VARICE HIDROSTATICE. VARICOFLEBITA. Am avut de examinat bolnavul S.C. , in virsta de 35 de ani din mediul urban de profesie sef de ghiseu la C.F.R. Tg-Mures. Bolnavul s-a internat in Clinica Chirurgie I la data de 10.11.1997 , prin serviciul policlinic , pentru prezenta unor dilatatii venoase la nivelul membrului inferior stg. , dureri , tulburari trofice. Din antecedentele heredo-colaterale , nu retinem nimic semnificativ pentru boala actuala , iar in ceea ce priveste antece-dentele personale mentionez ca bolnavul neaga bolile infecto-conta-gioase ale copilariei, neaga boli cronice , alte boli , interventii chirur-gicale , alergii medicamentoase . Conditii de viata , de munca si mediu ne atrag atentia asupra faptului ca ocupatia il obliga la ortostatism prelungit. Fumeaza 5 tigari / zi , cafea 1/zi , alcool neaga. Din istoricul bolii aflam ca aceasta a debutat lent , insidios , cu aproximativ 10 ani in urma , cu aparitia unor dilatatii venoase la nivelul membrului inferior stg. , care se accentueaza in ortostatism. Treptat , a-cestora li se adauga o senzatie de neliniste in gamba ( care il obliga pe pacient sa-si maseze piciorul) , dureri ( deseori asociate cu o senza-tie de tensiune la nivelul moletului) , pigmentatii. Bolnavul asociaza a-paritia primelor simptome cu o lovitura puternica primita in gamba stg . In tot acest rastimp , urmeaza un tratament cu Lasonil , Venoruton , care au adus doar o ameliorare temporara. Aceasta simptomatologiese accentueaza in ultimele 2 saptamini , adaugindu-se semnele celsi-ene la nivelul pachetelor varicoase , subfebrilitate , motiv pentru care bolnavul se interneaza in sectia noastra. Stare la internare : stare generala buna , afebril , somn pastrat , tranzit intestinal prezent , mictiuni fiziologice , curba ponderala constanta. TA= 135/85 mmHg puls= 84 b/min Examen obiectiv pe aparate si sisteme : Bolnav normo-stenic , orientat temporo- spatial , pozitie activa , facies expresiv.

1. Tegumente si mucoase normal colorate ( la nivelul moletului apare o zona hiperemica , iar pe fata mediana a gambei stg , usoare pigmentatii )

2. Tesut celulo-adipos : normal reprezentat3. Sistemul limfo-ganglionar: patologic marit , nu se palpeaza4. Sistemul muscular: normoton , normokinetic5. Sistemul osteo-articular: integru , mobil , nedureros la

miscari active si pasive

6. Aparatul respirator: torace normal conformat , sime-tric , ambele hemitorace participa la miscarile respi-ratorii , freamat pectoral prezent bilateral , mobilita-te diafragmatica in limite fiziologice ( bilaterala ) , MV prezent bilateral ;

7. Aparatul CV : soc apexian in sp 5 i.c. stg. pe LMC , AMC in limite fiziologice , zgomote cardiace ritmice , bine batute .( TA=135/85 mmHg , puls= 84 b/min prezent la extremitati )

8. Aparatul digestiv : abdomen in planul xifo-pubian , participa simetric la miscarile respiratorii , cicatrice ombilicala normal conformata, nedureros la palpa-

re superficiala si profunda , ficatul si splina nepalpa- bile,aria matitatii prehepatice de 11 cm , matitatea splenica C9-C11. 9. Aparatul uro-genital : loje renale nedureroase, micti- uni

fiziologice , Giordano (-); 10. SNC : orientat temporo-spatial, ROT , RFM prezente

bilateral; Examenul local : pune in evidenta dilatatii venoase la nivel-ul membrului inf. Stg. , pe traiectul venei sfene interne , care in ortosta-tism devin turgescente , iar in clinostatism diminua .La nivelul gambei stg . , pe fata mediana apar zone de pigmentatie lipsite de pilozitate. La nivelul moletului , exista o formatiune hiperemica de 4x6 cm .La pal-pare , aceste dilatatii venoase sint dure , dureroase Tuseu rectal : relatii normale . S-a efectuat pentru desco-perirea unor eventuale boli hemoroidale , ( stiind ca unul dintre factorii incriminati in aparitia varicelor este colagenul ). Din elementele de anamneza si din examenul clinic obiectiv ne orientam catre o suferinta de tip circulator cu diagnosticul de pro-babilitate de varice ale membrului inferior stg. Am considerat necesare efectuarea unor explorari comple-mentare tintite - pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configu-ratiei actuale a bolnavului - reprezentate de : --pentru explorarea sistemului venos superficial :

1. Proba SICARD : asezind bolnavul in decubit dorsal si cerindu-I acestuia sa tuseasca , se palpeaza o unda pulsatila la nivelul varicelor (+). –insuf valvulelor ostiale—

2. Proba SCHWARTZ : bolnavul fiind in ortostatism , palma stânga a examinatorului pe coapsa pacientului , sub triunghiul lui Scar-pa . Percutind trunchiul venei safene , se creeaza o unda pul-satila

retrograda care va fi sesizata de palma stg. a examina-torului . (+) --insuf venoasa a v. safene –

3. Proba BRODIE-TRENDELENBURG-TROIANOV :bolnavul fiiind in decubit dorsal este rugat sa ridice membrul stg. pina aproa-pe de verticala . In aceasta pozitie , varicele se golesc de sin-ge . Se aplica un garou care sa comprime crosa safenei interne . La trecerea in ortostatism , suprimarea brusca este urmata de umplerea retrograda a varicelor (+). ---insuf ostiala a safenei interne—

---pentru explorarea sistemului venos profund :

1. Proba PERTHES : se aplica un garou la nivelul coapsei . Daca varicele se golesc in timpul mersului ( ca urmare a contractiilor musculare ) , aceasta inseamna ca venele profunde sint intac-te .(+) --evalueaza permeabilitatea venelor profunde ---

1. Proba HOAT-MAC HORNER-OXNER : in clinostatism se ridica piciorul la 45 grade si se infasoara gamba de la degete pina la nivelul genunchiului. Se plimba bolnavul . Daca sistemul venos profund este obstruat apar dureri in gamba . (-)

2. Proba DELBET si MACQUOT : bolnavul se afla in ortostatism . Se aplica un garou imediat deasupra genunchiului , avind grija sa nu jeneze circulatia in axul profund. Daca in timpul mersului , varicele se reduc ca volum ----insuf venei safene interne, venele comunicante sint continente .

----pentru explorarea concomitenta a sistemelor superficial si profund : Proba celor 3 garouri : bolnav in decubit dorsal , membrul stg. se ridica aproape vertical si se fixeaza cele 3 garouri :

1. pe coapsa2. deasupra genunchiului3. dedesubtul genunchiului

In ortostatism s-a observat ca dupa ridicarea garoului situat dedesubtul genunchiului , varicele se umplu in mai putin de 30 sec. -----insuf ostiala a venei safene interne .

Pentru stabilirea conformatiei biologice a bolnavului au fost efectuate explorari biologice :

1. Htc =50% (pentru decelarea unei eventuale anemii, stari de hiper- sau deshidratare )

2. Leucocite =5800 (pentru a decela eventualele infectii)3. Glicemia = 94 mg/dl (pentru depistarea unui eventual diabet zaharat )4. Uree=33 mg/dl ( pentru aprecierea f-ctiei renale )5. TS=0,32 min ,TC=2,05 min , TP=12,5 ,TH=88 ( pentru cerceta-rea

echilibrului fluido-coagulant in vederea unei interventii chirurgicale )

6. Ex de urina : nu deceleaza nimic patologic Ar mai fi fost necesare : o radiografie toracica pentru depistarea unor eventuale afectiuni pulmonare, un ECG (pentru eventuale afec-tiuni cardiace ), oscilometrie . Cu toate ca diagnosticul nu necesita explorari paraclinice speci-ale , fiind suficient ex. Clinic , mi-ar mai fi fost utila si pentru diagnosticul diferential efectuarea unei flebografii , a unei limfografii si a unui eco abdominal ( pentru decelarea unei eventuale tumori abdominale ca-re ar comprima vena cava inferiora –in acest caz varicele ar aparea pe ambele membre inferioare --). In vederea unei interventii chirurgicale ar trebui facut testul la iod si xilina . Pe baza datelor anamnestice , a examenului clinic pe aparate si sisteme , precum si a examenului local avem un diagnostic pozitiv de varice hidrostatice primare ale membrului inferior stg. , stadiul III (perete venos hi-pertrofiat in anumite zone care alterneaza cu zone atrofiate . Venele se dilata mai ales la nivelul zonelor de atrofie dind nastere unor ampu-le varicoase .).Varicoflebita. Diagnosticul diferential:

1. hernie femurala---tumora herniara fiind rezistenta la re-ducere2. adenopatia regiunii femurale---nu dispare nici la apa-sare , nici

in decubit dorsal3. anevrismul a. femurale---pulsatil4. fistule arterio-venoase ---- pulsatii arteriale ample dea-supra

comunicarii , reduse dedesubtul fistulei. La cele congenitale , varicele apare din copilarie iar membrul este mai lung decit cel sanatos (sindr KLIPPEL-TRENAU-NAY ).

5. sindrom posttrombotic : varice dupa episod flebitic , edeme precoce , varicele nu sint sistematizate ( proba Oxner ) .Flebografia arata insuficienta sistemului pro-fund cu dilatarea secundara a sist superf.

6. ulcerul gambier posttrombotic ---nu este cazul7. arteriopatii--- scaderea temperaturii locale + ex. para-clinice

Evolutia: cazului fara tratament s-ar face lent cu cresterea in dimensiuni a varicelor si aparitia unor complicatii posibile :

1. ruptura varicelor , care pot fi :---interne : survin dupa eforturi fizice mai mari , ma-nifestindu-se printr-o durere violenta in molet (“lo-vitura de bici “ a lui LOUVEL ) insotita uneori de sufe-rinte locale .--externe (aparind dupa contuzii de intensitate re-dusa ) , care determina aparitia unei tromboze lo-cale . Uneori un asemenea tromb se poate resorbi . Cind persista lasa o escara a peretelui varicelui si a tegumentelor . In momentul detasarii escarei se produce hemoragia.

2. flebite varicoase , urmare a trombozarii unui pachet varicos . Bolnavii acuza dureri locale si impotenta f-ctionala de grade diferite , adaugindu-se acestora si semnele celsiene .Evolutia acestora este de obicei benigna , fenomenele regresind la tratamente adecvate ( 7 - 14 zile )

3. ulcerul varicos .Aparitia acestuia necesita o perioada mai inde-lungata de dezvoltare si prezenta anumitor factori declansatori

Acestora li se adauga si complicatiile tesuturilor vecine , cum ar fi : a). leziunile dermo-epidermice, care pot preceda aparitia ulcerului varicos , dar de cele mai multe ori il insotesc sau il complica b). leziunile dermo-hipodermice : -hipodermitele subacute ( in mod obisnuit , compli-catia regreseaza la scurt timp dupa tratarea varicelor .Persistenta ei semnaleaza coexistenta unei eventuale tulburari circulatorii arteriale.) -infiltratia fibroasa indurativa a hipodermului -edemul (complicatie precoce a bolii varicoase ) c). leziunea arterelor , capilarelor si limfaticelor foarte rare d). leziunile musculo-tendinoase e). leziunile osteo-periostice f) . leziunile articulare

Tratamentul acestei boli cunoaste 3 etape : -PROFILACTIC: evitarea ortostatismului prelungit, purtarea de ciorapi elas-tici ,

schimbarea eventual al locului de munca -PALIATIV : care urmareste tratarea varicoflebitei .Consta in administrarea de antibiotice si antiinflamatoare -CURATIV: chirurgical

Consider acest caz ca fiind unul cu indicatie chirurgicala majora in conditii de programare, acest tratament fiind singurul ca-pabil sa aduca vindecarea bolnav. Riscul operator pe scara Adrianni-Moore este 1 ( bolnav netarat , operatie mica ). Momentul operator il consider ca fiind optim , pacientul fiind echilibrat dpdv hemodinamic, disparind semnele celsie-ne si cele inlamatorii (neavind contraindicatie locala sau generala ). Pregatirea preoperatorie: a bolnavului consta in explicarea acestuia a operatiei ce se va efectua ,in prescrierea repausului fizic , a unei alimentatii simple , a igienei locale , mentinerea elevata a membr inf. Stg . Inainte de operatie se barbiereste tot membrul inf respectiv circular, dupa care cu ajutorul unor trasoare colorate se repereaza pe bolnavul aflat in ortostatism , a pachetelor varicoase care trebuie re-zecate . Ca si anestezie optez pentru cea rahidiana , deoarece are o analgezie buna si pentru faptul ca ea poate acoperi un timp mai inde-lungat in cazul

interventiilor prelungite. In timpul anesteziei pot inter-veni o serie de complicatii:

ruperea acului (incizie , scoaterea acului) aspirarea singelui pe ac ( scoaterea acului din vasul in care s-a

patruns si continuarea manevrei ) punctia alba reactie meningeala hematom

Instrumentarul necesar este trusa chirurgicala pentru inter-ventiile mijlocii la care se adauga : pense fine , strippere, electrocauter, mese lungi de tifon , trusa de chirurgie ccv. Bolnavul se afla pe masa de operatie in decubit dorsal , cu usoara inclinatie Trendelemburg , si cu membrul stg in abductie mode-rata si rotatie externa . Operatorul este situat de aceeasi parte cu membrul care se opereaza (stg), ajutoarele fiind de partea opusa. Membrul inf stg se degreseaza circular ,dupa care se badijonea-za cu tinctura de iod ,realizindu-se apoi izolarea acestuia cu cimpuri sterile . Optez pentru urmatoarea operatie : crosectomie cu safenectomie int prin stripping anterograd, rezectia pachetelor varicoase de pe gamba. Se practica o incizie oblica , lunga de cca 3 cm si situata la nive-lul triunghiului Scarpa. Dupa incizarea tegumentelor si a tes cel sc , v safena apare prin transparenta fasciei de culoare albastra. Se incizea-za fascia dupa care urmeza un examen riguros: inspectia si palparea regiunii respective .Se diseca v safena interna si se incarca pe un fir gros . Disecarea crosei v safene int si a colateralelor reprezinta cheia operatiei.Ajutorul intinde v safena int, in timp ce operatorul o prepara pas cu pas spre afluenta ei cu v femurala.Pe parcurs apar colatera-lele crosei , fiind preparate si acestea.(toate colateralele crosei v safe-ne interne sint sectionate si disecate intre ligaturi). Ligaturarea crosei safene interne trebuie aplicata la jonctiunea safeno-femural , unde se gaseste linia alba a lui Bliglioi si Raffaglio . Du-pa sectionarea crosei safene int , bontul distal este disecat pe o distan-ta de 10 -15 cm , pentru a controla existenta v safene accesorii . (La-sarea ei pe loc echiveleaza cu o recidiva imediata , sigura ). Premaleolar intern se diseca safena interna , se cateterizeaza anterograd cu stripperul . Se rezeca pachetele varicoase prin incizii etajate si se smulge safena interna ,lasind pe loc mese pentru hemo-staza . In 1/3 medie a gambei , cind exista tulburari trofice mai pronun-tate ( cum este si cazul de fata + insuficienta comunicantelor ) , este indicata sectionarea fasciei si ligatura subfasciala a acestora . Apoi se extrage mesa , se continua hemostaza , se realizeaza sutura cutanata si se aplica un pansament compresiv .

Exista si alte posibilitati tehnice , cum ar fi : 1. safenectomie interna prin procedeul Terrier- Alglave : in-cizie

liniara continua de la radacina coapsei si pina la ma-leola interna , pe traiectul venei safene interne , cu disectie la vedere a safenei , ligaturarea comunicantelor. Deza-vantaje : cicatrice inestetica , durata crescuta a operatiei , dificultati in mobilizarea imediata a bolnavului .

2. safenectomie prin procedeul Narath : crosectomie , sectio-narea colateralelor si extirparea trunchiurilor venei safene interne prin incizii cutanate etajate dispuse la distante de aproximativ 10 cm

3. tehnica Linton : ligaturarea comunicantelor extra- sau subfascial prin incizii lungi. Este indicata la bolnavii cu celu-lite scleroase extinse si cu multiple comunicante de reflux .

Incidente si accidente intraoperatorii :

ruptura crosei in timpul manevrei de disectie ~ impune hemostaza prin ligatura sau sutura ostiului v. safene

ruptura venei femurale ~ suturi Intimpinarea unor obstacole la introducerea stripperului , se incearca

depasirea lor . Daca acesta nu poate intra nici-cum , se procedeaza la realizarea strippingului in etape.

Creearea unor traiecte false cu stripperul : este consecinta manevrelor dure pe venele bolnave , cu rezistenta redusa a peretelui ~ practicarea unei incizii minime acolo unde a perforat peretele venos , smulgind vena varicoasa pina la acest nivel . Apoi se incearca introducerea stripperului in segmentul venei ramase .

Hemoragia masiva , care provine din colateralele sau din comunicantele intrerupte prin stripping ~ ligaturarea acestor vase (disectie + hemostaza )

ruperea stripperului ~ scoaterea acestuia si reintroducerea altuia embolia gazoasa ~ un accident sever , necesita surprin-derea la timp

pentru un tratament eficient Ingrijirile postoperatorii urmaresc 3 obiective majore :

1. suprimarea durerii : administrarea unor calmanta 2. evitarea formarii hematomului in tunelul subcutanat ramas

dupa stripping , prin aplicarea unui pansa-ment compresiv timp de 7-14 zile cu schimbarea acestuia la 2-3 zile .

3. prevenirea bolii trombo-embolice : mobilizarea acti-va precoce (asociata cu pansamentul compresiv )

Se recomand de asemenea purtarea unor ciorapi elastici timp de 4-6 saptamini.

Complicatiile : --- imediate (sau la citeva zile postoperator): ~ embolia pulmonara , care este de obicei o complicatie a trombozei profunde a mem- brelor ~ hematomul postoperator , care daca nu se resoarbe pina la 2 saptamini , necesita reinter- ventia chirurgicala ~ limfomul ( in caz de lezare a vaselor limfatice – necesita evacuare) ~ tromboze profunde (trebuie surprinse la timp— necesita tratament adecvat ) ~ supuratia plagii operatorii ---tratament adecvat --- tardive : ~ cicatricea vicioasa: este conditionata de reac- tivitatea bolnavului si de vindecarea plagilor persecundum Pop D. Popa vorbeste despre o complicatie destul de rara : edemul prelungit si agravarea sindromului posttrombotic , cu aparitia unor tulburari locale , hiperpigmentatie , dermatita indurativa , ulcer posttrombotic. Prognostic favorabil cu reincadrare socio-profesionala.

Particularitatea cazului : persoana de sex masculin , in virsta de 35 de ani , prezentind varice la nivelul membrului inferior stâng de stadiul 3 , varicoflebita .

VARICE HIDROSTATICE

Am avut de examinat bolnava Budină Ilona de 38 ani de profesie operator chimist la Combinatul Chimic Făgăraş cu domiciliul ...Bolnava s-a internat in Clinica noastra prin serviciul policlinic pentru prezenta unor dilatatii venoase la nivelul membrelor inferioare, dureri, hiperpigmentatie,edeme vesperale.

Din antecedentele eredocolaterale nu retinem nimic semnificativ avind legatura cu afectiunea actuala.Din antecedentele personale : menarha la 14 ani,UM...,flux menstrual normal,S=4,U=1,AB=1provocat.

Conditii de viata , munca si mediu : ne atrag atentia asupra faptului ca ocupatia o obliga la ortostatism prelungit ,lucreaza in mediu toxic(alcool, anilina) in 4 schimburi de 6 ore.Fumeaza 5-10 ţigari pe zi.

Din istoricul bolii actuale aflam ca aceasta a debutat cu aproximativ 10 ani in urma , cu aparitia treptqata a unor dilatatii venoase la nivelul membrelor inferioare, care se accentueaza in ortostatism.Treptat, la simptomatologie se adauga dureri la acest nivel, edeme vesperale, pigmentatie bruna pe fata anterointerna a gambelor.Bolnava leaga aparitia acestor fenomene de ultima nastere.Tratamentele locale cu Lasonil nu au nu au adus nici o ameliorare.Aceasta simptomatologie se accentueaza in timp masiv, pentru care bolnava se interneaza in sectia noastra.

Stare prezenta : stare generala buna, afebrilă,TA = 130 70, puls 80 pe minut, tranzit prezent, mictiuni spontane,somn normal.

Examen obiectiv pe aparate si sisteme : bolnava hiperstenica, mucoase normal colorate.Ţesut celulo-adipos bine reprezentat.Sistem ganglionar nepalpabil.Sistem osteoarticular integru, mobil

Aparat respirator : torace simetric, ambele hemitorace participă la respiratie freamăt pectoral prezent bilateral, sonoritate pulmonară, diafragmă mobila bilateral,murmur vezicular prezent bilateral.

Aparat cardiovascular : arie precordiala de aspect normal , soc apexian in sp. 5 ic. stg. LMC , zgomote cardiace ritmice, bine batute, TA = 139/ 70, puls= 70/minut, prezent la extremitati.

Aparat digestiv : abdomen simetric, participă la respiraţii, cicatrice ombilicală pe linia mediană, vergeturi in flancuri, moale, depresibil nedureros la palpare profunda, ficat, splina nepalpabile , la percutie matitate alternind cu timpanism , matitate prehepatica 11 cm , zgomote hidroaerice prezente , matitate splenica la percutie. Aparat urinar :loje renale libere nedureroase , mictiuni fiziologice.

Sistem nervos : ROT , RC , RF prezente , orientata , cooperabila Glanda tiroida

Examen local : pune in evidenta dilatatii venoase la nivelul membrului inferior , pe traiectul safenelor interne care in ortostatism devin turgescente, iar in clinostatism diminua pina la disparitie. La nivelul gambelor , pe fetele antero-interne -- zone hiperpigmentate ,lipsite de pilozitate.In 1/3 medie a gambei drepte pe faţa antero-interna prezinta o zona hiperemică de 4 ori 6 cm cu hiperpigmentatie la periferie.La niveliul coapsei drepte , in 1/3 medie , persista si in clinostatism citeva dilatatii venoase in pachete de aproximativ 2 ori 4 cm.

Tuseu rectal --- relatii normale .S-a efectuat pentru descoperirea concomitenta a unei boli hemoroidale.

Am efectuat probe clinice : (pentru precizarea dg. si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului, am considerat necesara o explorare complementara tintita , reprezentata de : in cazl nostru explorari functionale) :

- pentru explorarea sistemului venos superficial : proba Sicard - decubit dorsal , tuse, bombarea crosei cu propagare spre genunchi (negativa)

: Proba Schwartz - palma pe coapsa sub triunghiul Scarpa, cu degetul de la cealalta mina - percutia tunelului safenei.Propagarea retrograda , insuficienta venoasa a venei safene interne(pozitiv). Proba Bradie - Tredelenburg ; decubit dorsal , membrul inferior vertical, garou la crosa -- ortostatism.Suprimarea brusca este urmata de umplerea retrograda a varicelor(pozitiv) - scotind în evidenţa insuficienţa ostială a safenei interne.

-pentru explorarea sistemului venos profund : Proba Perthes -

garou la coapsa - bolnava merge (profunda merge).Golirea varicelor din cauza contractiei lor musculare , rezultind suficienta comunicantelor,permeabilitatea sistemului venos profund.

Proba Ochseuer : faşă de la haluce la triunghiul Scarpa - umbla 30 minute.daca este negativ, rezulta integritatea sistemului venos profund.

Proba Delbet : ortostatism, garou deasupra genunchiului, mers, scaderea varicelor rezultă insuficienta venei safene interne, venele cominucante sunt continente.

-pentru explorarea concomitenta a sistenului superficial si profund se face proba celor 3 garouri : decubit dorsal, membrul vertical, se pun 3 garouri, unul pe crosa, al doilea deasupra genunchiului iar al-3-lea sub genunchi.Bolnavul revine in ortostatism : daca varicele se umple in mai putin de 30 sec. - reflux din sistemul profund. Umplerea retrograda a safenei externe in mai putin de 30 secunde de la ridicarea garoului de sub genunchi determina insuficienta valvulara ostiala a safenei externe. Daca dupa ridicarea garoului de deasupra genunchiului , varicele se umplu in mai putin de 30 sec. rezulta insuficienta venelor comunicante din 1/3 distala a coapsei, care permit refluul din axul femuropopliteu.Suprimarea garoului de la radacina coapsei (B. Tredelenburg) - umplere - insuficienta ostiala a safenei interne.(pozitiva)

-Pentru stabilirea conformatiei biologice a bolnavei au fost efectuate explorari biologice : Htc, Leuc., Glicemie, uree, Ts, Tc, examne urina ...(ar mai fi fost necesara o radiografie toracica)

Desi dg. nu necesita explorari paracliniice speciale , fiind mult bazat pe semne clinice, ar fi utila si pentru dg. diferential efectuarea unei flebografii si a unei limfografii.

In vederea interventiei facem testul la iod si xilina.

Datele de anamneza, examenul clinic pe aparate si sisteme precum si examenul local permit conturarea unui dg. pozitiv de varice hidrostatice primare sistematizate ale membrului inferior, stadiul 3.Dermatita pigmantara eczematiforma.

Dg. diferential : - hernia femurala - tumora herniară fiind mai rezistentă la reducere.

- adenopatia regiunii femurale . nu dispare la apăsare si nici in decubit dorsal

-anevrismul arterei femurale este pulsatil -fistule arterio-venoase - pulsatii arteriale ample sub , mici,

dedesubtul fistulei.La cele congenitale varicele apar in copilarie iar membrul e mai lung decit cel sanatos(s. Klippel)

- sindrom posttrombotic : varice după episod flebistic, edeme precoce si nu dupa ani de evolutie, varicele sunt nesistematizate, proba Ochseuerflebografia arată insuficienta sistemului profund cu dilatarea secundara a sistemului superficial.

- ulcerul gambier posttrombotic se poate confunda cu ulcerul varicos - la bolnava noastra nu este cazul.

Evolutia cazului fara tratament se face lent, cu cresterea in dimensiuni a varicelor si complicatii posibile :

1. Ruptura varicelor care poate fi : a. subtegumentara - hematom b. externa - hemoragie

2.Flebite varicoase consecutive trombozarii unui pachet varicos cu evolutie benigna in 7-14 zile.

3. Ulcerul varicos care apare de obicei dupa multi ani de evolutie

Tratamentul bolii este : profilactic - evitarea ortostatismului prelungit a obezitatii, constipatia, bronsita cronica, schimbarea locului de munca, purtarea de ciorapi elastici.

: curativ - chirurgical, prin terapia sclerozanta si compresia elastica.Tratamentul chirurgical reprezinta metoda de electie , deoarece da rezultatele cele mai rapide, complete si durabileCazul este de indicatie chirurgicala relativa in conditii de programare.

Riscul operator pe scara A.M. este 1.Cazul prezinta indicatie majora chirirgicala, varicele fiind voluminoase ,

cu tulburari trofice evidente.Nu prezinta nici o contraindicatie locala sau generala.Pregatirea preoperatorie este simpla, cu reăpaus, igiena locala, mentinerea

elevata a membrului.Folosim anestezia rahidiana care da analgezie buna si poate acoperi ca

timp operatii mai lungi undiferent de anestezia folosita.Se va urmari permanent bolnava, controlul TA, puls, culoarea tegumentelor.In timpul operatiei, punctia

venoasa va asigura permanenta prfuziei.E de dorit si prezenta medicului anestezist.

Se foloseste instrumentar comun pentru interventii mijlocii si special : pense fine, strippere mijlocii, mese lungi de tifon, electrocauter.

Bolnava va fi in decubit dirsal cu membrul inferior drept usor elevat si in abductie.Operatorul de aceeasi parte cu membrul pe care se intervine, ajutoarele in functie de necesitati.

Dupa aseptizarea memrului cu alcool si tinctura de iod, izolarea acestuia cu cimpuri sterile, acordînd atentie deosebita la izolarea piciorului, avem mai multe posibilităţi tehnice : crosectomie, safenectomie interna prin stripping a la Babcock, cu rezectia pachetelor varicoase.

: safenectomia interna prin procedeu Terrier Alglore.Incizie de la rădăcina coapsei pina la maleola interna pe traiectul safenei - disectia la vederea safenei, ligatura comunicantelor.Cicatricea inestetică, durata operaţiei, dificultatile in

mobilizare postoperatorie au dus la limitarea numarului acestor operatii. : safenectomie prin procedeul Nareth - crosectomie,

extirparea colateralelor , extirparea safenei prin incizii etajate la 10cm.Diferenta este data de scaderea vizibilitatii in tunelele creeate.

: strippingul are avantajul de a permite extirparea prin doua incizii, una la nivelul crosei, alta la maleola interna

: tehnica Linton - ligaturarea comunicantelor extra sau subfascial prin incizii lungi este indicata mai ales la bolnavii cu celulite scleroase extinse si cu multiple cominucante de reflux.

Varianta optima ar fi : crosectomie cu safenectimie interna prin stripping anterograd, rezectia pachetelor varicoase pe coapsa si gamba.

Se practica o incizie oblica in triunghiul Scarpase decoleaza crosa safenei. Se kigatureaza si se sectioneaza colateralele

accesibile ,inclusiv vena Giacomini.Premaleolar intern se diseca safena interna, se cateterizeaza anterograd cu

stripperul.se rezeca pachetele varicoase prin incizii etajate si se smulge safena interna, lasind pe loc mese pentru hemostază.

In 1/3 medie a gambei drepte, unde prezinta tulburari trofice mai accentuate cu prezenta probabila a ubor comunicante insuficiente este indicata sectionarea fasciei si ligatura subfascială a acestora.

Se extrage meşa, se completează hemostaza, sutura cutanata si pansament comopresiv 7 zile.

Incidente si accidente intraoperatorii :

- ruptura crosei in timpul manevrei de disectie imoune hemostaza prin ligatura sau sutura ostiului venei safene. - ruptura venei femurale necesita sutura

- stripperul poate pătrunde în părţile moi si poate leza pachetul vascular femural. -hemoragia masivă din colateralele mari neligaturate necesita disectie si hemostaza. -dificultatea de progresie a stripperului necesită incizii mai multe. -ruptura stripperului, a mesei sau firului care solidarizeaza vena la acesta necesita reintroducerea stripperului. -inversiunea venei datorita unui cap de antrenare prea mic, ruperea venei cu apariţia unor hematoame. -embolia gazoasă este un accident sever trebuind surprins la timp pentru tratament eficient -incidente si accidente legate de anestezie : scaderi tensionale,stop respirator care necesită ventilatie pe masca sau intubaţie.

Ingrijiri postoperatorii : pansament compresiv 7-10 zile cu schimbarea acestuia la 2-3 zile,imobilizare precoce, analgetice la nevoie,reluarea alimentatiei naturale treptat.Postoperator indelungat se recomanda ciorap elastic 4-6 saptamini.

Complicatii : imediate sau la coteva zile postoperator. -embolia pulmonara datorata minimalizarii unei tromboze profunde preexistante sau suprapunerii postoperatorii a unei tromboflebite profunde.

-hematom postoperator Ş necesita scoaterea firelor si evacuarea, rar fiind necesara hemostaza.

-limforagia din regiunea crurala cedeaza de obicei in citeva zile dat poate dura si saptamini

-edemul membrului inferior are caracter pasager.-trombozele profunde trebuie surprinse in timp util necesitind

tratament medicamentos şi repaus.-supuratia inciziilor este rara si necesita tratament local.

Tardiv pot aparea : cicatrici vicioase sau recidive ale varicelor, reinterventia facindu-se la 6 luni-1 an.

Rar se citeaza edemul ptelungit si agravarea unui sindrom posttrombotic frust pina in momentul operatiei cu aparitia tulburarilor locale, hiperpigmentatia , dermită indurativa, ulcer posttrombotic.

Rezultate : mortalitatea 0% : prognostic favorabil cu reîncadrare socio-profesionala. : se poate recomanda schimbarea locului de munca.

Particularitatea cazului :femneie multipara, relativ tînara, loc de munca ce necesita ortostatism ptelungit