ANATOMIA SISTEMULUI VENOS

CAPITOLUL I

ANATOMIA SISTEMULUI VENOS AL MEMBRELOR INFERIOARE

Sngele circul n permanen prin vasele sangvine n ntregul corp. Sngele oxigenat este pompat de ctre inim n artere, iar dup ce hrnete diversele organe, se ntoarce la inim prin vene. De aici el va fi mpins ctre plmni, unde se ncarc din nou cu oxigen, se rentoarce la inim i reintr n circulaia ce deservete organele.

Spre deosebire de circulaia la nivelul arterelor, care se produce activ ca urmare a aciunii pompei inimii, ntoarcerea sngelui ctre cord prin sistemul venos este mai degrab pasiv, fiind controlat de mai muli factori: contracia muchilor de la nivelul braelor i picioarelor, sistemul de valvule din interiorul venelor. n plus, circulaia n vene are loc la presiune sczut, astfel nct riscul de ncetinire a fluxului de snge i de formare de cheaguri este mult mai mare dect la nivelul arterelor.

Venele pot avea o localizare profund (ntre organe, muchi etc.) sau superficial (venele pe care le putem uneori vedea sub piele).

Sngele membrelor inferioare este colectat prin dou sisteme venoase - sistemul venos profund i sistemul venos superficial. Sistemul venos profund dreneaz sngele provenind din circulaia aferent structurilor osteoarticulare i musculaturii coapsei i gambei, n timp ce sistemul venos superficial colecteaz doar sngele provenind din pielea i grsimea ce ocup spaiul situat deasupra muchilor. Dei aceste sisteme sunt separate printr-un plan fascial profund, ce mbrac toat musculatura membrelor inferioare, ntre ele exist legturi prie vene comunicante, ce perforeaz aceast fascie. La rdcina coapsei, n regiunea inghinal, sistemul venos superficial se unete cu cel profund, formnd un trunchi venos unic, ce dreneaz tot sngele membrului inferior.

Sensul unic de circulaie al sngelui este de jos n sus i de la suprafa spre profunzime, adic dinspre sistemul venos superficial spre cel profund. Aceasta se poate realiza graie valvelor unidirecionale care se gsesc n interiorul venelor profunde, a celor superficiale i a comunicantelor dintre ele.

Din punct de vedere anatomic, venele membrelor inferioare se clasific, n funcie de situarea lor fa de fascie, dup cum urmeaz:

1. vene superficiale,

2. vene profunde

3. vene de legtur.

I.1. VENELE SUPERFICIALE

Venele supeficiale, care sunt denumite i epifasciale, formeaz reele care nu nsoesc arterele i care dreneaz sngele venos spre cele dou colectoare venoase superficiale principale:

- vena safen mare (intern)

- vena safen mic (extern)

Cele dou vene safene i au originea la nivelul arcului venos dorsal al piciorului n care se vars venele digitale ale piciorului. Mai exact, din captul medial al arcului pornete vena safen intern, iar din cel lateral vena safen extern. ntre cele dou vene exist multiple anastomoze care alctuiesc o reea venoas dorsal cu ochiuri mari, pe faa dorsal a piciorului.

Venele digitale profunde plantare sunt subiri, aezate superficial pe aponevroza plantar, anastomozate ntr-o reea venoas plantar cu ochiuri mici. Reeaua dreneaz n vena safen extern nconjurnd marginea lateral a piciorului, respectiv medial nspre profunzime n arcul venos plantar.

Vena safen intern (safena mare).

Numele de safen a venei provine de la grecescul saphis, care nseamn claritate, deoarece traiectele subcutanate sunt vizibile.

Traiectul venei safene interne este de la origine nspre proximal, trece peste faa medial a maleolei tibiale, apoi napoia marginii mediale tibiale, pe faa intern a gambei, apoi trece napoia condilului medial al tibiei i al femurului i se ndreapt spre rdcina coapsei la nivelul hiatului safen situat la aproximatv 4 cm sub ligamentul inghinal i la 1,5 cm de mijlocul arcadei crurale. La gamb vena safen intern primete ca afluent vena safen anterioar superficial i un arc venos posterior numit vena Leonardo, dup numele lui Da Vinci.

Proiecia safenei pe tegument este reprezentat de o linie ce unete maleola tibial cu hiatul safen, nivel la care vena safen intern se vars n vena femural printr-o cros orientat posterior. La nivelul crosei exist o variabilitate a venelor care se vars i formeaz steaua venoas a lui Paturet" (v. epigastric superficial, v. ruinoase externe, v. circumflex iliac superficial i inconstant v. safen acce-sori.

Vena safen extern (safena mic) trece de la picior la gamb fiind situat napoia maleolei externe peroniere i urmeaz un traiect rectiliniu ascendent pe axul medial al feei posterioare a gambei. Iniial este plasat superficial n esutul subcutanat i apoi ptrunde ntr-o dedublare a fasciei la nivelul muchiului gastrocnemian. n fosa poplitee descrie o cros orientat ventral i se vars n vena poplitee. Locul de anastomozare este variabil (jos sau nalt chiar spre coaps) i uneori exist o ven superficial n continuarea safenei externe.

Vena safen intern i vena safen extern sunt legate prin multiple anastomoze. Una dintre acestea este marea ven anastomotic Giacomini, care este o anastomoz femuro-poplitee ce coboar oblic, n earf, pe faa posterioar a coapsei.

I.2 VENELE PROFUNDE de la nivelul piciorului i al gambei nsoesc cte dou arterele corespunztoare, reprezentnd exemplul cel mai elocvent al venelor satelite sau comitante.

De la genunchi n sus, venele profunde devin solitare, lund numele arterei de care se ataeaz. Iat n continuare venele ce formeaz sistemul venos profund al membrului inferior:

Pe faa plantar a piciorului se afl venele digitale plantare situate profund i paralel cu arterele omonime vrsndu-se n arcul venos plantar alturat arterei plantare;

De la nivelul arcului venos pornesc vene plantare mediane i venele plantare laterale;

Acestea se reunesc n anurile dinapoia maleolei tibiale, respectiv peroniere i formeaz venele tibiale posterioare (cel puin dou) i venele peroniere (cel puin dou) care nsoesc arterele omonime. Venele tibiale anterioare sunt alturate arterei n loja muscular.

Deci la gamb sunt 3 perechi de vene profunde care nsoesc arterele.

Venele tibiale posterioare primesc perforantele Cockett. Prinunirea venelor tibiale cu venele peronierese formeaz trunchiul tibio-peronier care primete i venele muchiului solear.

Venele muchiului gastrocnemian sunt reprezentate de dou vene eventual cea median este dubl. Acestea se vars n vena poplitee la acelai nivel cu vena safen extem.Exist frecvent o variant n care vrsarea este comun.Venele muchilor gastrocnemian sunt valvulate.

Venele muchiului solear denumite sinusoidele soleare sunt de obicei largi, sinuoase i avalvulate. Vrsarea venelor soleare se poate face n venele tibiale posterioare n peroniere sau uneori direct n vena poplitee.

De la arcul tendinos al solearului venele se continu cu vena poplitee alturat arterei i strbate ascendent pe mijloc regiunea poplitee pn la aductori; primete vena safen extern.

De la inelul aductorilor se continu cu vena femural superficial care la 9 cm de arcad primete i vena femural profund i devine ven femural comun. Vena femural mai primete vene circumflexe femurale i vena safen intern.

Vena iliac extern continu vena femural i se orienteaz ascendent i posterior spre articulaia sacroiliac unde prin unire cu vena iliac intern (hipogastric) formeaz vena iliac comun. Cele dou vene iliace comune se orienteaz proximal i medial formnd prin unire vena cav inferioar care este aezat de-a lungul laturei drepte a coloanei vertebrale.

I.3. VENELE DE LEGTUR

La nivelul membrelor inferioare exista numeroase conexiuni ntre vene, care au un rol esenial i anume acela de a facilita drenajul sngelui dinspre suprafa nspre profunzime i dinspre periferie spre cord.

Venele de legtur sunt de mai multe tipuri:

Vene anastomotice, care sunt acele vene care unesc vene de acelai, tip adic profunde ntre ele, safenele ntre ele, n arc pe acelai triunchi venos.

Venele comunicante, mai sunt denumite i vene perforante. Acestea unesc sistemul venos superficial cu cel profund, ele per fornd aponevroza superficial pentru a ajunge n profunzime. Chiar cele dou safene ar putea fi considerate perforante majore". Venele perforante safeniene unesc venele safene cu venele profunde. Venele perforante extrasafeniene unesc reeaua venoas extrasafenian cu venele profunde.

Perforantele directe leag colectorul venos superficial de venele profunde, iar perforantele indirecte leag colectorul venos superficial de venele musculare profunde.

Venele plonjante Delater fac legtura direct ntre venele tegumentului extrasafeniene cu sistemul venos profund.

La membrul inferior se constat aproximativ 150 vene perforante, dar numai cteva au importan clinic. La nivelul piciorului, venele perforante sunt avalvulate, iar la nivelul gambei, sunt prevzute cu 2-3 valve. Venele perforante normale au valvele integre i sunt continente, adic dreneaz sngele dinspre suprafa nspre profunzime. Venele perforante sunt considerate insuficiente sau incontinente dac dreneaz sngele dinspre profunzime nspre suprafa, deci invers circulaiei normale. Insuficiena perforantelor este determinat de dilatarea venelor de legtur, situaie n care valvele nu se mai ating sau sunt rezultatul unei distrucii directe a valvelor prin mecanismul de repermeabilizare dup o tromboflebit acut.

I.4. HISTOLOGIA VENELOR

Venele sunt vase care colecteaz sngele de la nivelul patului capilar i l transport la inim. Histologic peretele venos este alctuit din trei tunici:

- intima (endovena) este constituit ca i la artere din endoteliu, dar statul subendotelial i limitanta elastic intern sunt practic absente;

- media este slab reprezentat, este format din fibre colagene i rare fibre musculare, cu dispoziie longitudinal, iar limitanta elastic extern lipsete;

- adventicea este bine dezvoltat, format din esut conjunctiv lax,bogat n fibre colagene cu dispoziie longitudinal, i rare elementeelastice i musculare.

Dei structura histologic variaz nu numai de la o ven la alta, ci i de-a lungul diferitelor niveluri ale aceluiai vas, exist o constan a participrii proporionale a celor trei tunici n constituirea peretelui: intima-5%; media-15%; adventicea-80%. Dup calibru venele se pot clasifica n: mari, mijlocii i medii.

n vene sngele circul lent i are o presiune mai sczut, ceea ce a dus la modificri adaptative ale pereilor venoi, astfel c venele se deosebesc de artere prin urmtoarele caracteristici:

- peretele venelor este mult mai subire, lumenul lor fiind mai larg comparativ cu cel al arterelor;

- peretele venos este mai puin structuralizat dect cel arterial, avnd puine elemente contractile, adventicea fiind tunica predominant;

Valvele venoase sunt formate din cute membranoase ale intimei, de form semilunar, respectiv de cup, asemntoare cuiburilor de rndunic. Ele pot fi unice sau duble (simetrice) i mpiedic sngele s curg napoi n jos. Ele funcioneaz ca nite valve fr cale de ntoarcere i nu permit ntoarcerea sngelui, ci doar circulaia acestuia ntr-o singur direcie, i anume ctre inim. Acestea arat ca nite corbii mici care sunt ancorate n jurul peretelui venei i se ntlnesc la mijlocul venei. Dac sngele circul n sus datorit presiunii pomprii realizat de muchi, valvele se deschid. Dac, din cauza gravitii, sngele ncearc s curg napoi, acestea se nchid.

Din punct de vedere histologic sunt formate dintr-un ax central lamelar, de natur fibroelastic, tapetat de celule endoteliale, la baza lor ntlnindu-se cteva fibre musculare dispuse longitudinal.

Venele se afl i ele sub control nervos. La nivelul lor se gsesc plexuri similare cu cele arteriale. Ele sunt structuri mult mai bine vascularizate dect arterele, deoarece au att capilare sanguine ct i limfatice.

Drenajul venos se realizeaz prin sistemul celor dou vene cave, respectiv cava superioar i cava inferioar.

I.5 - FIZIOLOGIA CIRCULAIEI VENOASE

Principalele funcii ale sistemului venos sunt urmtoarele: conducerea sngelui venos spre inim;

stocarea sngelui;

termoreglarea.

n mod normal, sistemul venos superficial transport doar 15-20% din sngele venos al membrului inferior. Restul de 80-85% va lua calea sistemului venos profund, lucru care se explic prin faptul c sngele din sistemul venos superficial se dreneaz prin venele perforante n sistemul venos profund, iar de aici prin pompa musculo-valvular sngele este pompat de la centru ctre vena cav.

Tot sistemul venos este dotat cu un aparat valvular, ceea ce permite sngelui s circule numai n sens centripet (de la periferie la centru).

Datorit forei gravitaionale sngele urc cu dificultate prin vene. La o persoan sntoas este suficient contracia muchilor gleznei i a gambei, care, prin compresia exercitat asupra venelor, uureaz urcarea sngelui spre cord.

Pe partea intern a peretelui venos exist valve, care se deschid ntr-un singur sens. Ele permit circulaia sngelui ntr-o singur direcie. Cnd sngele prsete capilarele, el intr n nite vene mici, numite venule. Avnd un diametru ntre 8 - 100 microni, venulele se unesc pentru a forma vene care transport sngele napoi la inim. Cnd ajunge n vene, sngele nu mai are aproape deloc presiune, prin urmare pereii venelor sunt mai subiri dect pereii arteriali. De asemenea, ei conin mai puin elastin. Totui, lumenul lor este mai larg, fapt pentru care n vene se afl cel puin 65% din sngele corpului.

Pentru a compensa presiunea sczut a sngelui, venele sunt dotate cu un mijloc impresionant de a trimite sngele din nou la inim. n primul rnd, ele sunt prevzute cu valvule speciale n form de cup, care mpiedic refluxul sngelui sub efectul gravitaiei. n al doilea rnd, ele se folosesc de muchii scheletici ai corpului. Cnd muchii se contract (la picioare, n timpul mersului) comprim venele din apropiere. Sngele este forat s nainteze spre inim prin valvulele orientate ntr-o singur direcie. n cele din urm, presiunile din cavitatea abdominal i toracic, ce se schimb ca rezultat al respiraiei, ajut venele s-i verse coninutul n atriul drept al inimii.

Sistemul cardiovascular este att de activ, nct, chiar i atunci cnd o persoan se afl n repaus, prin inim trece n fiecare minut o cantitate de aproximativ 5 litri de snge. Mersul pe jos mrete aceast cantitate la 8 litri. Este posibil ca prin inima unui maratonist s treac, n fiecare minut, 35 litri de snge, o cantitate de apte ori mai mare dect cea dintr-o perioada de repaus.

n unele situaii, pot avea loc scurgeri la valvulele venoase fie din cauza unei predispoziii genetice, fie din cauza obezitii, a sarcinii sau din cauz c persoana st aezat timp ndelungat. Cnd valvulele nu mai funcioneaza bine, dedesubtul lor se formeaz mici bazine de snge, cauznd dilatarea i apariia varicelor.

n cazul sistemului venos profund intr n aciune pompa musculo-valvular. Mai precis, n momentul n care se contract musculatura, venele sunt colabate, astfel nct sngele e pulsat nspre centru pentru c valva distal se nchide, iar cea proximal se deschide.

Fiziologia circulaiei venoase a membrelor inferioare este complex i difer mult n funcie de condiiii anume n: ortostatism, decubit, elevarea membrului.

Exist mai muli factori motori care asigur circulaia venoas de rentoarcere i anume:

- fora de prolulsie a ventricolului stng (vis-a-tergo);

- fora aspirant a inimii i a muchilor respiratori (vis-a-fronta);

- pompa muscular a piciorului i mai ales a gambei ("inima periferic");

- pulsarea imprimat de arterele paravenoase;

- tonusul autonom al peretelui venos;

- aciunea valvelor venoase care mpiedic refluxul;

Pe de alt parte, avem factorii care ngreuneaz circulaia venoas, adic:

- fora gravitaional;

- vscozitatea sngelui;

- presa abdominal.

Proprietile fiziologice ale sistemului vascular sunt elasticitatea i contractilitatea.

Elasticitatea reprezint capacitatea vaselor i ndeosebi a arterelor mari i a venelor de a se destinde i de a reveni la forma iniial, n funcie de variaiile de volum i presiune ale coloanei de snge din interiorul lor.

Contractilitatea reprezint capacitatea fibrelor musculare netede din vase de a se contracta i relaxa sub aciunea diverilor factori nervoi i umorali. Fenomenul este cunoscut sub numele de vasomotricitate i are loc la nivelul musculaturii netede din arteriole, metarteriole i sfinctere precapilare, care prezint sensibilitate maxim fa de factorii neuroumorali de reglare a tonusului vascular.

Aspecte hemodinamice

Parametrii eseniali ai circulaiei sngelui n vase (presiune, vitez, debit) pot fi interpretai n lumina legilor hidrodinamicii, innd seama att de caracteristicile vaselor (lungime, lumen, suprafa total de seciune), ct i de parametrii eseniali ai lichidului circulant (diferena de presiune n condiiile unei curgeri laminare, vscozitate etc).

Aplicarea legilor hidrodinamicii la hemodinamic trebuie fcut cu precauie, din urmtoarele motive:

- sngele nu este un lichid perfect, ci un sistem care conine o component lichid i una celular;

- regimul de curgere nu este exclusiv laminar (pe alocuri curgerea poate fi turbulent);

- curgerea este pulsatil;

- pereii vaselor nu sunt rigizi, ci deformabili.

Rolul inimii ca pomp

Rolul fundamental al inimii este acela de a pompa snge. Ea poate fi considerat ca fiind o pomp aspiro-respingtoare, alctuit din dou pompe dispuse n serie (pompa stng i pompa dreapt), conectate prin circulaiile pulmonar i sistemic.

Inima preia i pompeaz 4,5 5,5 l snge n fiecare minut al vieii unui om.

Sngele pleac din ventriculul stng (VS) prin artera aort ctre arterele mari, arteriole, capilare, fiecare celul sau esut al organismului fiind hrnite cu substanele nutritive aduse prin acest snge oxigenat.

Tot de la inim pleac i sngele lipsit de oxigen, care este condus prin capilare venule vene plmn, unde se oxigeneaz. Cum organismul uman nu are rezerve de oxigen (nu are un depozit de oxigen) plmnul este uzina care efectueaz:

- extracia de O2 din aerul inspirat;

- eliminarea CO2 prin aerul expirat

Circuitul inim-plmni este continuu: la dus sistemul arterial, la ntors sistemul venos; mpreun cu capilarele, acest sistem este lung de civa zeci de kilometri. La fiecare contracie inima mpinge n aort 60-80 ml snge, la o presiune echivalent cu 120-140 mmHg.

Indiferent de teritoriul vascular, deplasarea sngelui este determinat de:

- diferena de presiune dintre cele dou extremiti ale vasului, ca for de mpingere i deplasare a sngelui din teritoriul cu presiune nalt spre cel cu presiune joas, cu excepia situaiei cnd lichidul se poate deplasa i n virtutea ineriei;

- rezistena pe care vasele o opun scurgerii lichidelor.

Tipuri de curgere a sngelui

Curgerea sngelui este laminar i paralel cu axul vasului dac acesta este cilindric rectiliniu. Viteza de curgere este mai mare n centrul coloanei de snge dect la periferia ei datorit:

- aderenei stratului lichidian vscos periferic la peretele tubului de curgere;

- frecrii pturilor lichidiene concentrice.

Viteza de curgere a sngelui depinde de:

- diametrul vasului (este mai mare n vasele cu calibru mare);

- fazele ciclului cardiac (este mai mare n sistol dect n diastol datorit fluxului sanguin discontinuu).

Proprieti morfofuncionale ale sistemului venos

Venele sunt vase prin care sngele se ntoarce la inim.

Din punct devedere structural, venele sunt conducte fibro-musculare al cror calibru crete de la periferie la inim. n venele mici predomin fibrele musculare, iar n venele mari predomin fibrele elastice.

Volumul venos este de trei ori mai mare dect cel arterial, deci n teritoriul venos se afl circa 75% din volumul sanguin.

Circulaia venoas este realizat de:

- diferena de presiune ntre cele dou extremiti ale arborelui venos;

- factorii secundari care faciliteaz ntoarcerea venoas.

Parametrii hemodinamici ai circulaiei venoase sunt:

- presiunea 14-15 mmHg n capilarele venoase, 12 mmHg n venule, 7-8 mmHg n venele mici, 3-4 mmHg n venele medii, zero n venele cave;

- suprafaa de seciune este mai mic dect a capilarelor iar volumul lor total este de 3 ori mai mare dect al arterelor;

- viteza de circulaie n capilare 0,5 mm/sec, n venele mari 250 mm/sec.

Factorii ntoarcerii venoase

Factorul determinant al circulaiei venoase este reprezentat de gradientul de presiune existent ntre captul periferic i central (cardiac) al sistemului venos, realizat prin mecanismul mpingerii din urm (vis tergo) al sngelui venos.

Presiunea venoas este de cca 12 mmHg la extremitatea periferic a venelor i de 1,5 2 mmHg la nivelul atriului drept.

Dei diferena de presiune este mic, ea este suficient pentru a asigura, mpreun cu factorii adjuvani ai ntoarcerii venoase, deplasarea centripet a sngelui spre inim.

Factorii care faciliteaz circulaia venoas.

1. Fora de contracie a ventriculului stng creeaz presiune care persist chiar i dup ce sngele a parcurs traseul pn la capilare, astfel nct restul de presiune de 12-15 mmHg n capilare fa de zero n venele mari, este suficient pentru a produce ntoarcerea sngelui spre cord.

2. Aspiraia atrial. Inima funcioneaz simultan ca o pomp aspiro-respiratorie. Ea respinge sngele spre aort n timpul sistolei ventriculare i concomitent aspir sngele din venele cave n atriul drept. Aceast aspiraie este cauzat de deplasarea n jos a planeului atrioventricular n timpul fazei de ejecie a sistolei ventriculare.

3. Aspiraia toracic face ca presiunea n venele mari din regiunea toracic s se menin sczut. Ea se manifest n special n inspiraie cnd presiunea intratoracic scade i determin distensia venelor i activarea scurgerii sngelui venos spre inim.

4. Presa abdominal este presiunea crescut din cavitatea abdominal care mpinge sngele spre inim. n inspiraie acest efect este accentuat datorit contraciei i coborrii diafragmei.

5. Contracia intermitent muscular (mecanism eficient mai ales la nivelul membrelor inferioare n timpul mersului). n timpul contraciei musculare, venele profunde din muchi sunt comprimate, iar sngele este mpins spre inim. n relaxare ele aspir sngele din venele superficiale.

6. Pulsaiile arterelor exercit un efect de masaj asupra venelor alturate aflate n acelai pachet vascular, ajutnd astfel circulaia venoas de ntoarcere.

7. Gravitaia ajut circulaia de ntoarcere din teritoriile aflate deasupra nivelului cordului i o stnjenete n cele situate sub cord. n venele de sub cord efectul negativ al forei gravitaionale este contracarat de prezena valvulelor venoase i de contraciile i relaxrile musculare. Sistemul valvular este format din valvule n cuib de rndunic dispuse la distana de 5-7 cm ntre ele. Ele segmenteaz coloana de snge i anihileaz tendina de cdere i stagnare n venele din membrele inferioare.

I.6. BIOMECANICA I BIODINAMICA MEMBRELOR INFERIOARE

Organismul uman, n micare, trebuie privit ca un ntreg, nu ca o manifestare izolat a unor mecanisme ale anumitor aparate i sisteme care ar aciona complet independent. n acelai timp, studiul analitic al factorilor morfo-funcionali, care stau la baza exerciiilor fizice nu este semnificativ, dect dac este urmat de reintegrarea acestor factori i a caracteristicilor n "totul" organismului. Pe lng aceast integrare, este necesar i stabilirea relaiilor obiective dintre organismul ca ntreg i mediul n care se mic.

Centrul de greutate sau de gravitaie poate fi definit ca fiind punctul masei corpului asupra cruia acioneaz rezultanta forelor gravitaionale. Activitatea static, de asigurare postural, foarte complex din punct de vedere biomecanic, este strict legat de tipurile de echilibru n care corpul omenesc se poate afla, adic n echilibru stabil sau instabil. Analizat astfel, activitatea static este de trei feluri: de consolidare, de fixare sau echilibrare i de meninere.

- Activitatea static de consolidare se ntlnete n toate cazurile n care corpul sau segmentele sale, luate separat, se afl n echilibru stabil. Un corp se afl n echilibru stabil atunci cnd centrul su general de greutate se afl sub baza de sprijin, cum sunt toate poziiile atrnat la diverse aparate.

- Activitatea static de fixare (echilibrare) se ntlnete n toate cazurile n care corpul sau segmentele sale se gsesc n poziie de echilibru nestabil. Un corp se afl n echilibru nestabil atunci cnd centrul su general de greutate se afl situat

deasupra bazei de sprijin, (poziia stnd, eznd etc).

Activitatea static de meninere este al treilea tip de efort static; el se ntlnete att n poziiile de echilibru stabil ct i n cele cu echilibru nestabil, ori de cte ori membrele superioare sau inferioare, prin poziia lor, se deprteaz de verticala centrului general de greutate.

I.6.1. Biomecanica coapsei

Micrile de flexie (120- 130; pasiv 140-150) i extensie (20; pasiv 30) n plan sagital, n jurul unui ax transversal care trece prin vrful trohanterului mare.

Prin micarea de flexie, coapsa se apropie de peretele anterior al abdomenului; prin extensie ea se ndeprteaz. n flexie, partea anterioar a capsului i ligamentul iliofemural se relaxeaz iar limitarea micrii se face de ctre muchii posteriori ai coapsei. Amplitudinea maxim a flexiei se realizeaz cu genunchiul flectat (130); cu genunchiul extins flexia este de 90.

Flexorii principali sunt iliopsoasul i dreptul femural. Iliopsoasul este cel mai important; datorit componentei lungi (psoas) ridic coapsa peste orizontal, fiind indispensabil pentru lungimea pasului, n timp ce componenta iliac este cea de for. n momentul n care coapsa este uor flexat intervine i tensorul fasciei lata. Croitorul este al 4-lea muschi n ordinea forei. Flexorii secundari sunt gluteul mijlociu, gluteul mic, adductorii.

n extensie partea anterioar a capsulei i ligamentul iliofemural se ntind, limitnd micarea. Cnd se execut cu genunchiul extins amplitudinea este de 15-20; cu genunchiul flectat msoar 10. Este posibil i executarea unei extensii forate, ca n micrile din balet sau patinaj cnd valoarea maxim a micrii nu se obine n articulaia oldului respectiv, ci printr-o micare de flexie executat n articulaia oldului de partea opus (a membrului fixat), ceea ce are ca urmare i o aplecare a trunchiului spre anterior; micarea se petrece i la nivelul coloanei vertebrale, accentundu-se curbura lombar.

Muchii extensori au n primul rnd un rol static, antigravitaional, de susinere a pelvisului i trunchiului pe membrul de sprijin. Particip i la realizarea lanului triplei extensii mpreun cu extensorii celorlalte dou articulaii principale ale membrului inferior intervenind n urcatul pe scri i teren ascendent, ridicarea din poziie eznd, propulsia corpului n locomoie. In aciune sinergic cu dreptul abdominal ei realizeaz bascularea posterioar a pelvisului i reduc lordoza lombar.

Se grupeaz n 3 grupe principale: glutei, ischiogambieri i adductori, din care cei mai importani sunt: gluteul mare ce realizeaz o for egal aproape cu din totalul muchilor, adductorul mare i ischiogambierii care fiind muchi biarticulari au i o aciune mai complex solidariznd micrile coapsei cu ale gambei.

Micrile de abducie (40) i adducie (30) se realizeaz n plan frontal, n jurul unui ax sagital care trece prin centrul capului femural. Cnd coapsele sunt extinse amplitudinea maxim a abduciei este de 60 iar n flexie atinge 70.

Abductorii i adductorii au ca rol principal balansarea pelvisului n plan frontal pe un singur membru de sprijin, indispensabil n mers i staiune asimetric. Adductorii apropie prin contracie dinamic coapsele mpotriva unui obstacol (not, clrie), iar prin contracie static mpiedic deprtarea exagerat a membrului inferior n ntregime, contrabalansnd greutatea corporal.

Muchii adductori sunt mai puternici dect cei abductori i sunt reprezentai de: adductorii (mare, lung, scurt), pectineu, gluteul mare prin poriunea profund, ischiogambierii i iliopsoasul. Micarea de adducie este limitat de ntlnirea coapselor, iar cnd acestea se ncrucieaz de ligamentul pretrohanterian i ligamentul capului femural.

Prin contracia dinamic i bilateral a abductorilor se realizeaz ndeprtarea membrelor inferioare n staiune i n anumite forme de salturi. Prin contracie unilateral intervin n diferite micri coregrafice, patinaj, gimnastic. In mers mpiedic nclinaia pelvisului spre partea membrului nesprijinit n faza sprijinului unilateral. Muchii abductori principali sunt muchii glutei, tensorul fasciei late i dreptul femural.

Micrile de rotaie intern i extern se realizeaz n plan transversal, n jurul unui ax vertical care trece prin capul femural. Amplitudinea maxim a rotaiei externe (lateral) este de 20, cea a rotaiei interne (medial) este de 35. In cazul n care coapsa se afl n poziie de flexie i abducie (cu ligamentele relaxate) amplitudinea total a rotaiei atinge valori de 100.

Rotatorii, avnd punctul fix pe bazin, acioneaz asupra membrului inferior liber; prin interaciunea celor dou grupe antagoniste se asigur pstrarea planului sagital n timpul pendulrii membrului inferior.

Principalii muchi care realizeaz rotaia medial sunt: gluteul mijlociu, mic i adductorul mare, tensorul fasciei lata. Rotatorii externi sunt mai numeroi i mai puternici fa de grupul antagonist. Muchii principali sunt: gluteul mare, gluteul mijlociu i mic, obturatorul intern, gemenii, iliopsoasul, ptratul femural.

Micrile de extensie, adducie i rotaie lateral au amplitudine mai mic fa de micrile lor complementare (flexie, abducie i rotaie intern) dar se execut n schimb prin grupe musculare mai puternice. Aceast for muscular mare se poate valorifica dac micarea se execut nu din poziie intermediar ci din cea opus, extrem, impus de gravitaie sau de aciunea muchilor antagoniti.

I.6.2. Biomecanica genunchiului

Articulaia genunchiului format ntre cele 2 segmente principale ale membrului inferior realizeaz dou mecanisme prin care aceasta poate s ndeplineasc alternativ dou funcii:

- prin flexia gambei, membrul inferior are rol n locomoie i susinerea elastic a greutii trunchiului;

- prin stabilizarea genunchiului n extensie, membrul inferior funcioneaz ca o coloan rigid, necesar susinerii greutii corporale n ortostatism i n mers; mecanismul de stabilizare n staiune e realizat prin aparatul ligamentar al articulaiei genunchiului.

Articulaia genunchiului este o articulaie sinovial, condilian, uniaxial, prezentnd dou micri principale: flexia i extensia. Pe lng acestea mai sunt posibile i micri secundare de rotaie medial i lateral ca i de nclinare lateral i medial, foarte reduse.

Flexia este micarea prin care gamba se apropie de faa posterioar a coapsei. Se realizeaz n jurul unui ax transversal care trece prin condilii femurali. Se apreciaz c micrile de flexie pn la 70 sunt micri pure, necombinate cu alt micare. Peste 70 aceste micri se combin cu o micare de rotaie intern a gambei (pn la 20). Flexia gambei atinge un unghi de 130, iar pasiv gamba poate fi flectat i mai mult (150).

Muchii principali ai flexiei sunt cei 3 muchi ischiocrurali, dintre ei semimembranosul fiind cel mai puternic. Limitarea flexiei se realizeaz de ntlnirea feei posterioare a gambei cu cea a coapsei. n acest moment muchiul cvadriceps femural se afl ntins la maximum i el poate fi considerat ca un factor frenator activ al micrii de flexie.

Extensie este micarea prin care faa posterioar a gambei se ndeprteaz de cea a coapsei. Se nsoete de o micare de rotaie extern.

Muchii extensori principali sunt muchiul cvadriceps ajutat de tensorul fasciei lata. Acesta din urm este important n biomecanica genunchiului, ajutnd la stabilizarea genunchiului n plan frontal i mpiedicnd apariia unui genu varum. Extensia se poate executa numai dintr-o flexie prealabil i se oprete la 180.

Pentru rotaie nu exist muchi speciali, ea fiind asociat aa cum am artat flexiei i extensiei. Rolul micrilor de rotaie const n adaptarea piciorului la un teren accidentat i gsirea celei mai potrivite poziii pentru susinerea greutii corporale. Rotaiile gambei din poziia de flexie a genunchiului ofer n schimb posibilitatea ca piciorul s caute n mod activ suprafaa de sprijin cea mai potrivit n mers pe teren dificil, pant ascendent, crare.

n afara acestor micri, n mod pasiv, se pot realiza i micri de nclinare lateral i medial. Pentru realizarea lor se fixeaz coapsa iar gamba este dus n semiflexie. Din aceast poziie se imprim gambei micri oscilatorii de pendulare, att n sens medial ct i n sens lateral, de amplitudine redus (2-2,5 cm).

Patologic, pot apare urmtoarele micri:

-de sertar- se depisteaz cu genunchiul n semiflexie; reprezint alunecri anteroposterioare ale tibiei fa de condilii femurali i sunt consecina laxitii ligamentelor ncruciate.

-de lateralitate- se depisteaz cu genunchiul n extensie complet i evideniaz laxitatea ligamentelor colaterale.

I.6.3. Biomecanica piciorului

Micrile piciorului sunt: flexia dorsal, flexia plantar, abducia, adducia, supinaia, pronaia i circumducia.

Flexia dorsal (flexia, dorsiflexia) este micarea prin care faa dorsal a piciorului se apropie de faa anterioar a gambei. Flexia plantar (extensia) este micarea opus prin care faa dorsal a piciorului se deprteaz de gamb.

Flexia dorsal (20-25) i plantar (45-50) au loc n articulaia talocrural n plan sagital, n jurul unui ax transversal care trece prin vrful celor dou maleole. Flexorii dorsali apropie gamba i dosul piciorului, fiind ajutai de gravitaie. La nivelul membrului mobil flexia dorsal este necesar scurtrii membrului pentru a-i permite pendularea liber.

Principalii muchi care realizeaz flexia dorsal sunt: tibialul anterior, extensorul comun al degetelor, extensor propriu al halucelui.

Flexorii plantari sunt superiori ca volum i for grupului antagonist, datorit rolului lor antigravitaional. n mers ei aplic cu for planta pe sol i apoi o dezlipesc ncepnd cu clciul pn la capetele metatarsienilor, ridicnd astfel toat greutatea corpului (lanul triplei extensii).

n contracie static mpiedic nclinarea nainte a gambei pe piciorul fixat i astfel particip la meninerea n rectitudine a coloanei membrului de sprijin, stabiliznd articulaia talocrural.

Principalii muchi care realizeaz flexia plantar sunt: tricepsul sural, flexorul lung al degetelor, peronierul scurt.

Adducia (35-40) este micarea prin care vrful halucelui se apropie de planul mediosagital al corpului.

Abducia (35-40) este micarea prin care el se deprteaz de acest plan.

Supinaia (25-30) este micarea prin care marginea medial a piciorului este ridicat de pe sol.

Pronaia este micarea invers prin care marginea lateral se ridic de pe sol.

Circumducia este micarea prin care vrful halucelui descrie un cerc; ea rezult din executarea alternativ a micrilor precedente (cu excepia pronaiei i supinaiei).

Inversiunea este compus din adducie, supinaie i flexie plantar. Muchii care realizeaz micarea au o for aproape dubl fa de antagonitii lor (muchi antigravitaionali). Muchii principali sunt tricepsul sural i tibialul posterior; ca auxiliari intervin tibialul anterior, cei doi flexori lungi i extensorul lung al halucelui.

Micarea de eversiune include abducie, pronaie i flexia dorsal a piciorului. Muchii principali sunt cei doi peronieri i extensorul lung al degetelor; tibialul anterior i extensorul lung al halucelui sunt auxiliari

Micrile de inversiune i eversiune sunt micri n staiune i locomoie prin care se realizeaz adaptarea membrului de sprijin la terenuri neregulate i nclinate lateral sau se face posibil nclinarea lateral a membrului inferior fa de piciorul fixat pe un plan orizontal.

La nivelul articulaiilor metatarsofalangiene au loc micri de flexie i extensie ale degetelor i micri de lateralitate. Extensia se face mai mult pasiv n timpul mersului cnd piciorul se desprinde de pe sol i se ridic pn la capetele metatarsienilor, degetele rmnnd nc fixate.

n ultima faz a desprinderii membrului de sprijin intervine flexia activ a degetelor care sunt presate cu for contra solului, ajutnd ca nite arcuri elastice la desprindere i propulsie. In desprindere un rol major l are halucele care n faza final susine singur toat greutatea corpului. Extensia degetelor este realizat de cei doi extensori lungi ajutai de cei doi extensori scuri.

Muchii care realizeaz flexia sunt:

- pentru degetele II-V: flexorul lung al degetelor, flexorul scurt al degetelor, flexorul scurt al degetului mic;

- pentru haluce: flexorul lung al halucelui i flexorul scurt al halucelui.

Micrile active i voluntare de lateralitate sunt foarte reduse. Ele sunt realizate de trei muchi: adductorul i abductorul halucelui i abductorul degetului mic. Exist i micri nsoitoare, i anume flexia degetelor i aciunea interosoilor plantari este nsoit de adducie (convergen), extensia degetelor i aciunea interosoilor dorsali este nsoit de abducie (divergen).

La nivelul articulaiilor interfalangiene au loc exclusiv micri de flexie i extensie, dar slabe i incomplete la nivelul degetelor II-V i mai bine individualizate la nivelul halucelui. Muchii motori sunt aceeai flexori i extensori care realizeaz i micrile n articulaiile metatarsofalangiene. Flexia celei de a doua falange pe cea proximal o realizeaz flexorul scurt plantar pentru degetele II-V i flexorul lung al halucelui. Flexia falangei distale pe falanga mijlocie se realizeaz de ctre flexorul lung al degetelor. Extensia falangei distale i a celei mijlocii este realizat de extensorii degetelor, interosoi, lombricali, pediosul.

I.6.4 Membrul inferior ca lan cinematic

Bazinul, oldul, coapsa, genunchiul, gamba, glezna i piciorul acioneaz n cursul diferitelor poziii i micri ca un lan cinematic deschis sau nchis.

Ca lan cinematic nchis, acioneaz n urmtoarele poziii i micri:

susinerea corpului n poziiile stnd, pe genunchi i eznd;

propulsia corpului n sus, nainte sau napoi (ridicarea pe vrfuri, btaia la srituri);

amortizarea cderii pe sol (n cderea n picioare).

Ca lan cinematic deschis, acioneaz n:

deprtarea i apropierea picioarelor;

rsucirea n afar i nuntru;

rotaia dinapoi nainte i dinainte napoi;

lovirea, mpingerea i chiar apucarea (n cazuri speciale).

I.6.5. Biodinamica membrelor inferioare

Lanurile musculare ale membrelor inferioare realizeaz funcii statice, dar i micri:

- micarea de impulsie se realizeaz prin mpingerea de la sol a corpului prin intermediul lanului muscular al triplei extensii. Aceasta este micarea principal din cadrul mersului, alergrii sau sriturilor;

- amortizarea este o activitate prin care se frneaz o anumit micare, iar lanurile musculare participante sunt diferite. n cazul mersului sau alergrii, amortizarea se face printr-un lan muscular alctuit din flexorii coapsei pe bazin, extensorii genunchiului i flexorii dorsali ai labei piciorului. n cazul sriturilor amortizarea se face prin lanul triplei extensii. Aceste micri se ncadreaz la activiti dinamice de cedare.

- micarea de lovire se realizeaz cu ajutorul flexorilor coapsei pe bazin, extensorilor gambei i flexorilor dorsali ai labei piciorului. Aceast micare este caracteristic fotbalului.

- asigurarea staiunii se realizeaz prin contracia static a musculaturii, rolul determinant fiind al lanului triplei flexii. Fixarea corpului pe sol se realizeaz i prin lanul muchilor adductori ai coapsei, acesta acionnd asupra lanului cinematic nchis format de cele dou membre inferioare i bazin.

Nr

crtMicarea

Aciunea

micrii

Amplitudinea

articular

Biomecanica coapsei

1FlexiaFlexorii principali sunt iliopsoasul, dreptul femoral, tensorul fasciei lata i croitorul. Flexorii secundari sunt gluteul mijlociu, gluteul mic, adductorii..

120- 130

pasiv 140-150

2ExtensiaMuchii extensori sunt: gluteii, ischiogambierii i adductorii, din care cei mai importani sunt: gluteul mare, adductorul mare i ischiogambierii.20

pasiv 30

3AbduciaMuchii abductori principali sunt muchii glutei, tensorul fasciei late i dreptul femural.40

4AdduciaMuchii adductori sunt reprezentai de: adductorii (mare, lung, scurt), pectineu, gluteul mare prin poriunea profund, ischiogambierii i iliopsoasul.30

5Rotaia

extern (lateral)Muchii principali sunt: gluteul mare, gluteul mijlociu i mic, obturatorul intern, gemenii, iliopsoasul, ptratul femural.20

6Rotaia intern (medial)Muchii sunt: gluteul mijlociu, mic i adductorul mare, tensorul fasciei lata.35

Biomecanica genunchiului

1FlexiaMuchii flexiei sunt cei 3 muchi ischiocrurali, semimembranosul, muchiul cvadriceps femoral.130, pasiv gamba poate fi flectat

pn la150

2ExtensiaMuchii extensori principali sunt muchiul cvadriceps, ajutat de tensorul fasciei lata.Extensia se poate executa numai dintr-o flexie prealabil i se oprete la 180.

3RotaiaMicare asociat micrilor de flexie i extensie.

Biomecanica piciorului

1Flexia dorsalMuchii implicai sunt: tibialul anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui20-25

2Flexia plantarPrincipalii muchi care realizeaz flexia plantar sunt: tricepsul sural, flexorul lung al degetelor, peronierul scurt.45-50

3AdduciaMicarea prin care vrful halucelui se apropie de planul mediosagital al corpului.35-40)

4AbduciaMicarea prin care vrful halucelui se deprteaz de planul mediosagital al corpului35-40

5SupinaiaMicarea prin care marginea medial a piciorului este ridicat de pe sol.

25-30

6PronaiaMicarea invers prin care marginea lateral se ridic de pe sol.

25-30

7CircumduciaMicare rezultat din executarea alternativ a micrilor precedente (cu excepia pronaiei i supinaiei).

8InversiuneaMicare compus din adducie, supinaie i flexie plantar Muchii principali sunt tricepsul sural i tibialul posterior; ca auxiliari intervin tibialul anterior, cei doi flexori lungi i extensorul lung al halucelui.

9EversiuneaInclude abducie, pronaie i flexia dorsal a piciorului. Muchii principali sunt cei doi peronieri i extensorul lung al degetelor; tibialul anterior i extensorul lung al halucelui sunt auxiliari

CAPITOLUL II

DATE ANATOMO - PATOLOGICE

II.1. DEFINIIE

Boala varicoas este o afeciune cronic, caracterizat printr-un proces de degenerare a peretelui venos. Procesul degenerativ explic apariia n boala varicoas, a dilataiilor venoase permanente, la nivelul venelor epifasciale, cu un traiect caracteristic sinuos i/sau ampular, numite n literatura de specialitate varice. Aceste dilataii venoase sunt nsoite de alterri parietale i de tulburri de hemodinamic venoas.

Cea mai frecvent cauz a varicelor este insuficiena ostial a venei safene interne sau externe. Mai exact, o valv din interiorul acestor vene nu se nchide bine i permite formarea unui reflux n sensul invers circulaiei normale a sngelui. Se ajunge astfel la ncrcarea excesiv a venelor superficiale i la formarea unor dilataii venoase, caracteristice bolii varicoase.

Alterarea peretelui venos din diverse cauze, cu implicarea valvulelor, are drept consecin, mai sus menionatul reflux sanguin din sistemul venos profund ctre cel superficial, i creterea presiunii n sistemul superficial, ceea ce n timp duce la alungirea i dilatarea venelor superficiale.

n cazul bolii varicoase s-a ajuns la concluzia c substratul lezional depete cadrul vascular, fiind vorba despre o calitate slab congenital a esutului conjunctiv. Veridicitatea acestei afirmaii reiese din faptul c varicele se asociaz frecvent cu varicocelul, hemoroizii, piciorul plat, scoliozele, ptozele viscerale, genunchiul valg.

Varicele trebuie deosebit de alte leziuni venoase, cum ar fi:

- flebectaziile, n care dilataiile venoase sunt difuze, regulate, i fusiforme;

- dilataiile anevrismale, care sunt bine delimitate i cu aspect saciform;

- insuficiena venoas cronic, care poate s apar n stadiile avansate ale bolii, dar poate s survin i n alte condiii etiologice.

Exist patru stadii ale afectrii varicelor:

stadiul I, numit pre-varicos, picioarele sunt grele ca de plumb, apar dureri ale moleilor (ncheietura gleznei) i piciorului, furnicturi, edeme i senzaii de arsur n picioare;

n stadiul II apar varicele pe traiectul venelor;

n stadiul III apare eczema varicoas;

n ultimul stadiu apar ulcerele varicoase.

II.2. ETIOPATOGENIE

Originea varicelor poate fi: congenital; primar (cauz necunoscut cu factori favorizani); secundar (de etiologie cunoscut).

- Varicele congenitale sunt afeciuni rare de tip disem-brioplazic:

sindromul Kpippel-Trenaunay

sindrom Parks-Weber

aplazia congenital a valvelor venoase

- Varicele primitive (primare, hidrostatice)

Boala varicoas are o inciden crescut n special n Europa nordic i central. Se pare ca 14,5% dintre femei i 7% dintre brbai au varice hidrostatice. Un complex de factori endogeni i exogeni sunt incriminai n producerea bolii.

Factorii endogeni sunt reprezentai de:

1) Factorul antropologic. Ortostatismul i mersul biped au generat la om o patologie specifica. Astfel, toat greutatea corpului este susinut de membrele inferioare prin intermediul coloanei vertebrale. Aceasta favorizeaz apariia unor boli ca: boala varicoas, artrozele coxofemurale, piciorul plat, ptozele viscerale.

2) Factorul anatomofiziologic. Axul venos profund al membrului inferior este calea principala de ntoarcere a sngelui venos. Acest sistem venos profund este bine valvulat si nconjurat de o musculatur puternic. El dreneaz 80%-90% din sngele venos al membrului inferior. Sistemul venos superficial al membrului inferior este mai puin valvulat, iar golirea lui este puin influenat de contracia muscular. Boala varicoas apare la nivelul sistemului venos superficial, care este expus stazei sanguine. Sistemul venos superficial este unit cu cel profund prin intermediul venelor comunicante, prevzute cu valvule care mpiedic refluxul din sistemul venos profund n cel superficial.

3) Factorul genetic. Calitatea slaba a esutului conjunctiv al acestor bolnavi s-ar putea explica printr-un mecanism genetic, fr a se putea preciza modul de transmitere.

4) Tipul constituional. Se pare ca bolnavii longilini, cu hipotensiune arterial, cu o laxitate articular crescut i cu hipotonia peretelui venos ar fi predispui n a dezvolta boala varicoas.

5) Sexul. Afeciunea intereseaz cu precdere sexul feminin(60% din cazuri).

6) Vrsta. Boala devine manifest nainte de 50 de ani. Se pare ns c ea debuteaz nc de la pubertate, iar semnele ei pot fi constatate i la 30-40 de ani.

7) Factorii endocrini. Anumite tulburri hipofizare, ovariene, tiroidiene, suprarenale au fost incriminate n etiologia bolii, fr a se putea preciza exact natura dereglrii endocrine. S-a remarcat c afeciunea apare i evolueaz n special n anumite perioade (pubertate, sarcin, climacteriu).

8) Sarcina. Are un rol mare n etiologia bolii. Ea ar juca rolulunui factor declanator pe fondul existent al unei predispoziii ereditare. Sarcina este un factor agravant care biciuie evoluia bolii atunci cnd ea exist. Se pare c intervine un complex de factori dintre care cei mai importani ar fi:

- Factorul mecanic: mrirea uterului face ca presiunea intra-abdominal s creasc. Aceasta va jena progresiv circulaia de intoarcere, ceea ce se va repercuta negativ asupra presiunii venoase de la nivelul membrelor inferioare.

- Factorul endocrin .joac un rol important. Faptul c varicele se accentueaz n primele luni de gestaie i susine importana. Sub aciunea hormonilor hipofizari crete laxitatea esutului conjunctiv; modificarea echilibrului endocrin prin sarcin determin deschiderea unturilor arterio-venoase. Hiperemia organelor genitale interne din timpul gestaiei face ca o cantitate mare de snge s se scurg n venele iliace interne i mai departe n venele iliace comune. Acest aflux abundent va jena circulaia de ntoarcere n venele iliace externe, determinnd o cretere a presiunii venoase de la nivelul membrelor inferioare.

9) Obezitatea. Favorizeaz apariia varicelor prin aciunea mecanic de cretere a presiunii intraabdomonale. La aceasta se adaug un complex de tulburri neuroendocrine i metabolice, care agraveaz leziunile distrofice ale peretelui venos.

Factorii exogeni cei mai importani sunt: factorul geografic, factorul profesional, cldura, umiditate, avitaminoze, infecii, alimentari.

- Factorul geografic. La populaia bantu, boala nu este cunoscut. Dac acestor indivizi li se schimb ns condiiile de via, afeciunea apare, dovedindu-se astfel importana acestui factor.

- Factorul profesional. Boala apare cu precdere n anumite profesii, care implic ortostatismul prelungit (frizer, barmani, comerciani etc). Afeciunea se ntlnete i la cei care fac sporturi de performan (halterofili, lupttori, boxeri).

De asemenea, boala varicoas este favorizat de o serie de factori, dintre care amintim: epilarea cu cear fierbinte; folosirea n exces a saunei; bile prea fierbini (vasodilataia cauzat de cldur favorizeaz degradarea peretului venos); expunerea ndelungat la soare; tocurile nalte i pantofii strmi; statul prelungit pe scaun i cu picioarele ncruciate (modificrile de postur ngreuneaz ntoarcerea venoas); folosirea pe timp ndelungat a anticoncepionalelor (efectul lor iritant duce deseori la tromboflebite); fumatul (afecteaz microcirculaia); alimentaia bogat n grsimi, abuzul de cafea i de alcool.

Toi factorii enumerai intervin n etiologia bolii cu o pondere inegal. Esenial este factorul hidrostatic, el fiind rspunztor de crearea premiselor fziopatologice, care alturi de fondul anatomopatologic i genetic explic instalarea maladiei. Ceilali factori au un rol secundar, favorizant sau agravant.

Teorii asupra etiopatogeniei bolii varicoase sunt:

Teoria hidrostatic (poziia uman biped determin o presiune venoas cu valori mari la nivelul membrelor inferioare);

Teoria deficienei biochimice constituionale a pereilor venoi care altereaz proprietile fizice ale fibrelor de colagen i elastin de la nivelul venelor; aceasta explic frecvena asocierii varicelor cu boala hemoroidal, hernii, picior plat;

Anomalii enzimatice;

Teoria perturbrii produciei endoteliale de prostanoizi i endotelin;

Teoria disfunciei muchiului neted venos;

Teoria genezei bolii varicoase prin hipoxie.

- Varicele secundare. Aa. cum spune i numele, ele reprezint o entitate aparte. Apariia varicelor se datoreaz unei cauze etiologice, care nu intervine n modificarea structurii parietale venoase:

- Varicele secundare sau "simptomatice", pot fi determinate de afeciuni abdominale (tumori pelvine abdominale, ascite voluminoase) care jeneaz circulaia prin compresiune;

- n boala tromboembolic obstrucia axului venos profund va genera la nivelul sistemului venos superficial varice posttrombotice;

- Ligatura voit sau accidental a unui ax venos principal, de exemplu al venei femurale, va genera varice secundare. Traumatismele care compromit valvulele crosei venei safene interne la nivelul triunghiului Scarpa, permind refluxul retrograd al sngelui din vena femural n safena interna, vor genera varice secundare posttraumatice.

II.3. ANATOMIE PATOLOGIC

Datorit reelei dense a venelor, tulburrile de dezvoltare stenozante sunt compensate prin preluarea circulaiei de ctre venele nvecinate. Dintre procesele distrofice venoase, mai dese sunt depunerile calcare n pereii marilor vene.

n cazul bolii varicoase o ven se prezint dilatat, alungit i sinuoas. Cauzele sunt multiple: condiii de teren privind structura i tonicitatea peretelui venos, tulburri de hemodinamic (presiune intraabdominal, sarcin, fibrom uterin, ascit etc.), anomalii sau malformaii congenitale, condiii profesionale (ortostatism prelungit), eforturi musculare.

Pot fi superficiale sau profunde, periferice sau viscerale. Cele mai frecvente localizri sunt la nivelul venelor membrelor inferioare i n special al safenei interne, la venele hemoroidale (hemoroizii) i n plexul venos al cordonului spermatic (varicocel). O localizare de menionat este cea esofagian. La acest nivel varicele apar n cadrul circulaiei colaterale care se stabilete n ciroza hepatic.

Pentru membrele inferioare, dar i n alte teritorii, prezena varicelor este generat de deficiene circulatorii suplimentare, n formele profunde apariia de crampe musculare, iar n cele superficiale apar ulcerele varicoase, care reprezint plgi atone, fr tendin la vindecare. Aceast situaie se datorete faptului c esuturile respective prezint un metabolism sczut din cauza circulaiei sanguine deficitare.

Leziunile varicoase se pot asocia cu leziuni variate n funcie de vecintatea altor esuturi, observndu-se astfel leziuni ale arterelor cu scleroz i endarterit sau nevrit i perinevrit. Aceste leziuni pot explica durerile rebele n special la nivelul sciaticului. Destul de frecvent se observ alterri ale muchilor sub forma unei miozite interstiiale sau realiznd aspecte distrofice de infiltraie lipomatoas. Rar se pot observa n vecintate focare de osteit rarefiat.

Leziunile peretelui venos ncep n partea intern a mediei i se extind nuntrul i n afara peretelui.

Din punct de vedere anatomopatologic se poate face o clasificare stadial:- stadiul I: vena este dilatat uniform, cu perete rigid i moderat ngroat; valvulele sunt continente.

- stadiul II: are loc o ngroare marcat i uniform a mtregului perete venos; vena este erpuitoare iar valvulele rmn continente.

- n stadiul III: peretele venos este foarte hipertrofiat n unele zone i atrofiat n altele. n locurile cu atrofie parietal apar dilataii ampulare varicoase.

- n stadiul IV: leziunile se extind la esuturile nvecinate (scleroz periflebitic).

Microscopic se constat urmtoarea succesiune a remanierilor histopatologice:

- Hipertrofia i hiperplazia fibrelor musculare i a esutului elastic din grosimea venei.

- Hiperplazia marcat a esutului conjunctiv, care fragmenteaz n insule fibrele musculare, genernd n final o fibroscleroz.

- Fibroza mediei se extinde spre intim i adventice, endoteliul fiind nlocuit de fibre de colagen, ceea ce predispune la tromboz i calcificri (flebolii).

II.4. FIZIOPATOLOGIE

Numeroase teorii i concepii patogenice au ncercat s explice apariia bolii varicoase.

Teoria parietal susine c exist o rezisten sczut ereditar a peretelui venos la variaiile endoluminale n diferite circumstane. Pe msur ce factorii etiologici se sumeaz, acetia conduc la decompensarea venelor, dilatarea lor, insuficiena valvular i apariia varicelor.

Teoria valvular susine c factorul iniial ar fi o insuficien valvular ereditar, pe acest fond adugndu-se aciunea celorlali factori etiologici favorizani.

Teoria anatomic susine c prim plan s-ar situa disfuncia anastomozelor arteriovenoase. n anumite situaii (de exemplu n sarcin) deschiderea acestor unturi ar face ca valul sanguin s ptrund n vene cu presiune mare, ceea ce ar duce la dilatarea venelor i apariia varicelor.

Trebuie precizat c la apariia varicelor contribuie trei elemente eseniale:

Creterea presiunii venoase

Dilataia venoas

Insuficiena valvular

Mecanismul patogenic al bolii varicoase se desfoar n 3 etape:

- Insuficiena izolat a venelor din sistemul venos superficial (cel mai frecvent vena safen intern);

- Insuficiena venelor sistemului venos superficial asociata cuinsuficiena venelor comunicante;

- Insuficiena venelor sistemului venos superficial, a venelorcomunicante i a venelor profunde.

n ortostatism viteza curentului sanguin din sistemul venos profund scade, ceea ce face ca presiunea venoas s creasc. n acest fel este limitat capacitatea sistemului venos profund de a prelua sngele din sistemul venos superficial prin venele comunicante. Aa se explic de ce cresc staza i presiunea n sistemul venos superficial.

Presiunea abdominal crescut (brusc i repetat sau progresiv) jeneaz circulaia venoas de ntoarcere n venele mari, ceea ce face ca presiunea n vena femural s se ridice. Aceast presiune crescut foreaz valvula ostial a venei safene interne, ceea ce va genera refluxul retrograd din vena femural n vena safen intern. Prin aceleai mecanisme se produce i insuficiena venei safene externe.

La nceput insuficiena venoas superficial este compensat, sistemul venos profund prelund o mare parte din snge prin venele comunicante gambiere, care sunt continente.

O parte a sngelui din sistemul venos profund, ajuns la ostiul venei safene interne din vena femural, va reflua n safen datorit insuficienei valvulei ostiale. Aceasta va face ca n ortostatism presiunea n sistemul venos superficial s rmn constant crescut. Cu timpul se va produce o insuficien a venelor comunicante, datorit creterii presiunii peste un anumit prag n axul venos profund. n momentul n care venele comunicante devin insuficiente se va produce refluxul sngelui din sistemul venos profund n cel superficial, ceea ce va duce la o cretere i mai mare a presiunii n aceste vene. Creterea presiunii venoase n ambele sisteme peste anumite limite duce la depirea posibilitilor de compensare a sistemului venos profund, care devine i el insuficient.

Cele trei insuficiene venoase, instalate progresiv, realizeaz n final o insuficien venoas cronic, moment n care apar complicaiile bolii varicoase.

Creterea presiunii venoase are efecte majore asupra microcirculaiei. Staza venoas va duce la creterea presiunii la nivelul sistemului venos capilar. Cnd aceast presiune depete valoarea presiunii normale, lichidul interstiial nu va mai fi absorbit n lumenul capilar i se va acumula n esuturi. O parte va fi drenat de sistemul limfatic, dar capacitatea acestuia este limitat. Acumularea lichidului interstiial va duce la apariia clinic a edemului. La nceput acesta este redus i reversibil, disprnd n clinostatism. Edemul mrete distana dintre capilar i membrana celular, ceea ce face ca schimburile de gaze s se fac anevoios. Hipoxia celular oblig la un metabolism n anaerobiaz, ceea ce va duce la acidoz tisular, stimulndu-se proliferarea fibroblastic. Procesul de fibroz va interesa i vasele limfatice, ceea ce va accentua edemul, hipoxia i tulburrile trofice tisulare.

II.5. TABLOUL CLINIC

Boala varicoas debuteaz cu mult nainte de apariia vizibil a varicelor, evolund cu simptome polimorfe i nespecifice. Debutul este lent, insidios, existnd uneori o simptomatologie subiectiv minor, dar scitoare, ce survine mai ales dup ortostatism preungit i se manifest prin:

senzaie de discomfort gambier

parestezii

"gambe de plumb"

tensiune n molet

prurit pe traiectul venei safene interne

Aceste simptome cedeaz n clinostatism.

Obiectiv, semnele clinice lipsesc sau sunt foarte discrete:

cianoz maleolar intern

reducerea pilozitii gambiere

edem discret retromaleolar intern.

Stadiul de varice constituit se caracterizeaz pe lng simptomele subiective amintite prin semne obiective majore:

varicele apar de obicei n treimea superioara a gambei, pe traiectul venei safene interne;

mai rar varicele apar la nivelul triunghiului Scarpa sau pe traiectul venei safene externe;

au aspecte variate, sub form de: pachete varicoase, aspect ampular, tubular sau fusiform sau trunchiuri venoase dilatate, sinuoase.

la palpare varicele se percep ca nite cordoane indurate, rezistente, zonele ampulare fiind depresibile;

subiectiv, varicele pot fi bine suportate dac axul venos profund asigur o bun circulaie de supleare (i invers).

Edemul este constant de intensitate variabil:

apare n ortostatism prelungit

dispare dimineaa

poate f permanent cnd s-a instalat insuficiena venoas cronic.

Modificri trofice:

iniial localizate maleolar, se extinde apoi proximal;

apar sub diferite forme: tegumente ngroate, pigmentate; eczeme alternnd cu tegumente subiri, transparente, cianotice, mai ales la frig, mai rar aspect marmorat al gambei

tegumentele i esutul adipos apar ngroate.

esuturile vecine varicelor devin cu timpul dure, din cauza procesului de celulita.

leziuni ale esuturilor vecine: micoze i infecii, atrofii, dermite pigmentare.FORME CLINICE:

Forma comun ntlnit la adult, localizat pe traiectul venei safene interne, cu debut insidios i evoluie progresiv.

Forma cu varice izolate pe traiectul venei safene externe, rar.

Forma ntlnit la copil, este rar i de cauze congenitale.

Forma clinic manifest, ntlnit la pubertate.

Forma clinic ntlnit la gravide.

Forma clinic ntlnit la obezi.

Forma care se asociaz cu arteriopatii.

Forma asociat cu afeciuni ale vaselor limfatice.

Forma asociat cu piciorul plat.

Forma asociat cu tumori n pelvis (dar trebuie deosebit de varicele secundare).

Formele complicate, frecvente.

II.6. ETAPELE EVOLUIEI BOLII VARICOASE

Evoluia este lent, progresiv, cu un tablou clinic estompat, dar cu episoade evolutive marcate de un efort mare, de sarcin, climax etc.

Din punct de vedere evolutiv deosebim trei etape i anume:

1. Etapa iniial (prevaricoas).

2. Etapa cu varice constituite.

3. Etapa complicaiilor.

1. Etapa prevaricoas este caracterizat printr-o insuficien venoas superficial. Semne subiective: greutate, tensiune n gambe la mers sau ortostatism prelungit, acuznd chiar parestezii i jen dureroas, uneori edem juxtamaleolar sau gambier mai accentuat vesperal i care cedeaz la repaos, mai ales la ridicarea membrelor inferioare deasupra nivelului orizontal ("poziia american de repaos")

2. Etapa cu varice constituite, n care la insuficiena venoas superficial se adaug cu timpul insuficiena venelor comunicante; subiectiv aceleai acuze ca i anterior, dar mai accentuate i n plus semnele clasice obiective. Examenul clinic, n ortostatism, comparativ la ambele membre inferioare, evideniaz cordoane neregulate dilatate ce proemin sub tegument; uneori vene cudate dispuse n pachete.

3. Etapa complicaiilor, n care are loc instalarea insuficienei venoase cronice.

II.7. TIPURI DE VARICE. CLASIFICARE.

- Teliacienctazii (venule intradermice dilatate cu diametru pn la aproximativ 1 mm). Se pot observa adesea ca venectazii "n coad de mtur" ("Besenreisenvarizen") mai ales la femei pe coapse.

- Vene reticulare: vene subdermice dilatate pn la 4 mm i care nu sunt palpabile.

- Varice ale colateralelor venelor safene

- Varice tronculare, adic ale celor dou colectoare venoase principale: vena safen intern i vena safen extern.

- Varice n teritoriul unor vene perforante insuficiente sunt: Cockett, Dodd, Boyd, May, Kuster, Hach.

SISTEMUL C.E.A.P. DE CLASIFICARE A BOLII VARICOASE A MEMBRELOR INFERIOARE

n 1994, la Maui (Hawai) un grup internaional de consens a elaborat o nou clasificare i gradare a bolii venoase a membrelor inferioare. Sistemul CEAP cuprinde 4 tipuri de criterii de clasificare, un scor al disfunciei venoase i o metodologie de procedee diagnostice. Criteriile de clasificare sunt: C = clinic; E = etiologia; A = anatomia; P = disfuncia fiziopatologic.

- Clasificarea clinic:

Clasa 0 - fr semne vizibile sau palpabile de boal venoas

Clasa 1 - teleangiectazii sau vene reticulare

Clasa 2 - vene varicoase

Clasa 3 edem

Clasa 4 - modificri cutanate datorate bolii venoase (pigmentare, eczeme venoase, lipodermoscleroz)

Clasa 5 - modificri cutanate ca cele definite mai sus, cu ulceraie vindecat

Clasa 6 - modificri cutanate ca cele definite mai sus, cu ulceraie activ.

Teleangiectaziile sunt definite ca venule intradermice, dilatate, cu diametru de pn la 1 mm. Doar venele varicoase pot duce la ulcere varicoase.

- Clasificarea etiologic:

Congenital (EC)

Primar (EP) - cu cauz nedeterminat

Secundar (ES) - cu cauze cunoscute

- Clasificarea anatomic:

- Vene superficiale (AS)

Teleangiectazii/vene reticulare.

Vena safen mare deasupra genunchiului.

Vena safen mare sub genunchi

Vena safen mic.

Nonsafeniene

- Vene profunde (AD)

Ven cav inferioar

Vena iliac comun

Ven iliac intern

Ven iliac extern

Pelvico-gonadale, venele ligamentului larg, altele.

Femurala comun

Femurala profund

Femurala superficial

Poplitee

Tibial antero-lateral, tibial posterioar

Muscular - gastrocnemian, solear, altele

- Vene perforante (AP)

Coaps

Gamb

- Clasificarea fiziopatologic:

Reflux (PR)

Obstrucie (PO)

Obstrucie i reflux (PRO)

Tratamentul poate modifica semnele i simptomele clinice i atunci afeciunea trebuie reclasificat. SCORUL DISFUNCIEI VENOASE CRONICE

Ofer o baz numeric pentru o comparaie exact a pacienilor cu afeciuni venoase ale membrelor inferioare. Acest scor se bazeaz pe 3 criterii individuale: anatomic (suma segmentelor anatomice implicate - fiecare 1 punct), clinic, scor de incapacitate.- Scorul clinic urmrete mai multe aspecte ale elementelor clinice, astfel:

Elemente

clinice

Scor clinic

012

DurereabsentModerat, nu necesit analgeziceSever, necesit analgezice

EdemabsentUor sau moderatsever

Claudicaie venoasabsentUoar sau moderatsever

PigmentaieabsentLocalizatextins

LipodermatosclerozaabsentLocalizatextins

Mrimea ulceruluiabsent< 2 cm diametru> 2 cm diametru

Durata ulceruluiabsent< 3 luni> 3 luni

Recurena ulceruluiabsento datmai mult de o dat

Numrul ulcerelorabsenteunicmultiplu

- Scorul de incapacitate:

0 - asimptomatic;

1 - simptomatic, poate funciona fr dispozitive;

2 - poate munci numai 8 ore pe zi, numai cu dispozitive;

3 - incapabil de munc chiar cu dispozitive suportive.

II.8. TESTE VENOASE FUNCIONALE

II.8.1. Explorarea sistemului venos superficial.

1. Proba Sicard - bolnavul este aezat n decubit dorsal i este rugat s tueasc. Brusc, se produce bombarea crosei venei safene interne n triunghiul scarpa, o und a curentului sanguin propagndu-se inferior pe traiectul venei. Reprezint o obiectivare a reflexului din vena femural n vena safen intern.

2. Proba Schwartz - bolnavul se afl n ortostatism, iar examinatorul cu palma stng aezat transversal pe faa antero-intern a coapsei sub vrful femural. Cu degetele minii drepte, acesta percut brusc trunchiul venei safene interne, imediat sub cros, provocnd o und pulsatil retrograd, simit de palma stng, dac exist o insuficien venoas.

3. Proba Brodie-Trendelenburg-Troianov - bolnavul aflat n decubit dorsal ridic membrul inferior la vertical, varicele golindu-se de snge. Se aplic un garou la baza coapsei pentru a comprima crosa venei safene interne, apoi bolnavul trece n ortostatism.

Suprimarea brusc a garoului arat umplerea retrograd (de sus n jos) a varicelor ceea ce dovedete existena refluxului din vena femural n vena safen intern.

II.8.2. Explorarea sistemului venos profund.

1. Proba Perthes - bolnavul aflat n decubit este bandajat cu o fa elastic de la degetele piciorului pn la nivelul genunchiului fr a jena circulaia venoas profund, apoi este invitat s mearg. Dac mersul este dureros nseamn c varicele sunt secundare i exist o insuficien a venelor profunde gambiere dup o tromboflebit profund de gamb.

2. Proba Delbet Macquot - bolnavului aflat n ortostatism i se aplic un garou sub genunchi fr a se jena circulaia venoas profund, apoi este rugat s mearg. Putem constata urmtoarele:

- Varicele se reduc: nseamn c venele comunicante sunt continente, axul venos profund este liber, ele datorndu-se refluxului pe traiectul venei safene interne.

- Varicele persist nu i modific volumul: nseamn c exist o insuficien venoas superficial i o insuficien a venelor comunicante.

- Varicele se accentueaz, mersul este dureros nseamn c exist o insuficien venoas cronic a tuturor sistemelor venoase, deci i a celui profund.

II.8.3. Explorarea concomitent a sistemelor venoase superficial i profund.

1. Proba celor 3 garouri - bolnavului aflat n decubit dorsal, cu membrul inferior ridicat la vertical. i se aplic 3 garouri: la rdcina coapsei sub crosa venei safene interne, deasupra genunchiului i sub genunchi, sub crosa venei safene externe. Garourile aplicate nu trebuie s jeneze circulaia venoas profund. Bolnavul este apoi ridicat n ortostatism. Putem observa urmtoarele:

varicele gambiere se umplu n mai puin de 30 secunde: nseamn c exist reflux din sistemul venos profund prin venele comunicante insuficiente.

ridicm garoul de sub genunchi: dac teritoriul venei safene externe se umple retrograd de sus n jos nseamn c exist o insuficien valvular a acestei vene.

ridicm garoul aflat deasupra genunchiului: dac varicele se umplu n mai puin de 30 secunde nseamn c exist o insuficien a venelor comunicante din treimea distal a coapsei.

suprimm garoul de la baza coapsei: dac are loc o umplere retrograd a varicelor nseamn c exist o insuficien ostial a venei safene interne.

2. Ultrasonorografia Doppler - permite evaluarea fluxului sanguin prin sistemul venos superficial n cel profund localizarea comunicantelor incompetente, precum i volumul refluxului venos superficial. Dac acest reflux n toate venele varicoase superficiale depete 10 ml/s se poate aprecia c probabilitatea apariiei tulburrilor trofice i a ulceraiilor cutanate este mare.

Aceast metod modern, care ns cere un echipament adecvat i o calificare special este cea mai performant n evaluarea corect i complet a circulaiei venoase n boala varicoas.

II.9. DIAGNOSTIC POZITIV I DIFERENIAL

Pn acum civa ani, n diagnosticul uzual al varicelor se foloseau mijloace exclusiv clinice - discuia cu bolnavul, examinarea pacientului i probele garourilor. n prezent, nu se mai poate vorbi de un diagnostic corect i complet al venelor varicoase fr a recurge la examenul Doppler.

Sonografia Doppler este o metod relativ recent, care folosete ultrasunete emise n flux continuu sau discontinuu pentru a stabili dinamica circulaiei sanguine. Procedeul a fost mbuntit n ultimul timp prin asocierea cu ecografia, rezultnd Eco-Doppler-ul (Duplex) i ulterior Eco-Doppler-ul color (Triplex).

Avantajul esenial al examenului Doppler n diagnosticarea bolii varicoase este stabilirea exact a cauzei, numai aa putndu-se ajunge la vindecarea bolii. n cazul varicelor, nu exist o metod unic de tratament, iar terapia trebuie adaptat la cazul n spe, precum i la cauzele determinante.

II.9.1. Diagnosticul pozitiv n general bolile venelor necesit o anamnez atent, un examen clinic corect i investigaii paraclinice - n acest domeniu n ultimul deceniu nregistrndu-se progrese deosebite, n special n diagnosticul cu ultrasunete.

n cazul bolii varicoase sarcina care revine clinicianului este aceea de a determina dac simptomele pacientului se datoreaz varicozitilor i n plus s localizeze sediul venelor perforante incompetente responsabile.

ANAMNEZA

Ne intereseaz vrsta bolnavului, meseria, talia, greutatea;

Antecedente heredocolaterale: ne intereseaz dac exist o predispoziie genetic a bolii varicoase la subiectul n cauz;

Antecedente personale fiziologice: la femei are o deosebit importan numrul sarcinilor i evoluia lor;

Antecedentele patologice: au importan diabetul zaharat, hiperlipidemiile, interveniile chirurgicale, fracturile, bolile cu imobilizare, prezint un risc crescut de tromboz prin staz sau hemoconcentrare. Sunt importante bolile cardiace, renale, sau hepatice in principal pentru diagnosticul diferenial al edemului si stabilirea tratamentului;

Condiii de viat i munc:

- consumul de nicotin,

- medicamente utilizate (anticoagulante, diuretice, anticoncepionale),

- profesiunile care necesit ortostatism prelungit sau efort i cu expunere la cldur sunt nsoite de varice i complicaiile lor (ex: cadre didactice, muncitori, personal din comer, buctari, constructori, voleibaliti, harterofili);

Din istoric trebuie s cunoatem debutul bolii (acut, cronic, insidios), simptomele iniiele i evoluia lor;

Dintre simptomele asociate cu venele varicoase fac parte urmtoarele:

- Deformarea: pacientul este deranjat de aspectul varicelor;

- Durerea: n mod caracteristic venele varicoase produc dureri n molet n ortostatism prelungit, care sunt mai intense la sfritul zilei dar se amelioreaz iniial la mers sau mai ales la repaos n decubit cu ridicarea membrelor, ori prin aplicarea ciorapilor elastici.

- Pruritul: apare deseori la nivelul varicelor i poate fi asociat cu existena unei "eczeme" varicoase.

- Edemul este un simptom funcional, el nu este obligatoriu ns poate s apar n boala varicoas. n primul rnd ne intereseaz dac este unilateral (posibil venos sau limfatic) sau bilateral (eventual cardiac,renal, hepatic, endocrin). Edemul venos este accentuat seara i redus dimineaa, deoarece el apare la ortostatism prelungit i se remite la repaos n decubit dorsal.

Claudicaia intermitenta este n majoritatea cazurilor arterial i excepional venoas. Diagnosticul pozitiv este uor de stabilit pe baza examenului clinic, care constat prezena unor vene superficiale dilatate. Fa de cele prezentate trebuie n plus de tiut dac:

acuzele sunt determinate de varice

exist insuficien ostial sau insuficiena perforantelor

sistemul venos profund este permeabil

EXAMENUL CLINIC

- Inspecia bolnavului cu afeciuni venoase ale venelor membrelor inferioare se face n ortostatism i culcat, cu ambele membre eliberate de haine, cu examinarea din anterior i posterior.

- Se apreciaz deosebirile de grosime (prin edem) sau de lungime (prezente n afeciunile congenitale) ale membrelor inferioare.

- Se pot constata: edemul, vene dilatate, corona phlebectatic (coroan de vene ectaziate la picior), pigmentrile i tulburrile trofice cutanate (la venoi, ulcere de gamb), noduli cutanai.

- Palparea - Prin palpare se apreciaz venele dilatate. Venele trombozate sunt reprezentate de cordoane nedepresibile. Aprecierea dilatrii varicoase a venelor la obezi este mai dificil, att la inspecie ct i la palpare, n special pentru venele ascunse n grosimea coapsei.

Inspecia i palparea ne ofer i urmtoarele date foarte utile pentru diagnostic:

Jonciune safeno-femural dilatat se poate prezenta ca o afeciune inghino-crural (safena varix).

Varicele din sistemul venei safene externe se gsesc sub genunchi, pe faa postero-lateral a gambei.

Perforantele de deasupra gleznei dau natere la ghemuri varicoase pe faa median a gambei.

Pot s existe i "guri" palpabile n fascia profund datorit di-latrii venelor perforante incompentente.

-Prin percuie i palpare:

La nivelul venelor vizibile se pot decela unele traiecte varicoase invizibile (semnul Schwartz).

Freamtul la palpare i suflul sistolo-diastolic la auscultaia venelor varicoase este prezent doar n varicele secundare din fistulele arterio-venoase.

- Testele fucionale clinice sunt nc utile n aprecierea venelor membrelor inferioare, dei au pierdut din importan n condiiile noilor explorri paraclinice neinvazive.

Proba Trendelenburg i a celor trei garouri:

se ridic membrul inferior pentru a goli venele de snge;

la rdcin se pune un garou;

bolnavul se ridic n picioare i dac se vor umple venele superficiale exist o insuficien ostial a venei safene, dac nu se vor umple venele superficiale se face:

Proba celor 3 garouri:

- bolnavul aflat n decubit dorsal, cu membrul inferior la vertical, i se aplic trei garouri, pentru a obstrua venele superficiale la cele trei nivele astfel: sub genunchi, sub crosa venei safene externe; deasupra genunchiului la rdcina coapsei, sub crosa venei safene interne.

Se noteaz care este garoul cel mai nalt care "controleaz" varicele, adic previne umplerea lor n ortostatism. Sediul incompetenei este prin urmare deasupra nivelului respectiv. Prin deplasarea garoului pe picior se determin i nivelul cel mai de jos al incompetenei.

Investigaii paraclinice:

n general nu e nevoie de explorri suplimentare. Totui flebografia poate fi uneori necesar n cazuri selectate pentru pentru a evidenia sediul perforantelor. Aceast investigaie comport totui un grad de morbiditate i nu este ntotdeauna folositoare.

Un transductor Doppler poate fi utilizat pentru a depista localizarea eventualelor perforante. Se plaseaz cte un garou deasupra i dedesubtul leziunii, iar transductorul se plaseaz la nivelul perforantei. Se comprim gamba i dac perforanta este incompetent se ascult un flux venos retrograd. Rezultatul poate fi dificil de interpretat deoarece la nivelul varicelor alimentate de perforanta respectiv se poate asculta de asemenea un flux de dute-vino.

II.9.2. Diagnosticul diferenial.

n primul rnd se face diagnosticul diferenial n cadrul etiologiei varicelor, care pot fi primare sau secundare (de multiple cauze). Diagnosticul diferenial se face n principal n funcie de etapa de evoluie n care se afl boala varicoas.

- n stadiul prevaricos, boala trebuie deosebit de: durerile din reumatismul cronic, coxartroz, gonartroz, nevralgia de sciatic, polinevrite, arteriopatii cornice, picior plat.

- n stadiul de varice constituite, poate intra n discuie difenierea dilataiei varicoase de: hernia femural, adenopatia inghinal, anevrismul arterei femurale, sindromul postrombotic, sindromul Klippel Trenaunay.

- n stadiul complicaiilor, edemul varicos trebuie difereniat de edemul de cauz general: cardiac, renal, hepatic, endocrin, hipoproteic carenial.

acestea sunt bilaterale i uor de difereniat de edemul de cauz varicoas

edemele venoase cronice apar la bolnavi cu varice voluminoase, cu comunicante insuficiente i cedeaz la repaus la pat. Edemul tromboflebitei acute este nsoit de dureri caracteristice.

edemul din insuficiena arterial se recunoate pe baza lipsei pulsului i este nsoit de dureri la mers sau chiar la repaus.

lipodistrofiile determin creterea n volum a membrelor inferioare, dar care nu depinde de poziie i tegumentele sunt normale.

edemul limfatic acut sau cronic

alte complicaii trebuie difereniate de dermatite, de alte afeciuni care pot cauza ulcere de gamb: arteriopatii, neuropatii, neoplasme ulcerate, hipertensiunea arterial, ulcerele din bolile hemolitice, ulcerul posttrombotic.

II.10. PROFILAXIA BOLII VARICOASE

n prezent, aproximativ o treime din femeile ajunse la vrsta de 25 de ani sufer din cauza problemelor legate de circulaia venoas defectuoas a membrelor inferioare, iar de cele mai multe ori este vorba de maladii venoase, cunoscute i sub numele de varice, care afecteaz sistemul venos profund sau superficial.

Evident, se va avea n vedere tratamentul profilactic adresat subiecilor predispui, prin antecedente familiale, profil endocrin, gravide, de a dezvolta boala varicoas.

Profilaxia const n scoaterea acestora din condiiile de mediu ce le-ar facilita dezvoltarea varicelor, respectarea unor indicaii igienice de comportament (bi cldue la picioare, folosirea unor burei mai aspri la baie pentru activarea circulaiei la nivelul membrelor, evitarea creterii n greutate, practicarea unor sporturi), tratament medical venotrop.

Persoanele respective vor trebui sftuite s renune la profesiile care le solicit foarte mult, s practice anumite sporturi (not, aerobic, jogging) sau chiar plimbri pe jos zilnice (5 km.), s poarte bandaj (ciorap) elastic (gravidele n special), s efectueze cure periodice de substane venotrope (troxevazin), hidromasaj, noaptea s doarm cu membrele inferioare n poziie decliv (mai sus dect restul corpului) pentru a facilita ntoarcerea venoas, acestea la un loc fiind cele mai indicate msuri mpotriva varicelor.

Femeile care sufer de varice trebuie s renune la nclmintea cu toc, 5 cm este limita maxim a nlimii tocurilor pe care o recomand medicii, iar n cazul n care au existat n familie cazuri de tromboflebite, este posibil ca i copiii s sufere de aceast boal. De asemenea, sarcina poate s provoace sau s agraveze o boal varicoas, ns trebuie evitate i bile sau duurile prea fierbini ori expunerea prelungit la soare, mai ales la plaj. Totodat, dup o baie normal, obinuit, este bine s se fac un du ceva mai rece, iar n general: alcoolul, cafeaua, alimentele puternic aromate, ct i mirodeniile (ceai, piper, boia, ardei etc.) sunt contraindicate, la fel i grsimile de origine animal, dar, de cele mai multe ori, lipsa de micare duce la stagnarea sngelui n vene i agravarea varicelor, a bolii n general.

Meninerea nemicat a picioarelor timp de mai multe ore conduce de cele mai multe ori la apariia sau la nrutirea i agravarea bolii, iar n cazul apariiei varicelor, ct i pentru a evita agravarea bolii, tratamentul cu pilule contraceptive trebuie efectuat numai sub stricta supraveghere a medicului.

Alte recomandri pentru prevenirea apariiei bolii varicoase sunt:

- pentru picioarele obosite, sunt benefice bile cu ap srat (dac nu are posibiliti pentru bi n ap de mare, se dizolv n apa din cad un pumn de sare grunjoas) i, n fiecare diminea, duurile reci la picioare.

evitarea corsetelor ce strng regiunea inghinal.

dac persoana n cauz este supraponderal, i se recomand o cur de slbire, s scape de kilogramele n plus.

includere n alimentaia zilnic multe vegetale i cereale care uureaz digestia

trebuie evitate sursele de cldur: expunerile prelungite la soare, saun, n special la persoanele cu tendin de dezvoltare a varicelor

PREVENIREA FORMRII VARICELOR.

Dac exist predispoziie la varice, se va ine cont de cteva sugestii utile:

Practicarea sporturilor care favorizeaz circulaia sangvin n zona membrelor inferioare (mersul pe biciclet, mersul pe jos, notul).

Pentru picioarele obosite, bile cu ap srat (dac nu se va merge la mare, se dizolv n apa din cad un pumn de sare grunjoas) i, n fiecare diminea, se vor face duuri reci la picioare.

mbrcminte i nclminte comode; se vor evita corsetele ce strng regiunea inghinal, precum i pantofii cu tocuri nalte.

Dac persoana este supraponderal, se impune un regim adecvat..

Includerea n alimentaia zilnic de vegetale i cereale, care uureaz digestia. La serviciu, se fac temporar exerciii de mobilizare.

n cursul zilei sau seara, nainte de culcare, se va sta cu gambele ridicate mai sus dect poziia corpului (de exemplu, rezemate pe sptarul unui scaun).

II.11. TRATAMENTUL VARICELORn momentul de fa nu este cunoscut un tratament etiologic al varicelor primare. Tratamentul acioneaz pe alterrile morfologice i pe simptomele clinice i nu influeneaz n mod semnificativ istoria i evoluia natural a bolii varicoase.

Are un scop funcional de suprimare a refluxului, unul morfologic pentru desfiinarea tuturor venelor varicoase i unul estetic. Exist multiple metode de tratament, dar care trebuiesc aplicate pe tot parcursul vieii, deoarece boala varicoas are un caracter evolutiv i recidivant. De aceea pacietul se va prezenta periodic la control i se vor stabili noile msuri terapeutice.

II.11.1. Tratament medicamentos.

Acesta const n administrarea de tonice venoase (flebotonice i flebotrofice, cum ar fi Tarosin, vit. E, flavonoide, Venoruton, Detralex), care restabilesc permeabilitatea capilarelor, amelioreaz drenajul limfatic i reduc edemul i inflamaia. Se recomand ca terapie de baz pentru cei predispui genetic sau la care sunt prezente semnele bolii varicoase, pentru pacienii care nu pot suferi o intervenie chirurgical sau ca adjuvant nainte i dup operaie.

De asemenea, exist o serie ntreag de produse farmaceutice cu efect similar, sub forma de crem sau gel (GinkorGel, Lioton, Hirudoid etc), care se aplic local.

II.11.2. Scleroterapia venulelor.

Const n injecii sclerozante n venele reticulare sau aa numitele vene n cap de meduz, cu aspect estetic foarte dizgraios. Este soluia ideal pentru aceste vene mici, care nu pot fi rezolvate chirurgical. Cnd sunt foarte fine i superficiale, aceste venule pot fi fcute s dispar cu ajutorul laserului. i acest tip de tratament este cu att mai eficace cu ct este precedat i urmat de o terapie venotonic. Are ns i neajunsurile ei: scleroterapia prin injectare este nepotrivit pentru majoritatea varicelor simptomatice, datorit frecvenei recurenei n cazul existenei unor valvule incompetente de-a lungul venei safene.

Exist o nou tehnic de scleroterapie (varice vindecate printr-o singur injecie), n care agentul sclerozant este amestecat cu aer pentru a produce spum, ce se rspndete rapid dup injectare i pe o arie larg, pe traseul venos. Monitorizarea ultrasonic evit rspndirea spumei n vena femural, dei se pare c trecerea unor mici cantiti n venele profunde este rareori duntoare. Spuma sclerozant umple i multe dintre colateralele varicoase, astfel c o singur injectare, urmat de compresie, le poate oblitera i pe acestea.

II.11.3. Tratamentul chirurgical se adreseaz majoritii cazurilor de varice i const n mai multe metode, dintre care medicul o alege pe cea care se potrivete cel mai bine pacientului.

- Crosectomia adic extirparea acelei poriuni din vena safen intern sau extern (cele dou vene superficiale importante), care seamn cu o cros de golf i conine valva defect. Actualmente, intervenia se poate face sub anestezie local i nu necesit internare, ceea ce permite bolnavului s plece acas pe propriile picioare la scurt timp dup operaie.

- Procedeul Babcock. Dup realizarea crosectomiei, se recurge la procedeul Babcock, de smulgere a ntregii vene safene pn la originea ei, la nivelul gleznei. Astzi, acest procedeu este contestat de majoritatea flebologilor i chirurgilor n domeniu, din Occident, ntruct este o intervenie brutal, care exclude integral o ven de multe ori parial sntoas, genernd efecte secundare i complicaii semnificative. De aceea, metoda este nlocuit de:

- Stripping (smulgerea venei cu ajutorul unui fir de oel cu un capt bont) doar pn la nivelul genunchiului, minimalizndu-se efectele nedorite ale procedurii anterioare.

- Flebectomia microchirurgical (metoda recomandat de majoritatea specialitilor) extirp doar dilataiile venoase. Flebectomia se poate face i prin incizii chirurgigale clasice sau microincizii de 2-3 mm (folosite n Occident n ultimul timp). Se utilizeaz nite instrumente speciale, foarte fine, care permit efectuarea interveniei sub anestezie local, fr internare i fr a lsa cicatrice vizibile, ci numai nite punc- tulete, care dispar ulterior la majoritatea pacienilor.

- Operaia CHIVA este o procedur conservatoare hemodinamic a insuficienei venoase n ambulator. Se ligatureaz crosa safenei apoi se plaseaz ligaturi pe safen imediat distal de perforantele insuficiente care ar permite reintrarea sngelui n sistemul venos profund. Rezultatele acestei operaii sunt discutabile i contestate n prezent

- Laserul.

Adoptarea acestei tehnici de terapie chirurgical minim invaziv, a permis schimbarea complet a modului de abordare a bolii varicoase. Dintr-o afeciune ce se rezolva n spital, cu internri de cel putin apte zile i suferine semnificative, aceasta a devenit o problem de sntate care se rezolv n centre specializate, fr internare, cu dureri minime i rezultate funcionale i estetice extrem de bune.

Ca n orice afeciune, i n cazul varicelor este adevrat dictonul: Cu ct surprindem boala ntr-o faz mai puin avansat, cu att avem rezultate mai bune.

Simplificnd, laserul nseamn lumin, mai exact lumin amplificat (light amplification source of energy radiation). Utilizarea laserului ca metod terapeutic n boala varicoas este de dat recent, iar utilizarea cu rezultate cert favorabile se situeaz n urm cu doar cu civa ani (1997).

Foarte recent, n ultimii 8 ani, s-a dezvoltat, iniial n Europa, metoda laserului endovenos. Diferena fundamental fa de restul metodelor ce folosesc laserul const n calea de abordare a venei, o abordare din interior, complet diferit de abordarea transcutanat. Avantajul major const n posibilitatea aplicrii unei energii suficient de mari pe ven, fr s se lezeze pielea sau alte structuri, practic ntre laser i ven nu se mai interpune nimic.

Sigur c acest tratament este rezervat pentru venele cu un calibru suficient de mare pentru a putea permite introducerea fibrei optice, dar tocmai aceste vene (safena mare i safena mica, colaterale mari dilatate) sunt principala cale de manifestare a bolii varicoase i care duc la deficiena funcional a membrelor inferioare, cu un ntreg cortegiu de complicaii i suferine pe termen lung.

Laserul endovenos nlocuiete crosectomia i strippingul, folosind doar o mic incizie sub genunchi, prin care se introduce o fibr optic prin vena afectat (safena mare, cel mai frecvent) de jos n sus, pn la valva ostial. Sub controlul ecografic Doppler, laserul topete vena pe dinuntru, de sus n jos, fibra retrgndu-se treptat. Intervenia se face fr internare, sub anestezie locala, nu las urme, evit sngerarea, recuperarea este extrem de rapid i, n ciuda costului mai mare, a devenit metoda preferat de pacieni.

CAPITOLUL III

METODE

DE

RECUPERARE MEDICAL

Denumirea specialitii de recuperare medical a cunoscut de