliester, polipropilen, ePTFE, etc.), montate npoliester, polipropilen, ePTFE, etc.), montate ntensiune sau fr tensionarea structurilortensiune sau fr tensionarea structurilor

musculoaponevrotice locale (tension free,musculoaponevrotice locale (tension free,


21/143

CLASIFICRI ale ProcedeelorCLASIFICRI ale Procedeelorchirurgicalechirurgicale

n funcie de tipul de abord:n funcie de tipul de abord:

procedee clasice, deschise openprocedee clasice, deschise opensurgery, properitoneale sausurgery, properitoneale sauintraperitoneale.intraperitoneale.

procedee laparoscopice procedee laparoscopice

properitoneale sauproperitoneale sauintraperitoneale.intraperitoneale.


22/143

HERNIA INGHINALHERNIA INGHINAL


23/143

Regiunea inghinalRegiunea inghinal == spaiulspaiulcuprins ntrecuprins ntre spina iliacspina iliacanterosuperioar lateralanterosuperioar lateral ii arcadaarcadainghinal inferioringhinal inferior,, margineamargineamuchiului drept abdominalmuchiului drept abdominal

medialmedial ii o linie curb ce uneteo linie curb ce unetespina iliac anterosuperioar, cuspina iliac anterosuperioar, cu

jumtatea distanei subombilicale.jumtatea distanei subombilicale. n plus,n plus, cuprindecuprinde aria dearia de

proiecie a canalului inghinal.proiecie a canalului inghinal. Orificiul inghinal profundOrificiul inghinal profund sese aflafl lala

jumtatea arcadei inghinale lajumtatea arcadei inghinale la 22cmcm deasupra acesteia, iar celdeasupra acesteia, iar cel

superficial deasupra i lateral desuperficial deasupra i lateral de

ANATOMIE CHIRURGICALANATOMIE CHIRURGICAL


24/143

Obliterarea completObliterarea complet aacanalului peritoneovaginalcanalului peritoneovaginal traiecttraiectulul fibrosfibros al luial lui Cloquet.Cloquet.

Penetraia parietal aPenetraia parietal aelementelor funiculareelementelor funiculare ==

evaginaie multistratificatevaginaie multistratificat, n, nstratul comun al fascieistratul comun al fascieitransversalis i al muchiuluitransversalis i al muchiuluitransvers abdominal.transvers abdominal.

CelelalteCelelalte straturi parietalestraturi parietale carecareparticip la nvelirea gonadeiparticip la nvelirea gonadeimasculinemasculine nu previn hernianu previn hernia,,ele fiind incompetente din punctele fiind incompetente din punct

de vedere al proteciei parietale.de vedere al proteciei parietale.



25/143



26/143

De formDe form piramidalpiramidaltriunghiular,triunghiular, regiunearegiuneafemural are importanfemural are importanchirurgical n special la nivelulchirurgical n special la nivelulbazei sale.bazei sale.

BazaBaza acestei piramide esteacestei piramide esteorientatorientat inferiorinferior (nu anterior).(nu anterior).

Aria bazeiAria bazei piramidei se mpartepiramidei se mparten alten alte dou triunghiuridou triunghiuri

denumitedenumite lacunelacune delimitatedelimitatentre ele de ligamentulntre ele de ligamentuliliopectineu, orientat sagitaliliopectineu, orientat sagitalcare unete arcada inghinal cucare unete arcada inghinal cu

creasta pectineal.creasta pectineal.

REGIUNEA FEMURALREGIUNEA FEMURAL


27/143

Lacuna lateral sau neuromuscularLacuna lateral sau neuromuscularconine masa muchiului iliopsoas i nerviiconine masa muchiului iliopsoas i nerviifemural i femural cutanat lateral.femural i femural cutanat lateral. Hernia femural i gsete rar traiect prinHernia femural i gsete rar traiect prin

aceast arie bine obturat.aceast arie bine obturat. Lacuna medial sau vasculolimfaticLacuna medial sau vasculolimfatic

hernia femural frecvent.hernia femural frecvent. spaiu triunghiular slab, aflat la limita dintrespaiu triunghiular slab, aflat la limita dintre

abdomen i coaps, este limitat lateral deabdomen i coaps, este limitat lateral deligamentul iliopectineu, anterior de arcadaligamentul iliopectineu, anterior de arcadainghinal i bandeleta iliopubian Thompson,inghinal i bandeleta iliopubian Thompson,posterior de creasta pectineal.posterior de creasta pectineal.

REGIUNEA FEMURALREGIUNEA FEMURAL

HERNIA INGHINAL OBLICHERNIA INGHINAL OBLIC


28/143

Cea mai frecvent dintre hernii n generalCea mai frecvent dintre hernii n generali dintre herniile inghinalei dintre herniile inghinale = protruzia= protruzia

viscerelor abdominale prin foseta lateral aviscerelor abdominale prin foseta lateral aregiunii inghinale, respectnd axulregiunii inghinale, respectnd axulcanalului inghinal n totalitate.canalului inghinal n totalitate.

Frecvena mare la sexul masculinFrecvena mare la sexul masculin, (de 10, (de 10ori mai multe hernii dect la sexul feminin),ori mai multe hernii dect la sexul feminin),indiferent de vrst.indiferent de vrst.

HERNIA INGHINAL OBLICHERNIA INGHINAL OBLICEXTERNEXTERN


29/143

Stadii de progresiune aleStadii de progresiune alesacului herniar:sacului herniar:

punct herniarpunct herniar hernia interstiialhernia interstiial bubonocelulbubonocelul

hernia inghinofunicularhernia inghinofunicular hernia scrotal sau labialhernia scrotal sau labial

Forme anatomoclinice i topograficeForme anatomoclinice i topografice(vechea clasificare)(vechea clasificare)


30/143

ASOCIERI PATOLOGICEASOCIERI PATOLOGICE

Hidrocelul sauHidrocelul sau

hidrocelul comunicanthidrocelul comunicant

Chisturile de cordonChisturile de cordon

CriptorhidiaCriptorhidia

Tumori testiculare sauTumori testiculare sauherniareherniare


31/143

CONINUTUL SACULARCONINUTUL SACULAR

EpiplonEpiplon IleonIleon Vezica urinarVezica urinar

SigmoidSigmoid ApendiceApendice CecCec Colon transversColon transvers Ovare, trompa uterinaOvare, trompa uterina,,

etc.etc.


32/143

Hernia inghinal direct,Hernia inghinal direct, a doua caa doua cafrecven dup cea oblic extern,frecven dup cea oblic extern,reprezint circareprezint circa 20%20% din totalul herniilor =din totalul herniilor =

protruzia viscerelor abdominale prin fosetaprotruzia viscerelor abdominale prin fosetamijlocie a planeului inghinal.mijlocie a planeului inghinal. Clinic,Clinic, hernia este n generalhernia este n general nedureroas,nedureroas,

de dimensiuni mijlocii, se reduce cude dimensiuni mijlocii, se reduce curelativ uurin, dar se reface la fel derelativ uurin, dar se reface la fel derapid.rapid.

Nu ajunge niciodat n stadiul scrotal.Nu ajunge niciodat n stadiul scrotal.

HERNIA INGHINAL DIRECTHERNIA INGHINAL DIRECT


33/143

Etiologia HIDEtiologia HID de regul hernii de slbiciunede regul hernii de slbiciune (boala(boalaBiegeleissen, maladii consumptive, creteriBiegeleissen, maladii consumptive, creteriale presiunii intraabdominale, etc.),ale presiunii intraabdominale, etc.),

cauze anatomicecauze anatomice (inseria nalt a tendonului(inseria nalt a tendonuluiconjunct sau a transversului abdominal cuconjunct sau a transversului abdominal cusupradimensionarea triunghiului Hesselbach).supradimensionarea triunghiului Hesselbach).

Sacul are unSacul are un colet nestenozantcolet nestenozant, nu are, n, nu are, n

general, tendina la strangularegeneral, tendina la strangulare Uneori, hernia inghinal direct poateUneori, hernia inghinal direct poate

nsoi o hernie oblic extern, precizareansoi o hernie oblic extern, precizareaclinic fiind dificil.clinic fiind dificil.

HERNIA INGHINAL DIRECTHERNIA INGHINAL DIRECT


34/143

ANESTEZIAANESTEZIA

rahidian 90% din cazurirahidian 90% din cazuri

local integrat n conceptul delocal integrat n conceptul de

miniinvazivitateminiinvazivitate

general pe cazuri selecionategeneral pe cazuri selecionate

Tratamentul herniilor inghinaleTratamentul herniilor inghinale


35/143

Terapia herniei inghinale Terapia herniei inghinale conglomeratconglomerat

de procedee chirurgicale deschisede procedee chirurgicale deschise

(pre-, retrofuniculare, anatomice)(pre-, retrofuniculare, anatomice)

suturate sau protezate, sau procedeesuturate sau protezate, sau procedee

laparoscopice suturate sau protezatelaparoscopice suturate sau protezateendo sau properitoneale.endo sau properitoneale.

TERAPIA HERNIEI INGHINALE


36/143

>> 300 de procedee300 de procedee n funcie de atitudinea fa de funiculul spermaticn funcie de atitudinea fa de funiculul spermatic

procedee prefuniculareprocedee prefuniculare (procedee ca Forgue,(procedee ca Forgue,

Ferarri, Kimbarowski, etc.)Ferarri, Kimbarowski, etc.)

las descoperit zona cea mai slab, adiclas descoperit zona cea mai slab, adic

peretele posterior al canalului inghinal,peretele posterior al canalului inghinal,

crete semnificativ riscul recidivelorcrete semnificativ riscul recidivelor

procedee retrofuniculareprocedee retrofuniculare cele mai cele maieficiente, care vizeaz ntrirea pereteluieficiente, care vizeaz ntrirea peretelui

posterior al canalului inghinal (procedeeleposterior al canalului inghinal (procedeele

Postemski, Quenu, Koonz, etc.)Postemski, Quenu, Koonz, etc.)

Tipuri de intervenii chirurgicaleTipuri de intervenii chirurgicale


37/143

procedeele zise anatomiceprocedeele zise anatomice ncearc ncearcrefacerea anatomiei locale (de altfel, o anatomierefacerea anatomiei locale (de altfel, o anatomie

imperfect), nc actuale i utilizate de uniiimperfect), nc actuale i utilizate de unii

chirurgi (Bassini, Tanner, Stein, Shouldice, curachirurgi (Bassini, Tanner, Stein, Shouldice, curaherniar la copil, unele procedee laparoscopiceherniar la copil, unele procedee laparoscopice

tisulare, etc.).tisulare, etc.). Procedeul BassiniProcedeul Bassini a constituit peste 100 de ania constituit peste 100 de ani

procedeul cel mai agreat.procedeul cel mai agreat. UlteriorUlterior Shouldice,Shouldice, (chirurgul, clinica,(chirurgul, clinica,

procedeul), i-a luat locul, pentru o bun perioadprocedeul), i-a luat locul, pentru o bun perioad

n preferinele amatorilor de refaceri tisulare nn preferinele amatorilor de refaceri tisulare n

btlia cu recidiva herniar.btlia cu recidiva herniar.

Tipuri de intervenii chirurgicaleTipuri de intervenii chirurgicale


38/143

Chirurgia protetic a herniilor inghinaleChirurgia protetic a herniilor inghinale PrincipiulPrincipiul tension-less, tension-free.tension-less, tension-free.

Materiale folosite:Materiale folosite: homo, autogrefehomo, autogrefe(dermoepidermice, fascia lata, etc.)(dermoepidermice, fascia lata, etc.)

Modern (proteze textile)Modern (proteze textile)

MaterialeleMaterialele biotoleratebiotolerate trebuie s posede ntrebuie s posede ngrade din ce n ce mai nalte, o serie degrade din ce n ce mai nalte, o serie deproprieti, fapt ce leproprieti, fapt ce le sporete considerabilsporete considerabilpreul de cost:preul de cost:

inerte chimic, inerte fizic i imunologic,inerte chimic, inerte fizic i imunologic, rezistente mecanic i chimic,rezistente mecanic i chimic, sterile,sterile, sterilizabile,sterilizabile, suficiente dimensional

Chi i t ti d hi Chi i t ti d hi


39/143

Chirurgia protetic deschis aChirurgia protetic deschis aherniilor inghinaleherniilor inghinale

Lichtenstein n 1987Lichtenstein n 1987 lanseaz p lanseaz primulrimulprocedeu de protezare de substituie aprocedeu de protezare de substituie a

fasciei transversalis pe cale inghinalfasciei transversalis pe cale inghinal

n herniile inghinale bilaterale, Stoppan herniile inghinale bilaterale, Stoppa aa

preconizat un procedeu deschis depreconizat un procedeu deschis de

protezare largprotezare larg

prin plasareaprin plasarea

properitonealproperitoneal a uneia unei mee gigant (demee gigant (de

30 cm)30 cm) ce protejaz ambele regiunice protejaz ambele regiuni

inghinale i propria cale de abordinghinale i propria cale de abord

hi i i d hi Chi i i d hi


40/143



41/143



42/143

Chirurgia proteticChirurgia proteticlaparoscopic a herniilorlaparoscopic a herniilor

inghinaleinghinale

Chi i l i NEPROTEZAT


43/143

Chirurgia laparoscopic NEPROTEZAT

Hernie inghinal bilateralHernie inghinal bilateral


44/143

Hernie inghinal bilateralHernie inghinal bilateralasociat cu hernie ombilicalasociat cu hernie ombilical


45/143

HERNIA FEMURALHERNIA FEMURAL

Hernia femuralHernia femural ==protruzia viscerelor laprotruzia viscerelor lanivelul coapsei, printr-unnivelul coapsei, printr-unpasaj stenotic rigid,pasaj stenotic rigid,

situat sub arcadasituat sub arcadafemural.femural.

34%34% - la femei.- la femei.

2-4% la brbai.2-4% la brbai.

Etiologie:Etiologie: displaziadisplaziaconjunctiv, etalareaconjunctiv, etalareacoxalului, efortul fizic,coxalului, efortul fizic,

obezitatea, sarcinileobezitatea, sarcinile


46/143

HERNIA FEMURALHERNIA FEMURAL

ClinicClinic foarte dureroas, mai ales la mobilizareafoarte dureroas, mai ales la mobilizarea

coapsei pe bazin,coapsei pe bazin, pronunat tendin la strangulare 50% dinpronunat tendin la strangulare 50% din

cazuricazuri AnatomopatologicAnatomopatologic

Cel mai frecvent prin lacuna vascular nCel mai frecvent prin lacuna vascular nsegmentul limfatic.segmentul limfatic.

Mult mai rar,Mult mai rar, prevascularprevascular (hernia Moschowitz),(hernia Moschowitz),retrovascularretrovascular (hernia Glasser),(hernia Glasser), prin ligamentulprin ligamentullacunarlacunar (Laugier), prin fascia muchiului(Laugier), prin fascia muchiuluipectineu sau prin lacuna muscular.pectineu sau prin lacuna muscular.


47/143

Tratament chirurgicalTratament chirurgical

Abordul mixt inghinofemuralAbordul mixt inghinofemural - permite aplicarea- permite aplicareaunui tratament complex i complet al sacului,unui tratament complex i complet al sacului,coletului i defectului parietal, se recomand ncoletului i defectului parietal, se recomand ncazul diagnosticului cert preoperator de herniecazul diagnosticului cert preoperator de hernie

femural.femural. Abordul inghinalAbordul inghinal - ceva mai laborios, n caz de- ceva mai laborios, n caz de

diagnostic incert topografic.diagnostic incert topografic. Celiotomie median subombilicalCeliotomie median subombilical - n caz de- n caz de

ocluzie intestinal cu precizarea etiologicocluzie intestinal cu precizarea etiologicintraoperatorie sau n caz de existen a unuiintraoperatorie sau n caz de existen a unuiflegmon piostercoral.flegmon piostercoral.

Abord laparoscopicAbord laparoscopic, rezultatele imediate i la, rezultatele imediate i la

distan fiind excelente.distan fiind excelente.


48/143

HERNIA OMBILICALHERNIA OMBILICAL

Herniile ombilicale reprezint aproximativHerniile ombilicale reprezint aproximativ6%6% din totalul herniilor abdominale.din totalul herniilor abdominale. Sunt maiSunt mai frecventefrecvente la femei, obeze,la femei, obeze,

multipare, cu esut conjunctiv alterat,multipare, cu esut conjunctiv alterat,

hernii de slbiciune.hernii de slbiciune. Vrstnicii i caecticii hernii ombilicale.Vrstnicii i caecticii hernii ombilicale. La brbai, hernia ombilical se asociazLa brbai, hernia ombilical se asociaz

uneori cu hernii inghinale congenitale.uneori cu hernii inghinale congenitale. Afeciuni ce cresc considerabil presiuneaAfeciuni ce cresc considerabil presiunea

intraabdominal: tumorile intraabdominaleintraabdominal: tumorile intraabdominalevoluminoase sau ascita (de originevoluminoase sau ascita (de originecardiac, he atic, etc.).cardiac, hepatic, etc.).


49/143

Anatomie chirurgicalAnatomie chirurgical


50/143

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

Herniile miciHerniile mici, la obezi, greu decelabile, la obezi, greu decelabileclinic - sunt de regul dureroase.clinic - sunt de regul dureroase. Herniile voluminoaseHerniile voluminoase - formaiuni tumorale- formaiuni tumorale

boselate, cu alterri tegumentare,boselate, cu alterri tegumentare,

moderat sensibile, uneori reductibile,moderat sensibile, uneori reductibile,frecvent ireductibile, frecvent cu pierdereafrecvent ireductibile, frecvent cu pierdereadreptului la domiciliu.dreptului la domiciliu.

Atenie la patologia asociat - capcanaAtenie la patologia asociat - capcanamirajului leziunii aparentemirajului leziunii aparente ..

Suferina ischemic, necrotic i ceaSuferina ischemic, necrotic i ceaocluziv, = complicaii frecvente aleocluziv, = complicaii frecvente ale

herniilor ombilicale =herniilor ombilicale = urgene chirurgicale.urgene chirurgicale.


51/143

TRATAMENT CHIRURGICALTRATAMENT CHIRURGICAL

Open surgeryOpen surgery (protetic, neprotetic)(protetic, neprotetic) LaparoscopicLaparoscopic (protetic, neprotetic)(protetic, neprotetic) Hernii miciHernii mici - incizie arcuat subombilical- incizie arcuat subombilical

prelungit inferior n Y cu pstrarea cicatriciiprelungit inferior n Y cu pstrarea cicatricii

ombilicale.ombilicale. Hernii voluminoase,Hernii voluminoase, la obezi - incizie eliptic, cula obezi - incizie eliptic, cu

axul mare transversal care permite i lipectomiaaxul mare transversal care permite i lipectomiaabdominal, manevr cu rol n profilaxia recidivei.abdominal, manevr cu rol n profilaxia recidivei.

Refacerea peretelui abdominal = o mareRefacerea peretelui abdominal = o mareprovocare, mai ales la obezi.provocare, mai ales la obezi.

n pierderi ale dreptului la domiciliu -n pierderi ale dreptului la domiciliu -omentectomia parial sau total, gest util lipsitomentectomia parial sau total, gest util lipsitde dificulti tehnice i complicaii postoperatorii.de dificulti tehnice i complicaii postoperatorii.


52/143

HERNIILE LINIEI ALBEHERNIILE LINIEI ALBE

Linia alb medianLinia alb median == rafeu conjunctivrafeu conjunctivrezistent,rezistent, cuprins ntre apendicele xifoid i simfizacuprins ntre apendicele xifoid i simfiza

pubian ntre pntecele drept i stng alpubian ntre pntecele drept i stng al

muchiului drept abdominal.muchiului drept abdominal. prezint o lime variabil, ce diminu n sensprezint o lime variabil, ce diminu n sens

craniocaudalcraniocaudal rezultatul intricrii mediane arezultatul intricrii mediane acelor trei aponevroze ale muchilor ventralicelor trei aponevroze ale muchilor ventrali

abdominaliabdominali..TTrei categorii topografice i de frecven:rei categorii topografice i de frecven:

hernii epigastricehernii epigastrice hernii juxtaombilicalehernii juxtaombilicale

hernii subombilicalehernii subombilicale

HERNIILE ABDOMINALEHERNIILE ABDOMINALE


53/143

HERNIILE ABDOMINALEHERNIILE ABDOMINALEVENTROLATERALE VENTROLATERALE

SPIEGELIENESPIEGELIENE GGrup eterogenrup eterogentopografic de breetopografic de breemusculoaponevroticemusculoaponevrotice

cu etiopatogeniecu etiopatogeniediversdivers

IInciden sczutnciden sczut

0,3%0,3% MMai frecventeai frecvente breebreelele cu topografiecu topografieproiectat pe bandaproiectat pe banda

aponevroticaponevrotic

H ii h iHernii rare hernia


54/143

Hernii rare herniaHernii rare herniaobturatorieobturatorie

Prin gaura obturatoare.Prin gaura obturatoare. Mai frecvent la femei pelvis larg, etalat,Mai frecvent la femei pelvis larg, etalat,

laxitate ligamentara.laxitate ligamentara.

Viscerul cel mai frecvent afectat esteViscerul cel mai frecvent afectat esteintestinul subire.intestinul subire.Tunelul herniar preformat - orificiulTunelul herniar preformat - orificiul

pediculului obturator (arter, ven, nerv),pediculului obturator (arter, ven, nerv),

care strbate un canal osteomusculofibroscare strbate un canal osteomusculofibros(san subpubian).(san subpubian). Clinic ocluzie intestinala, etiologia dificilClinic ocluzie intestinala, etiologia dificil

de precizat, frecvent surprizade precizat, frecvent surpriza

intraoperatorie.intraoperatorie.

Hernii rare HerniaHernii rare Hernia


55/143

Hernii rare - HerniaHernii rare - Herniaischiaticaischiatica

Sacul herniar trece din micul bazin prinSacul herniar trece din micul bazin prinincizura ischiatic i ajunge n regiuneaincizura ischiatic i ajunge n regiuneafesier.fesier.

Trei varieti de hernii: suprapiramidal,Trei varieti de hernii: suprapiramidal,

subpiramidal i subspinoas.subpiramidal i subspinoas. Diagnosticul preoperator este dificil nDiagnosticul preoperator este dificil ncazul herniilor de mici dimensiuni.cazul herniilor de mici dimensiuni.

n herniile voluminoase sacul se palpeazn herniile voluminoase sacul se palpeaz

n regiunea fesier.n regiunea fesier. n strangulrile herniare tabloul clinic esten strangulrile herniare tabloul clinic estedominat de fenomenele ocluzive, iardominat de fenomenele ocluzive, iardiagnosticul este intraoperator (n absenadiagnosticul este intraoperator (n absenasemnelor obiective).semnelor obiective).

Hernii rare herniileHernii rare herniile


56/143

Hernii rare herniileHernii rare herniilelombarelombare

Triunghiul Petit, situat inferior i superficialTriunghiul Petit, situat inferior i superficialeste delimitat n jos de creasta iliac,este delimitat n jos de creasta iliac,lateral de marginea dorsal a obliculuilateral de marginea dorsal a obliculuiextern, iar medial de marginea lateral aextern, iar medial de marginea lateral a

marelui dorsal.marelui dorsal. Patrulaterul Grynfelt este mai profund (subPatrulaterul Grynfelt este mai profund (sub

marele dorsal) i cranial.marele dorsal) i cranial. Este delimitat de: coasta XII, muchiul micEste delimitat de: coasta XII, muchiul mic

dinat, muchiul ptrat lombar, muchiul oblicdinat, muchiul ptrat lombar, muchiul oblicintern.intern.

Sacul herniar se angajeaz la nivelulSacul herniar se angajeaz la nivelulpatrulaterului lombar i se exteriorizeazpatrulaterului lombar i se exteriorizeaz

la nivelul triunghiului Petit.la nivelul triunghiului Petit.


57/143

Herniile lombareHerniile lombare

Uneori sacul poate lipsi, situaie n careUneori sacul poate lipsi, situaie n careherniaz grsimea retroperitonealherniaz grsimea retroperitoneal

mpreun cu colonul sau, mai rar, rinichiul.mpreun cu colonul sau, mai rar, rinichiul. Herniile lombare pot fi congenitale sauHerniile lombare pot fi congenitale sau

dobndite (de regula posttraumatice).dobndite (de regula posttraumatice). Sunt de trei ori mai frecvente la brbai.Sunt de trei ori mai frecvente la brbai.Tratamentul este exclusiv chirurgical,Tratamentul este exclusiv chirurgical,

refacerea parietal se poate realiza prinrefacerea parietal se poate realiza prinmontaje plastice (cu lambourimontaje plastice (cu lambourimusculoaponevrotice de vecintate) saumusculoaponevrotice de vecintate) sauprin utilizarea de proteze.prin utilizarea de proteze.


58/143

HERNII PERINEALEHERNII PERINEALE

Malformaii perineale congenitale :Malformaii perineale congenitale :genitale, anorectale, mixte.genitale, anorectale, mixte.

Malformaii dobndite :Malformaii dobndite : HerniiHernii

Colpocel anterior (colpocistocel, uretrocel)Colpocel anterior (colpocistocel, uretrocel) Colpocel posterior (colporectocel)Colpocel posterior (colporectocel) Prolapsul uterin (cu cele III grade)Prolapsul uterin (cu cele III grade) ElitrocelElitrocel

HedrocelHedrocel Hernii anterolateraleHernii anterolaterale Hernii posterolateraleHernii posterolaterale Prolaps anorectalProlaps anorectal


59/143


60/143


61/143

PROLAPSUL ANORECTALPROLAPSUL ANORECTAL

PATOLOGIAPATOLOGIA CHIRURGICALCHIRURGICAL


62/143

PATOLOGIAPATOLOGIA CHIRURGICALCHIRURGICALAA PERETELUI ABDOMINAL PERETELUI ABDOMINAL

EVENTRAIIEVENTRAII


63/143

DefiniieDefiniie

Eventraiile peretelui abdominalEventraiile peretelui abdominalanterolateralanterolateral reprezint totalitateareprezint totalitatea

protruziilor viscerale abdominaleprotruziilor viscerale abdominaleacoperite cel puin de peritoneu iacoperite cel puin de peritoneu itegument, printegument, prin zone imprevizibilezone imprevizibile

anatomicanatomic (zone neherniare).(zone neherniare).


64/143

DefiniieDefiniie

Eventraiile cuprindEventraiile cuprind:: sechele ale unorsechele ale unor leziuni congenitaleleziuni congenitale((laparoschzisul, diastazisul dreptilor abdominalilaparoschzisul, diastazisul dreptilor abdominali))

sechele ale unorsechele ale unor leziuni dobnditeleziuni dobndite, cu un, cu un factorfactor

cauzal directcauzal direct (traumatismul) sau(traumatismul) sau indirectindirect(rahitismul, nevrita diabetic, obezitatea,(rahitismul, nevrita diabetic, obezitatea,degenerescena senil).degenerescena senil).

Eventraiile dobnditeEventraiile dobndite, posttraumatic, posttraumatic

survinsurvin ca urmare a unuica urmare a unui accidentaccident (ruptur muscular,(ruptur muscular,

hematom, infecie),hematom, infecie), sausau ca urmare a unuica urmare a unui act operatoract operator,, (la care se(la care se

asociazasociaz seciunilseciunilee de fir, granuloamel de fir, granuloamelee de fir,de fir,


65/143

Incidena eventraiilorIncidena eventraiilor

relativ sczut,relativ sczut, 1-3%1-3% -- n condiiin condiii

favorabile (cicatrizare aparentfavorabile (cicatrizare aparent

normal)normal)..

pn lapn la 25-50 %25-50 % n evoluiilen evoluiile

postoperatorii complicate cupostoperatorii complicate cusupuraia plgiisupuraia plgii..

F t i d i l liF t i d i l li


66/143

Chirurgia deschisChirurgia deschis tipul de laparotomietipul de laparotomie

(verticale, oblice risc mai(verticale, oblice risc mai

mare)mare) orientarea axial mai alesorientarea axial mai ales

subombilicalsubombilical tipul de suturtipul de sutur materialul de suturmaterialul de sutur supuraia parietal, absenasupuraia parietal, absena

drenajelor subcutanatedrenajelor subcutanate eviscera iaeviscera ia

Factori de risc localiFactori de risc locali

F t i d i l i liF t i d i l i li


67/143

Creterea presiuniiCreterea presiunii

intraabdominale postoperatorintraabdominale postoperator

distensia excesiv postoperatorie,distensia excesiv postoperatorie, vrsturile,vrsturile,

tusea,tusea,

constipaia,constipaia, bolile disectaziante ale coluluibolile disectaziante ale colului

vezicalvezical

Factori de risc locoregionaliFactori de risc locoregionali

F t i d i liF t i d i li


68/143

Evoluie ?Evoluie ?

Terenul bolnavuluiTerenul bolnavului OBEZITATEAOBEZITATEA

diabetdiabetulul zaharatzaharat

insuficiena cardiacinsuficiena cardiac

deficiendeficieneleele conjunctiveconjunctive

hipoproteinemiahipoproteinemia

neoplaziileneoplaziile emaciereaemacierea

efortul fizic intempestivefortul fizic intempestiv,,

etc.etc.

Factori de risc generaliFactori de risc generali



69/143

Orificiul de eventraieOrificiul de eventraie suprapusuprapuss de obiceide obicei

liniei cicatricei cutanate postoperatorii, darliniei cicatricei cutanate postoperatorii, darse poate situa i lateral de aceasta, poatese poate situa i lateral de aceasta, poatefi unic sau multiplu, cu dimesiuni variabile,fi unic sau multiplu, cu dimesiuni variabile,cuprinse ntre civa centimetri i 25-30 decuprinse ntre civa centimetri i 25-30 de

centimetri.centimetri. Sacul de eventraieSacul de eventraie, unic sau multiplu,, unic sau multiplu,

este constituit dineste constituit din peritoneu parietal ngroat,peritoneu parietal ngroat,remaniat;remaniat;

fuzeaz n esutul celular subcutanat sau directfuzeaz n esutul celular subcutanat sau directsubtegumentar;subtegumentar; poatepoate migramigra ntre straturilentre straturile

musculoaponevrotice saumusculoaponevrotice sau

poate lipsipoate lipsi

(dup(dup

evisceraii blocateevisceraii blocate

viscereleviscerele

ader intim la te ument sau la mar inileader intim la te ument sau la mar inile




70/143

Anatomie patologicAnatomie patologic Coninutul sacularConinutul sacular variabilvariabil cu topografiacu topografia

eventraieieventraiei.. constituit din marele epiplon, colon transvers,constituit din marele epiplon, colon transvers,

anse intestinale subiri, mai rar colon sigmoid;anse intestinale subiri, mai rar colon sigmoid; viscerele herniate pot fi libere sau implicate ntr-viscerele herniate pot fi libere sau implicate ntr-

un proces aderenial intrasacular;un proces aderenial intrasacular;Tegumentul suprajacent sacului deTegumentul suprajacent sacului de

eventraie pstreaz marca actuluieventraie pstreaz marca actuluichirurgical anterior, cicatriceachirurgical anterior, cicatricea

postoperatorie, de aspect normal saupostoperatorie, de aspect normal sauvicioasvicioas.. LLeziunile locale de tipul eczemei, escoriaieieziunile locale de tipul eczemei, escoriaiei

sau fistulei ntreinute de un granulom desau fistulei ntreinute de un granulom de

fir, necesit sancionarea preoperatoriefir, necesit sancionarea preoperatorie..

ClasificareClasificare


71/143

ClasificareClasificareDup dimensiunile defectului parietal:Dup dimensiunile defectului parietal: eventraii micieventraii mici, uor reductibile, cu, uor reductibile, cu

marginile aponevrotice fibroase,marginile aponevrotice fibroase, eventraii marieventraii mari, greu reductibile, cu, greu reductibile, cu

marginile musculo-aponevroticemarginile musculo-aponevroticeaplazice, cu coninut sacularaplazice, cu coninut sacularvoluminos, aderent;voluminos, aderent;

eventraii giganteeventraii gigante (cu pierderea(cu pierdereadreptului la domiciliu), cudreptului la domiciliu), curepercusiuni asupra hemodinamicii irepercusiuni asupra hemodinamicii i

funciei cardiorespiratorii;funciei cardiorespiratorii;

Cl ifiCl ifi


72/143

ClasificareClasificare

Dup stadiul evolutiv, deosebim:Dup stadiul evolutiv, deosebim: eventraii reductibileeventraii reductibile

eventraii ireductibileeventraii ireductibile

ncarceratencarcerate

sau strangulate;sau strangulate;

factorul de strangulare poate fifactorul de strangulare poate fi

multiplu: colet, bride, aderenemultiplu: colet, bride, adereneintrasaculare sau direct la tegumentintrasaculare sau direct la tegument..

F t fiForme topografice


73/143

Forme topograficeForme topografice

MMediane supra i subombilicare (celeediane supra i subombilicare (celemai frecvente).mai frecvente). ParamedianeParamediane oblice sau pararectaleoblice sau pararectale

PeristomalePeristomale Dup incizii subcostaleDup incizii subcostale Dupa incizii delabranteDupa incizii delabrante i denerventei denervente

angulateangulate Dup incizii transversaleDup incizii transversale Dupa lombotomieDupa lombotomie


74/143

EVENTRAEVENTRAII GIGANTE NII GIGANTE N


75/143

EVENTRAEVENTRAII GIGANTE NII GIGANTE NOPEN SURGERYOPEN SURGERY


76/143

Diagnostic clinicDiagnostic clinic


77/143


Anamneza elementeleAnamneza elementeleetiopatogenice:etiopatogenice: tipul interveniei primare (septic sautipul interveniei primare (septic sau

aseptic),aseptic),

modul de sutur parietal,modul de sutur parietal, materialele de sutur utilizate,materialele de sutur utilizate, prezena drenajului (tuburi, sau chiarprezena drenajului (tuburi, sau chiar

mee), prezena complicaiilormee), prezena complicaiilorsupurative,supurative,

momentul apariiei eventraiei n raportmomentul apariiei eventraiei n raport

cu intervenia, etc.cu intervenia, etc.

Di ti li iDiagnostic clinic


78/143


Examenul clinicExamenul clinic mrimea eventraiei,mrimea eventraiei, dimensiunile inelului de eventraie,dimensiunile inelului de eventraie,

aspectul marginiloraspectul marginilormusculoaponevrotice, plasticitateamusculoaponevrotice, plasticitateaacestora,acestora,

reductibilitatea eventraiei,reductibilitatea eventraiei,

tulburrile funcionale asociate:tulburrile funcionale asociate:modificarea tranzitului intestinal, dureri,modificarea tranzitului intestinal, dureri,tulburri cardiocirculatoriii sautulburri cardiocirculatoriii sau

respiratorii.respiratorii.

TRATAMENTULTRATAMENTUL


79/143

TRATAMENTULUEVENTRAIILOREVENTRAIILOR

Exclusiv chirurgical !Exclusiv chirurgical !

Excepii:Excepii: bolnavii cu tarebolnavii cu tare

semnificativ avansate, ireductibile,semnificativ avansate, ireductibile,neoplazicii imobilizai, vrsteleneoplazicii imobilizai, vrstele

foarte naintate grevate defoarte naintate grevate de

insuficiene metabolice viscerale.insuficiene metabolice viscerale.

P ti t iP ti t i


80/143

Pregtirea preoperatoriePregtirea preoperatorie

Operaia Operaia la distan de minimum 6 lunila distan de minimum 6 lunide la vindecarea eventualelorde la vindecarea eventualelor supuraiisupuraiilocale,locale,

Corectarea deficienelor metaboliceCorectarea deficienelor metabolice

concomitente,concomitente, Vaccinare nespecific imunostimulatoare.Vaccinare nespecific imunostimulatoare. n cazul bolnavilor obezi,n cazul bolnavilor obezi, dieta dedieta de

ajustare ponderal.ajustare ponderal. O bunO bun evacuare digestivevacuare digestiv n preziuan preziua

operaiei prin administrarea fracionat aoperaiei prin administrarea fracionat a1500 ml de Manitol 10% sau, mai nou,1500 ml de Manitol 10% sau, mai nou,Fortans.

OBIECTIVE MODALITIOBIECTIVE MODALITI


81/143

OBIECTIVE MODALITIOBIECTIVE MODALITI

Obiectivele tratamentuluiObiectivele tratamentuluichirurgical:chirurgical: izolarea sacului,izolarea sacului,

tratarea coninutului,tratarea coninutului, reintegrarea viscerelor herniate nreintegrarea viscerelor herniate ncavitatea abdominal,cavitatea abdominal,

refacerea defectului parietalrefacerea defectului parietal

abdominal.abdominal. ModalitiModaliti

Chirurgia deschisChirurgia deschis

Chirur ia la arosco icChirur ia la arosco ic

Difi ltDificulti i t t iii intraoperatorii


82/143

DificultDificulti intraoperatoriii intraoperatorii

Alterarea anatomotopografic aAlterarea anatomotopografic aviscerelor intraabdominale.viscerelor intraabdominale.

Alterarea calitii pereteluiAlterarea calitii peretelui

abdominal.abdominal.

Numeroase adereneNumeroase aderene

visceroviscerale i visceroperietale.visceroviscerale i visceroperietale. Imposibilitatea sancionrii radicale aImposibilitatea sancionrii radicale a

breei parietale.breei parietale.


83/143


84/143

V i h i ibilV i t t h i ibil


85/143

PROCEDEE ANATOMICEPROCEDEE ANATOMICE

suturi simple,suturi simple,

suturi n X,suturi n X, , surjet-ul, surjet-ul

suturasutura armaarmatt nsoit de incizii de nsoit de incizii de

relaxarerelaxare

Variante tehnice posibileVariante tehnice posibile

ARMAREA PARIETALARMAREA PARIETAL


86/143

AAVANTAJEVANTAJE

Solutie anatomicaSolutie anatomica Procedeu rapid, simplu, accesibilProcedeu rapid, simplu, accesibil Procedeu ieftinProcedeu ieftin

Suplineste deficientele biologice prin completareaSuplineste deficientele biologice prin completarearezistentei aponevroticerezistentei aponevrotice Poate fi asociat cu incizii de relaxarePoate fi asociat cu incizii de relaxare

Firul in X presupune un montaj neischemiantFirul in X presupune un montaj neischemiant Poate fi utilizat in diverse grade de contaminarePoate fi utilizat in diverse grade de contaminare

biologica (granulom de fir, timpi septici peritoneali)biologica (granulom de fir, timpi septici peritoneali)

Utilizeaza cantitati reduse de material strainUtilizeaza cantitati reduse de material strain


87/143

DezavantajeDezavantaje

Insuficient Insuficient n bren breele largiele largi

IndicaIndicaie limitatie limitat n pierderilen pierderile

dreptului la domiciliudreptului la domiciliu




88/143




89/143

ARMAREA PARIETAL

MONTAJE PLASTICEMONTAJE PLASTICE


90/143

lambouri rabatatelambouri rabatate

suturi n reversuturi n rever

dedublridedublri

incizii de relaxareincizii de relaxare plicaturiplicaturi

procedee: Qenu, Contiades,procedee: Qenu, Contiades,

Judd, Maingot, Welti,Judd, Maingot, Welti,

Lamson, etc.Lamson, etc.



91/143


mioplastii Nuttal,mioplastii Nuttal,Lamson, Huet, Comoli, etc.Lamson, Huet, Comoli, etc.

plastii cuplastii cu fascia latafascia lata

lambourilambourimusculocutanate.musculocutanate.

Procedeu plastic de rezolvareProcedeu plastic de rezolvarea eventraiei suprapubiene a eventraiei suprapubiene O.S.I.M., Brevet de InventatorO.S.I.M., Brevet de Inventator101802/27.06.1990 Dan101802/27.06.1990 DanSabu.Sabu.

PROTEZAREA DERMICPROTEZAREA DERMIC


92/143

Autogrefa sau Homogrefa, Banca deAutogrefa sau Homogrefa, Banca de

tegumenttegument

AvantajeAvantaje

PrePre de cost nesemnificativde cost nesemnificativ

(autogrefa)(autogrefa) ToleranToleran bunbun fafa de un produsde un produs

biologic propriu sau compatibilbiologic propriu sau compatibil

AcoperAcoper suprafesuprafee largi prine largi prin

scarificarescarificare

Nu necesitNu necesit ndepndeprtareartarean totalitaten totalitate

n cazul complican cazul complicaiiloriilor

PROTEZAREA DERMICPROTEZAREA DERMIC


93/143

DezavantajeDezavantaje PrePre de cost ridicat (homogrefa)de cost ridicat (homogrefa)

PosibilPosibil intoleranintoleran (homogrefa)(homogrefa)

Procedeu laborios (autogrefa)Procedeu laborios (autogrefa) Procedeu impracticabilProcedeu impracticabiln cazul leziunilorn cazul leziunilor

tegumentare (autogrefa)tegumentare (autogrefa)

Obligativitatea unui montaj inObligativitatea unui montaj in ""piele depiele de

tobatoba (sutur (sutur minuminuioasioas))

PROTEZAREA DERMICO C

O A A PROTEZAREA TEXTIL


94/143

PROTEZAREA TEXTILPROTEZAREA TEXTIL

Calitile necesare protezelorCalitile necesare protezelor


95/143

p psinteticesintetice

Caliti ce sporesc considerabil preulCaliti ce sporesc considerabil preulde cost:de cost: inerte chimic,inerte chimic,

inerte fizic,inerte fizic, inerte imunologic (alergic, oncogen)inerte imunologic (alergic, oncogen)

rezistente mecanic i chimic,rezistente mecanic i chimic,

sterile,sterile,

sterilizabile,sterilizabile,

suficiente dimensional.suficiente dimensional.

O i i d l tO i i d l t


96/143

Opiuni de amplasament aOpiuni de amplasament a

protezelor sinteticeprotezelor sintetice INTRAPERITONEALINTRAPERITONEAL

PROPERITONEALPROPERITONEAL

PREFASCIALPREFASCIAL

RETROMUSCULARRETROMUSCULAR SUPRAFISCIALSUPRAFISCIAL

Opiuni tehniceOpiuni tehnice


97/143

PPlasarea protezei properitoneal saulasarea protezei properitoneal sauintrafascial retromuscular, fr suturintrafascial retromuscular, fr sutur..

Opiuni tehniceOpiuni tehnice

Modaliti de inserieModaliti de inserie


98/143

Modaliti de inserieModaliti de inserie

Chirurgia deschisChirurgia deschis

Chirurgia laparoscopic (tot maiChirurgia laparoscopic (tot mai

mult agreat)mult agreat)

Complicaii mai puine (2%Complicaii mai puine (2%

complicaii comparativ cucomplicaii comparativ cu

protezarea n chirurgia deschisprotezarea n chirurgia deschis

>>12%)12%)

Istoricul protezrilor sintetice -Istoricul protezrilor sintetice -


99/143

NylonulNylonul

Prima protezPrima protez, de argint a fost introdus, de argint a fost introdus

de Witde Witzzeleln 1900.n 1900.

Nylonul (poliamida)Nylonul (poliamida) - prima fibr sintetic- prima fibr sinteticintrodus de corporaia DuPont n 1939 nintrodus de corporaia DuPont n 1939 n

New York.New York.

Primele proteze dinPrimele proteze din nylonnylon au fost utilizateau fost utilizaten practic de ctre Aquaviva i Bounet nn practic de ctre Aquaviva i Bounet n

1944.1944.

Istoricul protezrilor sintetice -Istoricul protezrilor sintetice -P li ilP li il


100/143

PolipropilenaPolipropilena

nn 1958, Usher1958, Usher utilizeaz mee dinutilizeaz mee din polipropilenpolipropilenn tratamentul eventraiilor i herniei inghinale.n tratamentul eventraiilor i herniei inghinale. Polipropilena (PP)Polipropilena (PP) este un polimer cu proprietieste un polimer cu proprieti

termoplastice care, spre deosebire de nailon, nutermoplastice care, spre deosebire de nailon, nu

absoarbe apa.absoarbe apa. PPPP are o reactivitate tisular moderat, rezistenare o reactivitate tisular moderat, rezisten

elastic i o susceptibilitate redus la infecii.elastic i o susceptibilitate redus la infecii. n caz de infecie, drenajul i antibioterapia pot fin caz de infecie, drenajul i antibioterapia pot fi

suficiente.suficiente. PlasatPlasat intraperitoneal stimuleaz formarea deintraperitoneal stimuleaz formarea de

aderene cu risc de fistule enterocutanateaderene cu risc de fistule enterocutanate..

Istoricul protezrilor sintetice -Istoricul protezrilor sintetice -PoliesterulPoliesterul


101/143

PoliesterulPoliesterul nn 1956 Wolstenholm1956 Wolstenholm - introduce protezele din- introduce protezele din

poliester.poliester. Monofilament i polifilament - polimer obinut prinMonofilament i polifilament - polimer obinut prin

condensareacondensarea etilenglicoluluietilenglicolului ii acidului tereftalicacidului tereftalic..

nn

GBGB

a fost comercializat prima dat na fost comercializat prima dat n

1941.1941.

Proprietile meelor din poliester includ:Proprietile meelor din poliester includ:flexibilitate, o mare elasticitate i o foarte bunflexibilitate, o mare elasticitate i o foarte bunrezisten mecanicrezisten mecanic..

Reacia fibroblastic este moderatReacia fibroblastic este moderat, doar ct, doar cts permit ncorporarea protezei n pereteles permit ncorporarea protezei n pereteleabdominal.abdominal.

Fistule enteroparietale, recidive, infeciiFistule enteroparietale, recidive, infecii

osto eratorii mai ales la cele olifilamentpostoperatorii mai ales la cele polifilament

Istoricul protezrilor sintetice -Istoricul protezrilor sintetice -PTFEePTFE


102/143

ePTFEePTFE Politetrafluoroetilena expandat (ePTFE) materialPolitetrafluoroetilena expandat (ePTFE) material

inert biologic.inert biologic. Introdus n chirurgia herniilor de ctreIntrodus n chirurgia herniilor de ctre SherSher & all.& all. Denumit iniialDenumit iniialTeflon de Compania DuPontTeflon de Compania DuPont,,

DescoperitDescoperit accidental de Roy Plunkell n 1938accidental de Roy Plunkell n 1938.. Varianta expandat, ePTFE - risc mai sczut deVarianta expandat, ePTFE - risc mai sczut de

formare a aderenelor, comparativ cu PP.formare a aderenelor, comparativ cu PP. S-a ncercat combinarea ePTFE cu PP + cretereaS-a ncercat combinarea ePTFE cu PP + creterea

dimensiunilor porilor ePTFE - creterea adezivitiidimensiunilor porilor ePTFE - creterea adezivitiitisulare.tisulare.

Infecia unei proteze din ePTFE - inevitabilInfecia unei proteze din ePTFE - inevitabilndeprtarea acesteia (drenajul i antibioterapia nundeprtarea acesteia (drenajul i antibioterapia nu

ProtezeProteze GoreGore


103/143

ProtezeProteze GoreGore

GORE DUALMESH ePTFEGORE DUALMESH ePTFE

are dou suprafeeare dou suprafee

funcionale:funcionale:

O suprafa microporoasO suprafa microporoascare reduce adezivitateacare reduce adezivitatea

tisular.tisular.

O suprafa macroporoasO suprafa macroporoas

pentru stimulareapentru stimularea

adezivitii tisulare.adezivitii tisulare.

GORE MYCROMESH PLUSGORE MYCROMESH PLUS

biomaterial cu proprieti biomaterial cu proprietiantimicrobieneantimicrobiene..

esteeste ePTFE biomaterialePTFE biomaterial cececonine carbonat de argintconine carbonat de arginti diacetat de clorhexidini diacetat de clorhexidin

ce inhib colonizareace inhib colonizareabacterian a meei pn labacterian a meei pn la10 zile postoperator.10 zile postoperator.

AVANTAJE - DEZAVANTAJEAVANTAJE - DEZAVANTAJE


104/143

J JJ J

Plasrile intraperitoneale.Plasrile intraperitoneale. formarea de aderene visceroproteticeformarea de aderene visceroprotetice

(intensificarea rspunsului inflamator)(intensificarea rspunsului inflamator) visceroliza aproape imposibilvisceroliza aproape imposibil

contactul intim cu viscerele duce lacontactul intim cu viscerele duce la leziuni de decubit la nivel visceral ileziuni de decubit la nivel visceral i formarea de fistule enteraleformarea de fistule enterale

se recomand plasare properitoneal sause recomand plasare properitoneal sausupraomental pentru a evita aceste complicaiisupraomental pentru a evita aceste complicaii

Plasrile properitoneale prezint mai puinePlasrile properitoneale prezint mai puinedezavantajedezavantaje..

AVANTAJE - DEZAVANTAJEAVANTAJE - DEZAVANTAJE


105/143

J JJ J

Plasrile intrafasciale retromuscularePlasrile intrafasciale retromusculare Necesit disecii extinse i laborioaseNecesit disecii extinse i laborioase

ncorporare intraparietal foarte bunncorporare intraparietal foarte bun

Protecia visceral bunProtecia visceral bun Plasarea subcutanat predispune laPlasarea subcutanat predispune la

recidiva eventraieirecidiva eventraiei

Seroame, suprainfeciiSeroame, suprainfecii Deplasri ale protezeiDeplasri ale protezei

Meele i infecia plgiiMeele i infecia plgiiEste oare mea doar un gigant corpEste oare mea doar un gigant corp


106/143

Este oare mea doar un gigant corpEste oare mea doar un gigant corpstrin ntr-o plag, necontaminatstrin ntr-o plag, necontaminat ??

Apariia seroamelor, hematoamelor iApariia seroamelor, hematoamelor i

supuraiei plgii poate compromitesupuraiei plgii poate compromite

vindecareavindecarea peretelpereteluiui abdominal protezat.abdominal protezat.

Unele infecii ce implic proteze deUnele infecii ce implic proteze de

polipropylen pot fi soluionate prinpolipropylen pot fi soluionate prin

tratament conservator (drenaj,tratament conservator (drenaj,

antibioterapie)antibioterapie).. Meele de tipMeele de tip ePTFEePTFE, de regul trebuie, de regul trebuie

extrase deoarece nu stimuleaz suficientextrase deoarece nu stimuleaz suficient

regenerarea tisular care ar putea combateregenerarea tisular care ar putea combate

Meele i infecia plgiiMeele i infecia plgiiEste oare mea doar un gigant corpEste oare mea doar un gigant corp


107/143

Este oare mea doar un gigant corpEste oare mea doar un gigant corpstrin ntr-o plag, necontaminatstrin ntr-o plag, necontaminat ??

Complicaii durereaComplicaii durereal i l it


108/143

prelungitprelungit

n chirurgia deschis durerean chirurgia deschis durereapostoperatorie dup implantarea depostoperatorie dup implantarea deproteze de substituie parietalproteze de substituie parietal apare laapare la >>10%10% din pacieni.din pacieni.

Dup cura laparoscopic a eventraiilorDup cura laparoscopic a eventraiilorincidena durerii postoperatorii scade laincidena durerii postoperatorii scade lavalori devalori de 11--3%3% din pacienidin pacieni..


109/143

CHIRURGIA LAPAROSCOPICACHIRURGIA LAPAROSCOPICAA EVENTRATIILORA EVENTRATIILOR

Pacient n vrsta de 54 de ani.Pacient n vrsta de 54 de ani.i bili l


110/143

EventraieEventraie supsupaombilicalaombilical

fuzatfuzat paramedian dreptparamedian drept..


111/143

Henie ombilical.P i t t d


112/143

Pacient n vrsta de76 de ani.

Procedeu laparoscopicprotetic.Proteza depolipropilen montatcu protecie epiploic.

Diastazis-ul muschilor drepDiastazis-ul muschilor drepiibd i li


113/143

abdominaliabdominali Distazis-ul congenitalDistazis-ul congenital Diastazis-ul dobndit - odat cu nnaintarea nDiastazis-ul dobndit - odat cu nnaintarea n

vrst, frecvent legat de asocierea cu:vrst, frecvent legat de asocierea cu: Inseria lateralizat a m. drepi abdominali mai ales nInseria lateralizat a m. drepi abdominali mai ales n

etajul supraombilicaletajul supraombilical ObezitateaObezitatea

Torace emfizematosTorace emfizematos MMrirea de volum a abdomenuluirirea de volum a abdomenului Sarcini multipleSarcini multiple Deficiene conjunctive.Deficiene conjunctive. Efort fizic diminuat sau absent.Efort fizic diminuat sau absent.

Tratamentul chirurgical n chirurgie deschis -Tratamentul chirurgical n chirurgie deschis -indicat cu moderatieindicat cu moderatie n afaran afara patologiei simultanepatologiei simultanesau complicaiilor.sau complicaiilor.

Chirurgia laparoscopic - tratament miniinvaziv,Chirurgia laparoscopic - tratament miniinvaziv,riscuri minime efecte cosmetice maxime.riscuri minime efecte cosmetice maxime.

Diastazis al dreptilorDiastazis al dreptilor


114/143

abdominaliabdominali

Prodedeu cuProdedeu cuncrucincruciarea teciiarea teciianterioare aanterioare amumuchilor drepchilor drepiiabdominaliabdominalinnchirurgia deschischirurgia deschis

DIASTAZIS AL M. DREPI ABDOMINALIDIASTAZIS AL M. DREPI ABDOMINALI


115/143


116/143


117/143


118/143

Pacient n vrst de 71 de ani cu ColecistitPacient n vrst de 71 de ani cu Colecistitcronic litiazic, diastazis al muchilor drepicronic litiazic, diastazis al muchilor drepi


119/143

La externare.

La 6 luni postoperator.

abdominali.abdominali.

EventraEventraia paraliticia paralitic


120/143

EventraEventraia paraliticia paralitic

RarRar, posttraumatic, posttraumatic,,de origine nutritivde origine nutritivnervoasnervoas

3 cazuri dintre care 13 cazuri dintre care 1solutionatsolutionatn chirurgien chirurgiedeschisdeschis (1 prodedeu(1 prodedeutisular, 1 protetic)tisular, 1 protetic)

1 solu1 soluionationat prinprinabordabord laparoscopiclaparoscopic

P catura aparoscop cca ura aparoscop c aatuturor straturilortuturor straturilor


121/143

musculoaponevroticemusculoaponevrotice ii aa

peritoneuluiperitoneului

Protezarea textil ultimulProtezarea textil ultimulcuvnt n chirurgia eventraiilorcuvnt n chirurgia eventraiilor


122/143

cuvnt n chirurgia eventraiilorcuvnt n chirurgia eventraiilor

??

Ultimul cuvnt despre hernii, probabil, nu va fi scrisUltimul cuvnt despre hernii, probabil, nu va fi scrisniciodat.niciodat.

Sir John Bruce of EdinburghSir John Bruce of Edinburgh

EVISCERAIA ABDOMINALEVISCERAIA ABDOMINAL


123/143

EVISCERAIA ABDOMINAL

EvisceraiaEvisceraia reprezint protruzia viscerelorreprezint protruzia viscerelorabdominale,abdominale, fr sac peritonealfr sac peritoneal, prin, prinplaga operatorie necicatrizatplaga operatorie necicatrizat cu sau frcu sau fr

interesarea planului tegumentar, ninteresarea planului tegumentar, ncircumstane posttraumatice saucircumstane posttraumatice saupostoperatorii.postoperatorii.

DehiscenaDehiscena

straturilor parietalestraturilor parietale

abdominale poate fiabdominale poate fi completcomplet (peritoneo-(peritoneo-musculo-aponevrotico-cutanat) saumusculo-aponevrotico-cutanat) sauincompletincomplet (peritoneo-musculo-(peritoneo-musculo-

a onevrotic

EvisceraiiEvisceraiiposttraumaticeposttraumatice


124/143

posttraumaticeposttraumatice

Evisceraia postraumaticEvisceraia postraumatic,, consecin a plgilor abdominaleconsecin a plgilor abdominalepenetrante, pe teren indemn,penetrante, pe teren indemn,

de regul mai puin grav.de regul mai puin grav. Asocierea cu leziunile viscerelorAsocierea cu leziunile viscerelor

parenchimatoase (ficat, splin) sauparenchimatoase (ficat, splin) saucavitare la pacienii politraumatizai,cavitare la pacienii politraumatizai,

sporete gravitatea prin asociereasporete gravitatea prin asociereaocului hemoragic sau contaminriiocului hemoragic sau contaminriichimice i bacteriene a peritoneului.chimice i bacteriene a peritoneului.

Evisceraii postoperatoriiEvisceraii postoperatorii


125/143

p p

Evisceraia postoperatorie reprezintEvisceraia postoperatorie reprezinteecul medical i psihologic al relaieieecul medical i psihologic al relaieichirurg-pacient.chirurg-pacient.

IncidenaIncidena evisceraiilorevisceraiilorpostoperatorii este relativ mic,postoperatorii este relativ mic,aproximativaproximativ 2%.2%.

EtiopatogenieEtiopatogenie Factori legai de tehnic i tacticFactori legai de tehnic i tacticchirurgicalchirurgical

Factori legai de bolnavFactori legai de bolnav

Factori legai de tehnicaactor ega e te n caoperatorie, tactic,operatorie, tactic,t t it t i


126/143

strategiestrategie Laparotomia median subombilicalLaparotomia median subombilical este maieste mai

expus riscului de evisceraie, comparativ cuexpus riscului de evisceraie, comparativ cuinciziile transversale sau oblice.inciziile transversale sau oblice.

Delabrrile parietale cu seciuni vasculonervoaseDelabrrile parietale cu seciuni vasculonervoaseimportante, electrocauterizrile excesive,importante, electrocauterizrile excesive,

ligaturileligaturile n masn mas, suturile ischemiante, n, suturile ischemiante, ntensiune, favorizeaz dehiscena plgii.tensiune, favorizeaz dehiscena plgii. Necorectarea preoperatorie aNecorectarea preoperatorie a insuficienelinsuficieneloror

metabolice i visceralemetabolice i viscerale,, obezitatea, inflamaiaobezitatea, inflamaialocal.local.

Utilizarea neadecvat a materialelor de suturUtilizarea neadecvat a materialelor de sutur(fire rezorbabile), afrontarea incorect a(fire rezorbabile), afrontarea incorect amarginilor plgii, drenajele exteriorizate directmarginilor plgii, drenajele exteriorizate directprin plag, lipsa relaxrii la nchiderea pereteluiprin plag, lipsa relaxrii la nchiderea peretelui factorifactori suplimentari de scdere a rezistenteisuplimentari de scdere a rezistentei

Factori legai de terenulFactori legai de terenulbolnavuluibolnavului


127/143

bolnavuluibolnavului

FFactorul determinant al uneiactorul determinant al uneievisceraiievisceraii CCreterea presiunii intraabdominalereterea presiunii intraabdominalen contextul efortului prelungit de tusen contextul efortului prelungit de tusesau vrstur, ileusului paraliticsau vrstur, ileusului paraliticpostoperator prelungit, ascitei,postoperator prelungit, ascitei,obezitii, maladiei disectaziante aobezitii, maladiei disectaziante a

colului vezical.colului vezical. Cicatrizarea imperfectCicatrizarea imperfectn contextul deficitelor plastice de tipuln contextul deficitelor plastice de tipul

hipoproteinemiei, anemiei,hipoproteinemiei, anemiei,

Forme anatomocliniceForme anatomoclinice


128/143

1.1. EEvisceraia incompletvisceraia incomplet

(subtegumentar),(subtegumentar), Planul superficialPlanul superficial cicatrizat sau numaicicatrizat sau numai

agatagat de fire de sutur), de fire de sutur),

DDehiscena tuturor planurilor subiacenteehiscena tuturor planurilor subiacentesuturale, indiferent de numrul lor;suturale, indiferent de numrul lor; AApare n prima sptmn postoperatorpare n prima sptmn postoperator SSe manifest prin exteriorizarea uneie manifest prin exteriorizarea unei

secreii sero-sanguinolente, urmat desecreii sero-sanguinolente, urmat deapariia tumorii subcutanate;apariia tumorii subcutanate;

RReintervenia se poate amna n afaraeintervenia se poate amna n afara

apariiei complicaiilor de tip ocluziv sauapariiei complicaiilor de tip ocluziv sau

Forme anatomocliniceForme anatomocliniceE i i lib l (i i lib l (


129/143

2.2. EEvisceraia liber complet (supravisceraia liber complet (supra--

tegumentar),tegumentar), cea mai spectaculoas,cea mai spectaculoas, esteeste cea mai gravcea mai grav datorit potenialuluidatorit potenialului

septic i al complicaiilor ocluziveseptic i al complicaiilor ocluzive

probabile,probabile, necesinecesitttratament chirurgicaltratament chirurgical

imediatimediat, orice amnare constituid o, orice amnare constituid oeroare;eroare;

survine de regul n primelesurvine de regul n primele 3-5 zile3-5 zilepostoperator, brusc, consecutiv unui efortpostoperator, brusc, consecutiv unui efortde tuse sau vrstur;de tuse sau vrstur;

defectele de tehnic operatoriedefectele de tehnic operatorie pot fipot fi

Forme anatomocliniceForme anatomoclinice


130/143

3.3. EEvisceraia fixat sau blocat,visceraia fixat sau blocat,

reprezintreprezint dehiscena larg a tuturor planurilordehiscena larg a tuturor planurilorparietale, inclusiv tegumentul,parietale, inclusiv tegumentul, viscereleviscerele nu se revarsnu se revars datorit aderenelordatorit aderenelor

care au precedat apariiacare au precedat apariiadefectului parietal;defectului parietal;

viscerele sunt aglutinate printr-un proces deviscerele sunt aglutinate printr-un proces deperitonit plasticperitonit plastic i fixate la brea parietal;i fixate la brea parietal; este secundareste secundar,, de regulde regul,, marilor supuraiimarilor supuraii sausau

digestiei tripticedigestiei triptice (peritonite, fistule digestive(peritonite, fistule digestivegrave)grave)

nu necesit reintervenii reconstructive precoce,nu necesit reintervenii reconstructive precoce,obiectivul imediat fiind rezolvarea afeciuniiobiectivul imediat fiind rezolvarea afeciuniiviscerale intraperitoneale;viscerale intraperitoneale;

Apare,Apare, de regulde regul tardivtardiv, n ziua, n ziua 8-108-10

Variante terapeuticeVariante terapeutice


131/143

pp

Fig. 1 - Sutura n plan total,

dubl, plan lateral protezatpe tub de polyten nvelit ntifon (de remarcat nsilareaperitoneului).

Fig. 2 - Sutura n plan total dubl,median nylon, lateral broemetalice; broele se trec depreferin extraperitoneal.

Variante terapeuticeVariante terapeutice


132/143

pp

Fig. 3 - Sutura

median n plantotal, proteciategumentului cu

jgheab depolyten.


133/143


134/143

HERNIILEHERNIILE

STRANGULATESTRANGULATE

FIZIOPATOLOGIAFIZIOPATOLOGIASTRANGULRIISTRANGULRII


135/143

STRANGULRIISTRANGULRII Variante de strangulare posibile:Variante de strangulare posibile: lala

nivelul coletului, n interiorul saculuinivelul coletului, n interiorul sacului(diafragme intrasaculare, diverticuli(diafragme intrasaculare, diverticulisecundari),secundari), strmtorri etajatestrmtorri etajate (inelele(ineleleRamonede n hernia inghinalRamonede n hernia inghinalcongenital).congenital).

Rolul determinant factorul vascularRolul determinant factorul vascular ConstricieConstricie ntoarcerea venoas jenatntoarcerea venoas jenat

stazstaz ++ edemedem mresc volumul organelormresc volumul organelorherniate fcndu-le ireductibile.herniate fcndu-le ireductibile. Persistena fenomenelor duce la trombozePersistena fenomenelor duce la tromboze

capilare i venoasecapilare i venoase alterarea circulaieialterarea circulaieiarterialearteriale necroza.necroza.

ANATOMOPATOLOGIAANATOMOPATOLOGIASTRANGULRIISTRANGULRII


136/143

STRANGULRIISTRANGULRII SACUL HERNIAR:SACUL HERNIAR:edemedem congestiecongestie

necroznecroz perforaie.perforaie. Intestinul strangulatIntestinul strangulat parcurgeparcurge treitrei etapeetape

evolutive:evolutive:

prima etapprima etap congestiv (reversibil)congestiv (reversibil)

perete enteral ngroat cu luciul seroaseiperete enteral ngroat cu luciul seroaseidisprut,disprut,

a doua etapa doua etap (parial reversibil)(parial reversibil) peretepereteintestinal violaceu negricios, cu falseintestinal violaceu negricios, cu falsemembrane, subfuziuni sanguine i echimoze.membrane, subfuziuni sanguine i echimoze.

a treia etapa treia etap leziuni ireversibile deleziuni ireversibile denecroz, gangren i perforaie. Gangrena senecroz, gangren i perforaie. Gangrena seproduce n 4 ore de la ntreruperea circulaieiproduce n 4 ore de la ntreruperea circulaiei

arteriale

ANSA STRANGULATANSA STRANGULAT


137/143

Varieti de strangulare:Varieti de strangulare: ansa cu mezouansa cu mezou strangulat n sacstrangulat n sac,, pensarea lateral Richterpensarea lateral Richter

ststrrangularea unei pri a pereteluiangularea unei pri a pereteluiintestinal.intestinal. strangularea retrogradstrangularea retrograd hernia hernia

MaydlMaydl sau hernia nsau hernia n WW (ansa(ansastrangulat este intraabdominal istrangulat este intraabdominal inu n sacul herniar).nu n sacul herniar). Exist i posibilitatea strangulriiExist i posibilitatea strangulrii

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC


138/143

Debutul brutalDebutul brutal asociat unuiasociat unui efort fizicefort fizic (tuse,(tuse,

defecaie, ridicarea unei greuti, etc.).defecaie, ridicarea unei greuti, etc.). Ireductibilitate acut +Ireductibilitate acut + durere localdurere local

intens.intens.

FenomeneFenomene ocluziveocluzive la scurt timp.la scurt timp. La palpareLa palpare formaiune n tensiune iformaiune n tensiune i

foarte dureroas.foarte dureroas.

La percuieLa percuie fie matitate (lichid saufie matitate (lichid sauepiplon), fie timpanism (gazele dinepiplon), fie timpanism (gazele dinintestin).intestin).

n pensrile lateralen pensrile laterale tranzit prezenttranzit prezent

HERNIE INGHINAL STNGHERNIE INGHINAL STNGSTRANGULATSTRANGULAT


139/143

STRANGULATSTRANGULAT

Diagnosticul diferenial al herniilorDiagnosticul diferenial al herniilorstrangulatestrangulate


140/143

strangulatestrangulate

Depinde de tipul de hernie strangulat.Depinde de tipul de hernie strangulat. Herniile inghinale strangulateHerniile inghinale strangulate cu orhita,cu orhita,

orhiepididimita (cu testicul normal sauorhiepididimita (cu testicul normal sauectopic), chistul dureros de cordon, etc.ectopic), chistul dureros de cordon, etc.

Hernii femurale strangulateHernii femurale strangulate cu: adenitacu: adenitaganglionului Cloquet, tromboflebita croseiganglionului Cloquet, tromboflebita croseisafenei, etc.safenei, etc.

DacDac ocluzia domin tabloul clinicocluzia domin tabloul clinic, fr o, fr ohernie strangulat evident,hernie strangulat evident, diagnosticuldiagnosticuldiferenialdiferenial se face cu toate celelalte cauzese face cu toate celelalte cauzede ocluzie intestinal, diagnosticul dede ocluzie intestinal, diagnosticul decertitudine fiind intraoperator.certitudine fiind intraoperator.

Tratamentul herniilorTratamentul herniilorstrangulatestrangulate


141/143

strangulatestrangulate Urgen chirurgical major.Urgen chirurgical major.soarele nusoarele nu

trebuie rsar sau s apun peste o hernietrebuie rsar sau s apun peste o herniestrangulat .strangulat .

Corecii preoperatoriiCorecii preoperatorii (echilibrarea(echilibrareavolemic, hemodinamic, hidroelectrolitic,volemic, hemodinamic, hidroelectrolitic,etc.) i monitorizarea permanent ietc.) i monitorizarea permanent icomplex a pacientului (puls, TA, diurez,complex a pacientului (puls, TA, diurez,electrolii, rezerva alcalin, EKG, etc.).electrolii, rezerva alcalin, EKG, etc.).

Obiectivele interveniei chirurgicale:Obiectivele interveniei chirurgicale: suprimarea cauzei ocluzivesuprimarea cauzei ocluzive tratarea coninutului saculartratarea coninutului sacular cura chirurgical a hernieicura chirurgical a herniei

Tratamentul herniilorratamentu ern orstrangulatestrangulate C i l lC i t l l i di i dif itit di i dif it


142/143

g Coninutul sacularConinutul sacular atitudini diferite: atitudini diferite:

ans viabil i/sau epiplon viabilans viabil i/sau epiplon viabil

se repun n se repun n

cavitatea peritonealcavitatea peritoneal ans la limita viabilitii (peristaltic incert)ans la limita viabilitii (peristaltic incert)

se infiltreaz mezoul cu Xilin 1% i se ateaptse infiltreaz mezoul cu Xilin 1% i se ateapt5-10 min. Dac peristaltica se reia, atitudinea5-10 min. Dac peristaltica se reia, atitudineaeste de repunere n cavitate, dac nu se rezec.este de repunere n cavitate, dac nu se rezec.

ans necrozat i/sau epiplon necrozatans necrozat i/sau epiplon necrozat enterectomie cu enteroentero-anastomozenterectomie cu enteroentero-anastomozi/sau rezecie de epiplon.i/sau rezecie de epiplon.

AntibioterapiaAntibioterapia este util pre,este util pre,

intraoperator i cteva zile postoperator.intraoperator i cteva zile postoperator. PrognosticulPrognosticul este influenat de vrst,este influenat de vrst,tare asociate, timpul scurs de la debuttare asociate, timpul scurs de la debutpn la intervenie, etc. i este maipn la intervenie, etc. i este mairezervat la vrstnici.rezervat la vrstnici.


143/143

Ultimul cuvnt despre herni

[Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1

Documents

Transcript of [Www.fisierulmeu.ro] CURS HERNII 1