Www Resursebibliografice Ro Lucrare

MOTIVUL LUCRARII

E bine sa stii mai multe despre sanatate, prevenirea îmbolnavirilor si despre boala cât maidevreme, pâna când aceasta nu devine atât de grava, încât nu mai poate fi tratata.

Am ales sa tratez ca subiect “Ulcerul gastric” datorita frecventei acestei boli simai ales datorita faptului ca în ultima vreme afecteaza tot mai des tinerii.

O alimentatie nerationala ataca integritatea factorilor de aparare a stomacului. Sta în puterea fiecaruiasa aleaga constient ce si cât sa manânce, ce si cât sa bea, în asa fel încât stomacul sa fie sanatos.

Îngrijirile pacientilor cu ulcer gastric vizeaza nu numai tratamentul medi-cal propriu-zis al bolii ci si calitatea sanitara privind alimentatia corectasi exercitiile fizice, care duc spre prevenirea îmbolnavirilor de ulcer.

1

CUPRINS

I. DATE TEORETICE DESPRE ULCERUL GASTRIC

[1.] INTRODUCERE ANATOMIA SI FIZIOLOGIA STOMACULUI DEFINITIE S IDESCRIERE CLASIFICARE ETIOPATOGENIE ANATOMIE PATOLOGICASIMPTOMATOLOGIE DIAGNOSTIC POZITIV DIAGNOSTIC DIFERENTI ALEVOLUTIE, PROGNOSTIC COMPLICATII TRATAMENT PROFILAXIE

II. NURSINGUL BOLNAVILOR CU ULCER GASTRIC

III. CAZURI CLINICE

IV. STATISTICA PERSONALA

V. CONCLUZII

VI. BIBLIOGRAFIE

2

[I.] DATE TEORETICE DESPRE ULCERUL GASTRIC

[1.] Introducere

Boala ulceroasa reprezinta o actualitate în patologie, atragând atentia prin frecventa ei, prin afectareavârstei celei mai active pentru societate prin evolutia lunga este întretaiata de complicatii serioase.Boala ulceroasa reuneste un complex heterogen de suferinte eso-gastro-duodenal, dar care au ca nu-mitor comun leziunea finala- ulcerul. Dezvoltarea regiunii ulceroase presupune alterarea balanteidintre factorii de agresiune si ale apararii. Cu toate progresele din ultimii ani, ulcerul ramâne “oboala misterioasa”, a carei evolutie naturala se caracterizeaza prin episoade de recurenta, vindecarespontana, complicatii, fara ca în toate situatiile sa putem identifica factoii patogenici determinanti.

[1.] Anatomia si fiziologia stomacului

3

Stomacul este situat în etajul supramezocolicîntr-o loja gastrica a cavitatii peritoneale si corespunde epigastrului si hipocondrului stâng.Este segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv si are forma literei “J” cu o portiune mailunga verticala si una mai scurta orizontala. Stomacului i se descriu: 2 margini (mica cur-bura si marea curbura), 2 fete (anterioara si posterioara) si 2 orificii (coralia si pilar).

Partea verticala a stomacului este subdivizata prin: portiunea cardiala, fundul stomacului saufornixul (camera cu aer) si corpul stomacului. Partea orizontala (portiunea pilorica) este subdi-vizata în: antrul si canalul piloric. Pilorul este portiunea terminala ce contine si sfincterul piloric.

Dimensiuni: stomacul gol masoara aproximativ 25cm lungime, 10-15cm latime. Capacitatea stomacului este de 1200-2000cm3.

Structura: în constitutia sa anatomica intra patru tunici. De la exterior spre interior, acestea sunt:

- tunica seroasa - formata din peritoneu; aceasta nu îmbraca în întregime

stomacul, stratul subseros este format din tesut conjunctiv, este stratul peste

care se aplica seroasa.

- tunica musculara - cuprinde trei planuri de fibre:

4

• planul superficial format din fibre longitudinale;

• planul mijlociu format din fibre circulare;

• planul profund format din fibre oblice.

- stratul submucos - permite adaptarea mucoasei la miscarile deforma ale stomacului, este format din tesut elastic Lax.

- tunica mucoasa reprezinta principala componenta morfologica si functionala a peretelui stomacal;este formata dintr-o componenta conjuncitva si una epiteliala - care la rândul ei este reprezen-tata prin epiteliul de suprafata cu functie esentiala de portectie si aparare glandular intraepitelial.

Portiunile constitutive ale stomacului:

- incizura cardiala

- portiunea cardiala

- fundul stomacului

- corpul

5

- marea curbura

- sfincterul antrului

- portiunea pilorica cu cele 2 segmente (antrul piloric si canalul piloric se- parate prin santul piloric)

- santul duodeno-piloric

- orificiul piloric

- incizura unghiulara

- mica curbura.

Dupa asezare si caracterele lor morfologice se deosebesc trei tipuri de glande stomacale :

- glande cardiale - care produc mucus;

- glande gastrice - propriu-zise, sau glande fundice - elibereaza enzime, acid clorhidric si mucus;

- glande pilorice - sunt în majoritate mucoide.

Vascularizatia si inervatia stomacului :

Arterele stomacului provin din cele 3 ramuri care pornesc din trunchiul

celiac: artera hepatica, artera splenica si artera gastrica stânga.

Venele stomacului corespund, în general arterelor.

Venele gastrice - dreapta si stânga - se varsa direct în trunchiul venei porte.

Limfaticele iau nastere din 2 retele larg anastomazate : una mu-coasa, alta musculara. Ambele conflueaza într-o retea subperitoneala.

Inervatia stomacului este complexa , formata din fibre simpatice si para simpatice, care patrund înperetii stomacului si formeaza 3 plexuri : plexul subseros, plexul Aurebach, plexul Meissner.

Fiziologie:

Stomacul serveste ca rezervor pentru depozitarea alimentelor dar si ca organ important al digestiei.

Functia secretorie: a stomacului este îndeplinita de glandele stomacale. Pro-dusul lor de secretie este sucul gastric, în medie, 1200 - 1500 ml / 24 h.

Este un lichid incolor, cu miros acid sau fad, limpede sau usor opalescent cu pH foarteacid ( 0,8 - 1,5 ). Aciditatea sucului gastric este data de HCL, cu rol important în des-fasurarea digestiei. Sucul gastric impregneaza bolurile alimentare, transformându-le si facându-le mai usor digerabile. Mucusul, secretat de glande stomacale, are rolul de a apara mu-coasa gastrica de actiuni nocive, mecanice, termice, chimice, precum si de autodigestie.

Functia motorie a stomacului: În perioadele inter-digestive, stomacul gol nu este în repaus motorci reprezinta contractii asemanatoare celor peristaltice. Pe masura ce bolurile alimentare patrundîn stomac, tonusul musculaturii gastrice se adapteaza continutului astfel încât , desi stomacul sedestinde, progresiv, presiunea din interiorul sau nu se modifica semnificativ. Acestea sunt miscariperistaltice ale stomacului, realizate de stratul fibrelorlongitudinale si circulare. La cateva minute

6

dupa umplerea stomacului apar undele peristaltice, prin care bolurile alimentare sunt disociate sialimentele bine amestecate cu suc gastric. Initial undelesunt slabe, dar pe masura ce digestiaînainteaza devin din ce în ce mai puternice si se succed la intervale de10-15 secunde. Evac-uarea stomacului începe, dupa ce continutul sau a suferit modificari fizice si chimice se facefractionat ca urmare a deschiderii intermitente a pilorului. Durata evacuarii gastrice este, în me-die, 3 - 4,5 ore, în functie de calitatea alimentelor ingerate si chiar mai repede pentru lichide.

[1.] Definitie – Descriere

Ulcerul gastric sau ulcerul peptic (denumirea folosita de anglo-saxoni, atribuita la noiulcerului recidivat postgastrectomie) reprezinta o afectiune frecvent întâlnita cu lo-calizari diferite (mica sau marea curbura), dar cu factori etiopatogenici comuni.

Ulcerul gastric a fost definit ca o pierdere de substanta la nivelul mucoasei gas-trice care intereseaza mucoasa, submucoasa, musculatura si uneori, seroasa (per-foratie), o boala cu manifestari clinice distincte, cu evolutie cronica, cu recidive.

[1.] Frecventa

Raspândit pe tot globul, ulcerul gastric are frecvente diferite: SUA: 5-12 %; Rusia:0,44 %; România: 3-12 %. Ulcerul gastric apare cel mai frecvent la varste cuprinseîntre 30-50 ani, predominant la barbati, dupa 50 de ani (raport: 3 barbati la o fe-meie). Ulcerul gastric ridica multiple probleme medico - sociale cu implicatii economice,reprezentând o cauza importanta de morbiditate si incapacitate temporara de munca.

[1.] Etiopatogenie

Etiopatogenia ulcerului gastric este complexa, insuficient elucidata înca. Dez-voltarea leziunilor ulceroase presupune alterarea balan¸tei dintre factorii deagresiune si de aparare, dar poate fi si rezultatul unor agresiuni.

Factorii care contribuie la aparitia ulcerului gastric sunt:

- factorul genetic;

- factori endocrini;

- terenul - rezistenta scazuta a organismului;

- alterarea factorilor de aparare: - mucusul;

7

- prostaglandinele;

- bicarbonatul;

- al epiteliului gastric;

- microcirculatia sangvina,

- membrana apicala a celulelor epiteliului gastric;

- factori de agresiune: - HCL si pepsina;

- refluxul duodeno-gastric;

- fumatul - inhiba mijloacele de aparare;

- alcoolul - ulcereaza mucoasa gastrica si mareste

secretia gastrica - acida;

- cafeaua - mareste secretia gastrica acida;

- antiinflamatoarele - induc leziuni gastrice severe;

- tulburari de motilitate gastro-duodenala -întârzierea evacuarii stomacului;

- infectia cu Helicobacter Pylori - în 1983 Warren si Marshall descopera o bacterie spiralata, local-izata în antru sub stratul de mucus între celulele epiteliului gastric. Ei au intuit relatia patogenicaîntre bacterie si ulcerul gastric. Helicobacter Pylori segaseste si în zona corpului gastric si în duo-den. Este o bacterie spiralata si ciliata ce se deplaseaza cu usurinta în mucusul gastric. Posedaun bogat echipament enzimatic ce-i confera o anumita patogenitate. Infectia cu Helicobacter Py-lori determina o hipoclorhidrie tranzitorie. Incidenta ei variaza în ulcerul gastric între 58-86%.

- alimentatia - prin compozitie (condimente, prajeli) si ritmneregulat prin carenta proteinelor si în special al laptelui;

- factorii meteorologici - încidenta crescuta primavara si toamna;

- factorii nervosi - oboseala, încordare, emotii, stress;

- boli asociate - bronsita cronica, ciroza hepatica etc.

Etiopatogenia ulcerului gastric include asadar multiplii factori de agre-siune si aparare a mucoasei gastrice, factori aflati în echilibru instabil.

Patogenie - s-au emis mai multe ipostaze:

- teoria localicista - a atribuit formularea ulcerelor unor tromboze vasculareîn peretele stomacu-lui sau a unor spasme arteriale prelungite, care ar produce oischemie localizata persistenta;

- teoria mecanica - sustine ca microtraumatismele care actioneaza asupra mucoasei ar fi responsabile de for-marea ulcerului;

- teoria inflamatorie - sustine ca gastrita ar determina eroziunea mucoasei;

-teoria clorhidropeptica afirma ca ulcerul s-ar produce prin autodistrugerea mucoasei sub actiunea suculuigastric;

8

- teoria neurovegetativa - sustine ca tulburarile neurovegetative provoaca tulburariîn circulatia si secretia gastrica si creeaza conditii pentru aparitia ulceratiei;

- teoria cortico-coviscerala - emisa pe baza conceptiei nerviste a lui Pavlov.

[1.] Anatomia patologica

Ulcerul este o pierdere de substanta a peretelui gastric sub forma - de obicei - rotunda sau ovalara cuun diametru care poate varia între 0,4-0,5 cm pâna la 4-4 cm (ulcer gigant). De obicei pierderea desubstanta este unica, dar pot aparea doua sau mai multe ulceratii concomitent. Ulceratia patrunde, îngeneral, pana în submucoasa, dar sunt cazuri când poate depasi si stratul muscular, ajungând pâna înseroasa gastrica dând asa zisul “ulcer penetrant”. Daca trece prin seroasa, se numeste “ulcer perforat”.Evolutia este, în general, de 5-8 saptamani, dupa care, deobicei, se cronicizeaza însotindu-se de o pro-liferare a tesutului conjunctiv cu retractie cicatriceala si peretii grosi creând asa zisul “ulcer calos”.

[1.] Simptomatologie

Durereaeste simptomul cel mai important. În ulcerul gastric prânzurile ex-acerbeaza durerea care este mai precoce, apare la 30-90 de minute dupa mese si are un carac-ter mai difuz. Apare, mai mult ca un disconfort digestiv: senzatia de plenitudine sau de dis-tensie, greata si varsatura, adesea provocata chiar de bolnav pentru a calma durerea, el simtindu-se mai bine cu stomacul gol. Apetitul bolnavului cu ulcer gastric este redus si scade progresivajungând la anorexie. Bolnavul cu ulcer gastric are tendin¸ta spre slabire progresiva. Anorexiaselectiva fata de proteinele animale si fata de pâine, poate sa anunte cancerizarea ulcerului.

Senzatia de arsura retrosternala (propriu-zisa) - este un simptom des întâlnit, un-eori chiar înlocuind durerea si luând un caracter ritmic si periodic. Deaseme-nea, mai pot aparea eructatii acide cu gust acru sau amar în gura.

Varsaturile - când apar, sunt de obicei post prandiale, precoce înlocalizarea gastrica ele fi-ind determinate de mese copioase, de abateri de la dieta, de consumul de bauturi alcoo-

9

lice. Varsaturile contin alimente, sunt abundente si cu miros acid;uneori bolnavul vomita nu-mai suc gastric pur. O caracteristica a varsaturilor este aceea ca atenueaza durerea, adese-ori chiar o fac sa dispara, motiv pentru care unii bolnavi isi provoaca singuri varsaturile.

Pofta de mâncare - este normala sau crescuta. Daca bolnavul nu manâncasi scade în greutate în perioadele dureroase acestea nu se întampla prinpierderea apetitului, ci prin frica de a nu manca pentru a nu avea dureri.

[1.] Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul pozitiv al bolii ulceroase se bazeaza, în primul rand, pe examenulclinic, în care anamneza joaca un rol important, confirmarea facandu-se prin:

• analiza sucului gastric (testul de histamina, testul cu insulina);

• analiza morfologica macroscopica (explorari, radiologie si endo-scopie) si microscopice a stomacului (explorari anatomopatologice);

• cerecetarea hemoragiilor oculte.

Examenul obiectiv : arata de obicei o stare generala buna, uneori bolnavul apareslabit; poate sa fie mai nelinistit, sa aiba tulburari de somn. Examenul abdomenu-lui nu arata la inspectie semne deosebite, iar la palpare poate dovediun epigas-tru sensibil, posibile puncte dureroase, dar care nu confera date concludente.

Examenulsucului gastric: are o valoare mai mare când este facut cu histamina si când cifreleaciditatii în mEg/l sunt colaborate cu cantitatea de lichid pe ora studiindu-se debitul acidu-lui orar. În ulcerul gastric exista normoaciditate, mai rar hiper sau hipo aciditate. Se-cretia si aciditatea gastrica în boala ulceroasa au fost sintetizate astfel (Barbu, 1974):

Nr. Crt. Parametrul Ulcerul gastric

1. Debit secretor bazal aprox. 60 ml/h

2. Volum secretor stimulant aprox. 240 ml/h

3. Debit acid bazal (DAB, DOB) 1 - 4 mEg/h

4. Debit acid maximal (DAM,DOM) 10 – 20 mEg/h

5. Secretie acida nocturna aprox. 8 mEg/h

10

Examenul radiologic este obligatoriu în ulcerul gastric, iar la nevoie va fi repetat.Explorarile radioscopice si radiografice aduc o contributie valoroasa pentru diagnos-ticul ulcerului gastric si pentru diagnosticul diferential cu cancerul gastric. Ex-amenul radiologic evidentiaza semne directe si indirecte ale ulcerului gastric:

[a.] Semnul direct de ulcer este nisa ulceroasa, ea apare ca o proeminenta (pata) careiese din conturul stomacului sau duodenului si de care estelegata, de un fin pedicul. Estenisa descrisa de Haudeck, în care, apare, în partea decliva (jos), bariu si deasupra caruia segaseste o zona, mai transparenta,de aer.Semne radiologice indirecte:

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.1.1.1.1.1.1.1.1.1.1.2.• hipersecretia sau staza gastrica în care, deasupra bariului apare un strat

de lichid, mai mare de 2 cm;

• peristaltismul accelerat, accentuat si profund;

• tulburari de evacuare a stomacului;

• spasmul piloric care împiedica evacuarea bariului în duoden;

• convergenta pliurilor catre leziunea ulceroasa.

Examenul endoscopic - endoscopia efectuata cu fibro-gastroscopul flexibil evidenti-aza în mod direct ulcerul, localizarea lui, dimensiunea, profunzimea si aspectul mu-coasei din jur. În cazurile care se pot confunda cu tumori saualte leziuni inflama-torii, endoscopia permite biopsia si examenul histologiccare precizeaza diagnosticul.

Cercetarea hemoragiilor oculte - în materiile fecale, examenul este concludent nu-mai daca nu exista nici o alta cauza de sângerare pe întregul tract digestiv si dacanu s-a tinut regim care sa nu contina hemoglobina si fier timp de 3 zile. Examenulpoate fi pozitiv în perioada evolutiva, însa rezultatul negativ nu infirma diagnosticul.

[1.] Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential implica interpretarea corelativa si discriminato-rie a durerii epigastrice aparute din diferite circumstan¸te patologice.

Gastritele - traduc inflamatii acute sau cronice ale mucoasei gastrice de diferite eti-ologii. Bolnavii prezinta epigastralgii exacerbate de alimentatie, greturi, varsaturi,

11

anorexie, stare generala alterata. In gastrite, durerea nu are caracter de ritmicitate siperiodicitate, iar la examenul radiologic apar doar modificari ale pliurilor mucoasei.

Ulcerul duodenal - este mai frecvent la tineri si adoles-centi, mai ales din categoria fumatorilor, bautorilor de “tarii” si cu labilitati neuropsihice. Clinic,ulcerul duodenal se manifesta prin dureri în etajul abdominal superior, dureri cu mica si mare pe-riodicitate, descrise ca “foame dureroasa”, însotite de pirozis, varsaturi alimentare tardive. Radio-logic se evidentiaza semne directe (nisa) sau indirecte (bulb duodenal deformat, spasm piloric etc.)

Tumorile gastrice benigne - polipoza gastrica. Radiologic se deceleaza imag-ini lacunare, cu contur regulat situate pe una din fetele stomacului, iar en-doscopic si anatomo-patologic se evidentiaza polipi adenomatosi benigni.

Tumorilegastricemaligne - cancerul gastric este mai frecvent la barbati, cu un raport de 2/1 fata de femei,apare dupa vârsta de 50 de ani, bolnavul slabeste, durerile au, initial aspectul de jena, de senzatie degreutate sau plenitudine. Laboratorul arata anemie, VSH ridicat, radiologic apar aspecte caracteristice.

Durerile etajului superior abdominal - produse de suferinte ale ficatului (hep-atomegalie), cailor biliare (colecistita cronica), durerea pancreatica (“în bara”) potfi uneori confundate cu sindromul dureros din ulcerul gastric, iar conditiile deaparitie si evolutie, lipsa ritmica si examenul paraclinic precizeaza diagnosticul.

10. Evolutie - PrognosticEvolutia ulcerului gastric se cifreaza, în general la 6-8 saptamani sau, uneori, mai multe sap-tamâni (ulcer calos, ulcer rezistent la tratament). Vindecarea se produce frecvent dupa trata-ment dietetic si medicamentos sau, uneori, vindecarea se realizeaza spontan dupa una sau maimulte faze evolutive. Vindecarea clinica radiologica necesita respectarea masurilor curativo-profilactice mai multi ani (uneori toata viata) pentru a preveni recidivele. Ulcerul gastric poate

12

prezenta o evolutie ciclica, progresiva, ulcerul devenind cronic cu exacerbari sezoniere (prima-vara, toamna). Vindecarea ulcerului gastric se poate aprecia clinic(sistarea simptomatologica), ra-diologic (disparitia nisei) si endoscopic (normalizarea aspectului mucoasei cu disparitia nisei).

Prognosticul este bun în ulcerele recente sub tratament sirezervat în ulcerele vechi, caloase.

[1.] Complicatii

Complicatiile ulcerului gastric sunt:

• acute: hemoragia, perforatia;

• cronice: stenoza, penetratia, transformarea maligna.

Hemoragia acuta - este cea mai frecventa si una din cele mai grave complicatii ale ulceruluigastric. Hemoragia ulceroasa este o hemoragie interna (HDS) care se exteriorizeaza prin he-matemeza si melena. Hematemeza este exteriorizarea hemoragiei prin varsatura de sânge rosu,proaspat si cu cheaguri, atunci când sângerarea este mare, peste 500 ml de sânge, capabil sadestinda stomacul si sa declanseze reflexul de voma. Melena este o exteriorizare a hemoragieiprin scaun, care ia aspect lucios, moale, pastos si negru, ca “pacura” si are un miros caracteris-tic. Sângele eliminat prin melena a suferit modificari, în contact cu sucurile digestive care de-gradeaza hemoglobina. Hemoragia produce atenuarea sau disparitia durerilor în urmatoarele zile.

Perforatia - reprezinta o complicatie severa, uneori letala a ulcerului gastric. Perforatia ulceruluirezulta din lezarea tunicilor peretelui gastric de catre procesul ulceros. Clinic, se pot distinge:

-perforatia în peritoneul liber - tradusa prin debut brusc cu o durere

13

violenta in epigastru, asemanatoare cu “o împunsatura de cutit”. Dupa 2-3 ore de evolutie apare peri-tonita.

-perforatia acoperita - este situatia în care perforatia este mica si acoper-

ita rapid de peritoneu. Debutul este tot violent, însa cu evolutie spre abces localizat. Mai târziu acest abcespoate evolua spre resorbtie cu procese aderentiale sau poate rupe si sa provoace o peritonita generalizata.

Nu se va face niciodata greseala ca atunci când se banuieste o perforatie a

ulcerului sa se administreze morfina sau purgativ, sau sa se faca un examen radiologic cu sulfat de bariu.

Stenoza - stenoza secundara ulcerului poate prezenta urmatoarele localizari: cardiala, medio-gastrica, pi-lorica.

Stenoza poate fi:

-functionala - reversibila, datorându-se spasmului, edemului si inflamatiei infiltra-tive. Poate ceda spontan în câteva zile sau dupa administrarea de antiseptice.

-organica (cicatriceala) - este ireversibila, atribuita reactiei cicatriceale scleroase.

Radiologic, se prezinta sediul, gradul si natura stenozei. Examenul radiol-

14

ogic evidentiaza un stomac dilatat cu imaginea de “fulgide zapada” a substantei baritate amestecate cu secretia gastrica si resturi alimentare. Pristaltismulstomacului este viu, iar prezenta antiperistaltismului este considerata ca un semn sigur de stenoza.Malignizarea - multi autori nu sunt de acord cu malignizarea ulcerului gastric, ei sustin ca a fost de laînceput un cancer ulcerat, sau ca este vorba de aparitia unui cancer independent de ulcer. Alti autoriadmit ca ulcerul benign al stomacului se poate maligniza, mai ales,în localizarile portiunii orizontale amicii curburi, pe antru si pe marea curbura. Pentru precizarea diagnosticului se va recurge la fibroen-doscopie gastrica, citologie exofoliativa, biopsie dirijata, interventie chirurgicala. Rezistenta la trata-ment este înscrisa între complicatiile ulcerului gastric si constituie o indicatie de tratament chirurgicalîn timp util. Se efectueaza si în nisele gastrice cu diagnostic dificil etiologic timp de 2-3 saptamâni.

15

12. Tratament

Tratamentul ulcerului gastric include:

- tratamentul igieno-dietetic;

1.1.• tratamentul medicamentos;

• tratamentul chirurgical;

• tratamentul balnear.

Tratamentul se adreseaza perioadei evolutive a ulcerului: stadiul preulceros, stadiul ul-ceros reversibil, stadiul ulceros ireversibil si stadiulde complicatie cronica. Tratamen-tul trebuie sa fie intens, precoce si prelungit pentru a permite vindecarea ulcerului cu de-pistarea precoce a eventulalelor recidive. Tratamentul igieno-dietetic si medicamentos trebuiesa fie individualizat, depinzând de forma clinica si evolutia ulcerului, având drept scop:

- diminuarea secretiei clorhidropeptice;

- cresterea rezistentei mucoasei gastrice;

- eliminarea factorilor etiopatogenici.

A. Tratamentul igienico-dietetic

Regimul igienico-dietetic include repausul la pat ca o masura terapeuticaobligatorie în puseul acut hiperalgic al ulcerului. Repausul fizic actioneaza favorabil atat asupra durerii,cât si asupra evolutiei bolii, ameliorând simptomatologia puseului acut . Repausul trebuie individualizatca durata si uneori se poate prelungi la 3-4 saptamâni necesitând spitalizarea bolnavului în perioada deacutizare a ulcerului. Dupa atenuarea suferintei se vor permite mici plimbari si se va pastra repausul la pat12-14 ore/ zi, respectându-se neaparat repausul dupa mese. Repausul în clinostatism împreuna cu alimen-tatia dietetica duc atât la disparitia durerilor cât si la scurtarea evolutiei ulceratiei în numai câteva zile.

Regimul alimentar al bolnavului trebuie sa fie individualizat si adaptat stadiului în care se afla boala.Regimul alimentar trebuie sa evite alimentele care stimuleaza secretia gastrica, alimentele care trauma-tizeaza mucoasa gastrica (mecanic, termic, chimic), alimente care întarzie ecacuarea stomacului. În

16

perioadele dureroase regimul va fi sever, alimentele vor fi repartizate în 5-7 mese în 24 de ore, la nevoiecu o masa noaptea. Alimentul de baza va fi laptele integral, repartizat la intervale de 3-4 ore. Tot în pe-rioada dureroasa se mai pot da: oua fierte moi, smântâna, frisca, putin unt proaspat, brânza de vaci, fulgide ovaz. Pe masura ce durerile cedeaza se mai adauga: carne slaba de vaca, peste slab, zarzavaturi fierte.

În perioada de acalmie este necesar sa se mentina regimul di-etetic, mai putin sever pentru profilaxia recidivelor ulceroase.

În concluzie, regimul dietetic al ulcerelor gastrice trebuie sa se recomande în:

1.mese mici si repetate (5-10/zi) cu evitarea meselor abundente;

2.masticatie corecta lenta cu perioade de odihna post-prandiale, de 15-30 minute;

3.evitarea alimentelor nocive, a alimentelor care prezinta intoleranta individuala;

4.interzicerea fumatului, consumului de alcool si cafea;

5.evitarea alimentelor iritante pentru mucoasa gastrica a condimentelor, a ali-mentelor fierbinti sau reci, a alimentelor acide sau cu mariconcentratii de zahar;

6.evitarea medicamentelor ulcerigene: produse de fenilbutazona,indome- tacin, acid salicilic, cortizomicele, produse cu rezerpina.

[a.] [1.] [A.] Tratamentul medicamentos

Schimbarile din ultimii ani privind conceptia etiopatogenica a bolii ul-ceroase au dat aparitia de noi strategii terapeutice. Tratamentul medicamentos, etiopatogenicse refera la combaterea fatorilor de agresiune gastrica, la stimularea factorilor de apararea mucoasei gastrice si la eliminarea efectului factorilordeclansatorii ai bolii ulceroase.

1.Medicatie antiacida (alcalinizante si neutralizante)

Neutralizeaza acidul clorhidric din stomac. Efectul este de scurta durata deoarece acidulclorhidric se secreta continuu iar, antiacidele sunt evacuate din stomac. Pentru a se realizaîn stomac un pH constant se administreaza în 6-7 prize/zi, preferabil sub forma de lichid.

17

a) Alcalizantele sunt baze slabe, solubile în apa care administrate în exces alcalinizeaza su-cul gastric, dar produc si alcaloza sistemica (secundara-bicarbonat de Na, citrat de Na etc.).

b) Neutralizantele sunt compusi solubili care neutralizeaza aciditatea gastrica, dar nu alcalinizeaza su-cul gastric si nu produc alcaloza (oxid de magneziu, carbonat de calciu, hidroxid de aluminiu).

Ca preparate antiacide se cunosc: Almagel, Fosfalugel, Calmogastrin, Dicarbocalm etc.

Antiacidele sunt indicate în tratamentul ulcerului gastric în faza ac-tiva, dar si pentru prevenirea recurentelor în perioadele de risc.

Bicarbonatul de sodiu - este putin folosit astazi datorita efectelor negative multiple (hipersecretiareactiva de acid clorhidric, precipitarea fosfatilor urinari). 1g de bicarbonat de sodiu neutral-izeaza 1200 ml acid clorhidric, atenueaza rapid pirozisul si epigastralgiile dar degaja dioxid de car-bon, determinand eructatii si cresterea aciditatii gastrice reactive, reprezentand un cerc vicios.

Oxidul de magneziu (magnezie calcinata) reprezinta un medicament anti-acid puternic (1g de oxidde magneziu neutralizeaza 432 ml acid clorhidric). Produce în doze crescute o slaba alcalinizare,fara a genera alcaloza, dar prezinta efect laxativ si pentru bolnavii cu insuficienta renala.

Se administreaza în asociatie cu oxid de magneziu cu carbonat de calciu sau hidroxid de alu-miniu - trisilicatul de magneziu.Ca preparate exista: Trisilicalm, Peromonoxid, Dicarbocalm.

Hidroxidul de aluminiu (alucol) reprezinta un produs insolubil, antiacid (1 g de hidroxidde aluminiu neutralizeaza 250 ml acid clorhidric). Efectele secundare ale hidroxidu-lui de aluminiu sunt: întarzierea tranzitului intestinal,greturi, varsaturi, intoleranta gas-trica.Derivatii de aluminiu sunt contraindicati la bolnaviicu baza gastrica pronuntatasi la bolnavii cu hemoragii digestive superioare.Ca preparate exista: Calmogastrin.

Carbonatul de calciu constituie un medicament de traditieîn terapia ulcerului gastric, ca neutralizantputernic (1 g de carbonat de calciu neutralizeaza 210 ml acid clorhidric 0,1 N).Carbonatul de calciueste o sare insolubila care neutralizeaza partial aciditatea gastrica. Cresterea pH-ului la 4,5-5 si in-hiba activitati peptice. Poate prezenta efecte secundare ca: hipercalcemii, litiaza renala, constipatii.

[1.] Medicatia antisecretorie

Inhibitorii de pompa de protoni ( Pantoprazol, Omeprazol, etc) reprezinta medica-tia de electie, fie sub forma orala, fie injectabila, supresand cel mai bine secre-tia gastrica ( in comparatie cu celelalte antisecretorii uzitate in anii precedenti).

Blocantii receptorilor histaminici actioneaza asupra receptorilor H2 histaminici aicelulelor parietale din glandele fundice ale stomacului, realizand reducerea se-cretiei clorhidropeptice. Ca preparate exista: Famotidina, Ranitidina etc.

- Anticolinergicele: Gastrozepin, Propantelina, Sulfat de atropina;

- Antigastrimicele.

3. Medicatia protectoare

18

Sunt incluse clase de medicamente care au capacitatea de a proteja struc-turile barierei mucoasei gastrice fata de factorii exo sau endogeni:

i.1.• prostaglandinele;

• sucrolfatul (sare de aluminiu cu sucroza);

• carbenoxolona (biogastrona);

• bismutul coloidal (saruri de bismut).

4.Medicatia prokinetica

Stimuleaza motilitatea digestiva.

• Prokinetice direct colinomimetice;

• Prokinetice indirect colinomimetice;

• Antagonisti ai receptorilor dopaminei (metoclopramida,domperidona).

5. Medicatie antibiotica

Presupune eradicarea infectiei cu Helicobacter Pylori. Studiile arata ca bacteria este sensi-bila la o multitudine de antibiotice: amoxicilina, doxicilina, eritromicina, tetraciclina, peni-cilina, rifampicina, spiromycina, gentamicina etc. Pe langa antibiotice exista si alte substantecu efect bactericid pe Helicobacter Pylori: Metronidazol,Furazolidon, De-nol, Peptobismol.

Durata tratamentului variaza între 2 - 4 saptamani.

Eradicarea infectiei cu Helicobacter pylori, conform Societatii Europene degastro-enterologie (1988), se face la urmatoarele categorii de bolnavi:

• Indicatii majore

– Ulcer gastro-duodenal (activ sau nu)

– Ulcer hemoragic

– Limfom gastric tip MALT

– Gastrita cu anomalii severe

– Cancer gastrc H.P. dupa rezectie gastrica

• Indicatii relative

19

• Dispepsia functionala

• Istoric familial de cancer gastric

• Tratament cronic cu inhibitori de pompa de protoni pentru boala de reflux gastro-esofagian

• Terapia cu antiinflamatoare nesteroidiene

• Dupa tratament chirurgical pentru ulcer gastric

• La cererea pacientului

Tratament medicamentos pentru eradicarea infectiei cu H.P.(Harisson si colab., ed.15):

TRIPLA TERAPIE

MEDICAMENT DOZA/ZI

Subsalicilat de bismutplusMetronidazolplusTetraciclina

2 tablete250mg500mg

Ranitidinasau Bismut citratplusTetraciclinaplusClaritromicina sau metronidazol

400mg500mg500mg

OmeprazolsauLanzoprazolplusClaritromicinaplusMetronidazolsauAmoxicilina

20mg30mg250mg500mg1g

CVADRUPLA TERAPIE

MEDICAMENT DOZA/ZI

20

Omeprazol sauLanzoprazol plusSubsalicilat de bismuth plusMetronidazol plusTetraciclina

20mg30mg2 tablete250mg500mg

In clinica cea mai uzitata schema de tratament e de 7- 10 zile cu Omeprazol 40mg/zi sau Lanzoprazol30mg/zi sau Pantoprazol 40mg/zi plus Metronidazol sau Tinidazol 1 g/zi

plus Amoxicilina 2 g/zi sau Claritromicina 1 g/zi.

[a.] [1.] [A.] Tratamentul chirurgical

Indicatia tratamentului chirurgical al ulcerului gastric este mai larga decat a ul-cerului duodenal, deoarece la totalul complicatiilor se adauga teama de cancer.

Indicatiile absolute ale tratamentului chirurgical sunt: stenoza pilorica or-ganica, perforatia, ulcere malignizate, penetratia in organeleinvecinate.

Indicatiile relative sunt urmatoarele: rezistenta la tratament cu recidive, mentinerea imaginii de ulcerflorid dupa 8 saptamani de tratament corect, ulcer penetrant în pancreas, tradus clinic sunt epigastral-gii nocturne, rebele la tratament, dureri iradiate dorsal cu evolutie continua. Principalele tehnici aletratamentului chirurgical sunt: gastrectomia partiala, gastrojejunostomia, vagotomia si antrectomia.

D. Tratament balnear

Tratamentul balnear al ulcerului gastric este indicat pentru bolnavi cu ulcere cron-ice necomplicate în perioadele de acalmie si pentru bolnavii cu stomac rezecat.

Se indica, deasemenea, profilactic pentru bolnavii cu suferinte, gastro-duodenale nesistemati-zate, cu alimentatie nerationala si cu suprasolicitare neuropsihica. Tratamentul balnear este

21

contra indicat în ulcerul gastro-duodenal în puseu dureros, în hemoragii digestive superioare,în stomac rezecat cu ulcer peptic recidivat etc. Curent, se recomanda tratamentul bal-near în statiuniile cu ape alcaline Malnas, Sangeors - Slanic Moldova, Calimanesti.

Obiectivele tratamentului sunt:

- scaderea agresivitatii clorhidropeptice;

- cresterea rezistentei mucoasei;

- neutralizarea continutului gastric.

[1.] Profilaxie

Tratamentul profilactic se refera la ansamblul metodelor si mijloacelor folosite, pen-tru a combate aparitia si extinderea bolii, pentru a împiedica frecventa recidivelor.

Bolnavul cu teren ulceros si bolnavul care prezinta sindrom dispeptic de tip ulceros trebuiesa respecte regimul igieno-dietetic si sa sisteze consumul de alcool si tutun. Acesti bol-navi nu trebuie sa consume medicamente ulcerigene, trebuie sa prezinte un regim de vi-ata si alimentatie regulat (respectarea programului de masa si de odihna), sa evite con-flictele neuropsihice, emotiile si muncile cu raspundere. Alimentatia bolnavilor ulcerosi tre-buie sa cuprinda vitaminele din grupul A, B, C si principii alimentare (proteine).

Respectarea regimului igieno-dietetic, medicamentos, efectuarea tratamen-tului balnear recuperator si tratamentul profilactic pot reduce numarulpuseelor de acutizare si pot favoriza vindecarea ulcerului gastric.

22

II.NURSINGUL BOLNAVILOR CU ULCER GASTRIC

Nursingul reprezinta un complex de activitatii desfasurateîn scopul promovarii sau mentinerii sanatatii, recâstigarii ei, iar daca acest lu-cru nu este posibil, al unei morti linistite, activitati pe care le-ar fi indeplinit per-soana singura, familia sa, daca ar fi avut puterea, vointa si cunostintele necesare.

Nursingul cuprinde îngrijirile pe care toate persoanele bolnave le reclama, indifer-ent de diagnosticul pus de medic si tratamentul prescris deacesta, chiar daca acestidoi factori influenteaza planul de îngrijire pe care asistentul medical îl elaboreaza.

Rolul asistentului medical apare mult mai complex decât se ¸stie. O stare buna de sanatate reprezintaun scop greu de realizat, iar pentru asistentul medical atingerea acestui deziderat în ceea ce privestepersoana respectiva, este foarte dificil. Ea trebuie sa se identifice cu bolnavul pentru a întelege nu numaice vrea acesta ci si ce sunt nevoile sale pentru a se mentineîn viata si pentru a-si recâstiga sanatatea.

Asistentul este un practicant autonom al nursingului avândîntreaga raspundere pentru îngrijireape care o acorda. El este cheia echipei de îngrijire nursing. Asistentul are rol dublu:

i.1.• propriu - îngrijirile propriu-zise acordate bolnavului;

• de delegat - din partea medicului;

• pregateste si asista vizita medicala;

• preleveaza produsele biologice si patologice;

• asigura tratamentul;

• pregateste bolnavii pentru examenul de specialitate.

Procesul de nursing este o activitate care implica, în general, mai multe

etape si prin care se intentioneaza obtinerea unui anumit rezul-tat. Etapele principale ale procesului de nursing sunt:

• culegerea datelor;

23

• planificarea;

• implementarea;

• evaluarea.

1. Culegerea datelor : este prima faza a procesului de nursing. Informati

-ile sunt obtinute prin observarea si intervievarea (anamneza) pacientului si familiei lui.

Acestea sunt necesare pentru ca asistenta sa poata identifica si defini nevoile pacientului.

La un bolnav cu ulcer gastric anamneza se bazeaza pe:

• antecedente patologice ale bolnavului;

• antecedente heredo-colaterale ;

• conditii de viata (mediul din care provine);

• ocupatia (conditii de munca nefavorabile);

• activitatiile vietii cotidiene (obisnuintele alimentare, fumatul, odihna,igie

-na);

- starea patologica;

- obisnuintele legate de recreere, educatie sanitara.

Culegerea datelor se termina cu diagnosticul de nursing care la bolnavii cu ulcer gastric este in general:

• alimentatia necorespunzatoare,

• deficit ponderal,

• odihna insuficienta,

• conditii mediocre de viata si munca,

• lipsa de cunostinte pentru sanatate.

2. Planificarea îngrijirilor - se stabilesc prioritatile hotarând problemele

cele mai urgente. Planul de nursing decurge în urma analizeinevoilor fundamentale ale omu-lui (descrise de Virginia Henderson). În ulcerul gastric nevoile primordiale afectate sunt:

[a.] nevoia de a se alimenta si hidrata;nevoia de a dormi, dea se odihni;nevoia de aevita pericolele;nevoia de a elimina (varsaturi);nevoia de a se misca, a pastra o buna postura;nevoia de a învata - însusirea de cunostinte si informatii.

24

Având în vedere ca cele 14 nevoi fundamentale descrise de Virginia Hen-

-derson exista indiferent de diagnosticul stabilit la bolnavii cu ul-cer gastric nefiind alterate, celelalte nevoi fundamentalesunt:

g) nevoia de a respira;

h) nevoia de a se îmbraca si dezbraca;

i) nevoia de a pastra temperatura corpului în limitele normale;

j) nevoia de a fi curat, îngrijit, a proteja tegumentele si fanerele;

k) nevoia de a comunica - stabilirea de relatii cu cei din jur;

l) nevoia de a practica religia sau de a se comporta conform credintelor proprii;

m) nevoia de a se ocupa de realizarea proprie;

n) nevoia de a se recrea, de a petrece timpul liber.

Planul de îngrijiri va cuprinde: proba pacientului, scopulîngrijirii, amelio-rarea, vindecarea bolii, obiectivele, interventia de nursing (vezi cazuri clinice).

3. Implementarea - reprezinta acordareareala a îngrijirii nursing. Îngrijirea este individualizata strict pentru a fi adecvata unui anumit pacient.

4. Evaluarea sau aprecierea îngrijirilor nursing indica ce probleme au fost rezolvatesi care trebuie sa fie planificate, implementate si evaluate din nou (vezi cazuri).

Din aceasta decurge ca procesul nursing este un ciclu continuu. Rolul obligatoriu al asistentului consta în:

1.2.3.4.5.6.• pregatirea si asistarea vizitei;

• prelevarea probelor biologice si patologice;

• administrarea medicamentelor;

• pregatirea bolnavului pentru examenul de specialitate.

[A.] Pregatirea si asistarea vizitei medicale

25

Colaborarea medicului cu asistentul este foarte strânsa mai ales în cursulvizitei medicale; cu aceasta ocazie se discuta diagnosticul bolnavului, starea generala, perioada încare se gaseste boala lui. Se stabilesc: planul tratamentului, masurile ce trebuiesc luate imediat îninteresul bolnavului, precum si examinarile complementare care trebuiesc executate. Asistentulîsiare rolul lui bine definit în informarea medicului la patul bolnavului. El are urmatoarele sarcini:

1.• pregateste salonul si bolnavul;

• pregateste si distribuie foile de observatii, de temperatura, precum si not-

-arile referitoare la medicatia si alimentatia bolnavului;

- pregateste si controleaza starea de functionare a instrumentelor si materialelornecesare pentru vizita;

- asigura linistea necesara în timpul vizitei;

- informeaza medicul asupra starii generale si comportamentul bolnavu-lui în cursul perioadei de timp care a trecut de la vizita anterioara;

- dezbraca bolnavul si acorda asistenta necesara pentru examenele clinice;

- preia toate informatiile si prescriptiile referitoare la medicamen-tatie, alimentatia, hidratarea si alte procedee de îngrijire si tratament;

- îmbraca bolnavul, daca a fost dezbracat îl aseaza comod în pat.

Masurarea si notarea temperaturii:Temperatura este rezultatul proceselor oxidative din organism gen-eratoare de caldura prin dezintegrarea alimentelor energetice.

Termoreglarea este functia care mentine echilibrul între producerea caldurii(termogeneza) si pierderea caldurii (termoliza) pentru postura valorilor con-stante de 36,7-37 grade Celsius dimineata si 37-37,3 grade Celsius seara.

Scopul masurarii temperaturii este descoperirea unor modificari ale valorii tem-peraturii corpului. Locul de masurare este: cavitatile semiînchise (ax-ilo plica inghinala, cavitatea bucala) sau în cavitati închise (rect, vagin).

Materiale necesare:

26

• termometru maximal individual;

• casoleta mica cu tampoane de vata;

• comprese cu tifon nesterile;

• prosop individual;

• pahar cu 3/4 % solutie de cloramina 1%-5%;

• sticla cu alcool medicinal.

Pregatirea materialelor si instrumentelor:

• termometrul se verifica pentru a-i vedea integritatea, functionalitatea si

daca Hg este coborât în rezervor;

- se sterge termometrul cu o compresa de solutie dezinfectata (cloramina) pentru a nu irita tegumentele.

Pregatirea fizica si psihica a bolnavului:

- se anunta bolnavul si se aseaza în decubit dorsal sau pe marginea patului în pozitie sezânda.

Tehnica propriu-zisa (masurarea în axila):

- spalarea pe mâini cu apa si sapun;

- se ridica bratul pacientului si se sterge bine axila prin tamponare cu pros-

-opul ;

- termometrul se tine ca un creion în pozitia pentru scris;

- se aseaza termometrul cu rezervorul de Hg pe pielea centrului axileiparalele cu toracele sise apropie bratul bolnavului de trunchi cu antebratul frecat pe suprafata anterioara a toracelui;

- se mentine termometrul timp de 10 minute;

- se scoate termometrul din axila bolnavului si se aseaza pe tava medicala;

- se sterge termometrul cu o compresa si se citeste gradatia;

- se tine strâns ca un creion si se scutura cu miscari rapide si se verifica dacaHg a coborât în rezervor, apoi se aseaza termometrul în vasul cu cloramina;

- spalarea pe mâini.

Notarea cifrica:

- în carnetelul asistentului se noteaza numele bolnavului, salonul, patul, data, ora si valoareatemperaturii.

Notarea grafica:

27

- se noteaza grafic cu un punct de culoare albastra în foaia de temperatura pe verticala corespunzatoaredatei;

- pe fiecare diviziune a foii se socotesc doua diviziuni de grad;

- se uneste punctul astfel obtinut cu valoarea anterioara printr-o linie si se obtine curba termica.

Interpretarea rezultatelor:

• temperatura fiziologica: 36 - 37◦C - afebril

• temperatura patologica: 37 - 38◦C - subfebril

38 - 39◦C - febra moderata

39 - 40◦C - febra ridicata

40 - 41◦C - hiperpirexie

sub 36◦C - hipotermie

Reorganizarea locului de munca:

• se spala termometrul cu apa curenta si detergenti;

• se spala paharul, se schimba solutia dezinfectanta si se introduce termo-

-metrul în pahar.

Masurarea si notarea pulsului

Pulsul arterial este expresia expansiunii laterale a peretelui ar-terial, data de impactul cu coloana de sânge circulant.

Locul masurarii pulsului este la nivelul arterelor superficiale: artera radiala,humerala, axilara, pedioasa, tibiala posterioara, poplitee, femurala, carotida.

Materialele necesare sunt un ceas cu secundar si un pix rosu.

Pregatirea psihica si fizica a bolnavului:

• se anunta bolnavul ca i se va masura pulsul;

• se explica bolnavului modul de masurare deoarece o stare emotiva creata

îi poate modifica valorile pulsului;

- bolnavul se mentine în starea de repaus fizic si psihic 5 - 10minute cu bratul sprijinit pentru relaxarea muschilor antebratului.

Tehnica propriu-zisa:

28

• spalarea pe mâini cu apa si sapun;

- se preseaza santul radial pe extremitatea distala a antebratului în continu-

-area policeului. Se fixeaza degetele palpatoare pe traiectul artereisi cu ajutorul podicelui se îmbratiseaza antebratul la acest nivel;

- se exerciteaza o usoara presiune asupra peretelui arterial cu vâr-ful degetelor de la mâna dreapta si se percepe unda pulsatila;

- se numara zvâgniturile percepute urmarind cronometrul ceasului timp de un minut;

- spalarea pe mâini cu apa si sapun.

Notarea cifrica:

- se noteaza în carnetelul asistentului numele si prenumele bolnavului, salonul, patul, data, valorile ma-surate;

Notarea grafica în foaia de temperatura:

• pentru fiecare diviziune a foii de observatie se socotesc patru pulsatii;

• pe ordonata se noteaza frecventa, iar pe abscisa timpul când s-a masurat.

Se noteaza un punct rosu la intersectia frecventei si a timpului. Seunesc punctele notate cu linie rosie si se obtine curba pulsului.

Interpretarea frecventei pulsului:

- frecventa pulsului variaza dupa vârsta, emotii, efort etc.

- valori fiziologice: adult 60-80 batai/minut;

- valori patologice: adult pentru 100 batai/minut - tahicardie

sub 60 batai/minut - brahicardie


- foaia de observatie se aseaza în dosarul salonului.

Masurarea si notarea tensiunii arteriale

29

Tensiunea arteriala (presiunea arteriala) este presiunea pe careo exercita în permanenta coloana fluxului sangvin asupra arterelor prin care circula.

Determinarea tensiunii arteriale este obligatorie la orice bolnav si face parte integranta din examenulclinic.

Materiale necesare:

- tensiometru cu mercur;

- stetoscop;

- foaia de temperatura;

- pix albastru;

Pregatirea materialelor:

- adunarea si transportul materialelor necesare la locul examinarii;

- controlul starii de functionalitate a aparatelor.


- se informeaza bolnavul asupra scopului investigatiei;

- cu 15 minute inainte de masurare, bolnavul se odihneste;

- tensiunea arteriala se masoara cu cel putin 3 ore dupa masa.



- se aseaza manometrul pe noptiera într-o pozitie în care bolnavul sa nu

vada valoarea tensiunii;

- se aplica strâns manseta pe bratul bolnavului, care este sprijinit pe pat si în extensie;

- cu mâna stânga se fixeaza membrana stetoscopului pe artera humerala, iar cu dreaptase pompeaza aer în manseta cu para de cauciuc pâna dispar zgomotele pulsatile;

30

- privind manometrul, se descopera aerul din manseta pâna când se aude valoarea tensiunii arte-riale maxime (sistolica). Se continua decomprimarea ascultând zgomotele pulsului pâna la dispar-itia lor. Când dispare ultima unda pulsatila se noteaza tensiunea arteriala minima (diastolica);

- se îndeparteaza manseta.


- se aseaza tensiometrul si stetoscopul pe tava medicala;

- se aseaza bolnavul în pozitie comoda;


- se dezinfecteaza membrana stetoscopului cu tampon de vata cu alcool;

- se aseaza aparatele în dulap.

Notarea cifrica:

- se noteaza în carnetul asistentei numele, prenumele bolnavului, salonul,

patul, data si valorile tensiunii arteriale.

Notarea grafica:

- se noteaza în foaia de temperatura cu albastru tensiunea sis-tolica si diastolica apoi se hasureaza spatiul dintre ele.


- valoarea tensiunii arteriale este o masura conventionala, ea variaza înlinii largi în functie de vârsta, sex, constitutie, zona geografica.

La persoanele sub 50 de ani se dau urmatoarele valori normale:

- tensiunea arteriala sistolica: 110 - 140 mm Hg;

- tensiunea arteriala diastolica: 60 - 90 mm Hg.

Când valorile tensiunii arteriale sistolice cresc peste 160 mm Hg si pentru

tensiunea arteriala diastolica cresc peste 100 mm Hg, vorbim dehipertensiunearteriala.

Când valorile tensiunii arteriale sistolice scad sub 100 mmHg iar ale tensiu-nii arteriale diastolice scad sub 60 mm Hg, vorbim dehipotensiune arteriala.

Masurarea greutatii:

Scopul masurarii greutatii este aprecierea starii de nutritie a bolnavului, stabilirea nece-sitatii calorice a organismului, stabilirea dozei de medicamente, urmarirea evolutiei bolii.

Determinarea greutatii corporale este necesara la toti bolnavii cu ul-cer internati în spital si pentru determinarea deficitului ponderal.

31

Cântarirea se face obligatoriu pe cântarul antopometric.

Tehnica de masurare a greutatii:

• se anunta bolnavul sa nu manânce dimineata, de preferinta bolnavul este

pus sa urineze ;

- se verifica exactitatea balantei cântarului, lasând vârful indicator mo-bil sa oscileze pâna ce se opreste la vârful indicator fix al punctului zero.Daca este cazul, se corecteaza balanta cu ajutorul sistemului de corectie;

- se imobilizeaza acul indicator închizând acul balantei;

- se aseaza greutatile la valoarea aproximativa a bolnavului;

- se urca bolnavul pe cântar;

- se deschide bratul balantei si se echilibreaza greutatile;

- se citesc pe scara cursorului valorile obtinute si se noteaza în foaia de temperatura la rubrica respectiva;

- se imobilizeaza din nou bratul balantei, bolnavul coboara de pe cântar si este condus la pat;

- spalarea pe mâini.

Observatii:

- cântarirea bolnavului se va face de preferinta în aceleasi haine si obligatoriu cu acelasi cântar;

- pentru cântariri foarte exacte, greutatea îmbracamintii si încaltamintei se scade din greutatea totala.

[A.] Prelevarea produselor biologice si patologice

Recoltarea sângelui prin punctie venoasa

Prin punctie venoasa se întelege recoltarea de sânge din lumenul uneivene cu ajutorul unui ac. Recoltarea se practica dimineata ajeun.

Scopul este explorator si urmareste cercetarea diferentelor con-stante biologice ale organismului (uree, acid uric, VSH, HL).

Materiale necesare:

Se vor pregati pe o tavita medicala urmatoarele:

1.• ace pentru punctie venoasa cu mandren, sterilizate, uscate si verificate;

• seringi sterile de calibre adecvate cantitatii de sânge care trebuie recoltat;

• garou de cauciuc;

• substanta dezinfectanta (alcool, tinctura de iod);

32

• vata si tampoane de tifon sterile;

• leucoplast;

• casoleta cu tampoane sterile;

• musama;

• recipiente de recoltare în functie de scopul urmarit: eprubete sterile sau

nesterile, goale sau cu substante chimice anticoagulante;

- etichete pentru fiecare recipient care vor contine numelebolnavului, salonul, data, examenul cerut.


• se pregatesc materialele si se transporta lânga bolnav.

Stabilirea locului punctiei si pregatirea bolnavului:

• înainte de a se alege locul punctiei bolnavul va fi anuntat ¸si lamurit asup-

ra benignitatii interventiei.

Locul clasic de efectuare a punctiilor venoase este la nivelul plicii cotului unde venele antebratului -cefalica si bazilica - se anstomonezeaza dând nastere venelor mediana cefalica si mediana bazilica. Seva stabili bratul la care se va executa punctia examinând calitatea si starea venelor din ambele parti.

- bolnavul este asezat în decubit dorsal cât mai comod, în patul sau sau pe o masa de ex-aminare. Se descopera bratul ales, având grija ca hainele sa nu împiedice circulatia de reîn-toarcere, se aseaza sub brat o musama. Bratul este tinut în abductie si extensie maxima.

- plica cotului va fi dezinfectata si degresata cu alcool. La nivelul treimii inferioare a bratului cucea mijlocie se aplica gradul elastic pentru a opri circulatia venoasa, fara însa, a comprima artera.Apoi se cere bolnavului sa-si strânga bine pumnul. Prin oprirea circulatiei de reîntoarcere pre-siunea locala creste, venele se dilata si se evidentiaza la suprafata. Se cere bolnavului sa închida sisa deschida de câteva ori pumnul pentru a activa aportul de sânge arterial în membrul respectiv.


• spalarea pe mâini cu apa si sapun;

• asistenta se aseaza în fata bolnavului si cu policele fixeaza vena la 4-5 cm

33

sub locul punctiei si exercita o compresiune si o tractiune în jos asupra tesuturilor vecine;

- seringa si acul se tin în mâna dreapta, bine fixate între police si restul degetelor.

Acul se introduce în directia curentului sangvin. Perforarea tegumentelor se va faceîn pozitie oblica, dupa care se va repeta cu vârful acului rezistenta peretelui venosîn directia axului longitudinal al venei si se înainteaza în interiorul ei înca 1-2 cm.În momentul patrunderii acului în vena, apare la extremitatea lui libera sângele.

- dupa terminarea emisiei de sânge se desface garoul, apoi se exercita o presiuneasupra venei punctionate cu tamponul îmbibat în solutie dezinfectata, chiar la loculde patrundere a acului si printr-o miscare brusca în directia axului vasului se înde-parteaza acul din vena. Compresiunea asupra venei se mentine timp de 1-3 minute.

Îngrijiri dupa punctie:

- dupa terminarea interventiei se face toaleta regiunii, se aseazabolnavul în pozitia cea mai comoda si va fi supravegheat.


- seringile de unica folosinta se aduna în recipiente speciale pentru in-cinerare, iar instrumentarul refolosibil se pregateste pentru sterilizare.

Pregatirea sângelui pentru laborator:

- în functie de scopul urmarit sângele va fi amestecat cu substante chim-ice sau lasat ca atare, se eticheteaza flaconul si se trimite la laborator.

Efectuarea chimismului gastric - sondajul gastric

Sondajul sau tubul gastric reprezinta introducerea unui tub de cau-ciuc (sonda gastrica Faucher), prin faringe si esofag în stomac.

Scopul este explorator pentru recoltarea chimismului gastric în vederea diagnosticarii ulcerului gastric.

Materiale necesare:

• sonda gastrica Faucher;

• doua sorturi de cauciuc;

• un scaun cu speteza;

• o tavita renala;

• manusi de cauciuc;

• recipiente pentru colectarea sucului gastric - balon Erlenmeyer.

34

Pregatirea instrumentelor si a materialelor necesare:

• se pregatesc materialele si se transporta lânga bolnav.


- se anunta bolnavul si i se explica necesitatea si caracterul inofensiv al interventieisi este rugat sa respecte întocmai indicatiile pe care le primeste în cursul tubajului;

- se aseaza bolnavul pe un scaun, invitându-l sa stea cu spatelecât mai drept, apoi este îmbracat cu sortul lung de cauciuc;

- daca bolnavul are proteza dentara mobila, îi va fi îndepartata;

- pentru captarea salivei bolnavul primeste în mâini o tavita renala pe care o va tine sub barbie.

Tubajul va fi executat a jeun sau mai frecvent dupa consumarea unei alimentatii de proba.


• spalarea pe mâini cu apa calda;

• pentru executarea tehnicii sunt necesare doua persoane;

• asistentul care efectueaza sondajul isi pune manusile si sortul;

• sonda se umezeste pentru a favoriza alunecarea prin faringe si esofag;

• asistentul se aseaza în partea dreapta a bolnavului, fixându-i capul cu

mâna stânga, tinându-l între mâna si torace, iar cu mâna dreapta apuca extremitatea rotun-jit a a sondei, ca pe un creion. Se va cere bolnavului sa deschida larg gura si sa respireadânc. În acest moment asistentul introduce capatul rotunjit al sondei pâna la peretele posterior alfaringelui, cât mai aproape de radacina limbii si invita bolnavul sa înghita. Prin deglutitie sondapatrunde în esofag si sub influenta miscarilor foarte atente de împingere a sondei, aceasta înain-teaza spre stomac. Când marcajul de 40-50 cm ajunge la arcada dentara, sonda a patruns înstomac. Din cauza presiunii intrastomacale crescute, imediat apare continut stomacal în sonda.

- pentru captarea sucului gastric, ajutoarea va tine sub extremitatea libera a son-dei un vas de recoltare, de preferinta un balon Erlenmeyer cu gât îngust;

- bolnavul este rugat sa-si contracte peretii abdominali pentru golirea stomacului;

- extragerea sondei se face cu aceeasi mâna cu care a fost introdusa printr-o miscare hotarâta,dar precauta, dupa comprimarea ei cu o pensa hemostatica. Când capatul intern al son-dei ajunge în gura bolnavului , se prinde cu mâna stânga si se îndeparteaza sonda;

- se goleste continutul sondei în vasul în care s-a facut recoltarea si se aseaza pe tavita renala.

35

Îngrijirea bolnavului dupa tehnica:

- dupa îndepartarea sondei se serveste bolnavul cu un pahar cu apa calduta pentru a-si clati gura;

- se sterg mucozitatile de pe fata si barbie ;

- se îndeparteaza tavita renala si sortul, dupa care bolnavul va fi asezat comod în pat.

Pregatirea continutului gastric pentru laborator:

- se determina cantitatea totala evacuata. Când sucul gastric esteamestecat cu resturi alimentare se filtreaza prin hârtie de filtru.

- se complecteaza formularele si se trimit probele la laborator.

O cantitate mai mare de 50 ml continut stomacal, obtinut dimineata pe nemâncate se considera ca hiper-secrettie.


- instrumentele folosite se spala, se dezinfecteaza si se pregatesc pentru sterilizare.

Notarea tehnicii în foaia de observatie:

- se noteaza tehnica efectuata, data, cantitatea si aspectul macroscopic al sucului gastric.

Captarea varsaturilor

Voma este un act reflex cu centrul în bulbul rahidian, reprezentând în mod obisnuito modalitate de aparare fata de un continut stomacal daunator organismului. Varsa-tura reprezinta evacuarea pe gura a continutului stomacal. Captarea varsaturilor seface în scopul obtinerii de informatii pentru stabilireadiagnosticului, precum si în scopajutator în stabilirea bilantului lichidelor ingerate si eliminate zilnic din organism.

Materiale necesare:

• musama, aleza

• tavita renala curata si uscata;

• prosop;

• apa si sapun pentru spalat.


• materialele se pregatesc si se pastreaza în apropierea bolnavului.

Pregatirea bolnavului pentru captarea varsaturilor:

36

- în timpul puseelor de varsatura bolnavul va fi asezat în pozitie sezânda, iar dacastarea lui nu permite , va ramâne culcat în decubit lateral sau în decubit dorsal cu ca-pul întors într-o parte si putin ridicat cu ajutorul unei perne sau al unui prosop;

- se va proteja lenjeria patului cu aleza si musamaua;

- daca bolnavul are proteza dentara mobila, se va îndeparta;

- se va oferi bolnavului tavita renala sau va fi tinuta atunci când acesta nu si-o poate tine. Cu mâna dreapta asistentul va sprijini fruntea bolnavului.

Îngrijirea bolnavului dupa varsaturi:

• dupa puseul de varsatura, se va îndeparta tavita renala;

• se va oferi bolnavului un pahar cu apa sau solutie dezinfectanta pentru a-

si clati gura;

• asistentul se va spala pe mâini cu apa si cu sapun;

• varsatura se poate pastra pâna la vizita medicului.

Se va urmari:

• frecventa;

• orarul: postprandiale sau tardive;

• cantitatea: pentru stabilirea bilantului hidric sau în suspiciune de stenoza

pilorica;

• continutul: alimentare sau acide ;

• culoarea: rosie cu sânge nedigerat - ulcer (hemoragiile oculte);

• mirosul: acru - în hipersecretiile gastrice;

• forta de proiectie;

• simptomele care pot însoti varsaturile: dureri abdominale, greturi, stari de

deshidratare.


37

• se arunca varsatura din tavita renala, se spala si se dezinfecteaza .

Notarea în foaia de observatie:

• se noteaza fiecare varsatura zilnica cu un cerc, trecându-se data si ora

când s-a produs, dupa cum urmeaza: • varsaturile alimentare - cerc albastru,

• varsaturile bilioase - cerc verde,

• varsaturile sangvinolente - cerc rosu.

În cazul în care varsaturile sunt foarte frecvente, se va nota numai numarul de varsaturi din ziua respec-tiva.

[A.] Administrarea medicamentelor

Administrarea medicamentelor trebuie facuta foarte punctual respectând orarul fata de alimen-tatie, pentru a nu ajunge la efecte nedorite. Fenomenele secundare ale medicamentelor ca: arsurile stomacale, eructatii, uscaciunea mucoaselor trebuie semnalate medicului. Medica-mentelor vor fi administrate personal de asistentul medicalla orele indicate de medic.

Administrarea oral a a medicamentelor

Calea orala este o cale naturala de administrare a medica-mentelor. Efectul medicamentelor administrate peros poate fi:

1.• local - favorizeaza cicatrizarea ulceratiilor;

- excita sau mareste peristaltismul;

- dezinfecteaza tubul digestiv;

- general - actioneaza asupra întregului organism sau asupra unoraparate si sisteme si sunt absorbite la nivelul mucoasei intestinale.

Medicamentele administrate pe cale orala pot fi lichide sau solide. Medicamentele solide sunt subforma de:

38

• prafuri sau pulberi;

• tablete - discuri de diferite marimi;

• drajeuri - tablete acoperite cu un strat protector care marcheaza gustul si

mirosul preparatului;

• granule - preparate sub forma vermiculara;

• substante mucilaginoase.

Dupa administrarea unui medicament în forma solida, bolnavul va bea multa apa sau lichidedulci pentru a nu produce ulceratii pe mucoasa stomacala si pentru a favoriza si absorbtia lor.

Injectia intramuscular a

Injectia intramusculara constituie introducerea unei solutii izo-tonice, uleioase sau substante coloidale în stratul muscular prin intermediul unui ac atasat la seringa.

Scopul este terapeutic.

Locul deelectie: - regiunea supero-externa

fesiera;

- fata externa a coapsei în

treimea mijlocie;

- fata externa a bratului în

muschiul deltoid.

Materiale necesare:

• tavita renala;

• casoleta cu tampoane sterile;

39

• sursa de flacara;

• substante dezinfectante: alcool, tinctura de iod;

• pile de metal;

• seringi sterilizate;

• ace de lungime cuprinsa între 40-70 mm cu diametrul de 0,7-1 mm;

• medicamentul de injectat.


• se pregatesc materialele si se transporta în sala de tratament.


• se anunta bolnavul si i se explica necesitatea interventiei;

• bolnavul se aseaza în decubit ventral sau lateral, sezând în picioare.

Se descopera locul unde va fi efectuata injectia.

Pentru injectia în regiunea fesiera se vor repera urmatoarele puncte:

- punctul Smirnov situat la un lat de deget deasupra marelui trohanter si înapoia lui;

- punctul Barthelemy situat la unirea treimii externe cu cele doua treimi interne ale lin-iei ce uneste spina iliaca antero-posterioara cu extremitatea superioara a santului interfesier;

- zona situata deasupra liniei care uneste spina iliaca postero-superioara cu marele trohanter.

Daca injectia se administreaza în pozitie sezânda, ea poate fi prac-ticata în toata regiunea fesiera de deasupra punctului de sprijin.


• spalarea pe mâini si dezinfectarea cu alcool;

• se verifica solutia de injectat si daca fiolele sunt etichetate, daca

denumirea si dozajul corespund celor prescrise, aspectulsolutiei (sa fie clar,transparent si fara precipitare), termenul de valabilitate, integritatea fiolelor;

- se goleste lichidul din gâtul fiolei prin miscari de rotatie, apoi se dezin-fecteaza gâtul fiolei cu un tampon de alcool sau prin flambare superficiala;

40

- se deschide fiola cu ajutorul unei comprese sterile pentru aproteja degetele de eventuale taieturi;

- fiola odata deschisa se tine în mana stânga, iar cu mâna dreapta se aspira în ser-inga continutul ei. Acul se introduce cu atentie în fiola fara a se atinge marginile ei;

- se schimba acul de la seringa;

- degresarea si dezinfectarea locului injectiei;

- se invita bolnavul sa-si relaxeze musculatura si sa stea linistit;

- se întinde pielea între policele si indexul mâinii stangi si se înteapa per-pendicular pielea mergând la o adâncime de 4-7 mm rapid si sigur;

- se verifica pozitia acului prin aspiratie, apoi se injecteaza lent lichidul;

- dupa injectare se trage acul printr-o miscare sigura si se maseaza locul cu un tampon cu alcoolpentru a disocia planurile tesuturilor strapunse, favorizând circulatia pentru o absorbtie mai rapida;

- se aseaza bolnavul în pozitie comoda;

- spalarea pe mâini cu apa si sapun.


- seringile de unica folosinta se strâng în recipiente si se trimit la crematoriu.

[A.] Pregatirea bolnavului pentru examenul de specialitate

Radioscopia gastro-duodenala

Examinarea radiologica se efectueaza prin administrarea unei substante de

contrast pe cale orala. Scopul examinarii este studierea morfologiei sifunctionalitatii organelor tubului digestiv pentru stabilirea diagnosticului.

Examinarea radiologica este contraindicata la bolnavii casetici, în stare grava, adinamici, lacei care sufera de tromboze, ileus, hemoragie digestiva, prima jumatate a sarcinii.

Materiale necesare:

1.• sulfat de bariu 150 g;

• cana;

• lingura de lemn;

• apa 100-150 g;

• purgativ - ulei de parafina.

41

Pregatirea instrumentelor si a materialelor necesare:

Suspensia de bariu se pregateste cu câteva ore înaintea examenului, astfel: se introduce într-o cana sulfat de bariu 150 g cu o mica cantitate de apa, pâna se obtine o pasta omogena.Apoi se completeaza cu apa pâna la 250-300 g pasta si se amesteca cu o lingura de lemn.


• se anunta bolnavul cu doua zile înainte si i se explica necesitatea tehnicii;

• se informeaza bolnavul privind regimul alimentar. Cu 1-2 zile înainte se

administreaza un regim alimentar usor digerabil format din supe, oua, pâine prajita, unt, fainoase;

• seara, înainte de examinare se efectueaza o clisma evacuatoare;

• se anunta bolnavul ca în dimineata examinarii sa nu manânce si sa nu

fumeze;

• bolnavul este condus la radiologie.

Participarea asistentului la examenul radiologic:

- bolnavul este condus sub ecran, unde i se ofera cana cu bariu. Lacomanda medicului, bolnavul va înghiti cantitatea de bariu necesara.

- dupa terminarea examenului, asistentul conduce bolnavul în salon;

- asistentul tine evidenta bolnavilor si-i va rechema laexaminarile radiologice, conform indicatiilormedicului, dupa 2,8 si 24 ore pentru a urmari sub ecran evacuarea stomacului, umplerea intestinului.

Îngrijireabolnavuluidupatehnica:

• la 24 h de la începutul examinarii, bolnavul poate sa manânce;

• se administreaza bolnavului un purgativ si va fi informat ca va avea

scaunul colorat în alb.

Pregatirea bolnavului pentru gastroscopie:

Prin examenul gastroscopic se exploreaza starea mucoasei stomacale sub vizibilitate directa, cu aju-torul unui instrument optic cu sursa de lumina proprie, care se introduce, prin esofag, în stomac. Gas-troscopul proiecteaza imaginea mucoasei stomacale în ochiul exploratorului cu ajutorul unui sistem delentile, care asigura o vizibilitate buna si în eventualitatea îndoirii sale pâna la un unghi de 34 de grade.

42

Gastroscopul este format dintr-un tub de 74 cm, cu un diametru de 7-11 mm, rigid, în jumatatea saproximala si flexibil în cea distala. Extremitatea distala este prevazuta cu o piesa rotunjita, care aredoua ferestre laterale: una pentru becul de iluminat, iar cealalta pentru obiectivul aparatului. Imag-inea este transmisa la ocular printr-un sistem de lentile. Gastroscopul este prevazut cu o serie deanexe pentru recoltare de biopsii si i se pot adapta aparate corespunzatoare pentru fotografierea saufilmarea câmpului vizual endoscopic. La extremitatea exterioara a aparatului se adapteaza o paradubla de cauciuc cu care se poate insufla aer în stomac, în vederea extinderii câmpului vizual.

Materiale necesare:

Pe un câmp steril se pregatesc:

• gastroscopul cu toate anexele lui sterile;

• sonda esofagiana de cauciuc cu deschizaturi laterale pentru anestezia

traiectului gastroscopului;

- solutie anestezianta compusa din doua parti cocaina 1% si o parte adrenalina 1%;

- sonda gastrica pentru evacuarea continutului stomacal;

- tavita renala;

- sursa de lumina, o oglinda frontala, o oglinda laringiana;

- spatula linguala, porttampoane de vata;

- atropina, adrenalina - fiole;

- seringi de 2ml cu ace corespunzatoare;

- glicerina sterila pentru lubrifierea tubului gastroscopului si a sondelor esofagiene si gastrice.

Pregatirea instrumentelor si materialelor:

- se pregatesc materialele si instrumentele necesare în camera obscura, încalzita la temperatura optima.

Pregatirea psihica a bolnavului:

• se anunta bolnavul si i se explica necesitatea si benignitatea interventiei;

• în dimineata examinarii, pacientul nu manânca, nu bea si nu fumeaza;

• daca evacuarea stomacului se face în mod deficitar, în seara dinaintea

interventiei i se face bolnavului o spalatura gastrica cu apa calduta;

- cu 40-50 minute înainte de proba se va face bolnavului o injectie cu diluadentropina.

Participarea la gastroscopie:

43

- dupa 15 minute medicul începe anestezia locala prin badi-jonarea sau pulverizarea bazei limbii cu solutie anestezica;

- asistentul aseaza bolnavul pe masa de examinare în decubit lateral stâng cu capul mai jos si,în aceeasi pozitie se introduce sonda gastrica si se evacueaza complet continutul stomacului.

La gastroscopie participa doi asistenti: unul care asigura pozitia capului bolnavului în extensiefortata si tine tavita renala, iar celalalt ajuta medicul la introducerea aparatului, împingând gastro-scopul, prezentându-i instrumente, tampoane, iar la cererea acestuia mânuieste para de cauciuc.

Examenul gastroscopic poate fi completat cu excizia unor fragmente de mucoasastomacala sub control vizual, în vederea examinarii histologice. Gastroscopiapropriu-zisa dureaza, în medie, 3-5 minute. Extragerea tubului o face medicul.

Îngrijirea bolnavului dupa interventie:

- dupa terminarea gastroscopiei bolnavul elimina o cantitate apreciabila de mucus si aerul in-trodus în stomac cu para de cauciuc. Daca nu reuseste sa elimine singur aerul, asis-tentul va introduce - la îndicatia medicului - sonda gastrica pentru eliminarea gazelor.

- se supravegheaza bolnavul înca o jumatate de ora în cam-era în care a fost examinat, apoi va fi transportat în salon;

- timp de 2 ore dupa terminarea examinarii, bolnavul nu manânca si nu bea nimic;

- în aceeasi zi, bolnavul va face inhalatii cu mentol pentru evitarea senzatiilor neplacute în gât.


• instrumentele se spala si se pregatesc pentru sterilizare;

• se noteaza examinarea în foaia de observatie;

• daca s-au prelevat segmente de mucoasa stomacala, se eticheteaza si se

trimit la laborator.

ANEXA

Recoltarea sângelui pentru examene

biochimice si hematologice

A. Recoltarea sângelui venos pentru examene hematologice

Sângele venos se recolteaza prin punctie venoasa cu substante anticoagulante. Sedimentarea: asezareaprogresiva a elementelor figurate spre fundul eprubetei, din sângele necoagulabil, lasat în repaus.

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) reprezinta rapiditatea cu care se produceasezarea hematiilor. Factorii inflamatiei provoaca accelerarea caderii hematiilor.

44

Materiale necesare: ace de unica folosinta, solutie sterila de citrat desodiu 3,8%, eprubete sterile, materiale necesare pentru punctia venoasa.

Etape de executie

Pregatirea materialelor si instrumentelor necesare:

- se pregatesc materialele necesare pe o tavita medicala sterila;

- tava sterila se transporta lânga bolnav.

Pregatirea bolnavului pentru recoltare:

- pregatirea psihica: se anunta bolnavului ora recoltarii si i se explica necesitatea tehnicii;

- unele recoltari se fac pe nemâncate (a jeun), se instru-ieste bolnavul sa nu manânce si sa pastreze repaus fizic.

Efectuarea tehnicii:

- garoul se aplica numai pentru punctionarea venei. Daca vena este turgescenta nu se aplica garou;

- se dezinfecteaza tegumentele de la plica cotului cu alcool, se puncteaza vena, apoi se ataseazaeprubeta vidata la holder, se trage eprubeta, apoi acul si se aplica un tampon cu alcool;

- se aseaza eprubeta pe stativ si se procedeaza în continuare ca la punctia venoasa;

- se eticheteaza eprubeta ;

- se completeaza buletinul de analiza;

- se transporta la laborator.

Accidente:

Sângele poate sa infiltreze tesutul perivenos (hematom); se

retrage acul si se comprima regiunea cu un tampon steril 1-3 minute.

Acul poate sa treaca dincolo de vena, perforând si peretele ei opus - acul tre-buie retras usor si, daca nu se produce extravarsare de sânge, se poate continua.

Bolnavul poate prezenta ameteli, paloare sau alte semne premonitoare ale lipo-timiei sau colapsului - punctia trebuie imediat terminata si se anunta medicul.

Observatii: pentru determinarea hematocritului se folosesc, de asemenea, eprubeteVacutainer ce contin heparina (anticoagulant) si se recolteaza 1-2 ml de sânge.


I. Variatii numerice ale elementelor figurate

Hematii: normal (adult) 4.500.000/ mmc

limite fiziologice 4.000.000 - 5.200.000/mmc

anomalii numerice - în plus - polioglobulie

- în minus - anemie globulara

45

Globule albe: normal 7.000/mmc

limite fiziologice 4.000 - 10.000/mmc

anomalii numerice - în plus - leucocitoza (mai > de 10.000)

- în minus - leucopenie (mai < de 4.000)

Trombocite: normal 300.000/mmc

limite fiziologice: 250.000 - 400.000/mmc

anomalii numerice - în plus - trombocitoza

- în minus - trombocitopenie

II. Formula leucocitar a

Polinucleare - neutrofile 65%

- euzinofile 2-3%

- bazofile 0,5-1%

Limfocite: 25-28%

Monocite: 6-7%

Plasmocite: numai patologic;

III. V.S.H. 3-5 mm/h

5-10 mm/2h

20-50 mm/24h

La femei valorile sunt cu 1-3 mm mai mici.

IV. Hematocrit: barbati 45%

femei 40%

46

III. CAZURI CLINICE

CAZUL Nr. I

Identitate: D.G

Nationalitate: Româna

Religie: Ortodox

Vârsta: 56 de ani

Sex: masculin

Ocupatia: pensionar

Data internarii: 27.02.2007

Data externarii: 09.03.2007

Diagnostic de internare: HDS . Melena. Ulcer gastric acut hemoragic. Anemie secundara.

Motivele internarii : - hematemeza, melena

- dureri epigastrice,

- astenie fizica si psihica,

Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale:fara importanta.

Antecedente personale:gastrita acuta în urma cu 5 ani,

Conditii de viat a si munca: bolnavul a lucrat în conditii de frig, umezeala, surmenaj, alimentatiedefectuoasa, este fumator, consumator ocazional de alcool. Comportare buna fata de mediu.

Istoricul bolii: Bolnav cu un trecut digestiv de aproximativ 5 ani, spitalizari anterioare în 2002 -internare în sectia medicala pentru diagnosticul de gastrita acuta , în 2003 spitalizare în sectia medicalapentru acelasi diagnostic. Spitalizarea actuala în sectia de Chirurgie.

Examenul clinic general: Tegumente si mucoase- palide.

Sistem ganglionar limfatic periferic - nepalpabil.

Tesut muculo-adipos- normal reprezentat.

Aparatul osteo-articular - integru.

Aparatul respirator - torace normal conformat, pulmon normal, murmur vezicularprezent.

Aparatul cardio-vascular - cord moderat marit, T.A. = 100/60 mmHg; A.V - 90b/min.

47

Aparatul digestiv - faringe de aspect normal, deglutitie normala, abdomen suplu, elastic, dureros lapalpare în epigastru. Ficat si splina în limite normale. Varsaturi „ în zat de cafea”.Tuseul rectal confirmamelena.

Aparatul uro-genital - loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, mictiunifiziologice.

Sistemul endocrin- relativ normal.

Sistemul nervos central si periferic- relatii normale. ROT - prezente.

Anamneza asistentului medical: starea de sanatate impune interventia la nivelul urmatoarelor nevoifundamentale în ordinea prioritatilor:

Preoperator: 1. Nevoia de a evita pericolele

2. Nevoia de a mânca si a bea

3. Nevoia de a dormi si a se odihni

4. Nevoia de a elimina

Postoperator: 1. Nevoia de a evita pericolele

2. Nevoia de a mânca si a bea

3. Nevoia de a dormi si a se odihni

4. Nevoia de a se misca si a pastra o buna postura si o circulatie

adecvata

5. Nevoia de a respira

6. Nevoia de a elimina

7. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului în limite

normale

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit si de a-si proteja tegumentele

9. Nevoia de a se îmbraca si dezbraca

10. Nevoia de a învata.

Celelalte nevoi fundamentale nefiind alterate, nu necesita îngrijiri speciale din partea asistentului.

Elemente de dependenta:

âa stare postanastezica generala prin IOT,

âa prezenta sondei gastrice,

âa regim alimentar impus,

âa prezenta sondei vezicale,

âa repaus relativ la pat,

âa prezenta plagii operatorii,

âa prezenta tuburilor de dren,

48

âa durere, anxietate,

âa risc de complicatii, suprainfectarea plagii.

Diagnostic de nursing:

• dificultate în a se alimenta si hidrata,

• dificultate în a elimina,

• postura neadecvata datorita pozitiei impuse,

• dificultate în a se odihni,

• dificultate în a se îmbraca si dezbraca,

• incapacitatea de a-si acorda îngrijiri de igiena necesare,

• incapacitatea de a evita singur pericolele,

• insuficienta cunoastere a masurilor sanitare.

Investigati paraclinice si de laborator la internare:

Pe 27.02.2007 se recolteaza sânge pentru urmatoarele analize:

- hemoleucograma : hemoglobina 8,5 g/dl , leucocite 11200/mm3

- bilirubina: D - 0,58 mg%

I - 0,27 mg%

T - 0,85 mg%

- Uree: 32 mg%

- Glicemie: 93 mg%

- VSH: 55 mm/h

- Urina Alb.Pig./ Abs.Sed. – rare cristale de acid uric, rare leucocite, frecvente celule epiteliale plate.

Endoscopia digestiva superioara : esofag de aspect normal, stomac cu mucoasa hiperemica, resturi desânge digerat si cheaguri, cu un crater ulceros de cca 1,5 cmla nivelul fetei posterioare a stomacului, cusemne de sângerare activa. Se tenteaza hemostaza endoscopica - ineficienta.

Radiografia abdominala simpla : fara pneumoperitoneu, fara nivele hidroaerice.

Radioscopia toracica : cord, plamâni - aspect radiologic normal.

EKG: tahicardie sinusala ( 90b/min).

Pe 28.03.2007 : interventia chirurgicala - se practica rezectie gastrica tip Pean , sub anestezie generalaI.O.T.

Evaluare finala. Concluzii la cazul I:

Bolnav cu un trecut digestiv de aproximativ 5 ani, cu multiple internari. Spitalizarea actuala se face însectia de Chirurgie pentru hematemeza, melena, anemie secundara, epigastralgii rebele la tratament .

49

Examenul clinic si investigatiile paraclinice au stabilit diagnosticul de ulcer gastric acut hemoragic. Lainternare pacientul este agitat, anxios, se teme de complicatiile posibile ale bolii, prezinta tulburari desomn si nu se poate odihni suficient datorita durerilor epigastrice.

Se intervine chirurgical si se practica rezectie gastrica sub anestezie generala prin I.O.T , postoperatorpacientul primeste îngrijiri la nivelul tuturor nevoilorfundamentale alterate. Va fi ajutat sa se trezeascadin anestezie, va fi hidratat prin perfuzie endovenoasa timp de 5 zile pâna când va fi reluata treptatalimentatia orala; va fi ajutat sa-si schimbe pozitia, sa-si pastreze tegumentele curate si sa evitepericolele. Sub tratament igieno-dietetic si medicamentos, postoperator, evolutia plagii este buna, stareagenerala a bolnavului se îmbunatateste.

La externare pacientul nu mai prezinta dureri epigastrice, pirozis, greturi, varsaturi. Apetitul esteprezent, pacientul se odihneste suficient, nu mai este anxios.

În urma informarii din materialele scrise puse la îndemâna sa, pacientul are un bagaj de cunostiintedespre boala sa si despre regimul igieno-dietetic ce trebuie respectat.

Se externeaza în curs de vindecare cu recomandarile:

• control si pansament periodic prin policlinica;

• evitarea efortului fizic;

- regim igieno-dietetic;

- tratament conform Rp;

- revine la control clinic si endoscopic peste doua luni.

50

NEVOIA FUN-DAMENTAL A

DATA

SURSE DEDIFICUL-TATE

PROBLEMABOLNAVU-LUI

OBIECTIVEINTERVENTIIDelegate -proprii

EVALUARE

Nevoia de aevita pericolele27.02.2007

- anxi-etate,tensiunefizica sipsihica -durere, fricade complicatii

- bolnavagitat sianxios

- eliminareadurerii -linistireabolnavului- efectuareaendoscopiei- pregatirepreoperatorie- efectuareaEKG-ului,scopieipulmonare siabdominale- recoltareaanalizelor- montareasondeinasogastrice

- rol delegat:administrare deseruriperfuzabile invedereareechilibrariihidroelec-trolitice,Controloc f2,Fitomenadionf2,Adrenostazinf2, Etamsilat f4,

- recoltare setanalize- rol propriu:psihoterapie,educatiesanitara

- durerileepigastrice suntintense, bolnavuleste însacooperant- pe sondanasogastica :aspect de sângedigerat si sângeproaspat- scaune melenice

51

28.02.2007- interventiachirurgicala

- bolnavagitat sianxios

-prevenireaincidentelor siaccidentelor

- rol delegat:preanestezie cuMialgin siAtropina;Ampiplusflacoane 2.- rol propriu:sustinereapsihiculuibolnavului.

- interventiachirurgicaladecurge înconditii normale.Nu apar incidentesi accidente –bolnavul setrezeste la aprox.30 min. dupaterminareainterventieichirurgicale.

01.03.2007-08.03.2007

- prezentaplagiioperatorii

-probabilitateainfectariiplagii

- supraveghereabolnavului -pansament sterilzilnic

- rol delegat:supraveghereafunctiilor vitale,pansamentulplagii, hidratareendovenoasa,antibioterapie,medicatieantisecretorie,antialgica,antispastica.- recoltare setanalize- rol propriu:educarea siajutareabolnavului sa-sipastreze igienalocala sigenerala

- plaga operatorieevolueazafavorabil,pansamentul estecurat si nu aparincidente siaccidente

52

09.03.2007 - - -

- rol delegat:pansamentulplagii.- rol propriu:educatiesanitara.

- plaga operatorieevolueaza sprevindecare, seindica evitareaefortului fizictimp de o luna siigiena locala sigenerala.

53


DATA


PROBLEMABOLNAVU-LUI

OBIECTIVE

INTERVENTII

Delegate -proprii

EVALUARE

Nevoia de amânca si de abea27.02.2007

- dureriepigastrice- hematemeza,melena- sondanasogastrica- regim hidric

- repausalimentarimpus

- calmareadurerii- oprireasângerarii- reechilibrarehidroelec-trolitica

- pregatirepreoperatorie

- rol delegat:regim 0,medicatiehemostatica,antisecretorie,perfuzareendovenoasa- rol propriu:supravegherearegimului;spalare pesondanasogastrica cuser fiziologicrece, urmarireacontinutuluiaspiratuluigastric

- pe sondanasogastricacontinuaeliminarea desânge digeratamestecat cusânge proaspat- pacientulnecesita repausalimentar complet

28.02.2007- interventiachirurgicala

- imposibili-tateaalimentatieiorale

- asigurareaprincipiilornutritive- reechilibrareahidro-electrolitica

- rol delegat:glucoza 10% -1000ml, Ringer- 500ml- rol propriu:supraveghereaperfuziei- notareacantitatilor înfoaia deobservatie

- bolnavul estehidratat pe caleendovenoasa- nu se plânge destarea lui prezenta

54

01.03.2007

- prezentaplagiipostoperatoriisi a tuburilorde dren- prezentasondeinasogastrice- prezentasondei urinare- repaosul lapat; pozitiaimpusa

- imposibili-tateaalimentatieiorale- repaosul lapat- durerea sidisconfortulpostoperator

- hidratareendovenoasa-administrareamedicatieipostoperatorii- monitorizarefunctiei vitale

- rol delegat:glucoza 10% -1500ml, Ringer- 1500ml, NaCl50% - 120ml,KCl 75%-20ml,Controloc f2,Sulperazon fl 2,Tramal f3,Perfalgan fl2- rol propriusupraveghereasi sustinereapsihiculuibolnavului- supraveghereatuburilor dedren si a sondeinasogastrice- schimbareapansamentului

- bolnavulprimeste întreagacantitate delichideperfuzabile,- echilibrathemodinamic- aspiratie pesondanaso-gastrica,- 650ml lichidsangvio-lent(07.03),

08.03 - aspiratie100ml, 09.03 -aspiratie 100ml,10.03 - aspiratie40ml- drenaj peritonealaproximativ 120ml serosanguinolent- pansament patatserosanguinolent

55

02.03.2007

- prezentaplagiipostoperatoriisi a tuburilorde dren- prezentasondeinasogastrice- prezentasondei urinare- repaosul lapat; pozitiaimpusa

- imposibili-tateaalimentatieiorale- repaosul lapat- durerea sidisconfortulpostoperator

- hidratareendovenoasa- administrareamedicatieipostoperatorii- monitorizarefunctii vitale

- rol delegat:glucoza 10% -1500ml, Ringer- 1500ml, NaCl50% - 120ml,KCl 75%-20ml,Controloc f2,Sulperazon fl 2,Tramal f3,Perfalgan fl2- rol propriusupraveghereasi sustinereapsihiculuibolnavului- supraveghereatuburilor dedren si a sondeinasogastrice- schimbareapansamentului

- bolnavulrespectaindicatiile primite

- echilibrathemodinamic- pansament curat,abdomen suplu- tranzit intestinalreluat pentru gaze

- drenaj peritonealcca 80 ml- aspirat gastriccca 800 ml

56

03-04.03.2007

- prezentaplagiipostoperatorii- prezentasondeinasogastrice sia sondeiurinare- începemobilizarea- masaj, tapotaj

- continuarepaosulalimentar- începemobilizareasubsupraveghere

- hidratareendovenoasa- administrareamedicatieipostoperatorii- monitorizarefunctii vitale

- rol delegat:glucoza 10% -1500ml, Ringer- 1500ml, NaCl50% - 120ml,KCl 75%-20ml,Controloc f2,Sulperazon fl 2,Algocalmin f3- rol propriusupraveghereasi sustinereapsihiculuibolnavului- supraveghereatuburilor dedren si a sondeinasogastrice- schimbareapansamentului- începemobilizarea subsupraveghere

- bolnavulrespectaindicatiile primite

- clismaevacuatorie-eficienta- bolnavul seridica la margineapatului, începe samearga subsupraveghere- se scoate un tubde dren- se schimbapansamentul

57

05.03.2007

- prezentaplagiipostoperatoriisi a unui tub dedren- prezentasondeinasogastrice- disconfortulpostoperator

- continuarepaosulalimentar- continuamobilizareasubsupraveghere

- hidratare sihranireendovenoasa- monitorizarefunctii vitale- scimbareapansamentului

- rol delegat:glucoza 10% -1500ml, Ringer-1500ml,Aminoven fl1,Controloc f2,Sulperazon fl 2,Algocalmin f 3- se scoatesonda urinara- se schimbapansamentul

- pacientechilibrathemodinamic sirespirator, afebril,abdomen suplu,pansament curat- drenaj minimserosanguinolent- aspirat gastriccca 250 ml bilios- se decidescoatere sondeinasogastrice- pacientul semobilizeaza subsupraveghere

06.03.2007- prezentaplagiioperatorii- regim hidric

- dificultateîn a sealimenta sihidrata

- asigurareaunei hidratatiicorespunza-toare

- rol delegat:regim HZ- rol propriu:dupaîndepartareasondei bolnavulprimeste culinguritalichide per osconsemnate înfoaia deobservatie

- pacientechilibrathemodinamic sirespirator, afebril,abdomen suplu,pansament curat- se scoate tubulde dren- începealimentatialichidiana per os,cu toleranta buna

58

07.03.2007

- prezentaplagiioperatorii- regim hidric (supastrecurata,lapte, iaurt)


- asigurareaunei hidratatiicorespunza-toare

- rol delegat:regim HZ- rol propriu:dupaîndepartareasondei bolnavulprimeste culinguritalichide per osconsemnate înfoaia deobservatie

- pacientechilibrathemodinamic sirespirator, afebril,abdomen suplu,pansament curat- regimhidrolactozaharatcu toleranta buna- pacientulcoopereaza, sealimenteaza peros.

08.03.2007

- regim hidro-lactozaharat lacare se adaugacarne de puifiarta, piure


- asigurareaunei alimentatiisi hidrataricorespunza-toare

- rol delegat:regim de ulcer- rol propriu:pacientul esteîncurajat sa sealimenteze peros, se discutacu bolnavulpentru acolabora si a-iîndepartaanxietatea

- pacientulcoopereaza, sealimenteaza peros.

59

09.03.2007

- regim deulcer- se decideexternarea


- urmarireadietei prescrise

- rol delegat:regim de ulcer,- tratamentantialgic,antisecretor- rol propriu:educatiesanitara privindregimulalimentarimpus

- pacientul estereceptiv,cooperant,respecta regimulalimentar,- apetit prezent,toleranta digestivabuna.- se externeaza curecomandarea dea respecta regimuligieno dietetic sitrata mentulprescris

Nevoia de adormi si de a seodihni27.02.2007

- cantitatenecorespunza-toare deodihna, durerila nivelulepigastrului curitmicitate- anxietate

- dificultateîn a se odihni

- asigurareaunui somnodihnitor sisuficient

- rol delegat:administrare deseruriperfuzabile învedereareechilibrariihidroelec-trolitice,Controloc f2,Fitomenadionf2,Adrenostazinf2, Etamsilat,- rol propriu:asigurarea unorconditiifavorabilesomnului,camera aerisita,curata.- psihoterapie

- pacientulprezinta tulburaride somn datoritadurerilorepigastrice sihematemezei

60

28.02.2007

- interventiachirurgicala- prezentaplagiioperatorii- durere


- sedareabolnavuluipentru a-iasigura odihna

- rol delegat:Algocalmin,Diazepam- rol propriu:asigurarea unorconditiifavorabilesomnului

- dupa trezirea dinA.G prin I.O.T,bolnavul esteputin agitat sianxios, dupasedare bolnavulse calmeaza sidoarme câtevaore.

01- 02.03.2007

- odihna nesat-isfacatoare

- prezentaplagii- durere


- sedareabolnavuluipentru a-iasigura odihna

- rol delegat: :Algocalmin,Diazepam- rol propriu:asigurarea unorconditiifavorabilesomnului

- în urmamedicatieisedative si apsihoterapieibolnavuldepasestemomentul critic.

04- 08.03.2007

- odihna nesat-isfacatoare

- prezentaplagii- durere


- sedareabolnavuluipentru a-iasigura odihna- psihoterapie

- rol delegat:Algocalmin,Diazepam- rol propriu:asigurarea unorconditiifavorabilesomnului

- în urmatratamentuluiefectuat si aevolutieifavorabile a plagiioperatorii,bolnavul isisatisface nevoiade a dormi si a seodihni.

09.03 2007

- datoritaameliorariistarii clinicepacientulreuseste sa seodihneascacorespunzator

- - psihoterapie

- asigurareaunor conditiifavorabilesomnului

- stare generalabuna; pacientul seodihnestecorespunzator.

61


DATA


PROBLEMABOLNAVU-LUI

OBIECTIVE

INTERVENTII

Delegate -proprii

EVALUARE

Nevoia de a semisca si a aveao buna posturasi o circulatieadecvata27.02. 2007

- -- pregatirepreoperatorie

- rol delegat:efectuareaEKG- rol propriu:mentinereapsihicului

- EKG traseunormal.

28.02. 2007

- interventiachirurgicala,- pozitia dedecubit dorsalimpusa deplagaoperatorie,- T.A. =210/110mm/Hg

- posturaneadecvata- T.A.modificata

- mentinereapacientuluiîntr-o pozitiecare sadiminuezedurerea simobilizareaprecocepentru aîmpiedicatulburariletrofice si decirculatie,- scadereaT.A.

- rol dele-gat:Furosemid1f -iv,- rol propriu: latrezirepacientul estementinutcâteva ore îndecubit dorsalapoi în decubitlateral,- se protejeazasuprafeteleexpuseescarelor,igiena, pudraj,colaci

- T.A. scade încâteva ore lavaloarea de 160/90mm Hg, A.V. = 74b/min,- pacientul esteajutat sa-si schimbepozitia,- nu apar escare decompresiune.

62

01.03-03.03.2007

- prezentaplagiioperatorii si apansamentuluiabdominal

- dificultate înmobilizare

- mobilizareprecoce- mentinereaunei buneposturi,- mentinereaT.A. în limitenormale

- rol delegat:control regulatal T.A. si AV,- rol propriu:încurajareabolnavului sacoboare din pat

- pe 07.03. T.A.=115/60 mmHg,AV=76 b/min- bolnavul coboarasi face câtiva pasi,- pe 08-09.03TA=140/80 mmHg,AV=78 b/min.

04- 08.03.2007


- dificultate înmobilizare

- mobilizareprecoce- mentinereaunei buneposturi,- mentinereaT.A. în limitenormale

- rol delegat:control regulatal T.A. si AV,- rol propriu:încurajareabolnavului sacoboare din pat

- T.A = 140/80mmHg, AV = 80b/min,- abdomen suplu,bolnavul sedeplaseaza singurfara prea multedificultati.

09.03.2007


-

- mentinereaunei posturiadecvate si aT.A si AV înlimitenormale

- rol delegat:control regulatal T.A. si AV,- rol propriu:supraveghereasi încurajareapacientului

- pacientul isimentine o bunapostura, sedeplaseaza faradificultati, nuprezinta tulburaritrofice, pulmonare,circulatorii.T.A=130/70mmHg,AV=75b/min.

63

NEVOIAFUNDAMENTALADATA


PROBLEMABOLNAVU-LUI

OBIECTIVEINTERVENTII

Delegate -proprii

EVALUARE

Nevoia de a respira27.02.2007

- -- efectuareaprobelorventilatorii

- rol delegat:se vor efectuaprobeleventilatorii,- rol propriu:bolnavul estepregatitpsihic sicondus în salade explorarifunctionale

- CVA/CV=50%;VEMS=50%

28.02.2007

- interventiachirurgicala,statusulpostanestezic

- dificultate înrespiratie

- ajutareabolnavuluisa respire

- rol delegat:mentinerearespiratiei întimpulanestezieigenerale,- rol propriu:se instituiebolnavuluiO2 pe sonda,se recomandabolnavului sarespire si sesupraveghezapâna latrezire.

- respiratieasistata sub AGbuna. Laaproximativ 14h dupainterventie seextrage sondade IOT.Bolnavulrespira normal.

01- 09.03.2007 - - - -- nevoie normalsatisfacuta

64

Nevoia de a elimina27.02.2007

- prezintahematemeza,melena

- disconfortprin prezentavarsaturilor- se monteazasondanasogastrica

- oprireavarsaturilorsi asangerarii- pregatirepreoperato-rie cu douaclismeevacuatorii

- rol delegat:Metroclopramidf2,Fitomenadionf2,Adrenostazinf2, Etamsilatf4,- rol delegat:clisma simpladimineata ora8 si seara ora18,- rol propriu:supraveg-hereaeliminarilorpe sondanasogastrica,

- tranzitintestinalprezent, scaunemelenice- mictiunifiziologice,- pe sondanasogastricaaspect de sângedigerat siproaspat

28.02.2007

- anesteziegenerala prinIOT,- prezentasondeivezicale

- dificultate îna elimina

- ajutareabolnavuluisa elimine- evitareaparezeiintestinale

- rol delegat:introducereasondeivezicale- rol propriu:supraveg-herea simasurareadiurezei

- pâna la ora 12pacientulelimina pesondaaproximativ1000 ml urina

65

01.03.2007- prezentasondeivezicale


- ajutareabolnavuluisa elimine

- rol propriu:supraveg.simasurareadiurezei-monitorizareaaspiratuluigastric si adrenajuluiperit.

- diureza totalacca 3000 ml- aspirat gastriccca 800 ml- drenajperitoneal cca250 ml

02.- 04.03.2007- prezentasondeivezicale


- ajutareabolnavuluisa elimine

- rol propriu:supraveg-herea simasurareadiurezei-monitorizareaaspiratuluigastric si adrenajuluiperitoneal

- se reduceprogresivcantitateaaspiratuluigastric- drenajulperitonealdevinenesmnificativ- diureza înlimite normale- se reiatranzitulintestinalpentru gaze

05.03.2007

- se scoatesondanasogastrica sisonda urinara- scaun absent


- mobilizareintestinalaprin amesteclitic betablocant- clismaevacuatorie

- rol delegat:Propranolol 1f, Prozin f1,ser fiziologicf -3 ml la 6ore - iv

- pacientulprezintamictiunifiziologiceaproximativ1500 ml.- clismaevacuatorie

66

06.03.2007-

- - -

- apare primulscaun spontande consistentamoale.

07- 09.03.2007-

- - -

- pacientuleliminanormal,- prezintascaun regulat simictiunifiziologice.

Nevoia de a pastratemperatura în limitenormale 27.02.2007

-- - - -

28.02.2007- interventiechirurgicala

- frison

- aducereatemperaturiicorpului la otemperaturanormala

- rol propriu:se aseazasticle cu apacalda pelânga bolnavsi se acoperacu paturisuplimentare.Sulperazonflac. II

- frisonulcedeaza lascurt timp dupainterventie.

NEVOIA FUN-DAMENTAL A DATA


PROBLEMABOLNAVU-LUI

OBIECTIVEINTERVENTII

Delegate -proprii

EVALUARE

67

Nevoia de a fi curat,îngrijit, a-si protejategumentele27.02.2007

- -- pregatirepreoperatorie

- rol propriu:bolnavul esteras înregiuneaabdominala,degresat sispalat

- bolnavul estepregatit pentruinterventiachirurgicala

28.02.2007

- pozitiaimpusa deinterventiachirurgicala,- prezentaplagiioperatorii

- imposibili-tateaefectuariitoaleteiproprii

- pastrareategumentelorcurate,- prevenireaescarelor decompresiune

- rol delegat:pansamentulplagii,- rol propriu:efectuareatoaleteipartiale abolnavului,- schimbarealenjeriei decorp lanevoie, masajal regiunilorpredispuseescarelor sipudrarea lorcu talc, colacide cauciuc sivata,schimbareapozitieibolnavului

- pansamentulplagii estecurat, bolnavuleste curat,îngrijit, cutegumentecurate. Nuprezinta escaredecompresiune.

68

01.- 07.03.2007


- imposibili-tateaefectuariitoaleteiproprii

- ajutareabolnavuluisa-si pastrezetegumentelecurate

- rol delegat:pansamentzilnic- rol propriu:ajutareabolnavului înefectuareatoaleteipartiale

- pansamentulplagii estecurat.Tegumentelesunt curate sinu apar escaredecompresiune.

08.03.2007


-

- pastrareacurata apansamentu-lui plagii

- rol delegat:pansamentzilnic

- pansamentcurat,tegumenteîngrijite, plagaevolueaza sprecicatrizare.- se scot firele.

09.03.2007


-

- pastrareacurata apansamentu-lui plagii

- rol delegat:pansamentzilnic

- pacientul isiva efectuasingur toaletapartiala si vapastrapansamentulcâteva zile dupaexternare.Plagaoperatorie încurs decicatrizare.


DATA


PROBLEMABOLNAVU-LUI

OBIECTIVE

INTERVENTII

Delegate -proprii

EVALUARE

69

Nevoia de a seîmbraca sidezbraca27.02.2007

- prezintavarsaturimixte,hematemeza,melena

- disconfortprin prezentavarsaturilor

- oprireavarsaturilor sia HDS

- rol delegat :Metroclo-pramid 1 tb,medicatiehemostatica,antisecretorie- rol propriu:captareavarsaturilor,toaletabolnavuluidupa puseulde varsatura

- tranzit intestinalprezent,- mictiunifiziologice,- bolnavul prezintavarsaturi în„ zat decafea”

28.02.2007

- pozitie dedecubitimpusa deinterventiachirurgicala,durere

- imposibili-tatea de a seîmbraca sidezbracasingur

- schimbarealenjerieibolnavului

- rol propriu:se schimbalenjeriabolnavuluipatata în salade operatie

- bolnavul esteschimbat cu lenjeriecurata

01- 04.03.2007 - durere- dificultate îna se îmbraca sidezbraca

- ajutareabolnavului sase îmbrace sisa se dezbrace

- rol propriu:se ajutabolnavul sa seîmbrace sausa-si schimbelenjeria, lanevoie

- bolnavul isiîndeplineste aceastanevoie cu ajutorulasistentului

05- 09.03.2007 - - - -

- în urmatratamentuluidurerile cedeaza sipacientul se poateîmbraca si dezbracasingur

70

Nevoia de aînvata, adescoperi27.02.2007

- insuficientacunoastere abolii sale,nerespectarearegimuluialimentarcorespunzator

- lipsa decunostiintefata desanatate

- formareaunui bagaj decunostiinte sideprinderireferitoare laEPS ,- participareaactiva abolnavului laîngrijireaafectiunii sale

- rol propriu:purtarea dediscutii cu roleducativsanitar careurmaresc cabolnavul sacunoasca sisa-siînsuseascametodele detratamentigieno-dieteticsimedicamentosîn afectiuneasa, procurareade materialescrise, brosurireferitoare laafectiuniledigestive

- pacientul prezintainteres fata desfaturile primitive,are o atitudinepozitiva si estereceptiv lainformatii.

71

01 09.03.2007 - - -

- rol propriu:purtarea dediscutii cu roleducativsanitar careurmaresc cabolnavul sacunoasca sisa-siînsuseascametodele detratamentigieno-dieteticsimedicamentosîn afectiuneasa, procurareade materialescrise.

- pacientul isiformeaza un bagajde cunostiinte noidespre boala sa sidespre prevenireaunei recidive

Nevoia de aactiona dupacredintele sivalorile proprii27.02.-09.03.2007

- spitalizare -- respectareacredintei

- rol propriu:ajutareabolnavului înpracticareareligieiconformconceptieisale despreceea ce estedrept sinedrept

- bolnavul isipractica credintanestingherit.

72

CAZUL NR. II

Identitate: P. A

Nationalitate: român

Religie: ortodox

Vârsta: 45 de ani

Sex: masculin

Ocupatie: salariat

Data internarii: 26.01.2007

Data externarii: 04.02.2007

Diagnosticul de internare: Ulcer cronic în puseu dureros

Motivele internarii: - dureri epigastrice

- greata

- varsaturi

- pirozis

Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale:fara importanta

Antecedente personale:- bronho-pneumonie la 13 ani

- ulcer gastric de aproximativ 10 ani

Conditii de viat a si de munca: mediocre, pacientul lucreaza în mediu cu frig, umezeala, stress, estefumator. Comportarea buna fata de mediu.

Istoricul bolii: Veche suferinta ulceroasa cu pusee dureroase periodice si matinale. Spitalizarianterioare: 1998, ulcer gastric-mica curbura- cu nisa - internare pe sectia medicala. În 2001- internare însectia chirurgie, fara operatie.

În 2006 - internare pe sectia medicala pentru ulcer gastric în puseu acut dureros.

Spitalizarea se face pe sectia medicala pentru urmatoarele motive: dureri în epigastru si hipocondruldrept, rebele la tratament, pirozis, varsaturi mixte - alimentare si bilioase.

Examen clinic general: Tegumente si mucoase -normal colorate

Sistem ganglionar limfatic periferic - nepalpabil

Tesut musculo-adipos -slab reprezentat, deficit ponderal aproximativ 8 Kg, înaltime - 180 cm, greutate- 72 Kg.

Aparat osteo-articular - integru

Aparat respirator - torace normal conformat, murmur vezicular prezent

73

Aparat cardio-vascular - cord si aorta în limite normale, soc apexian în spatiul V intercostal stg., T.A.= 120/70mm/Hg, A.V. = 80 b/min.

Aparat digestiv - faringe de aspect normal, deglutitie normala. Abdomen suplu, mobil cu miscarilerespiratorii, dureros spontan si la palpare în epigastru ¸si hipocondrul drept. Ficat si splina în limitenormale. Tranzit intestinal prezent. Apar varsaturi matinale acide si postprandiale.

Aparat uro-genital - loji renale nedureroase, rinichi nepalpabili, mictiuni fiziologice.

SNC si periferic - relatii normale; ROT prezente

Sistem endocrin -relativ normal.

Anamneza asistentului medical:starea de sanatate impune interventia la nivelul urmatoarelor nevoifundamentale în ordinea prioritatilor:

[a.] [1.] Nevoia de a mânca si bea Nevoia de a evita pericolele Nevoia de a dormi, ase odihni Nevoia de a se misca si a pastra o buna postura Nevoia de a elimina Nevoiade a învata, a descoperi Nevoia de a se realiza

Celelalte nevoi fundamentale nefiind alterate, nu necesita îngrijiri speciale din partea asistentului.


• regim dietetic de ulcer

• administrarea medicatiei

• prezenta varsaturilor

• limitarea miscarilor

• repaus la pat în perioada dureroasa

• odihna insuficienta

• durere


âa alimentatie deficitara

âa deficit ponderal

âa disconfort datorat durerii

âa repaus prelungit la pat

âa odihna necorespunzatoare

Investigatii paraclinice si de laborator în timpul înter narii:

Pe 26.01.2007 se recolteaza sange pentru urmatoarele analize:

- glicemie: 85 mg%

- creatinina: 0,90 mg%

74

- TGP: 40 U.I

- colesterol: 240 mg%

- VSH: 2 mm/h

- Hb: 12,81 g

- L: 8700/mmc

- Urina: Alb., Pig. absent; Sed.: rare celule epiteliale plate, relativ frecvente leucocite, frecvent mucus .

Pe 26.01.2007 EKG - traseu normal, EDS-pe mica curbura gastrica crater

ulceros de cca 1 cm diametru, mucoasa hiperemiata. S-au recoltat probe pentru test Helicobacter Pylori(pozitiv).

Pe 27.01.2007 Rx. gastro-duodenal tranzit esofagian normal, stomac normal situat, cu pliuri îngrosate,la nivelul micii curburi gastrice - plus de substanta suspectata de nisa, pilor permeabil, bulb duodenaldeformat neomogen, opacifiat, cadru duodenal normal.Ecografia abdominala -fara modificari patologicesemnificative.

Pe 03.02.2007 Endoscopia de control- stomac cu mucoasa de aspect normal; la nivelul micii curburi-mica zona cicatriciala acoperita cu fibrina.

Evaluare finala. Concluzii la cazul II

Bolnavul - vechi ulceros în tratament ambulatoriu se interneaza pentru acutizarea simptomelor constândîn: epigastralgii rebele la tratament, pirozis, greturi,varsaturi alimentare si acide. Examenul clinic siinvestigatiile paraclinice au stabilit diagnosticul de ulcer gastric (diagnosticat endoscopic si prin tranzitbaritat). La internare pacientul este deprimat, anxios, seteme de complicatiile posibile ale bolii sale, sesimte inutil pentru familie si locul de munca. Nu se poate odihni suficient datorita durerilor epigastrice.

În cursul internarii a facut tratament cu: Controloc, Maalox, Amoxicilina, Metronidazol, antispastice.Evolutia bolii sub tratament este favorabila. Dupa 10 zile de tratament igieno-dietetic si medicamentos,la endoscopia de control se constata cicatrizarea ulcerului.

La externare, bolnavul nu mai prezinta dureri, pirozis, greturi, varsaturi. Apetitul este prezent. Pacientulse odihneste suficient; isi recapata încrederea în sine si fortele proprii. În urma informarii din materialescrise puse la îndemana sa, pacientul are un nou bagaj de cunostiinte despre boala sa si prevenirea unuinou puseu acut. Recomandarile la externare:

(a)(b)(c)(d)(e)(f)(g)• repaus fizic,

• evitarea stresului,

• evitarea fumatului,

• regim alimentar de ulcer.

75

- CM = 7 zile,

• tratament conform Rp. cu Ranitidina 2cp./zi , Maalox sol. doua linguri/zi, amoxicilina+metronidazol pe

o perioada de doua saptamâni,

- revine la control clinic si endoscopic peste trei luni.

76


DATA


PROBLEMABOLNAVU-LUI


EVALUARE

Nevoia de amânca si a bea26.01.2007

- regimdietetic impusde boala- dureriepigastricepostprandiale

- dificultati înalimentatianormala- deficitponderalaprox. 8 Kg

- alimentatie sihidratare core-spunzatoarestatutului deboala- efectuareendoscopie- respectarearegimuluidietetic- recuperareadeficituluiponderal,calmareadurerii

- rol delegat:administrareamedicatiei:Controloc tb2,No-Spa tb 2,Metoclopramidtb 2, Maalox sol .

- rol propriu:pregatireabolnavului pentruendoscopie sitranzit baritat- regim hidric

- la internarepacientulprezinta dureriîn epigastru sihipocondruldreptpostprandiale,- rezultat EDS: crater ulcerosmica curbura,HP pozitiv

77

27.01.2007

- regimigieno-dietetic

- dureriepigastricepostprandiale

- dificultati înalimentatianormala

- alimentatiasi hidratareacorespunza-toare

- efectuaretranzit baritat- calmareadurerii- recuperareadeficituluiponderal

- rol dele-gat:administrareaaceleasimedicatii dinziua precedentala care se adaugaantibiotice siantialgice,- rol propriu:servirea mesei înambianta placuta,regimul contine1000 ml lapte,200 g brânza devaci, compot depiersici

- durerileepigastricescad înintensitate- pacientulrespectaregimuldietetic.

28.01. 2007




- alimentatie sihidratare core-spunzatoare

- recuperareadeficituluiponderal

- rol delegat:administraremedicatie per os- se adauga îndieta: biscuiti,piure de cartofi,gris cu lapte

- dureri difuzeepigastricepostprandiale

29.- 30.01.2007




- alimentatie sihidratare core-spunzatoare

- recuperareadeficituluiponderal

- rol delegat:administraremedicatie per os- se adauga îndieta: biscuiti,piure de cartofi,gris cu lapte

- staregeneralaameliorata,abdomensuplu,nedureros

78

31- 03.02.2007




- efectuareaendoscopieide control

- rol propriu:pregatireabolnavului pentruendoscopie

- rezultat:stomac cuaspect normal,cu o leziunecicatriciala lanivelul miciicurburi


DATA


PROBLEMABOLNAVU-LUI


EVALUARE

04.02.2007

- regim dieteticimpus deboala,- leziuneulceroasarecentcicatrizata

- deficitponderal,- ulcer recentcicatrizat

- respectarearegimuluidietetic- recuperareadeficituluiponderal

- rol propriu:educareapacientului înceea ce privestedieta sirespectarea ei

- stareagenerala buna,pacientul numai prezintadureri înepigastru,apetit prezent,- pacientulrespectaregimulalimentar si iaîn greutateaprox. 2,5 kg

79

Nevoia de aevita pericolele26.01.2007

- risc decomplicatii- tensiunepsihica,anxietate- durereepigastricaintensa

-probabilitateaaparitiei unuiincident

- recoltareaanalizeloruzuale- calmareadurerilor- linistireabolnavului- efectuareaEDS

- rol delegat:recoltarea desânge pentru:Creatinina, TGP,Colesterol, HLG,VSH, Glicemie siexamen urinar- administrareamedicatiei,- rol propriu:psihoterapie,educareapacientuluipentru a respectaregimulalimentar sirepausul la pat

- la internaredurerileepigatrice suntintense- EKG- traseunormal- rezultat EDS:crater ulcerospe micacurburagastrica

80

27.- 28.01.2007- durereepigastricaintensa


- calmareadurerilor- linistireabolnavului- efectuareatranzituluibaritat si aecografieiabdominale

- rol dele-gat:administrareamedicatiei- rol propriu:psihoterapie,educareapacientului înceea ce privesteboala sa

- rezultate:Creatin-ina=0,90 mg%,TGP=40 U.I,Colesterol=240mg%,Hb=12,81,L=8700/mmc,Glicemie=85mg%,VSH=2mm/h,Urina=albumina,pigmenti -absent,Sediment- rarecelule epitelialeplate, relativfrecventeleucocite,frecvent mucusurât,- durerileepigatrice scadîn intensitate,

29.01.2007

- risc decomplicatii,- tensiunepsihica,anxietate


- calmareadurerilor- linistireabolnavului

- rol dele-gat:administrareamedicatiei- rol propriu:psihoterapie,educareapacientului înceea ce privesteboala sa

- stare generalaameliorata,simptomatolo-gie multdiminuata

81


DATA


PROBLEMABOLNAVU-LUI


EVALUARE

30.01 –01.02.2007

- leziuneulceroasa,boala,spitalizarea

-probabilitateaaparitiei unuiincidentneprevazut

- tratarealeziuniiulceroase- linistireabolnavului

- rol delegat:Controloc tb 2,Maalox sol,Amoxicilina otb/6ore,Metronidazol2tb/12ore- rol propriu:educareapacientului înscopul respectariitratamentuluimedicamentos siigieno-dietetic

- durerileepigastricecedeaza,- pacientul estecooperant, numai este anxios

02.- 03.02.2007- leziuneulceroasa

-probabilitateaaparitiei unuiincidentneprevazut

- efectuareaendoscopieide control

- rol delegat:Controloc tb 2,Maalox sol,Amoxicilina otb/6ore,Metronidazol2tb/12ore- rol propriu:pregatireabolnavului pentruendoscopie(repaus alimentarîn searaprecedenta si îndimineata zilei încare faceendoscopia)

- rezultat:stomac cumucoasa deaspect normal,cu mica zonacicatriciala lanivelul miciicurburi- evolutia boliieste favorabila.

82

04.02.2007 - -- mentinereatratamentului

- rol delegat:Controloc tb 2,Maalox sol,Amoxicilina otb/6ore,Metronidazol2tb/12ore- rol propriu:educareapacientuluipentrurespectarearegimuluialimentar si aorelor de odihna

- la externare:starea generalaeste buna,pacientul numai prezintadureri înepigastru,- leziuneaulceroasa esteînchisa.

Nevoia de adormi si a seodihni26.01.2007

- nu se poateodihni cumtrebuie,- dureri ritmicela nivelulepigastrului- anxietate

- dificultate îna se odihni

- asigurareaunui somnodihnitorsuficient- calmareadurerilor

- rol delegat:Diazepam 1 tbseara, Piafen 3tb,- rol propriu:asigurarea unorconditiifavorabilesomnului: salonaerisit, liniste

- pacientulprezinta dureriepigastrice sinu se poateodihnisuficient.

83

27.- 30.01.2007- are aceleasidureri lanivelulepigastrului


- asigurareaunui somnlinistit sisuficient,- calmareadurerilor

- rol delegat: i seadministreazacalmante,- rolpropriu:educareapacientuluipentrurespectareaorelor de repaus,creareaconditiilorfavorabile pentruun somnodihnitor

- durerileepigastricescad înintensitate,- pacientulrespecta orelede repaus.

31.01-03.02.2007

- odihnanecorespunza-toare

- leziuneulceroasa


- mentinereaperioadei deacalmiepentru capacientul sa sepoata odihni

- rol delegat:administrare desedative usoare- rol propriu:psihoterapie- educareapacientuluipentrurespectareaorelor de repaussi odihna

- durerileepigastricecedeaza,- pacientul estecooperant,respectarepausul la pat.

04.02.2007 - -

- mentinereaperioadei deacalmiepentru capacientul sa sepoata odihni

- urmeaza acelasitratament

- stareagenerala estebuna,- pacientul seodihnestesuficient,- nu maiprezinta dureriin epigastru.

84

Nevoia de a semisca, a avea opostura si ocirculatieadecvata26.01.2007

-

-disconfortprin posturaneadecvata- limitareamiscarilor

- asigurareaunei pozitiicât maicomode- calmareadurerilor- respectareaperioadelor derepaus impusede boala

- rol delegat:Piafen 3 tb,- rol propriu:educareabolnavului pentrua pastra repausulsi asigurarea uneipozitii comode siantialgice

- la internarepacientulprezinta dureriepigastrice ceimpun repausulla patobligatoriu.

27.01 -28.01.2007

-

-disconfortprin posturaneadecvata- limitareamiscarilor


- rol delegat:administrareamedicatieiprescrise demedicul curant,- rol propriu:educareapacientuluipentru a pastrarepausul la pat

- pacientulrespectarepausul la pat,- durerileepigastricescad înintensitate.

29.01.2007

- repaus la pat14 ore pe zi,- repausobligatoriudupa mese

- limitareamiscarilor


- rol delegat:administrareamedicatieiprescrise demedicul curant,- rol propriu:educareapacientuluipentru a pastrarepausul la pat

- dureriepigastricedifuze,- pacientulrespectarepausul la pat.

85

30.01-31.01.2007

- repaus la patpe 30 - 12 h/zi,iar pe 31 - 10h/zi,- repausobligatoriudupa mese- leziuneulceroasa


- pastrareaunei pozitiicomode,- respectareaorelor derepaus la pat

- rol delegat:medicatiaprescrisa- rol propriu:supravegherea sieducareabolnavului .

- durerileepigastricecedeaza,- pacientul faceplimbari.

01. –04.02.2007

- repaus la pat8 h/zi,- leziuneulceroasacicatrizatarecent


- evitareaeforturilorfizice- pastrareaunei posturiadecvate

- rol delegat:medicatiaprescrisa,- rol propriu:educareapacientului seevita eforturilefizicedeosebite, saefectuezeplimbari.

- pacientul numai prezintadureriepigastrice, sedeplaseazanormal,- aspectendoscopic deleziuneulceroasacicatrizata

86

Nevoia de aelimina26.01.2007

- varsaturi

- disconfortprin prezentavarsaturilorpostprandiale

- oprireavarsaturilor- mentinereaigieneipacientului

- rol delegat:Metoclo-pramid 2 tb,

- rol propriu:captareavarsaturilor siigiena cavitatiibucale apacientuluidupa puseulde varsatura,- intretinereapsihiculuipacientului

- pacientulprezinta lainternaregreturi sivarsaturipostprandialemixte.-tranzitintestinalnormal-mictiunifiziologice

27.01.2007 - varsaturi- disconfortdin cauzavarsaturilor

- oprireavarsaturilor,- mentinereaigieneipacientului

- rol delegat:medicatieantiemetica,- rol propriu:captareavarsaturilor siigienapacientului

- puseele devarsatura suntmai rare.

28.01.2007 - varsaturi- disconfortdin cauzavarsaturilor

- oprireavarsaturilor,- mentinereaigieneipacientului

- rol delegat:medicatieantiemetica,- rol propriu:captareavarsaturilor siigienapacientului

- pacientulprezinta osinguravarsatura.

29.01.2007 - - - -- pacientul numai varsa

87

30.01.2007- - - -

- la externarepacientul numai varsa,eliminanormal pecaile naturale.

Nevoia de aînvata si adescoperi26.01-30.01.2007

- insuficientacunoasteriibolii si atratamentuluinecesar,- lipsaeducatieisanitare

- lipsacunostintelordespresanatate

- formareaunui bagaj decunostinte sideprinderireferitoare laE. P. S- cooperareabolnavului laîngrijireaafectiunii

- rol propriu:procurarea dematerialescrise, brosurireferitoare laafectiunea sa,- purtarea dediscutii cucaractereducativsanitar cupacientul

- pacientulprezintainteres pentrusfaturileprimite,citestematerialescrise,- estecooperant sirespectaindicatiileprimite

31.01 –03.02.2007

- insuficientacunoasteriibolii si atratamentuluinecesar,- lipsaeducatieisanitare

- lipsacunostintelordespresanatate

- formareaunui bagaj decunostinte sideprinderireferitoare laE. P. S- cooperareabolnavului laîngrijireaafectiunii

- rol propriu:procurarea dematerialescrise, brosurireferitoare laafectiunea sa,- purtarea dediscutii cucaractereducativsanitar cupacientul

- pacientul aremai multecunostintedespre boalasa si despretratamentuligieno-dieteticsi medicamen-tos,

- respecta trat.prescris.

88

04.02.2007 - - - -

- la externarepacientul areformat unbagaj decunostinte noidespreafectiunea sasi despreprevenireaunui noupuseu acut.

Nevoia de ase preocupade realizareaproprie26.01-27.01.2007

- incapacitateade a-siîndeplini rolulsocial – boala,spitalizare

- dificultate îna-si asumarolurilesociale

- atenuareasenzatiei defrustare în a-siasuma rolulsocial

- rol propriu:facilitateaconvorbirilortelefonice cucolegii deserviciu si cufamilia,- încurajareapacientului sase încreada înpersonalulmedical sifortelorproprii

- la internarepacientul estedeprimat, sesimte inutilpentru familiesi la locul demunca.

89

28.01-03.02.2007

- încapacitateade a-siîndeplini rolulsocial – boala,spitalizare

- dificultate îna-si asumarolurilesociale

- atenuareasenzatiei defrustare în a-siasuma rolulsocial

- rol propriu:facilitateaconvorbirilortelefonice cucolegii deserviciu si cufamilia,- încurajareapacientului sase încreada înpersonalulmedical sifortelorproprii

- pe masura cedurerilecedeaza,pacientul îsirespectaîncrederea însine

04.02.2007 - - - -

- la externarepacientul numai prezintasentimentul defrustare,- îsi recapataîncrederea însine si înfortele proprii.

Nevoia de apastratemperaturaîn limitenormale

- -- urmarireatemperaturii

- rol delegat:ter-mometrizareazilnica sinotarea înfoaia deobservatie abolnavului

- pacientulprezintatemperaturacorpului înlimite normalepe totparcursulspitalizarii

90

Nevoia de a ficurat,îngrijit, a-siprotejategumentele26.01-04.02.2007

- -- mentinereaigienei

- rol propriu:creareaconditiilorpentru igienapersonala apacientului

- pacientuleste curat,îngrijit, îsiefectueaza curegularitatetoaletapersonala.

91

CAZUL NR. III

Identitate: L.C

Nationalitate: român

Religie: ortodox

Vârsta: 60 de ani

Sex: masculin

Ocupatie: pensionar

Data internarii : 15.10.2006

Data externarii : 25.10.2006

Diagnosticul de internare: Ulcer gastric acut

Motivele internarii: - dureri epigastrice cu mica ritmicitate

- greata

- varsaturi alimentare

- pirozis

- deficit ponderal

Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale: fara importanta

Antecedente personale: -ulcer gastro-duodenal de aproximativ 10 ani.

Conditii de viat a si de munca: în general bune, bolnavul este fumator, consuma alcool în cantitatemica.

Istoricul bolii: Bolnav cunoscut cu ulcer gastric de aproximativ 10 ani. Spitalizari anterioare: 1986 -internare în sectia medicala cu diagnostic de ulcer duodenal, 2000 - spitalizare în aceeasi sectie cudiagnosticul de ulcer gastric. În ultimii 6 ani are multipleinternari în sectia medicala pentru tratamentulpuseelor dureroase de ulcer.

Spitalizarea actuala se face pe sectia medicala pentru urmatoarele motive: dureri epigastrice cu micaritmicitate, pirozis, varsaturi alimentare si acide, inapetenta, deficit ponderal.

Examenul clinic general:

Tegumente si mucoase -normal colorate

Sistemul ganglionar limfatic periferic - nepalpabil

Tesut musculo-adipos -slab dezvoltat, deficit ponderal aroximativ 10 kg, înaltime = 168, Greutatea =58 kg.

Aparatul osteo-articular - integru

92

Aparatul respirator: torace normal conformat. Nodul calcificat în hilul pulmonarstâng, murmurvezicular prezent.

Aparatul cardio-vascular: cord si aorta de aspect normal. Soc apexian în spatiul VIC stg. T.A =150/80 mm Hg, A.V =75 normal.

Aparatul digestiv: cavitatea bucala, faringe de aspect normal. Deglutitie normala. Abdomen suplu,mobil cu respiratia foarte dureros si la palpare în epigastru. Apar varsaturi cu caracter mixt postprandialîn interval de 2 ore dupa masa. Ficat si splina în limite normale, tranzit intestinal normal.

Aparatul uro-genital: Lojii renale libere - rinichi nepalpabili, mictiuni fiziologice.

Sistemul endocrin: -relativ normal

SNC si periferic: - relatii normale; ROT - prezente.Anamneza asistentului medical:Starea de sanatate impune interventii la nivelul urmatoarelor nevoifundamentale, în ordinea prioritatilor:

[1.] Nevoia de a evita pericolele Nevoia de a mânca si a bea Nevoia de a dormi, a se odihniNevoia de a se misca si a pastra o buna postura Nevoia de a elimina Nevoia de a învata, a

descoperi

Celelalte nevoi fundamentale nefiind alterate, nu necesita interventii

din partea asistentului.


• regim dietetic de ulcer

• prezenta varsaturilor postprandiale

• postura incorecta datorita contractiei musculaturii abdominale si durerii

• odihna necorespunzatoare

• durere

• predispozitie la perforarea ulcerului


âa alimentatie deficitara datorita inapetentei

âa deficit ponderal

âa disconfort datorat durerii

âa odihna necorespunzatoare

Investigatii paraclinice si de laborator la internare:

Pe 15.10. 2006 Glicemie - 101 mg %

Uree - 39 mg %

Creatinina - 0,90 mg %

93

VSH - 13 mm/h

Hb - 14,5 g %

L - 6000/ mmc

Urina : alb., Pig., absent, Sed.: rare leucocite, rare celule epiteliale plate.

Pe 16.10.2006 EKG - traseu normal

Pe 16.10.2006 – Endoscopia confirma diagnosticul de ulcer gastric acut (pe fata posterioara astomacului, subcardial, crater ulceros de cca 1 cm diametru, cu marginile îngrosate, edematiate, cumucoasa hiperemica în jur)

Rx. cardio-pulmonara: cord si aorta de aspect normal. Nodul calcifiat în hilul stâng pulmonar.

Pe 18.10.2006 Echografie colecist: ficat cu hil stâng hipotrofic, difuz, neomogen. Splina normala. VB,CPB - normale. Rinichi echo normal.

Pe 24.10.2006 Endoscopia de control arata stomac cu aspect normal, pilor permeabil. Bulb duodenaldeformat, cadru colic normal.

Evaluarea finala. Concluzii la cazul III

Bolnav cunoscut ulceros de aproximativ 10 ani, se interneaza de urgenta pentru epigastralgii cu micaritmicitate, însotite de pirozis, varsaturi acide si alimentare, inapetenta, deficit ponderal. Examenulclinic si investigatiile paraclinice stabilesc diagnosticul de ulcer gastric acut (diagnosticat endoscopic).La internare bolnavul este anxios si prezinta tulburari de somn: cantitativ si calitativ datoritaepigastralgiilor.

În cursul internarii a facut tratament cu antisecretorii, antispastice, antialgice, sedative usoare,antiemetice. Sub tratament evolutia este favorabila.

Dupa 10 zile stomac endoscopic normal.

La externare pacientul nu mai prezinta epigastralgii, pirozis, varsaturi. Apetitul revine si pacientulîncepe sa creasca în greutate, deoarece durerile au disparut, pacientul se poate odihni, nu mai prezintatulburari de somn. Datorita informarii din materialele puse la îndemâna, pacientul nu mai esteanxios siare format un bagaj de cunostinte necesare pentru prevenirea unui nou puseu al bolii sale. Recomandarila externare:

1.2.3.4.5.6.• repaus fizic;

• regim alimentar de ulcer;

• evitarea alcoolului si a tutunului.

Se recomanda tratament cu:

- Ranitidina 2tb/zi, De-Nol 3cp/zi .

94


DATA


PROBLEMABOLNAVU-LUI


EVALUARE

Nevoia de a evitapericolele15.10.2006

- durereepigastrica- tensiunepsihica- teama decomplicatii

- probabilitateaaparitiei unuiincident

- eliminareadurerii- înlaturareaoricarei cauzede pericolimediat- linistireabolnavului- recoltareaanalizelorsangvine uzuale

- rol delegat:recoltareapentruGlicemie, Uree,Creatinina,VSH;- administrareamedicatiei:Zantac f3,Scobutil f2,Piafen f3,Metoclopramidf2,- rol propriu:psihoterapie,educareabolnavului înscopulrespectariiregimuluialimentar si atimpului derepaus la pat

- la internaredurerileepigastrice suntacute.

95

16.10. –17.10.2006

- durereepigastrica- teama decomplicatii


- efectuareaendoscopieipentruconfirmareadiagnosticului,- radioscopiecord pulmon,- linistireabolnavului

- rol delegat:administrareamedicatiei:Zantac f3,Scobutil f2,Piafen f3,Metoclopramidf2,- rol propriu:pregatireabolnavuluipentruexamenulendoscopic

- rezultate:Cord si aorta deaspect normal,nodul calcifiathilul stâng- pe fataposterioara astomacului,subcardial,crater ulcerosde cca 1 cmdiametru, cumarginileîngrosate,edematiate, cumucoasahiperemica înjur

18.10 -20.10.2006

-- probabilitateaaparitiei unuiincident

- linistireapacientului- tratarealeziuniiulceroase- efectuareaecografieiabdominale

- rol delegat:tratament cuFamotidina cp2, No-Spa tb 3,Maalox sol.doua linguri/zi- rol propriu:psihoterapie,educatiesanitara

- durerileepigastricecedeaza- pacientul numai esteanxios.

96

21.-23.10.2006



- tratamentulleziuniiulceroase

- rol delegat:medicatie cuFamotidina cp2, No-Spa tb 3,Maalox sol.doua linguri/zi- rol propriu:psihoterapie

- durerileepigastricedispar.

24-25.10.2006



- efectuareaendoscopiei decontrol

- rol delegat:Controlendoscopic alleziuniiulceroase; +medicatieantisecretorie,antispastica,antialgica- rol propriu:pregatireabolnavuluipentruexamenulradiologic

- rezultate:stomac cuaspect normal,pilorpermeabil.- Stareagenerala estebuna.Ulcercicatrizat.Evolutiefavorabila abolii

97


DATA

SURSE DEDIFICULTATE

PROBLEMABOLNAVU-LUI

OBIECTIVE

INTERVENTII

Delegate -proprii

EVALUARE

Nevoia de amânca si de abea15.10.2006

- inapetenta- regim dieteticimpus de boala


- alimentatiedeficitara- deficitponderalaproximativ 10kg

- alimentarea sihidratareacorespunza-toare statutuluide boala,- înlaturareainapetentei- recuperareadeficituluiponderal- calmareadurerii

- rol delegat:medicamenteZantac f3,Scobutil f2,Piafen f3,Metoclo-pramid f2,

- rol propriu:crearea unuiclimat placutpentru masa,cu mese mici,repetate,având învedere regimulalimentar deulcer sitolerantabolnavului:1500 ml laptedulce zilnic,brânza de vaci,un ou

- pacientul lainternareprezintainapetenta,dureriepigastricepostprandiale,- estecooperant,- sealimenteazaconformregimuluiulceros.

98

16.10.2006

- regim deulcer- leziuneulceroasadepistataendoscopic



- în alimentatiese mai adaugafulgi de ovaz

- durerileepigastrice semaiamelioreaza.

17.10.2006




- în alimentatiese mai adaugabiscuiti si piurede cartofi

- durerileîncep sacedeze,pacientul sealimenteaza,inapetentascade.

99

18.10 -23.10.2006


- deficitponderal- dificultati înalimentatianormala- regimalimentarimpus

- respectarearegimuluialimentarpentrucicatrizareaulceruluigastric,- recuperareadeficituluiponderal

- rol delegat:medicamenteFamotidina cp2, No-Spa tb 3,Maalox sol.doua linguri/zi- rol propriu:supraveghereaserviriimeselor, înregim seadauga: pâineprajita, carneslaba fiarta

- inapetentascade,- durerileepigastricecedeaza,- apetitprezent.

24.10.2006- regim deulcer

- deficitponderal,- regimalimentarimpus

- respectarearegimuluialimentarpentruprevenirea unuinou puseu acut

- aceeasimedicatie- se adauga înregim supe dezarzavat

- stareagenerala buna,

- apetitprezent.

25.10.2006- regim deulcer

- predispozitiela un noupuseu acut

- prevenirearecidivelor- respectarearegimuluialimentar

- rol delegat:recomandari laexternare ,regimalimentar;tratament cuRanitidina2tb/zi siDe-Nol 3cp/zi- rol propriu:educatiesanitara pentrurespectarearegimuluialimentar

- la externare:apetit prezent,starea generalabuna;- pacientulrespectaregimulalimentar si iaîn greutateaproximativ1,5 kg.

100


DATA

SURSE DEDIFICULTATE

PROBLEMABOLNAVU-LUI


EVALUARE


- cantitateainsuficienta deodihna- dureri ritmicela nivelulepigastrului- anxietate

- dificultate în ase odihni


- rol delegat:Diazepam 1 tb,Algocalmin 2 f,- rol propriu:asigurarea unorconditiifavorabilesomnului,- psihoterapie

- pacientulprezintatulburari desomn, calitativsi cantitativdatoritadurerilorepigastrice.

16.10 -17.10.2006





- durerilecedeaza treptat

18.10.2006- dureriepigastrice

-- asigurareaunui somnsuficient


- durerile suntdiminuate,bolnavul sepoate odihniputin.

101

19.10 -22.10.2006

- mici dureriepigastrice



- durerile suntmult diminuate,bolnavul sepoate odihni,- ramâne subtratament cuDiazepam.

23.10 -25.10.2006

- - -


- durerile dispar,ulcerul secicatrizeaza,- pacientul seodihnestesuficient.

Nevoia de a semisca, a avea obuna postura si ocirculatieadecvata15.10.2006

- repaus la patobligatoriu- puseul acutde ulcer

- posturaneadecvata- limitareamiscarilor- durere

- asigurareaunei pozitiicât maicomode- calmareadurerii

- rol delegat:administrareamedicatieiprescrise- rol propriu:educareapacientuluipentru a pastraun repaus la patcât mai mult cuputinta

- pacientulprezinta dureriepigastrice,- mentinerepaus la pat.


DATA

SURSE DEDIFICULTATE

PROBLEMABOLNAVU-LUI


EVALUARE

102






- pacientulprezintatulburari desomn, calitativsi cantitativdatoritadurerilorepigastrice.

16.10 -17.10.2006





- durerilecedeaza treptat

18.10.2006- dureriepigastrice



- durerile suntdiminuate,bolnavul sepoate odihniputin.

103

19.10 -22.10.2006

- mici dureriepigastrice



- durerile suntmult diminuate,bolnavul sepoate odihni,- ramâne subtratament cuDiazepam.

23.10 -25.10.2006

- - -


- durerile dispar,ulcerul secicatrizeaza,- pacientul seodihnestesuficient.

Nevoia de a semisca, a avea obuna postura si ocirculatieadecvata15.10.2006

- repaus la patobligatoriu- puseul acutde ulcer

- posturaneadecvata- limitareamiscarilor- durere

- asigurareaunei pozitiicât maicomode- calmareadurerii

- rol delegat:administrareamedicatieiprescrise- rol propriu:educareapacientuluipentru a pastraun repaus la patcât mai mult cuputinta

- pacientulprezinta dureriepigastrice,- mentinerepaus la pat.

104

16.10.2006- repaus la pat,- fara eforturi

- limitareamiscarilor- durere

- calmareadurerii

- rol delegat:administrareamedicatieiprescrise- rol propriu:educareapacientului

- durerileepigastrice seamelioreaza,- pacientulrespecta orelede repaus la pat.

17-18.10.2006- repaus la pat- puseul acutcedeaza

- limitareamiscarilor- durere

- asigurareaunei pozitiicomode

- rol delegat:administrareamedicatieiprescrise

- durerileepigastriceîncep sa cedezesi mai mult,

105


DATA


PROBLEMABOLNAVU-LUI

OBIECTIVE

INTERVENTII

Delegate -proprii

EVALUARE

19.10 –25.10.2006

- repaus la patdupa mese

- durere-calmareadurerii

- rol delegat:administrareatratamentului- rol propriu:educareapacientului sarespecte orelede odihna dupamese si sa facaplimbari, faraefort deosebit

- pacientulrespecta orele deodihna dupamese,- îi sunt permisemici plimbari pecare leefectueaza cuplacere,- are o posturacorespunzatoare.

Nevoia de aelimina15.10.2006

- varsaturi

- disconfortprin prezentavarsaturilorpostprandiale

- oprireavarsaturilor

- rol delegat:Metoclo-pramid f2,No-Spa f2- rol propriu:captareavarsaturilor,toaletabolnavuluidupa puseul devarsatura,

- la internarepacientulprezintavarsaturialimentarepostprandiale sivarsaturi acidedimineata.

106

16.10.2006 - varsaturi- disconfort dincauzavarsaturilor

- oprireavarsaturilor

- rol delegat:Metoclo-pramid f2,No-Spa f2- rol propriu:captareavarsaturilor,toaletabolnavuluidupa puseul devarsatura,

- pacientulprezinta osinguravarsaturaalimentara

17.10.2006 - - -

- rol delegat:No-Spa tb 3- rol propriu:regimalimentar cualimentetolerate debolnav

- pacientul numai prezintavarsaturi- elimina normalpe cailefiziologice.

18.10 -25.10.2006- - - -

- la externarepacientul arenevoia de aelimina normalsatisfacuta- nu prezintavarsaturi.

107

Nevoia de aînvata sidescoperi15.10 -20.10.2006

- insuficientade cunoastere abolii sale si atratamentuluipe care trebuiesa-l respecte

- lipsacunostintelorfata de sanatate

- formarea unuibagaj decunostinte sideprinderireferitoare laEPS- cooperareabolnavului înîngrijireaafectiunii sale

- rol propriu:procurarea dematerialescrise, brosurireferitoere laafectiunea sa,purtarea dediscutii cucaractereducativ sisanitar,

- pacientulprezinta interespentrumaterialul scris,- este cooperantsi respectaindicatiileprimite.

21.10 –25.10.2006

- - - -

- la externarepacientul areformat un bagajde cunostintenoi .

108


DATA

SURSE DEDIFICULTATE

PROBLEMABOLNAVU-LUI

OBIECTIVE

INTERVENTII

Delegate -proprii

EVALUARE

Nevoia de apastratemperatura înlimite normale

- -- urmarireatemperaturii

- rol propriu:masurarea sinotareatemperaturii înfoaia deobservatie

- pacientul esteafebril pe totparcursulinternarii.

109

IV. STATISTICA PERSONALA

Lotul urmarit a constat in 348 de cazuri de ulcer gastric internate in clinica de gastroenterologie SUUBin perioada ianuarie 2006 - mai 2007.

Repartitia pe grupe devarsta:

Varsta Nr.cazuri %

25 – 35 82 24

35 – 45 150 43

45 -55 52 15

Peste 55 64 18

110

Repartitia pe sexe:

Sex Nr.cazuri %

Femei 143 41

Barbati 205 59

Mediul deprovenienta:

112

Rural 58,5%

Urban 41.5%

113

Obiceiuri socio-alimentare:

ObiceiNr.cazuri

Fumat265

Consum cronic de alcool150

114

Gradul de stressocioprofesional:

Nr. Total cazuri348 100%

profesii cu un nivel ridicat de stress285 82%

conditii socio economice dificile202 58%

116

Istoricul Bolii:

Timpul scurs de la aparitia primelor simptome si prezentarea la medic:

Timp Nr.cazuri %

< 1 luna 35 10

1-6 luni 114 33

6 luni - 1 an 85 24

peste un an 114 33

118

Medicatie prealabila: 27%. dintre care 65% stabilita de medicul de familie, restul tratat empiric.

Motivele internarii:

119

Motivele internarii Nr.cazuri %

durere epigastrica 306 88

greturi , varsaturi 195 56

pirozis 254 73

hematemeza 24 7

sindrom anemic 2 0,6

120

Investigatiile clinico paraclinice (tranzit baritat, endoscopie, au confirmat diagnosticul in 92%din cazuri; restul: 5% hernie hiatala, esofagita de reflux, 3% gastrita cronica eroziva.

Evolutia sub tratament medical a fost favorabila in 330 de cazuri;celelalte au necesitat transfer in chirurgie si interventie chirurgicala.

122

Endoscopia de control efectuata la 3 luni s-a realizat la 52%din pacienti si aaratat evolutie favorabila in 85% din cazuri, rezultatele negative inregistrandu-sela pacieni care nu au respectat regimul igieno-dietetic si tratamentul prescris.

123

V. CONCLUZII

Stim astazi ca cea mai comuna cauza a ulcerului sau factorul care îl exacerbeaza în mod deosebit esteinfectia cu o bacterie numita Helicobacter pylori. Aceasta produce peste 80 % dintre ulcerele gas-trice si peste 95 % dintre ulcerele duodenale. Ulcerul gastric reprezinta o urgenta medico-chirurgicaladatorita complicatiilor grave ce pot surveni (perforarea ulcerului, HDS, etc).Bolnavii acuza dureriepigastrice violente, pirozis, varsaturi, scadere în greutate, balonare, senzatie de satietate dupa con-sumul unor cantitati mici de alimente. Se impun îngrijiri la nivelul nevoilor fundamentale alterate:alimentatie, odihna, igiena. Se va face educatie sanitara pentru ca bolnavii sa se integreze în rit-mul de viata al spitalului si pentru a-i dezobisnui de anumite deprinderi în special de alimentatie.

Din cele trei cazuri pe care le-am studiat si îngrijit, pacientul D.G are un trecut digestiv de numai 5 aniîn comparatie cu pacientii P.A si L.C , care au antecedente personale de ulcer de aproximativ 10 ani.

Pacientul D.G prezinta multe recidive ale ulcerului gastric. Se interneaza în sectia dechirurgie datorita unei complicatii majore, si anume,hemoragia digestiva superioara, exterior-izata prin hematemeza si melena.Se considera necesara interventia chirurgicala datorita faptu-lui ca hemostaza endoscopica este ineficienta, pacientul prezentând deja o anemie secundara.Postoperator, evolutia bolii este favorabila, starea generala a bolnavului se îmbunatateste.

Dupa tratamentul chirurgical, pacientul se externeaza pe cale de vinde-care chirurgicala si revine la control pana la cicatrizarea plagii operatorii.

Pacientii P.A si L.C necesita tratament medical. Ambii se interneazapentru epigastralgii însotite de pirozis, varsaturi alimentare si acide.

Pacientul P.A are apetit prezent, dar cu deficit ponderal de aproximativ 8 kg,fata de L.C care prezinta inapetenta si un deficit ponderal de 10 kg .

125

În ambele cazuri diagnosticul este confirmat de investigatia endoscopica. În primul caz se confirmachiar o infectie cu Hellicobacter pylori. În urma îngrijirilor medicale si de nursing primite de pacientievolutia lor este favorabila. Pe timpul spitalizarii ei primesc îngrijiri la nivelul nevoilor fundamentalealterate: nevoia de a mânca si a bea, de a evita pericolele, de a se odihni, a avea o buna postura.Pacientii vor face tratament cu antiacide, antispastice,antialgice, protectoare de mucoasa gastrica.

Datorita muncii de echipa a cadrelor medicale si cooperarii pacientilor, evolutia bolii este favorabila.Pacientii se externeaza în stare ameliorata, evitând eforturile fizice mari, alcoolul, fumatul si pastrând unregim adecvat ulcerului si continuând tratamentul cu medicamentele prescrise de catre medicul curant.

126

BIBLIOGRAFIE:

[1.] Corneliu Borundel, Manual de medicina interna pentru cadre medii, Ed. ALL,Bucuresti, 1994.

[1.] Carol Mozes, Tehnica îngrijirii bolnavului, Ed. Medicala, Bucuresti, 1978, vol. I-II.

[1.] Victor Papilian, Anatomia, Ed. Medicala.

[1.] Mircea Constantinescu, Chirurgie-Specialitati înrudite-nursing în chirurgie, Ed.Universul, Bucuresti.

[1.] Georgeta Elena Rândasu, Ulcerele tubului digestiv, Ed. Stiintifica si Pedagogica,Bucuresti, 1985.

[1.] Iulian Mincu, Elena Marinescu, Alimentatia rationala si sanatatea, Ed. SportTurism, Bucuresti, 1984.

[1.] Leonarda Azamfirei, E bine sa stii! Ed. Viata si sanatate, Bucuresti, 2006.

[1.] Gherasim si colab., Medicina interna, Bucuresti, Editura Medicala,1988

10.Harisson si colab., ed.14- Manual de medicina interna,2002

2

128

Www Resursebibliografice Ro Lucrare

Documents

Transcript of Www Resursebibliografice Ro Lucrare