ANEXA B2

Cod referință ______________________

FE-001-NC-CERERE

CERERE ÎNTOCMIRE CONTRACT DE FURNIZARE A ENERGIEI ELECTRICECONSUMATORI NONCASNICI

_____________________________________, cu sediul în _____________________, str. _____________________, nr. ____, bl. ___, sc. ___, ap. ___, Nr de înregistrare în Registrul Comerțului __________________, CUI _______________, reprezentată prin ____________________________, în calitate de ________________, având date de contact: Tel _______________, Fax ________________, E-mail _______________________, adresa de corespondență (dacă diferă de cea a sediului) _______________________________________________________________________________________________________________________.

Solicită încheierea unui contract de furnizare a energiei electrice, începând cu data ______________, conform

ofertei cu numarul __________________ pentru locul(rile) de consum specificate mai jos :

Autorizează prin prezenta cerere pe RESTART ENERGY ONE SRL, în calitate de furnizor de energie electrică și gaze naturale, să solicite și să obțină de la distribuitorii de energie electrică competenți, orice fel de informații și date referitoare la consumul istoric de energie electrică, indiferent de perioada înregistrării consumului (inclusiv pentru perioade în care furnizarea a fost asigurată de către alți furnizori de energie).

Date generale despre locurile de consum pentru care se solicita încheierea contractului de furnizare a energiei electrice:

LOC DE CONSUM 1

ADRESĂ LOC DE CONSUMJudețLocalitateStradă, nr., scară, bloc, apartament

COD POD

LOC DE CONSUM 2

ADRESĂ LOC DE CONSUMJudețLocalitateStradă, nr., scară, bloc, apartament

COD POD

LOC DE CONSUM 3

ADRESĂ LOC DE CONSUMJudețLocalitateStradă, nr., scară, bloc, apartament

COD POD

Data:_________________Semnătura:____________________________RESTART ENERGY ONE SRL, sediul social: TIMIȘOARA, P-ța Alexandru Mocioni nr. 6, Județul Timiș – cod poștal 300199, punct relațiiclienți: TIMIȘOARA – DOJA BUSINESS CENTER, Str. Gh. Doja nr. 11 et. 2 , Județul Timiș – cod poștal 300195; cod unic de înregistrare: 34583200, Nr. de ordine înregistrul comerțului: J35/1297/2015, cod de înregistrare înscopuri de TVA: RO34583200; IBAN: RO78BTRLRONCRT0329369901 – BANCA TRANSILVANIA SA; Licență A.N.R.E. furnizare energie electricănr. 1816/29.07.2015; web: www.restartenergy.ro, email: clienti@restartenergy.ro, TELVERDE: 0800 41 00 40, tel.: 0356 414 175, fax: 0356 414 173

PAG.1 din 2

ANEXA B2

Cod referință ____________

FE-001-NC-CERERE

DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE, ca reprezentat legal al societății/asociației/întreprinderii

Documentele atașate cererii de contract:

Copie CUI Copie act de identitate administrator Contract de închiriere/comodat/acord proprietar/alte documente

DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Declar pe proprie răspundere că am luat la cunoștință de oferta RESTART ENERGY ONE SRL pe care o accept în totalitate și fără rezerve. Declar pe proprie răspundere că documentele prezentate pentru încheierea contractului de furnizare a energiei sunt conforme cu originalele. Declar că am luat cunoștință despre drepturile prevăzute de Legea 677/2001 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și liberă circulație a acestor date (dreptul de informare, dreptul de acces la date, dreptul de intervenție asupra datelor, dreptul de opoziție, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale, dreptul de a se adresa justiției) și sunt de acord ca datele mele cu caracter personal să fie colectate și procesate de către Furnizor (inclusiv prin intermediul unor terțe părți utilizate de Furnizor pentru externalizarea anumitor servicii specifice) fără limitare de termen, în scopul prestării de servicii de furnizare energie electrică, scopuri statistice sau în scopul promovării unor noi produse și servicii diverse. Declar pe proprie răspundere că semnătura realizată de mine îmi este proprie și personală și reprezintă voința și acceptul meu fără rezervă a ofertei și condițiilor contractuale RESTART ENERGY ONE SRL.

ÎMPUTERNICIRE

Împuternicesc prin prezenta, furnizorul RESTART ENERGY ONE SRL cu completarea și transmiterea în numele meu și pentru mine către actualul Furnizor de energie electrică a Notificării privind încetarea vechiului contract de furnizare energie electrică precum și cu efectuarea în relația cu Furnizorul actual de energie electrica cu operatorul de rețea și cu autoritățile competente, în numele meu și pentru mine, a oricăror demersuri pe care le va considera necesare în vederea realizării schimbării furnizorului de energie electrică în condițiile prevăzute de legislația în vigoare. Împuternicesc prin prezenta, furnizorul RESTART ENERGY ONE SRL cu completarea documentelor contractuale standard cu anexele aferente prezentate mai jos cu datele mele personale și tehnice așa cum rezultă ele din documentele personale (copie act identitate, copie factură recentă energie, copie act spațiu) conform ofertei acceptate precum și cu data intrării în furnizare după procesarea contractului.

Semnătura:____________________________

RESTART ENERGY ONE SRL, sediul social: TIMIȘOARA, P-ța Alexandru Mocioni nr. 6, Județul Timiș – cod poștal 300199, punct relațiiclienți: TIMIȘOARA – DOJA BUSINESS CENTER, Str. Gh. Doja nr. 11 et. 2 , Județul Timiș – cod poștal 300195; cod unic de înregistrare: 34583200, Nr. de ordine înregistrul comerțului: J35/1297/2015, cod de înregistrare înscopuri de TVA: RO34583200; IBAN: RO78BTRLRONCRT0329369901 – BANCA TRANSILVANIA SA; Licență A.N.R.E. furnizare energie electricănr. 1816/29.07.2015; web: www.restartenergy.ro, email: clienti@restartenergy.ro, TELVERDE: 0800 41 00 40, tel.: 0356 414 175, fax: 0356 414 173

PAG.2 din 2