Anexă

la Hotărârea Curții de Conturi

nr.4 din 30 ianuarie 2020

CURTEA DE CONTURI A REPUBLICII MOLDOVA

MD-2001, mun. Chișinău, bd. Ștefan cel Mare și Sfânt nr.69, tel.: (+373) 22 23 25 79, fax: (+373) 22 23 30 20, www.ccrm.md;

e-mail: ccrm@ccrm.md

RAPORTUL

auditului performanței privind realizarea

Programului național de combatere a hepatitei

Chișinău 2020

CUPRINS LISTA ACRONIMELOR3GLOSAR4I.SINTEZĂ4II.PREZENTARE GENERALĂ7III.SFERA ȘI ABORDAREA AUDITULUI10IV.CONSTATĂRILE AUDITULUI124.1 Mecanismele sistemice existente la toate nivelurile nu asigură realizarea eficace a obiectivelor Programului național, astfel nu oferă date privind rezultatele real obținute în raport cu indicatorii de monitorizare stabiliți, ceea ce afectează procesul de informare, depistare și tratament al pacienților.124.2Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale urmează să-și stabilească procese și mecanisme necesare pentru planificarea necesarului de mijloace financiare, precum și pentru realizarea, monitorizarea și raportarea implementării acțiunilor Programului național.324.3 Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale nu dispune de procese și mecanisme eficace ce ar asigura implementarea Programului național, inclusiv monitorizarea realizării acțiunilor, evaluarea, analiza și raportarea indicatorilor realizați comparativ cu cei scontați.364.4 Dezvoltarea precară a serviciilor de diagnostic de laborator şi de screening al hepatitelor virale B, C şi D nu a condiționat majorarea ratei de depistare precoce a persoanelor infectate cu virusurile nominalizate.384.5 Programul național stabilește acțiuni orientate spre informarea continuă cu ridicarea gradului de alertă al fiecărei persoane, realizarea cercetărilor științifice şi ştiinţifico-practice privind hepatitele virale, în timp ce nu sunt stabiliți indicatori de monitorizare, ceea ce face dificilă evaluarea acțiunilor întreprinse.40V.CONCLUZIA GENERALĂ41VI.RECOMANDĂRI42Sursele criteriilor de audit45

LISTA ACRONIMELOR

Program național

Programul național de combatere a hepatitelor virale B, C şi D pentru anii 2017-2021

AMT

Asociația medicală teritorială

ANSP

Agenția Națională pentru Sănătate Publică

APC

Administrația Publică Centrală

APL

Autoritatea Publică Locală

BS

Bugetul de stat

CAPCS

Centrul pentru Achiziții Publice Centralizate în Sănătate

CNAM

Compania Națională de Asigurări în Medicină

FAOAM

Fondurile Asigurării Obligatorii de Asistență Medicală

HIV/AIDS

Infecție cu virusul imunodeficienței umane/sindromul imunodeficienței dobândite

IMSP

Instituție Medico-Sanitară Publică

IMC

Institutul Mamei și Copilului

IMSP SPCBI „Toma Ciorbă”

Instituția Medico-Sanitară Publică Spitalul Clinic de Boli Infecțioase „Toma Ciorbă”

ILO

Organizația Internațională a muncii

MSMPS

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale

OMS

Organizația Mondială a Sănătății

SR

Spitalul Raional

UNFPA

Fondul Națiunilor Unite pentru Populație

UNICEF

Fondul internațional pentru situații de urgență pentru copii

UN Women

Entitatea națiunilor unite pentru egalitate de gen și împuternicirea femeilor

GLOSAR

Hepatita – este o boală infecțioasă de natură virală, microbiană sau toxică a ficatului, care constă în distrugerea celulelor hepatice.

Hepatita B – este o boală de natură infecțioasă, agentul patogen fiind virusul hepatitei B (HBV).

Hepatita C – este o boală infecțioasă ce afectează în principal ficatul. Infecția cu virusul hepatitei C (VHC) cauzează această boală.

Hepatita D – este o boală acută infecțioasă sau cronică a ficatului cauzată de un virus de tip RNA. Acest virus hepatic este un parazit care nu poate să crească decât în asociere cu virusul hepatic B. Acest lucru este denumit de către medici coinfecție.

Ag HBs – este antigenul de suprafață al virusului hepatitei B.

Ac anti VHC – anticorpii antivirusului hepatic C.

Ciroză – maladie cronică a ficatului, caracterizată de o diminuare progresivă a masei lui funcționale, rezultând atât din diminuarea cantității de hepatocite, cât și din distrugerea arhitecturii specifice a organului.

Genotip – compoziția genetică (în ansamblu sau parțială) a unei celule, organism sau individ. De obicei, este determinat în raport cu un anumit caracter sau cu o anumită trăsătură. Cu alte cuvinte, genotipul este compoziția în alele, relevantă pentru trăsătura de referință.

Morbiditate – raportul dintre numărul bolnavilor și întreaga populație dintr-un loc dat, într-o anumită perioadă de timp.

Screening – examinarea populației în scop de evidențiere a unei patologii anumite.

I. SINTEZĂ

Auditul privind performanța implementării Planului de acțiuni al Programului național de combatere a hepatitelor virale B, C și D a fost efectuat de Curtea de Conturi în conformitate cu Programul activității de audit[footnoteRef:1]. [1: Hotărârea Curții de Conturi nr.100 din 21.12.2018 „Cu privire la aprobarea Programului activității de audit pe anul 2019”.]

Provocările Republicii Moldova și politicile de dezvoltare durabilă, în special cele aferente domeniului sănătății[footnoteRef:2], determină și țintele obiectivelor specifice orientate pentru soluționarea problemelor fundamentale de sănătate, prin elaborarea și realizarea Programelor naționale. În acest context, Curtea de Conturi și-a propus efectuarea auditului public extern, inclusiv cu evaluarea proceselor sistemice și complexe instituționale aferente „Programului național de combatere a hepatitelor virale B, C și D pentru anii 2017-2021”. [2: HG nr.1083 din 08.11.2018 „Cu privire la aprobarea proiectului de lege pentru aprobarea Strategiei naționale de dezvoltare „Moldova 2030””.]

Astfel, scopul auditului a constat în evaluarea implementării Programului național și a impactului acestuia asupra sănătății pacienților, rezultat din îndeplinirea eficientă și eficace a activităților specifice de către entitățile implicate.

Deoarece misiunea de audit are un impact social, Raportul de audit este destinat:

Parlamentului și Guvernului Republicii Moldova – pentru informare, luare de atitudine și utilizare a informațiilor în luarea deciziilor/inițiativelor aferente politicilor statului în domeniul sănătății;

Ministerului Sănătății, Muncii și Protecției Sociale, ca organ central de specialitate al administrației publice responsabil de domeniu – pentru informare și utilizare a informațiilor în vederea realizării politicii guvernamentale în domeniul sănătății;

Agenției Naționale pentru Sănătate Publică, ca autoritate administrativă centrală responsabilă de domeniu – pentru informare și utilizare a informațiilor în vederea exercitării funcțiilor sale în domeniul sănătății publice;

Comisiei specializate și instituțiilor medico-sanitare publice implicate în procesul de realizare a acțiunilor Programului național – pentru informare și asigurare a implementării recomandărilor de audit;

Societății civile, altor părți interesate.

Raportul de audit furnizează destinatarilor informații relevante aferente implementării Planului de acțiuni al Programului național de combatere a hepatitelor virale B, C și D.

Auditul public extern a fost realizat prin prisma evaluării Programului național și a impactului acestuia asupra sănătății publice, rezultat din îndeplinirea activităților specifice. Angajamentele asumate în cadrul Programului sunt orientate spre diminuarea poverii medicale şi socioeconomice generate de hepatitele virale.

Evaluarea și testarea eficienței funcționalității proceselor de implementare a Programului național au stabilit riscuri ce pot determina neatingerea scopului acestuia, prin nerealizarea obiectivelor prioritare ale statului privind asigurarea măsurilor de control şi, implicit, prin netratarea hepatitelor virale acute, cronice şi a cirozelor hepatice etiologic cauzate de virusurile B, C și D.

Misiunea de audit a cuprins entitățile și procesele sistemice și complexe la toate nivelurile, fiind colectate probe de la MSMPS, CNAM, IMSP, AMT Buiucani, AMT Botanica și 25 de entități, inclusiv teritoriale. Astfel, constatările auditului public extern au fost formulate în baza analizelor și evaluărilor asupra realizării acțiunilor și obiectivelor Programului național reieșind din eșantionarea datelor și probelor colectate.

În perioada auditată, entitățile implicate au întreprins un șir de acțiuni prevăzute de Programul național, care au fost raportate anual.

Constatările auditului denotă că reducerea în continuare a morbidității prin hepatitele virale B, C şi D acute, cronice şi ciroze, inclusiv minimizarea consecințelor socioeconomice pentru populația Republicii Moldova, în unele cazuri nu s-a realizat eficient și eficace. Un factor ce a determinat această situație a fost insuficiența financiară ce a condiționat neatingerea unor obiective ale Planului de acțiuni al Programului național de combatere a hepatitelor virale B, C și D.

Ca urmare a misiunii de audit, se atestă că instituțiile implicate în procesul de realizare a Programului național și a Planului de acțiuni nu au dispus de procese și controale interne care să asigure îndeplinirea eficientă a atribuțiilor, obiectivelor, indicatorilor de progres și performanță, situație exprimată prin:

· lipsa unui registru național (electronic) pentru evidența morbidității şi a bolnavilor cu hepatite virale B, C şi D şi cu ciroze hepatice provocate de virusurile nominalizate nu oferă date concrete privind populația afectată, respectiv, nu este posibil a determina necesitățile reale pentru tratamentul antiviral (pct. 4.1.1);

· planificarea anulă insuficientă și neidentificarea mijloacelor financiare pentru finanțarea tuturor acțiunilor Programului, ceea ce a condiționat nerealizarea pe deplin a obiectivelor stabilite (pct. 4.2);

· nedeterminarea expresă a resurselor de finanțare repartizate pe activități, nu a asigurat eficiența mijloacelor financiare utilizate (pct. 4.2.1);

· reglementarea insuficientă a măsurilor de monitorizare și control aferente procesului de planificare și repartizare a medicamentelor antivirale, la nivelul IMSP acestea lipsind cu desăvârșire, a generat unele deficiențe în utilizarea mijloacelor financiare destinate implementării Programului național (pct. 4.1.5);

· achiziționarea, în unele cazuri, a medicamentelor antivirale neținându-se cont de necesitățile existente, de stocurile disponibile și de numărul pacienților a condus la neatingerea indicilor de economicitate și eficiență a mijloacelor financiare alocate. Astfel, au fost acceptate și primite medicamente cu termenul de expirare la limită și, respectiv, au fost formate stocuri de medicamente cu termenul expirat în sumă de 407,0 mii MDL, cu prezența elementelor indicilor de fraudă (pct. 4.1.9);

· realizarea la un nivel redus a Planului de vaccinării împotriva HVB (din 14.122 de persoane, au fost vaccinate 9.321), a persoanelor din grupurile cu risc sporit de infectare în anii 2018 și 2019, în special din cauza lipsei solicitării și finanțării pentru procurarea vaccinului destinat persoanelor din grupurile cu risc sporit de infectare și imunizarea parțială a acestui contingent, achiziționat în cadrul Programului Național de Imunizări (pct. 4.3.1);

· lipsa sau accesul redus la serviciile de screening în Republica Moldova, nu oferă uniformitatea prestării teritoriale a acestora, ceea ce cauzează imposibilitatea diagnosticării la etapa incipientă, ca rezultat afectând eficacitatea atingerii obiectivelor stabilite (pct. 4.1.7);

- insuficiența măsurilor de monitorizare şi control în cadrul instituțiilor medicale, cât și în raport cu instituțiile farmaceutice a creat neconcordanțe între stocurile de medicamente antivirale primite și cele eliberate (în sumă de 66,8 mii MDL la 4 instituții), ceea ce determină neatingerea indicatorilor de performanță, precum și elemente ale indicilor de fraudă (pct. 4.1.8);

- conținutul incomplet al datelor din formularele de raportare existente nu asigură corectitudinea și veridicitatea informațiilor cu privire la nivelul de realizare a acțiunilor și nu permite eliminarea deficiențelor şi problemelor identificate (pct. 4.3);

- implicarea nesatisfăcătoare a instituțiilor centrale de specialitate (MSMPS, ANSP, CNAM) în informarea populației privind hepatitele virale, inclusiv prin intermediul mass-media, ca rezultat majoritatea populației nu cunoaște nici măsurile de prevenție și nici procesul de adresare și tratament în cazul depistării virusului (pct. 4.5).

Cele relatate sunt susținute de constatările prezentate detaliat în Raportul de audit. Concomitent, auditorii, în vederea remedierii carențelor şi problemelor constatate, au înaintat recomandările de rigoare, care au drept scop asigurarea sporirii eficienței, eficacității și economicității proceselor aferente implementării Programului național, prin atingerea obiectivelor specifice de combatere a hepatitelor virale B, C și D, precum și prin îmbunătățirea sistemului de management şi control al Programului, asigurarea responsabilizării instituțiilor implicate în realizarea acestuia.

II. PREZENTARE GENERALĂ

În conformitate cu Legea ocrotirii sănătății[footnoteRef:3], statul garantează minimul asigurării medicale gratuite cetățenilor Republicii Moldova, inclusiv prin măsuri profilactice antiepidemice şi servicii medicale în limita programelor naționale prevăzute în bugetul de stat. Programele naționale de sănătate reprezintă un complex de acțiuni organizate în scopul prevenirii şi controlului bolilor cu impact major asupra sănătății publice[footnoteRef:4]. [3: Art. 20 alin. (2) lit. a) din Legea ocrotirii sănătății nr.411 din 28.03.1995.] [4: Art. 7 pct.1 din Legea nr.10 din 03.02.2009 privind supravegherea de stat a sănătății publice.]

Luând în considerare situația dramatică în sistemul sănătății în privința hepatitelor virale, Adunarea Generală a ONU a emis, în 2006, o Rezoluție privind necesitatea unificării forțelor tuturor țărilor în lupta contra hepatitelor virale, prin aprobarea, la nivel regional, a programelor naționale de combatere a hepatitelor B, C și D. Astfel, în Republica Moldova au fost aprobate programe naționale care aveau drept scop depistarea activă a pacienților cu hepatite virale[footnoteRef:5]. [5: HG nr. 1143 din 19.10.2007 „Cu privire la Programul național de combatere a hepatitelor virale B, C și D pentru anii 2007-2011”; HG nr. 90 din 13.02.2012 „Cu privire la aprobarea Programului național de combatere a hepatitelor virale B, C și D pentru anii 2012-2016”; HG nr. 342 din 26.05.2017 „Cu privire la aprobarea Programului național de combatere a hepatitelor virale B, C și D pentru anii 2017-2021”.]

Hepatitele virale reprezintă una din cauzele de deces al populației la nivel mondial, cu 1,34 milioane de decese pe an – la fel de multe ca și în cazurile provocate de HIV/AIDS, tuberculoză sau malarie. Calculate împreună, hepatitele B şi C însumează circa 80% din incidența cancerului hepatic în lume. Există cinci virusuri hepatice (A, B, C, D şi E), cu atenție particulară pentru hepatitele B şi C, care reprezintă o povară pentru sănătatea publică. Virusurile hepatice sunt foarte diferite, cu un mod diferit de transmitere, care afectează populația provocând consecințe serioase în starea de sănătate. Hepatitele virale A şi E sunt infecții cu transmitere prin alimente şi apă, care pot cauza izbucniri epidemice în comunitățile cu surse de apă nesigure şi sanitație deficitară. Acestea nu provoacă infecție cronică sau boală cronică hepatică şi nu există tratament specific. Prevenirea se face prin îmbunătățirea condițiilor sanitare, luarea măsurilor de siguranță a alimentelor şi prin vaccinare.

Hepatitele virale B, C şi D sunt infecții cu transmitere prin sânge și alte fluide umane, cu procente semnificative de transmitere în etapele timpurii ale vieții, ca urmare a procedurilor medicale și paramedicale, precum și a injecțiilor nesigure, mai rar prin contact sexual. Hepatitele virale sunt cele mai răspândite şi mai persistente boli infecțioase la om. Ele rămân a fi o problemă majoră în plan mondial, fiind declarată începând cu anul 1993 de către OMS drept o urgență de sănătate publică.

Drept factori favorizanți privind creșterea riscului de expunere la hepatită se enumeră nu numai sărăcia, lipsa resurselor financiare și accesul la serviciile de sănătate, dar și nivelul de conștientizare a comunității privind această boală. Astfel, într-o comunitate cu un nivel scăzut de conștientizare privind cauza, modul de transmitere, metodele de prevenire, răspândirea hepatitei ar putea avea un grad mai ridicat. Mai mult decât atât, în cazul în care în comunitate persistă un concept negativ asupra hepatitei, acesta ar putea influența negativ atât relațiile sociale, identitatea morală a celor afectați de această boală, cât și eforturile generale de control al hepatitei.

Prin urmare, hepatitele virale sunt o povară a pacientului, a familiei acestuia, precum şi a sistemului de sănătate național, iar subiectul în cauză prezintă interes atât pentru Parlament, Guvern, societatea civilă, mass-media, cât și pentru alte părți interesate.

Chiar dacă bolnavii de hepatite virale din Republica Moldova pot beneficia de tratament gratuit care i-ar putea vindeca, hepatitele virale acute şi cronice de tip B, C şi D continuă să fie o mare problemă social-medicală, deoarece lipsesc simptomele pe care le manifestă aceste maladii, pacienții se adresează târziu la medic şi nu au bani pentru investigații medicale complexe (în special investigațiile ce determină nivelul de fibroză).

Fenomenul morbidității provocat de aceste hepatite reprezintă o preocupare stringentă pentru Guvernul Republicii Moldova, deoarece ar putea afecta un procent considerabil din numărul populației la nivel de țară. Moldova este pe primul loc în lume la decesele provocate de cirozele hepatice[footnoteRef:6], iar indicii morbidității prin hepatite cronice de origine virală sunt încă semnificativi: circa 31 mii de bolnavi cu hepatite virale cronice şi 4,5 mii de pacienți cu ciroze hepatice. În pofida nivelului de dezvoltare social-economică și tehnico-informațională a țării, problema morbidității din cauza hepatitelor virale este una prioritară, care necesită soluționare continuă prin valorificarea optimă a resurselor disponibile. [6: Pct. 7 din Programul național de combatere a hepatitelor virale B, C și D pentru anii 2017-2021, aprobat prin HG nr. 32 din 26.05.2017]

Reieșind din cele expuse și având în vedere cotele înalte ale morbidității prin hepatitele virale parenterale acute și cronice, cât și consecințele negative ale acestora, cum ar fi ciroza hepatică și cancerul hepatic primar, dar și impactul socioeconomic major, se impune necesitatea inițierii eliminării hepatitelor virale parenterale, inclusiv a hepatitei virale C până în anul 2030. Această necesitate este în conformitate cu Planul Strategic al OMS, care recomandă realizarea următorului algoritm de măsuri: 100% - testați la anti-HCV; 90% - diagnosticați, 95% - populație tratată; 95% - populație vindecată.

Cu disponibilitatea actuală a vaccinurilor eficiente, a tratamentelor pentru hepatitele B și a curelor de tratament pentru hepatitele C, se poate atinge eliminarea hepatitelor virale. Însă, pentru aceasta este obligatorie conștientizarea şi înțelegerea mai bună a bolii şi a riscurilor iminente, precum și un acces mai bun la diagnostic şi tratament. Hepatitele virale sunt incluse în țintele mondiale de dezvoltare durabilă – The Sustainable Development Goals (SDGs), astfel fiind adoptată strategia globală pentru hepatite. Mai mult ca oricând, este necesar angajamentul politic, iar în cazul neaprobării acțiunilor urgente, hepatitele virale pot genera creșterea deceselor și riscuri de epidemii. Prin urmare, conform „Agendei de Dezvoltare Durabilă în contextul Republicii Moldova”, implementate de PNUD, inclusiv de UNFPA, UNICEF, ILO și UN Women, Guvernul Republicii Moldova s-a angajat să elimine până în anul 2030 epidemiile de SIDA, tuberculoză, malarie și boli tropicale neglijate și să combată hepatita, bolile condiționate de apă și alte boli transmisibile[footnoteRef:7]. [7: HG nr. 1083 din 08.11.2018 „Cu privire la aprobarea proiectului de lege pentru aprobarea Strategiei naționale de dezvoltare ,,Moldova 2030””.]

Hepatitele virale se regăsesc printre primele 10 boli infecțioase letale și reprezintă principala cauză etiologică a cirozei și a hepatocarcinomului. La nivel mondial, aproximativ 300 milioane de oameni sunt afectați de hepatitele virale, ceea ce constituie o veritabilă „epidemie silențioasă”. În fiecare an, 1,34 milioane de persoane mor din cauza hepatitelor virale.

În tabelul nr.1 auditul a analizat situația indicatorilor în Republica Moldova, în special a morbidității din cauza hepatitelor virale:

Tabelul nr. 1

Morbiditatea prin hepatitele virale acute B, C și D în Republica Moldova

Anii

HVB

HVD

HVC

Nr. cazuri

la 100 mii oameni

Nr. cazuri

la 100 mii oameni

Nr. cazuri

la 100 mii oameni

2008

194

4,73

15

0,37

199

4,85

2009

152

3,72

13

0,32

88

2,15

2010

105

2,57

10

0,24

99

2,42

2011

108

2,65

9

0,22

62

1,52

2012

62

1,52

8

0,20

76

1,87

2013

67

1,65

4

0,10

62

1,52

2014

50

1,23

8

0,20

68

1,67

2015

40

0,99

4

0,10

51

1,26

2016

26

0,65

3

0,07

49

1,22

2017

23

0,57

3

0,07

53

1,32

2018

25

0,62

3

0,07

42

1,05

2019

7

0,17

5

0,11

34

0,85

Sursa: Date statistice referitor la morbiditatea populației pentru anii 2008-2017, preluate de pe site-ul www.statistica.md

Datele din tabel relevă menținerea endemică moderată în perioada 2008-2019 a morbidității populației din cauza hepatitelor virale.

Totodată, datele din Programul național denotă reducerea acestor indicatori în anii 1997-2015, ceea ce determină o neconcordanță a datelor și o posibilă eroare a acestor informații, cauzată de lipsa registrului privind evidența pacienților infectați cu hepatitele virale.

Cele relatate indică o discordanță a datelor, fapt ce nu oferă informații exacte aferente planificării de mijloace necesare la acest capitol.

Prin urmare, problema hepatitei rămâne stringentă în Republica Moldova, iar implementarea Planului de acțiuni al Programului național de combatere a hepatitelor virale B, C și D pentru anii 2017-2021 urmează să aibă impact în reducerea poverii maladiei respective.

Astfel, pentru implementarea Programului național au fost stabilite un șir de activități prioritare ce urmează a fi întreprinse, inclusiv: numirea responsabililor pentru implementare, determinarea bugetului și estimarea finanțării, identificarea procedurilor de realizare, monitorizare și evaluare a executării Programului, precum și determinarea indicatorilor de rezultat scontați.

Obiectivul general al Programului național constă în reducerea în continuare a morbidității prin hepatitele virale B, C și D acute, cronice și ciroze, inclusiv minimizarea consecințelor socioeconomice[footnoteRef:8] în Republica Moldova prin implementarea unui program eficace, centrat pe pacient. [8: Pct. 18 din Programul național de combatere a hepatitelor virale B, C şi D pentru anii 2017-2021, aprobat prin HG nr. 342 din 26.05.2017. ]

De asemenea, au fost nominalizate următoarele obiective specifice:

· Au fost asigurate servicii eficiente de diagnostic de laborator și de screening al hepatitelor virale B, C și D, orientate spre depistarea precoce a persoanelor infectate?

· Măsurile de profilaxie (specifică și nespecifică) au fost fortificate eficient pentru reducerea incidenței şi prevalenței hepatitelor virale în scopul reducerii morbidității cauzate de acestea?

· Pacienții cu hepatite virale B, C și D dispun de servicii calitative de tratament și îngrijire continuă, conform Protocoalelor Clinice Naționale?

· Populația dispune de măsuri informative accesibile, orientate spre responsabilizarea și reducerea riscului de transmitere a hepatitelor virale?

În scopul atingerii obiectivelor propuse, în Planul de acțiuni al Programului național au fost incluse acțiuni ce urmează a fi realizate anual și indicatori de progres și performanță care necesită a fi monitorizați.

Sistemul instituțional și procesul aferent realizării activităților și, respectiv, atingerii indicatorilor scontați ai Programului național de combatere a hepatitelor B, C și D, pentru anii 2017-2021, este prezentat în figura din Anexa nr. 2 la prezentul Raport de audit.

Din cele relatate se relevă că multitudinea activităților, entităților și instituțiilor implicate în realizarea Programului național, amplasarea geografică vastă (întreg teritoriul țării) și subordonarea instituțională diferită (diferiți fondatori) constituie factori ce pun în dificultate controlul și monitorizarea eficientă din partea responsabililor. Totodată, factorii menționați pot genera, în ansamblu, riscuri de raportare eronată și incompletă a activităților realizate și a rezultatelor obținute, care în consecință influențează corectitudinea și relevanța deciziilor adoptate.

III. SFERA ȘI ABORDAREA AUDITULUI

În scopul evaluării performanței privind reducerea poverii hepatitelor virale, Curtea de Conturi și-a propus de a audita performanța implementării Planului de acțiuni al Programului național de combatere a hepatitelor virale B, C și D pentru anii 2017-2021. Sfera auditului a cuprins activitățile ce țin de realizarea acțiunilor prevăzute în Planul de acțiuni, pentru perioada 2017-2019 (I semestru), privind implementarea Programului național. Astfel, reieșind din deficiențele şi riscurile identificate, obiectivul/întrebarea generală a auditului este:

„Programul național de combatere a hepatitelor virale dispune de acțiuni eficiente și suficiente pentru realizarea obiectivelor specifice stabilite, care ar oferi servicii calitative pacienților îndreptate spre reducerea morbidității?”.

În acest sens, echipa de audit și-a formulat două întrebări specifice:

Întrebarea de audit nr. 1. Entitățile implicate au asigurat realizarea eficace și în deplină măsură a Planului de acțiuni orientate spre atingerea obiectivelor de combatere a hepatitelor virale?

Întrebarea de audit nr. 2. Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale înregistrează progrese în implementarea unui sistem de control intern managerial corespunzător, precum și măsuri eficiente de monitorizare/control, care ar asigura o planificare, raportare veridică și deplină a activităților și indicatorilor realizați?

Abordarea auditului. În cadrul realizării misiunii de audit, a fost utilizată abordarea mixtă orientată pe sistem și rezultat. În acest context, abordarea bazată pe sistem a identificat problemele existente în sistemul instituțional și în controlul intern managerial Programului național, cauzele acestora și impactul.

Luând în considerare tema auditului public extern, obiectivele stabilite și reieșind din întrebările de audit formulate, la etapa executării misiunii de audit au fost acumulate probe de audit și au fost testate următoarele elemente ale auditului performanței:

· eficacitatea realizării acțiunilor prin evaluarea și compararea rezultatelor real obținute în raport cu indicatorii de monitorizare stabiliți în Programul național. În acest context, auditul a analizat indicatorii de monitorizare și impactul lor asupra reducerii poverii hepatitelor virale;

· economicitatea realizării acțiunilor prin minimizarea costului resurselor alocate pentru atingerea rezultatelor estimate ale unei activități, cu menținerea calității corespunzătoare a acestor rezultate. Astfel, auditul a analizat prețurile de achiziție a medicamentelor și reagenților de laborator necesari în stabilirea diagnosticului și în tratamentul hepatitelor virale.

Pentru analiza și evaluarea atingerii obiectivelor și indicatorilor Programului național, orientate la diminuarea impactului poverii asupra cetățenilor Republicii Moldova, auditorii au colectat probe de la instituțiile de toate nivelurile și aferente proceselor desfășurate în cadrul a 25 de entități. Astfel, acțiunile de audit au fost efectuate la Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale, Agenția Națională pentru Sănătate Publică, Centrul pentru Achiziții Publice Centralizate în Sănătate, IMSP AMT Buiucani, AMT Botanica, 19 instituții medicale raionale, inclusiv: IMSP SR Orhei, IMSP SR Ungheni, IMSP SR Telenești, IMSP SR Anenii Noi, IMSP SR Hâncești; IMSP SR Ialoveni, IMSP SR Cimișlia, IMSP SR Căușeni, IMSP SR Ștefan Vodă; IMSP CS Orhei, IMSP CS Ungheni, IMSP CS Telenești, IMSP CS Anenii Noi și IMSP CS Hâncești; CSP Orhei, CSP Ungheni, CSP Telenești, CSP Anenii Noi și CSP Hâncești. La etapa de planificare au fost realizate teste integrale la 2 instituții medicale: IMSP Spitalul Clinic Municipal nr.1 și Agenția Națională pentru Sănătate Publică. Instituțiile supuse auditului au fost selectate conform numărului de persoane infectate cu hepatită virală luate în evidență, cantității de medicamente antivirale repartizate, precum și conform principiului teritorial. De asemenea, au fost colectate probe de la Compania Națională de Asigurări în Medicină, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, IMSP SCBI „Toma Ciorbă”, Centrul Național de Transfuzie a Sângelui, un agent economic ce a livrat medicamente antivirale. Astfel, constatările auditului public extern au fost expuse în baza analizei și evaluărilor asupra realizării acțiunilor și obiectivelor Programului național reieșind din eșantionarea datelor și probelor colectate.

Metodologia auditului şi cadrul normativ aferent sunt prezentate în Anexa nr.1 la prezentul Raport de audit.

IV. CONSTATĂRILE AUDITULUI

Obiectivul general de audit: „Programul național de combatere a hepatitelor virale dispune de acțiuni eficiente și suficiente pentru realizarea obiectivelor specifice stabilite, care ar oferi servicii calitative pacienților îndreptate spre reducerea morbidității și minimizarea consecințelor socioeconomice?”

Programul național include angajamentele prioritare ale statului privind asigurarea măsurilor de control şi răspuns la hepatitele virale acute, cronice şi cirozele hepatice de etiologie virală, îndreptate spre diminuarea poverii medicale şi socioeconomice determinate de aceste maladii. Necesitatea prezentului Program este dictată de faptul că hepatitele virale constituie una dintre problemele majore de sănătate publică, atât din cauza răspândirii globale, endemicității, morbidității şi a mortalității în creștere, cât şi a ratei înalte de invaliditate în urma cronicizării infecției. Deși există strategii şi instrumente pentru prevenirea, controlul şi tratamentul hepatitelor virale, conștientizarea scăzută a problemei limitează impactul lor.

Procesul de realizare a acțiunilor Programului este anevoios, include multiple entități de diferite niveluri care nu dispun de o comunicare interconexă, situație determinată de reglementări insuficiente aferente atribuțiilor și responsabilităților. Ca rezultat, populația întâmpină dificultăți pe întreg procesul, de la informare, adresare la medic până la obținerea tratamentului și monitorizarea acestuia.

În perioada auditată, MSMPS nu a reușit să asigure acțiuni eficiente și suficiente aferente evaluării realizării Programului, nedispunând de analize și comparații ale rezultatelor obținute în raport cu indicatorii de monitorizare și impactul acestora. Prin urmare, din cele 5 obiective, s-a acordat prioritate tratamentului antiviral al pacienților.

Întrebarea de audit nr. 1. Entitățile implicate au asigurat realizarea eficace și în deplină măsură a Planului de acțiuni orientate spre atingerea obiectivelor de combatere a hepatitelor virale?

4.1 Mecanismele sistemice existente la toate nivelurile nu asigură realizarea eficace a obiectivelor Programului național, astfel nu oferă date privind rezultatele real obținute în raport cu indicatorii de monitorizare stabiliți, ceea ce afectează procesul de informare, depistare și tratament al pacienților.

Potrivit Panului de acțiuni aferent realizării obiectivelor Programului, sunt stabilite termenele de realizare, responsabilii pentru implementare, sursa de finanțare, indicatorii de monitorizare etc. Astfel, în procesul de realizare a obiectivelor sunt implicate entitățile de toate nivelurile: organul central de specialitate a administrației publice (MSMPS), CNAM, centrele de sănătate publică, instituțiile medico-sanitare publice. Deși Planul de acțiuni privind realizarea Programului național stabilește responsabilitățile părților implicate în implementarea Programului, entitățile de toate nivelurile nu dispun de procese și proceduri scrise aferente realizării activităților, comunicării datelor instituțiilor implicate în proces, evaluării rezultatelor și obținerii indicatorilor scontați, precum și raportării atingerii obiectivelor. Astfel, entitățile implicate nu au asigurat realizarea eficace și în deplină măsură a Planului de acțiuni orientat spre atingerea obiectivelor de combatere a hepatitelor virale.

4.1.1. Obiectivul specific al Programului național privind asigurarea accesului a cel puțin 50% din pacienții cu hepatite virale la servicii calitative de tratament şi îngrijire continuă nu poate fi evaluat din cauza neinstituirii Registrului național de evidență a bolnavilor cu hepatite virale, ceea ce nu oferă disponibilitatea unor date reale și veridice privind numărul acestora la nivel de țară.

Un mecanism relevant și necesar pentru evaluarea eficienței și eficacității realizării obiectivelor Programului național[footnoteRef:9] este crearea Registrului național de evidență a bolnavilor cu hepatite virale acute, cronice şi ciroze hepatice de etiologie virală. Această atribuție a fost delegată MSMPS și Centrului Național de Management în Sănătate (în prezent – Agenția Națională pentru Sănătate Publică), fapt ce indică necesitatea elaborării bazei de date electronice. Ulterior, sarcina a fost reatribuită Agenției Naționale pentru Sănătate Publică[footnoteRef:10]. [9: Pct. 23 alin. 9 din Programul național de combatere a hepatitelor virale B, C şi D pentru anii 2017-2021, aprobat prin HG nr. 342 din 26.05.2017. ] [10: Pct. 10 din Regulamentul privind procedura de includere a pacienților în terapia antivirală a hepatitelor cronice şi cirozelor hepatice virale B, C, D la copii şi adulți, aprobat prin Ordinul ministrului Sănătății nr. 641 din 12.08.2016;Ordinul MSMPS nr. 1315 din 16.11.2018 „Cu privire la modificarea Ordinului Ministerului Sănătății nr. 641 din 12 august 2016 cu privire la aprobarea Regulamentului privind procedura de includere a pacienților în terapia antivirală a hepatitelor cronice şi cirozelor hepatice virale B, C, D la copii şi adulți”.]

În același timp, ANSP recepționează centralizat de la instituțiile medico-sanitare, implicate în procesul de atragere în tratament a pacienților cu hepatite virale cronice și ciroze hepatice, dosarele pacienților, urmând să instituie în acest sens un Registru de evidență a dosarelor depuse, în conformitate cu Legea cu privire la registre nr.71 din 22.03.2007.

În acest context, auditul a constatat lipsa Registrului național menționat, din care cauză capacitatea de analiză a datelor este limitată și nu oferă informații exacte privind persoanele afectate, a celor ce au depus dosarele, au primit tratamentul antiviral și rezultatul acestuia. Astfel, nu este posibilă evaluarea și cuantificarea eficacității măsurilor de sănătate publică întreprinse pentru diminuarea morbidității.

Conform motivațiilor Agenției Naționale pentru Sănătate Publică, în Sistemul Informațional Automatizat „Asistența Medicală Primară” (SIA AMP), la completarea fișei medicale electronice a bolnavului de ambulatoriu[footnoteRef:11], este prevăzută crearea Tichetului statistic de evidență a diagnosticului definitiv. Când SIA AMP va fi utilizat, va exista posibilitatea de selectare a listei bolnavilor cu hepatite virale acute, cronice și ciroze hepatice pe fiecare instituție medicală, pe raion, municipiu, după vârstă, sex, mediul rural și/sau urban etc. [11: Ordinul MS nr. 828 din 31.10.2011 „Cu privire la aprobarea formularelor de evidență medicală primară” (formularul nr. 025/e).]

În Programul național[footnoteRef:12], pentru această acțiune au fost prevăzute 230 mii MDL. De menționat că MSMPS a informat că această măsură nu a fost realizată din lipsa susținerii financiare, în timp ce pentru anul 2018 la realizarea obiectivelor au fost înregistrate economii în sumă de 10.568,9 mii MDL. [12: HG nr. 342 din 26.05.2017 „Cu privire la aprobarea Programului național de combatere a hepatitelor virale B, C şi D pentru anii 2017-2021”.]

Totodată, în urma colectării probelor de audit, s-a constatat că Spitalul Clinic de Boli Infecțioase „Toma Ciorbă” a inițiat primii pași în elaborarea unei evidențe. Astfel, începând cu luna iunie 2019, a demarat procesul de înregistrare a pacienților cu hepatite virale acute, cronice și ciroze hepatice de etiologie virală, care au beneficiat de tratament antiviral. Evidența pacienților este ținută în format electronic (Excel).

Până la 31.12.2019 au fost incluși 15.866 de pacienți din cei 19.000, ceea ce constituie 85% din totalul celor care au beneficiat de tratament, cazurile noi depistate nefiind înregistrate.

Totodată, se constată că mijloace financiare pentru crearea Registrului național nu au fost alocate, SCBI „Toma Ciorbă” utilizând în acest scop resursele speciale ale instituției. Astfel, conform motivațiilor conducerii spitalului menționat, lipsa mijloacelor financiare limitează crearea Softului automatizat conform standardelor specifice. În acest context, se relevă că evidența electronică deținută nu este efectuată în conformitate cu prevederile Legii cu privire la registre nr. 71 din 22.03.2007, ceea ce generează riscuri de pierdere a informației, precum și de raportare neveridică a datelor.

Reieșind din cele menționate, auditul concluzionează că neelaborarea unui Registru național de evidență a bolnavilor cu hepatite virale acute, cronice și ciroze hepatice de etiologie virală nu asigură disponibilitatea unor date reale și veridice privind numărul acestora la nivel de țară. Astfel, nu se facilitează inițierea tratamentului antiviral, evaluarea, monitorizarea și raportarea datelor, în așa mod fiind afectată realizarea eficientă și în deplină măsură a obiectivelor Programului.

4.1.2 Procesul de acordare a tratamentului persoanelor infectate cu hepatită este unul neperformant, anevoios, care durează în timp și implică o multitudine de instituții și persoane responsabile, ceea ce creează dificultăți pacienților și determină tergiversarea deciziei de acordare a tratamentului.

Unul din obiectivele Programului național de combatere a hepatitelor este asigurarea tratamentului antiviral pacienților[footnoteRef:13]. Procesul de depistare a virusurilor hepatici, de solicitare și acordare a tratamentului este unul anevoios și segmentat, care implică multiple entități ce nu dispun de o colaborare eficace. [13: Pct. 23 din Programul național de combatere a hepatitelor virale B, C și D pentru anii 2017-2021, aprobat prin HG nr. 342 din 26.05.2017. ]

Etapele procesului de asigurare a tratamentului pentru combaterea hepatitelor

Tabelul nr. 4.1.1

Nr.

Etapele procesului de asigurare a tratamentului pentru combaterea hepatitelor

1.

Instituțiile medico-sanitare teritoriale, implicate în procesul de atragere în tratamentul pacienților cu hepatite virale cronice și ciroze hepatice, organizează depistarea activă și pregătesc dosarele pacienților pentru tratamentul antiviral.

2.

Dosarul pacientului se prezintă Comisiei specializate de la Agenția Națională pentru Sănătate Publică.

3.

ANSP verifică componența dosarului.

4.

Dosarul se remite Spitalului Clinic de Boli Infecțioase „Toma Ciorbă” (comisiei specializate).

5.

Medicii Spitalului Clinic de Boli Infecțioase „Toma Ciorbă”, în baza dosarului primit, stabilesc schema de tratament.

6.

Dosarul este remis ANSP pentru întocmirea Listelor nominale ale persoanelor incluse în tratament.

7.

În baza schemelor de tratament, ANSP întocmește Listele nominale ale persoanelor incluse în tratament.

8.

Listele nominale ale persoanelor incluse în tratament sunt transmise la MSMPS, pentru întocmirea ordinelor de repartizare a medicamentelor.

9.

Ordinele și Listele nominale ale persoanelor incluse în tratament sunt transmise SCBI „Toma Ciorbă”, ulterior în baza acestora se eliberează medicamentele din farmacia instituției.

10.

Instituțiile Medico-Sanitare Publice teritoriale recepționează medicamentele antivirale de la SCBI „Toma Ciorbă”.

11.

Instituțiile Medico-Sanitare Publice teritoriale repartizează medicamentele către pacienți.

Sursa: Informație aferentă documentelor de lucru sistematizată pe parcursul misiunii de audit.

Analiza și evaluarea întregului proces – de la depistarea maladiei, adresarea la medic, perfectarea dosarului până la examinarea și luarea deciziei privind includerea în lista pacienților ce necesită tratament antiviral, denotă că acesta este unul de durată, nu dispune de reglementări scrise aferente realizării atribuțiilor de către fiecare entitate în parte și nu este instituită o comunicare interactivă, interconectată în cadrul acestora. Astfel, acest proces nu este unul eficace, sistemic și unificat.

Circumstanțele descrise determină un șir de dificultăți, și anume: durata lungă de examinare, de evaluare a dosarelor depuse de către potențialii pacienți și de prescriere a tratamentului, situație redată în Figura nr. 1.

16

Figura nr.1

Instituțiile implicate în procesul de acordare a tratamentului de combatere a hepatitelor virale B, C şi D

Pacientul

Medicul infecționist

ANSP

Dosarul

înaintat comisiei

Pacientul

ANSP

IMSP raionale

SCBI

„Toma Ciorbă”

IMSP raionale

ANSP

MSMPS

Schema de tratament

SCBI

„Toma Ciorbă”

Ordin

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ordin de includere în tratament

Analizând figura de mai sus, se relevă că, în procesul de organizare și includere a pacienților afectați de hepatite în tratamentul antiviral, sunt implicate 4 tipuri de instituții de diferite niveluri. Totodată, dosarul care este perfectat pentru includerea pacienților în tratament parcurge un drum lung, iar ANSP (responsabilă de secretariatul Programului) intervine de 3 ori în acest proces, cu proceduri de secretariat, care într-un final nu sunt eficiente.

În consecință, analizând etapele de adresare, diagnosticare, acceptare, aprobare, prescriere și eliberare a medicamentelor pentru tratamentul antiviral persoanelor afectate (261 de persoane), s-a stabilit că pacienții sunt puși în situația de a aștepta tratamentul de la 14 până la 311 zile.

În vederea optimizării și eficientizării acestui proces, a activităților entităților și utilizării raționale a resurselor disponibile, auditul a înaintat recomandări de simplificare, de la 14 la 7 etape, situația fiind reflectată în figura nr. 2

Figura nr. 2

Procesul eficientizat de acordare a tratamentului de combatere a hepatitelor virale

Pacientul

Medicul infecționist

Dosarul

înaintat comisiei

Schema de tratament

SCBI

„Toma Ciorbă”

Pacientul

IMSP raionale

Totodată, analiza modului de evidență a dosarelor denotă necesitatea documentării privind recepționarea dosarului, datele pacientului.

Carențele în evidența strictă a pacienților potrivit reglementărilor în vigoare afectează veridicitatea datelor, precum și nu oferă informații exacte despre persoanele în privința cărora a fost perfectat dosarul de includere în tratamentul antiviral.

Reglementările referitoare la includerea pacienților în tratamentul antiviral[footnoteRef:14] prevăd că pacienții sunt în drept să prezinte de sine stătător dosarul respectiv la Comisia specializată. Totodată, modificările ulterioare[footnoteRef:15] prevăd că ANSP recepționează centralizat de la instituțiile medico-sanitare, implicate în procesul de atragere în tratament a pacienților cu hepatite virale cronice și ciroze hepatice, dosarele pacienților instituind în acest sens un Registru de evidență a dosarelor depuse[footnoteRef:16]. [14: Pct. 10 din Regulamentul privind procedura de includere a pacienților în terapia antivirală a hepatitelor cronice şi cirozelor hepatice virale B, C, D la copii şi adulți, aprobat prin Ordinul ministrului Sănătății nr. 641 din 12.08.2016. ] [15: Pct. 1 alin. 2 din Ordinul ministrului Sănătății, Muncii şi Protecției Sociale nr.1315 din 16.11.2018 „Cu privire la modificarea Ordinului Ministerului Sănătății nr. 641 din 12 august 2016 cu privire la aprobarea Regulamentului privind procedura de includere a pacienților în terapia antivirală a hepatitelor cronice şi cirozelor hepatice virale B, C, D la copii şi adulți”.] [16: Legea cu privire la registre nr. 71 din 22.03.2007.]

Constatările auditului denotă că, la recepționarea dosarului, datele pacientului (numele, prenumele, data depunerii dosarului, localitatea și tipul hepatitei) sunt introduse într-un fișier Word. În același timp, se relevă că nu există un registru ținut pe hârtie în care depunătorul semnează cu privire la depunerea dosarului și nu se eliberează o recipisă care să fie înmânată depunătorului, ce ar servi drept dovadă de recepționare a dosarelor. Prin urmare, lipsa unui registru generează riscuri de pierdere a informației, precum și de raportare neveridică, respectiv, nu oferă posibilitatea evaluării atingerii indicatorilor de performanță.

4.1.3 Stabilirea schemei de tratament, prin neindicarea datei de prescriere a tratamentului, a medicului, a duratei tratamentului, pune la îndoială veridicitatea datelor (100% din 461 de dosare analizate).

În vederea stabilirii schemei de tratament pentru fiecare pacient, a fost instituită Comisia specializată[footnoteRef:17], din care fac parte medici infecționiști de la SCBI „Toma Ciorbă”. [17: Ordinul ministrului Sănătății, Muncii și Protecției Sociale nr.1315 din 16.11.2018. ]

În acest context, auditul denotă că schema de tratament se indică pe coperta dosarului, fără menționarea numelui și fără semnătura medicului/medicilor care au stabilit-o. Totodată, nu este indicată durata tratamentului, acesta fiind pentru 12 săptămâni, indiferent de gradul de fibroză al pacientului. Ulterior, din aprilie 2019, tratamentul a început a fi prescris în funcție de nivelul analizelor, pentru 12 sau 24 de săptămâni. De asemenea, nu este indicată data când a fost stabilit tratamentul. Toate acestea nu oferă posibilitatea de evaluare a veridicității și autenticității datelor.

Lipsa numelui și prenumelui medicului care a prescris tratamentul face imposibil de a stabili dacă acesta face parte din Comisia specializată de prescriere a tratamentului și, respectiv, evaluarea eficacității atingerii obiectivului.

Cu referire la criteriile ce stau la baza tratamentelor antivirale, auditul a constatat că, inițial, MSMPS a aprobat prin ordin o schemă de tratament[footnoteRef:18]. Ulterior, la 15.04.2019, a fost emis un alt ordin (cu același număr și dată) în care a fost modificată schema de tratament, indicându-se medicamentele cu termenul de valabilitate la limita expirării. În acest context, se relevă că entitățile implicate (MSMPS și Comisia specializată) au prioritizat aspectul material, și anume de a utiliza cât mai rapid stocurile de medicamente cu termenul de valabilitate la limită. Auditului nu i-au fost prezentate argumentări aferente inofensivității substituirii medicamentelor, ceea ce nu oferă siguranța în eficacitatea tratamentului și sănătatea pacientului, acesta fiind un drept fundamental al omului[footnoteRef:19]. [18: Ordinul ministrului Sănătății, Muncii și Protecției Sociale nr. 442 din 05.04.2019 (modificat).] [19: Art. 24, art. 36 din Constituția Republicii Moldova. ]

4.1.4 Nerealizarea eficientă și eficace a obiectivelor Programului național este determinată și de lipsa datelor cu privire la evidența persoanelor ce nu sunt incluse în tratament, situație ce limitează dreptul bolnavilor de a transmite repetat dosarul și de a beneficia de tratament.

Programului național, de la începutul implementării acestuia (decembrie 2016) și până la 01 iulie 2019 (I semestru), stabilește necesitatea ținerii evidenței persoanelor afectate de hepatitele virale. Potrivit datelor din Registrul de evidență a dosarelor bolnavilor pentru inițierea tratamentului antiviral, deținute de IMSP auditate, s-a constatat că la data auditării au fost transmise spre examinare 5161 de dosare ale bolnavilor, pentru stabilirea tratamentului. Comisia specializată decide sau respinge inițierea tratamentului[footnoteRef:20]. În urma contrapunerii datelor din Ordinele ministrului Sănătății, Muncii și Protecției Sociale cu privire la organizarea tratamentului antiviral al hepatitelor virale cronice și cirozelor hepatice, auditul a stabilit că au fost incluse în tratament 4849 de persoane. Astfel, s-a constatat că nu există o evidență a persoanelor ce nu au fost incluse în tratament (312 persoane), situație reflectată în tabelul nr. 4.1.2. [20: Pct. 7 alin. 3 din Ordinul ministrului Sănătății nr. 641 din 12.08.2016 și pct. 7 alin. 3 din Ordinul ministrului Sănătății, Muncii și Protecției Sociale nr. 1315 din 16.11.2018.]

Evidența persoanelor care au perfectat dosare și a celor care au fost incluse în tratamentul antiviral la data auditării

Tabelul 4.1.2

Denumirea instituției auditate

Nr. de dosare perfectate pentru includerea în tratamentul antiviral

Nr. de pacienți ce au fost incluși în tratamentul antiviral

Diferența

IMSP Spitalul Raional Ungheni

519

474

-45

IMSP Spitalul Raional Anenii Noi

691

604

-87

IMSP Spitalul Raional Hâncești

416

363

-53

IMSP Spitalul Raional Orhei

714

611

-103

IMSP Spitalul Raional Telenești

432

421

-11

IMSP Asociația Medicală Teritorială Botanica

1175

1171

-4

IMSP Asociația Medicală Teritorială Buiucani

1214

1205

-9

Total

5161

4849

-312

Sursa: Informație aferentă documentelor de lucru sistematizată pe parcursul misiunii de audit.

În acest context, se denotă că, pentru persoanele cărora nu le-a fost acordat tratamentul, Comisia specializată nu emite o decizie cu privire la respingerea inițierii tratamentului și nu informează pacientul și instituția medicală despre aceasta. Remarcăm impactul semnificativ al acestui fapt, deoacere în această perioadă de așteptare, starea de sănătate a pacientului se poate agrava, ceea ce reprezintă un risc mare pentru sănătatea lui.

Totodată, pacienții au dreptul de a înainta repetat dosarul la Comisia specializată[footnoteRef:21]. Astfel, în lipsa unor decizii de respingere a dosarelor, pacienții nu cunosc despre acest fapt și, respectiv, li se îngrădește dreptul la tratament repetat. În aceste circumstanțe, pot apărea cazuri de acutizare a comorbidității, iar pacientul nu cunoaște decizia Comisiei specializate. [21: Pct. 20 din Regulamentul privind procedura de includere a pacienților în terapia antivirală a hepatitelor cronice și cirozelor hepatice virale B, C, D la copii și adulți, aprobat prin Ordinul ministrului Sănătății nr. 641 din 12.08.2016. ]

Menționăm că, în luna aprilie 2019, pentru accelerarea măsurilor de atragere a pacienților în tratament, ca rezultat al stocurilor existente ce se aflau cu termenul de expirare la limită, Comisia specializată a emis o scrisoare informativă (circulară) cu privire la pacienții care nu au fost incluși în tratament pe parcursul anilor 2017-2019. Totodată, Comisia a informat că unii pacienți au beneficiat ulterior de tratament la IMSP SCBI „Toma Ciorbă”, care nu deținea o evidență a acestora. Astfel, aceste circumstanțe nu pot oferi auditului posibilitatea de evaluare a eficacității realizării obiectivelor Programului național.

De asemenea, entitățile implicate în Program nu dețin date sistematizate aferente acestor rezultate, ceea ce la fel nu oferă posibilitatea de evaluare a gradului de atingere a obiectivelor și indicatorilor Programului. În același timp, în unele instituții (IMSP SR Telenești, IMSP SR Orhei, AMT Buiucani, AMT Botanica) medicul infecționist asigură monitorizarea evoluției cantitative a virusurilor la pacienți.

4.1.5 Neelaborarea datelor sistematizate pe țară, ce ar oferi o imagine de ansamblu a monitorizării pacienților ce au beneficiat de tratament antiviral, nu asigură evaluarea indicatorilor de progres și performanță ai Programului național.

Potrivit Programului național[footnoteRef:22], monitorizarea este stabilită pentru evaluarea atingerii indicatorilor de progres și performanță, prin analiza a patru indicatori de rezultat, inclusiv a numărului persoanelor ce au beneficiat de tratament din numărul total de bolnavi. [22: Cap. VIII pct. 32 din Programul național de combatere a hepatitelor virale B, C şi D pentru anii 2017-2021, aprobat prin HG nr. 342 din 26.05.2017. ]

Auditul a analizat și a verificat 212 dosare ale bolnavilor cu hepatite virale, inclusiv a 166 de bolnavi care suferă de hepatite virale C (HCV) și a 46 care suferă de hepatite virale B sau D (HBV și HDV) și au beneficiat de tratament, totodată fiind analizate și fișele medicale ale pacienților.

Pentru monitorizarea tratamentului, medicul specialist, hepatolog/gastroenterolog sau infecționist, este obligat să efectueze pacienților inițiați în tratament următoarele investigații[footnoteRef:23]: la o săptămână - hemograma, la 4 săptămâni - biochimia sângelui, la 12 săptămâni - încărcătura virală, la necesitate. În cazul patologiilor concomitente, se efectuează investigații suplimentare corespunzătoare. [23: Pct. 19 din Regulamentul privind procedura de includere a pacienților în terapia antivirală a hepatitelor cronice și cirozelor hepatice virale B, C, D la copii și adulți, aprobat prin Ordinului ministrului Sănătății nr. 641 din 12.08.2016. ]

În urma analizei procesului de monitorizare a tratamentului, auditul a constatat că, după inițierea tratamentului, pacienții au fost investigați etapizat potrivit cerințelor, fiind evaluată eficiența tratamentului prin verificarea fișelor medicale ale pacienților din patru entități[footnoteRef:24]. Astfel, la 12 săptămâni a fost evaluată prezența virusului pentru pacienții care au finalizat tratametul (126 de persoane), rezultatul fiind negativ în 100% din cazuri. În același timp, la a 24-a și a 48-a săptămână (pentru pacienții care au îndeplinit aceste condiții) – a fost repetată această analiză, care a demonstrat eliminarea virusului. [24: SR Anenii Noi, SR Hâncești, SR Ungheni, SR Orhei.]

Se menționează că IMSP urmau să prezinte[footnoteRef:25] Comisiei specializate, o dată în trimestru sau la solicitare, rapoarte și informații privind rezultatele derulării tratamentului antiviral (numărul de pacienți incluși în tratament, numărul pacienților tratați și dinamica stării generale a pacienților), cantitățile de medicamente utilizate și stocurile disponibile etc. Astfel, se constată că nu există un raport de totalizare privind monitorizarea tratamentului antiviral. Deși unele IMSP din teritoriu elaborează rapoarte privind monitorizarea tratamentului antiviral (SR Telenești, AMT Buiucani, AMT Botanica), Comisia specializată nu are o abordare unică și nu dispune de o informație totalizatoare. [25: Pct. 5 din Regulamentul privind procedura de includere a pacienților în terapia antivirală a hepatitelor cronice și cirozelor hepatice virale B, C, D la copii și adulți, aprobat prin Ordinul ministrului Sănătății nr. 641 din 12.08.2016. ]

Potrivit motivațiilor instituțiilor auditate, această raportare nu este solicitată de Comisia specializată și, respectiv, rapoarte nu se elaborează. Drept rezultat, auditul denotă că, în lipsa unor date sistematizate, nu poate fi evaluată eficacitatea și eficiența tratamentului.

4.1.6 Componența dosarului privind Conduita terapeutică în hepatitele cronice și cirozele hepatice virale la copii și adulți nu este aprobată, ceea ce determină neuniformitatea întocmirii dosarelor și, respectiv, imposibilitatea evaluării eficacității rezultatelor aferente tratamentului aplicat.

Pentru asigurarea realizării performante a indicatorilor de monitorizare privind realizarea acțiunilor Programului național, au fost stabilite cerințele privind Conduita terapeutică, care include o serie de criterii și componente necesare la întocmirea dosarului pentru includerea în tratamentul antiviral.

În procesul implementării Programului național, s-a constatat că Conduita terapeutică în hepatitele cronice și cirozele hepatice virale B, D și C la copii și adulți a fost elaborată de autoritatea publică centrală de specialitate în anul 2016, însă nu a fost aprobată până în prezent (ianuarie 2020). Deși aceasta nu este în vigoare, instituțiile publice de sănătate se ghidează de acest act. Părți ale acestui document sunt: modelul Dosarului, acordul informat, criteriile de includere/excludere în/din tratamentul antiviral cu schemele de tratament etc.

Aceste circumstanțe au condiționat interpretări și abordări neuniforme, de la caz la caz, după cum urmează:

· lipsa în unele cazuri a anexelor cu analizele și investigațiile ce confirmă diagnosticul (din 211 dosare, în 7 dosare lipsesc);

· dosare întocmite în lipsa rezultatului investigației Fibroscan (66 de dosare), inclusiv:

· dosare întocmite cu rezultatul investigației Elastografie în loc de Fibroscan (36 de dosare);

· dosare întocmite cu rezultatul investigației de la Ecograf (USG) (13 dosare) etc.

Lipsa investigațiilor cu privire la gradul de fibroza (Fibroscan) și a genotipului hepatitei virale C poate afecta calitatea și durata tratamentului la pacienți, în condițiile relatate mai sus.

Programul național stabilește obiectivul de asigurare a accesului la metode moderne şi neinvazive de investigații pentru determinarea gradului de fibroză la bolnavii cu hepatite virale, inclusiv prin asigurarea procurării aparatelor Fibroscan. Protocoalele Clinice Naționale privind hepatitele virale prevăd că efectuarea investigației Fibroscan este una obligatorie, ce servește temei în prescrierea tratamentului antiviral. Astfel, această investigație indică gradul de fibroză a ficatului, de care depinde durata tratamentului. Totodată, determinarea genotipului este la fel o analiză obligatorie, relevantă nu numai în cazul distribuției geografice, dar mult mai importantă în determinarea tratamentului administrat[footnoteRef:26]. [26: Octavian Sajen, Particularitățile epidemiologice ale hepatitei virale C în grupurile cu risc sporit de infectare. Teză de doctor, Chișinău 2015.]

La ședința Comisiei specializate din 08.05.2019 a fost abordată problema excluderii investigației Fibroscan și a genotipului pentru accelerarea includerii pacienților în tratamentul antiviral, în contextul existenței stocurilor de medicamente al căror termen de valabilitate expiră în 5 - 6 luni. Ulterior, la 03.06.2019, MSMPS a emis o scrisoare informativă pentru instituțiile antrenate în procesul de identificare a pacienților și de perfectare a dosarelor aferente prin excluderea investigațiilor Fibroscan și Elastografie din cerințele obligatorii.

Analiza și evaluarea de către audit a realizării acestui indicator au stabilit că, la data perfectării și prezentării dosarului, nu au fost respectate reglementările indicațiile respective.

Tabelul 4.1.3

Instituția

Total dosare înaintate

Nr. dosarelor fără genotip

Nr. dosarelor fără Fibroscan

Inclusiv nr. dosarelor cu Elastografie

Inclusiv nr. dosarelor cu ecografie

Telenești

15

8

8

1

2

Orhei

34

14

21

2

18

Ungheni

16

0

4

3

0

Hâncești

16

1

3

3

0

Buiucani

35

9

22

1

6

Anenii Noi

55

6

1

1

0

Botanica

91

42

43

14

6

TOTAL

261

80

102

25

32

Sursa: Informație aferentă documentelor de lucru sistematizată pe parcursul misiunii de audit.

Datele din tabel denotă că, din 261 de dosare prezentate Comisiei de specialitate în perioada 01.06.2019 - 01.10.2019, în 101 dosare lipsește investigația la fibroză, iar în 81 de dosare lipsește genotipul virusului, ceea ce constituie 39% și, respectiv, 30% din totalul dosarelor analizate.

Genotipul are un rol predictiv asupra terapiilor antivirale și este necesar pentru inițierea tratamentului[footnoteRef:27]. În funcție de tipul genotipului, este stabilită schema de tratament individuală, unele medicamente fiind ineficiente pentru anumite genotipuri. În acest context, se relevă că prevalează genotipul 1b, însă, în contextul migrației masive, pe teritoriul Republicii Moldova se regăsesc și genotipurile hepatitei C[footnoteRef:28]. [27: C.2.5.7 din Protocolul Clinic Național din 2016 „Hepatita virală cronică B, D la copil și adult”.] [28: Nota informativă privind realizarea Programului național de combatere a hepatitelor B, C și D pentru anii 2017-2021, perioada de referință 2017, nr.04/862 din 22.03.2018, prezentată de ANSP către MSMPS.]

Cu referire la investigația privind nivelul de fibroză, de aceasta depinde durata tratamentului, care poate fi de 12 sau 24 de săptămâni. Auditul a solicitat opinia medicilor hepatologi/gastrologi din entitățile auditate (14 specialiști) referitor la importanța acestei investigații și la genotipul virusului HCV. Conform medicilor intervievați, lipsa investigațiilor menționate poate afecta atât tratamentul prescris, cât și durata acestuia, având impact direct asupra sănătății pacienților. Astfel, a fost indicată necesitatea și importanța acestor investigații/analize, în vederea eliminării unor posibile riscuri pentru pacienți. Totodată, medicii de profil au menționat că substituirea investigației Fibroscan cu elastografia poate genera rezultate nesigure, întrucât Fibroscan este o metodă modernă, neivazivă, care oferă rezultate exacte.

Totodată, se denotă că, în cadrul implementării Programului național, în anii 2017-2019 nu au fost realizate acțiunile aferente achiziționării pentru IMSP a aparatelor Fibroscan[footnoteRef:29], fiind estimate mijloace financiare în acest scop în sumă de 3600,0 mii MDL. Aceste circumstanțe determină pacienții să apeleze la serviciile medicale private, care sunt destul de costisitoare (800 - 850 MDL), cheltuielile pacienților în perioada auditată constituind cca 4080,0 mii MDL. [29: Acțiunea 1.4 din Anexa nr. 2 la Programul național de combatere a hepatitelor virale B, C şi D pentru anii 2017-2021, aprobat prin HG nr. 342 din 26.05.2017.]

Analiza și verificarea dosarelor privind prescrierea tratamentului antiviral au stabilit cazuri de favorizare a unor pacienți prin indicarea tratamentului înainte de a fi incluși în listă. Astfel, auditul a identificat, din 46 de cazuri analizate (AMT Botanica), 2 pacienți care au primit efectiv tratamentul (pastile) înainte de a fi emisă decizia Comisiei specializate privind schema de tratament și ordinul MSMPS. Pentru aceste persoane, tratamentul a fost prescris la data de 11.03.2019, iar ordinul MSMPS a fost emis la 05.04.2019[footnoteRef:30], sau cu 25 de zile mai târziu. În aceste condiții, se constată abordarea inechitabilă a principiilor asistenței medicale de către medicul infecționist. Conform motivațiilor medicului infecționist, acesta a relatat că a inclus pacienții în tratament în urma consultărilor telefonice cu SCBI „Toma Ciorbă”, ceea ce în opinia auditului nu justifică acțiunile întreprinse. [30: Ordinul MSMPS nr. 442 din 05.04.2019.]

4.1.7 Planificarea acțiunilor Programului național privind realizarea screening-ului/diagnosticării populației, care nu au fost acoperite cu resurse de financiare (3.287,2 mii MDL), tergiversează depistarea bolnavilor și includerea acestora în tratamentul antiviral, ceea ce afectează executarea eficientă a indicatorilor Programului național.

Pentru realizarea obiectivului 1 al Programului național[footnoteRef:31], au fost propuse teste rapide de diagnosticare a anticorpilor, prin: organizarea şi asigurarea tratamentului bolnavilor cu hepatite virale B, C și D acute şi cronice, ciroze hepatice virale. [31: Pct. 21 din Programul național de combatere a hepatitelor virale B, C şi D pentru anii 2017-2021, aprobat prin HG nr. 342 din 26.05.2017. ]

În acest sens, au fost alocate mijloace din bugetul de stat pentru achiziționarea tratamentului antiviral. Totodată, pentru depistarea activă a bolnavilor și organizarea tratamentului acestora, cu realizarea investigațiilor și analizelor necesare pentru pregătirea dosarului și includerea pacienților în tratamentul antiviral, nu au fost prevăzute mijloace separate, acestea fiind acoperite din contul mijloacelor IMSP obținute la contractarea serviciilor medicale cu Compania Națională de Asigurări în Medicină.

O altă acțiune a Programului național[footnoteRef:32] stabilește efectuarea diagnosticului etiologic de laborator al hepatitelor virale B, C şi D în toate unitățile teritorial-administrative de către laboratoarele specializate din instituțiile medico-sanitare de profil de orice nivel, acțiune care nu a fost posibil de evaluat. Această situație rezultă din imposibilitatea delimitării costurilor pentru serviciile medicale prestate în cadrul diferitor tipuri de asistență medicală . [32: Acțiunea 1.3 din Anexa nr. 2 la Programul național de combatere a hepatitelor virale B, C şi D pentru anii 2017-2021, aprobat prin HG nr. 342 din 26.05.2017.]

În acest scop, auditul a evaluat costurile per pacient la pregătirea unui dosar și includerea acestuia în tratamentul antiviral. Conform Hotărârii Guvernului nr. 1020 din 29.12.2011 „Cu privire la tarifele pentru serviciile medico-sanitare”, pentru un pacient cu hepatita B, costul estimativ este de 1918 MDL, cu hepatita C – 1887 MDL, iar cu hepatita D – 1918 MDL. Aceste sume pot fi mai mari având în vedere maladiile concomitente ale pacienților. Datele cu privire la costurile aferente pentru includerea pacienților în tratamentul antiviral sunt prezentate în tabelul nr. 4.1.4.

Tabelul nr.4.1.4

Costurile pentru pregătirea unui dosar privind includerea pacienților în tratament

Nr.

Denumirea analizei

Costul HBV (MDL)

Costul HCV (MDL)

Costul HDV (MDL)

I.

Hemoleucograma

90.00

90

90

Hemoglobina

15.00

15.00

15.00

Eritrocite

15.00

15.00

15.00

Trombocite

35.00

35.00

35.00

Leucocite

11.00

11.00

11.00

VSH

14.00

14.00

14.00

II.

Teste biochimice

356.00

356.00

356.00

ALT

20.00

20.00

20.00

AST

20.00

20.00

20.00

Bilirubina

20.00

20.00

20.00

Albumina

20.00

20.00

20.00

Ureea

20.00

20.00

20.00

Creatinina

19.00

19.00

19.00

Fibrinogenul

21.00

21.00

21.00

Alfa-fetoproteina

70.00

70.00

70.00

TSH

72.00

72.00

72.00

T4

74.00

74.00

74.00

III.

Teste serologice HBV

496

0

496

AgHBs

68.00

 

68.00

Anti-HBs

70.00

 

70.00

Anti-HBe IgM

71.00

 

71.00

Anti-HBeIgG

71.00

 

71.00

AgHbe

71.00

 

71.00

Anti-HBe

71.00

 

71.00

Anti-HDV IgM

74.00

 

74.00

IV.

Teste serologice HCV

0

146

0

Anti-HCV IgM

73.00

Anti-HCV IgG

73.00

V.

Teste moleculare (cantitativ)

976

1295

976

ADN HBV

976

ARN HDV

976

ARN HCV

976

Genotipul

319

Total

1918

1887

1918

Sursa: Elaborat de audit în baza Hotărârii Guvernului nr. 1020 din 29.12.2011 „Cu privire la tarifele pentru serviciile medico-sanitare”.

În același timp, pe parcursul tratamentului pacienții necesită și o monitorizare specială, care la fel determină costuri financiare, fiind prestate în cadrul sistemului de asigurări medicale. Procedura privind includerea pacienților în tratament[footnoteRef:33] stabilește că medicul specialist hepatolog/gastroenterolog sau infecționist este obligat să efectueze pacienților inițiați în tratament următoarele investigații pentru monitorizarea tratamentului: la o săptămână - hemograma, la 4 săptămâni - biochimia sângelui, la 12 săptămâni - încărcătura virală, la necesitate, în cazul patologiilor concomitente, vor fi efectuate investigații suplimentare corespunzătoare. Costurile pentru monitorizarea unui pacient sunt expuse în tabelul nr.4.1.5. [33: Pct. 19 din Regulamentul privind procedura de includere a pacienților în terapia antivirală a hepatitelor cronice și cirozelor hepatice virale B, C, D la copii și adulți, aprobat prin Ordinul ministrului Sănătății nr.641 din 12.08.2016. ]

Tabelul nr.4.1.5

Costurile pentru monitorizarea unui pacient care beneficiază de tratament antiviral

Nr.

Denumirea analizei

Costul HBV (MDL)

Costul HCV (MDL)

Costul HDV (MDL)

I.

Hemoleucograma

90.00

90

90

 

Hemoglobina

15.00

15.00

15.00

 

Eritrocite

15.00

15.00

15.00

 

Trombocite

35.00

35.00

35.00

 

Leucocite

11.00

11.00

11.00

 

VSH

14.00

14.00

14.00

II.

Teste biochimice

119.00

119.00

119.00

 

ALT

20.00

20.00

20.00

 

AST

20.00

20.00

20.00

 

Bilirubina

20.00

20.00

20.00

 

Albumina

20.00

20.00

20.00

 

Ureea

20.00

20.00

20.00

 

Creatinina

19.00

19.00

19.00

 

Fibrinogenul

 

Alfa-fetoproteina

 

TSH

 

T4

III.

Teste serologice HBV

354

0

354

 

AgHBs

68.00

68.00

 

Anti-HBs

70.00

70.00

 

Anti-HBe IgM

 

Anti-HBeIgG

 

AgHbe

71.00

71.00

 

Anti-HBe

71.00

71.00

 

Anti-HDV IgM

74.00

74.00

IV.

Teste serologice HCV

0

146

0

 

Anti-HCV IgM

73.00

 

Anti-HCV IgG

73.00

V.

Teste moleculare (cantitativ)

976

976

976

 

ADN HBV

976

 

ARN HDV

976

 

ARN HCV

976

 

Genotipul

Total

1539

1331

1539

Sursa: Elaborat de audit în baza Hotărârii Guvernului nr. 1020 din 29.12.2011 „Cu privire la tarifele pentru serviciile medico-sanitare”.

Costurile totale pentru includerea și monitorizarea unui pacient în tratamentul antiviral se estimează de audit, pentru hepatita B, la 3457 MDL, pentru hepatita C – la 3218 MDL, și pentru hepatita D – la 3457 MDL. În aceste condiții, auditul nu poate evalua accesul pacienților cu hepatite virale la investigațiile necesare în diagnosticul și tratamentul maladiei, precum și cheltuielile suportate integral pentru combaterea hepatitelor virale în Republica Moldova.

Prin urmare, auditul menționează că insuficiența resurselor financiare afectează realizarea eficientă și eficace a obiectivelor Programului național.

4.1.8 Procesul de repartizare și eliberare a medicamentelor antivirale este unul defectuos, nu are impactul scontat, necesită îmbunătățire, este însoțit de elemente ale indicilor de fraudă (69,9 mii MDL), neasigurând realizarea eficientă a obiectivelor Programului național.

Procesul actual de repartizare și eliberare a preparatelor antivirale nu are impactul scontat și necesită îmbunătățiri prin revizuirea procedurilor de evaluare a necesităților. Acesta este unul complex, segmentat, iar prin realizare nu întrunește o comunicare și contrapunere a datelor de către părțile implicate. Astfel, etapele reglementate[footnoteRef:34] ale procesului în cauză sunt următoarele: [34: Regulamentul privind procedura de includere a pacienților în terapia antivirală a hepatitelor cronice și cirozelor hepatice virale B, C, D la copii și adulți, aprobat prin Ordinul ministrului Sănătății nr.641 din 12.08.2016.]

· Instituția Medico-Sanitară Publică Spitalului Clinic de Boli Infecțioase „Toma Ciorbă” este responsabilă de receptionarea de la furnizori (operatori economici) a preparatelor antivirale, care le înregistrează în evidență, inclusiv în cea contabilă, iar ulterior le repartizează IMSP;

· Asociațiile Medicale Teritoriale, Centrele de Sănătate de nivel raional/municipal recepționează, repartizează medicamentele și monitorizează tratamentul antiviral, prezintă Comisiei specializate rapoarte privind medicamentele utilizate și stocurile disponibile.

Evaluarea eficacității și eficienței realizării acestui proces de către părțile implicate, inclusiv până la pacient, a stabilit situații defectuoase, după cum urmează.

· Necorespunderea datelor din facturile fiscale aferente recepției medicamentelor de către IMSP și cantitatea medicamentelor eliberate pacienților, inclusiv la 4 instituții:

-IMSP SR Orhei a eliberat pacienților cu 14 cutii de Twinvir/Sofolanork mai mult decât a recepționat conform facturilor;

-IMSP SR Ungheni a eliberat preparate antivirale pacienților mai mult decât au fost recepționate conform facturilor (Dalaviridin/Daclaget – 18 cutii; Nucleobuvir/Cuverol – 18 cutii; Pegnano – 19 soluții injectabile; Tenofovir – 21 de cutii);

-IMSP SR Anenii Noi a eliberat mai mult cu 8 cutii de Twinvir/Sofolanork decât au fost recepționate conform facturilor;

-IMSP AMT Buiucani a eliberat mai mult cu 49 de cutii de Sofolanork, Cuverol, Daclaget și Tenofovir decât au fost recepționate conform facturilor.

În urma contrapunerii facturilor fiscale care atestă cantitatea medicamentelor antivirale recepționate cu listele nominale ale persoanelor incluse în tratament pentru raionul Orhei, aprobate de MSMPS în perioada 2017-2019, s-a constatat că IMSP SPCBI „Toma Ciorbă” a expediat și IMSP SR Orhei a recepționat preparatul Tenofovir cu 468 de cutii (34,2%) mai puțin decât a fost necesar. Totodată, având în vedere că IMSP SR Orhei deține în stoc 278 de cutii de Tenofovir, a eliberat către pacienți doar 607 cutii, sau cu 55,6% mai puțin decât a fost aprobat de MSMPS.

De asemenea, la IMSP SR Orhei s-a constatat că soluția injectabilă Pegnano nu era păstrată în frigider, fapt prevăzut de condițiile de păstrare, prin ce se afectează calitatea produsului și, respectiv, a tratamentului. Medicul infecționist a confirmat faptul că soluția Pegnano se păstrează în cantități mici în Cabinetul boli infecțioase, însă nu este responsabil de circuitul și păstrarea acesteia, cât și a altor preparate antivirale.

În același timp, asistenta medicală a IMSP SR Orhei susține că, la data preluării funcției de asistentă în cabinetul medicului infecționist, nu a fost informată de condițiile de păstrare a preparatelor antivirale.

La IMSP SR Cimișlia s-a constatat că soluția injectabilă Pegnano (676 de cutii în valoare de 137,3 mii MDL), recepționată pentru anii 2018-2019, la fel nu era păstrată în frigider. Potrivit notei informative a medicului infecționist, preparatul Pegnano nu este păstrat în frigider din motiv că IMSP SR Cimișlia nu are frigider pentru acest scop. Aceste circumstanțe determină ineficiența tratamentului antiviral, utilizarea neeficientă și neeficace a banilor publici.

· Neexecutarea integrală a ordinelor MSMPS ce cuprind listele nominale ale persoanelor incluse în tratament de către IMSP SPCBI „Toma Ciorbă”, prin neasigurarea eliberării medicamentelor necesare prescrise și aprobate pentru tratament, în timp ce unele medicamente au fost eliberate în surplus, inclusiv:

-IMSP SR Orhei – nu a recepționat 810 cutii de preparate antivirale;

-IMSP SR Anenii Noi – nu a recepționat 1.035 de cutii de preparate antivirale, însă a recepționat în exces 72 de cutii de alte medicamente;

-IMSP SR Hâncești – nu a recepționat 456 de cutii, însă a recepționat în exces 8 cutii;

-IMSP SR Telenești – nu a recepționat 147 de cutii, însă a recepționat în exces 24 de cutii;

-IMSP SR Ungheni – nu a recepționat 497 de cutii, însă a recepționat în exces 128 de cutii;

-IMSP AMT Buiucani – nu a recepționat 2.441 de cutii, însă a recepționat în exces 3 cutii.

Ca rezultat al recepționării de către IMSP a preparatelor antivirale în cantități mai mici decât cele necesare, nu se asigură continuitatea tratamentului și realizarea eficace a obiectivului Programului național de combatere a hepatitelor virale.

Eliberarea în exces a medicamentelor antivirale către pacienți pune la dubii veridicitatea datelor înregistrate în Registrul de evidență a persoanelor cărora li s-a eliberat tratament antiviral, astfel persistând riscul de afectare a calității tratamentului antiviral și, respectiv, de neatingere a indicatorilor de performanță scontați.

· Nejustificarea de către 4 IMSP a eliberării medicamentelor (în sumă de 66,8 mii MDL) prin semnătura pacienților, comparativ cu cantitățile recepționate potrivit facturilor fiscale, ceea ce determină elemente ale indicilor de fraudă, și anume:

-IMSP SR Orhei a înregistrat lipsa a 96 de cutii/soluții injectabile în valoare de 21.066 MDL;

-IMSP SR Anenii Noi – a 64 de cutii/soluții injectabile în valoare de 16.229 MDL;

-IMSP SR Hâncești – a 111 cutii/soluții injectabile în valoare de 27.486 MDL;

-IMSP AMT Buiucani – a 12 cutii/soluții injectabile în valoare de 2.064 MDL.

Această situație a fost cauzată de lipsa controalelor interne manageriale, care urmau să asigure principiile de economicitate și eficiență. Totodată, nu a fost asigurată verificarea prin contrapunerea datelor aferente preparatelor costisitoare recepționate de către IMSP teritoriale de la IMSP SPCBI „Toma Ciorbă”, înregistrate în evidența contabilă, și a celor transmise farmaciei pentru eliberare conform prescripției medicale, prin ce au fost determinate situațiile descrise mai sus. Astfel, entitățile auditate nu dețineau procese scrise în acest sens și nu au asigurat verificarea și contrapunerea datelor pe întreg procesul la nivel teritorial, cum ar fi:

i) recepționarea preparatelor antivirale de la IMSP SPCBI „Toma Ciorbă” și înregistrarea în evidența lor contabilă;

ii) transmiterea medicamentelor către persoanele cu răspundere materială pentru păstrare specială și eliberare către pacienți conform prescției medicale;

iii) raportarea de către persoanele cu răspundere materială a datelor privind medicamentele antivirale primite, eliberate și stocul restant;

iv) evaluarea eficienței procesului și contrapunerea datelor pentru confirmarea utilizării justificate a preparatelor procurate din mijloace publice.

Totodată, potrivit motivației medicului gastrolog-hepatolog de la IMSP SR Ungheni, divergențele depistate între cantitatea preparatelor antivirale recepționate de către IMSP SR Ungheni și cantitatea preparatelor antivirale eliberate de către medicul gastrolog-hepatolog, se datorează lipsei evidenței în format electronic, care ar asigura o evidență eficientă a preparatelor antivirale.

La farmacia IMSP SR Anenii Noi, la data inventarierii au fost identificate 4 cutii de Sofolanork (2.467 MDL), 23 cutii de Cuverol (9.016 MDL) și 10 cutii de Daclaget (574 MDL) cu termenul de valabilitate expirat, astfel fiind cauzat prejudiciu instituției în sumă de 12.057 MDL prin afectarea principiului economicității.

Ca rezultat al inventarierii (21.10.2019) efectuate la solicitarea auditului, la IMSP SR Anenii Noi au fost stabilite divergențe între stocurile din farmacie cu cele din Registrul de recepționare a medicamentelor antivirale și prescripțiile medicului infecționist. Pentru soluționarea cazului, farmacistul diriginte al IMSP SR Anenii Noi și-a asumat responsabilitatea să ajusteze evidența preparatelor antivirale la situația reală, însă auditului nu i-au fost prezentate date în acest sens.

Verificările suplimentare ale echipei de audit din 15.01.2020 au stabilit lipsa medicamentelor antivirale în sumă de 16,2 mii MDL. În viziunea auditului, această situație a fost creată ca urmare a evidenței defectuoase și incomplete.

De asemenea, s-a constatat că asistenta medicală superioară a înlocuit Registrul de evidență a medicamentelor antivirale deținut în anul 2019 cu un nou registru, în care a eliminat fictiv divergențele constatate de audit. Acest fapt denotă lipsa unui control intern managerial adecvat, care să instituie și să asigure reguli de documentare a proceselor de bază şi de elaborare a procedurilor de lucru, de asigurare a eticii și integrității personalului, de implementare a procedurilor de prevenire și detectare a fraudei și corupției.

De asemenea, s-a constatat că farmacistul diriginte este rudă de gradul I cu vicedirectorul medical al SR Anenii Noi, ceea ce reprezintă o încălcare a regimului juridic al incompatibilităţilor și al restricţiilor în ierarhie prevăzute de lege[footnoteRef:35], determinând apariţia conflictului de interese. Această situație a cauzat exercitarea neconformă a atribuţiilor de funcţie, precum şi poate influenţa îndeplinirea obiectivă şi imparţială a responsabilităţilor ce revin personalului angajat, inclusiv în procesul de gestionare a resurselor financiare. [35: Art. 12 din Legea integrității nr. 82 din 25.05.2017; Legea nr. 16-XVI din 15.02.2008 cu privire la conflictul de interese. ]

· Nu a fost asigurată evaluarea eficacității tratamentului antiviral de către 4 IMSP teritoriale, ceea ce a determinat întreruperea tratamentelor în 379 de cazuri, fapt ce diminuează efectul scontat din administrarea preparatelor. Ca rezultat al analizei și evaluării datelor din Registrul de evidență a persoanelor cărora li s-a eliberat tratament antiviral în perioada 2017-2019, s-au constatat întreruperi în tratament la următoarele instituții:

-IMSP SR Orhei - 53 de cazuri;

-IMSP SR Ungheni - 40 de cazuri;

-IMSP SR Anenii Noi - 206 de cazuri;

-IMSP SR Hâncești - 80 de cazuri.

Întreruperile în tratamentul pacienților, cât și nefinalizarea acestuia cauzează realizarea ineficientă a obiectivului Programului național de combatere a hepatitelor virale, generând cheltuieli suplimentare în vederea reînceperii tratamentului. Aceste circumstanțe afectează eficiența Programului, prin neatingerea rezultatelor scontate în tratamentul antiviral al pacienților în raport cu resursele utilizate.

Potrivit motivației medicului gastrolog-hepatic de la IMSP SR Ungheni, înregistrarea întreruperilor în tratament a fost cauzată de lipsa medicamentelor antivirale, care urmau a fi primite de la IMSP SCBI „Toma Ciorbă”.

4.1.9 Procesul de achiziție a preparatelor antivirale a fost unul defectuos, nefiind bazat pe principiile economicității, eficacității şi transparenței.

Pentru asigurarea accesului pacienților cu hepatite virale la servicii calitative de tratament și la îngrijire continuă în baza Protocoalelor Clinice Naționale și Ghidurilor clinice internaționale, a fost stabilită acțiunea de organizare și asigurare a tratamentului bolnavilor prin achiziționarea preparatelor din resursele bugetului de stat[footnoteRef:36]. [36: Acțiunea 3.1 din Anexa nr. 2 la Programul național de combatere a hepatitelor virale B, C și D pentru anii 2017-2021, aprobat prin HG nr. 342 din 26.05.2017.]

Analiza procesului de asigurare cu medicamente, inclusiv prin procesul de achiziții publice, denotă că acesta este unul complex, sistemic, însoțit de dificultăți și proceduri generale.

· Etapa de planificare a necesarului de medicamente antivirale pentru tratamentul persoanelor infectate cu hepatită se realizează prin implicarea entităților publice de toate nivelurile.

Astfel,

· coordonatorul Programului național, IMSP SCBI „Toma Ciorbă”, colectează de la IMSP teritoriale și transmite MSMPS informația totalizatoare privind necesarul de medic