38.VACCINOTERAPIA SI SEROTERAPIA

Profilaxia reprezinta cresterea rezistentei organismului la infectii.Profilaxia este-profilaxie specifica care cuprinde:

-imunizarea activa-prin vaccinuri-imunizarea pasiva-prin seruri si imunoglobuline

-profilaxie nespecifica-chimioprofilaxia

Profilaxia specifica:Imunizarea activa =se face prin vaccinare.

Vaccinul este un preparat antigenic obtinut drintr-un agent patogen specific capabil sa induca la un subiect receptiv un raspuns imun artificial,protector fata de agresiunea microbiana.- se utilizeaza pentru a provoca un raspuns imun artificial,protector fata de anumite infectii- patrunse in organism ele produc anticorpi specifici ce impiedica atacul germenilor sau a toxinelor lor asupra organismului.

In functie de modul de preparare si de natura componentelor antigenice vaccinurile pot fi:1. Vaccinuri preparate din agenti patogeni vii atenuati: sunt vaccinuri complete ce contin tulpini

microbiene sau virale cu virulenta redusa.Atenuarea are ca scop reducerea virulentei pnan la un nivel foarte scazut,pentru a nu afecta organismele vaccinate,dar care sa asigure producerea unui raspuns imun adecvat.La persoanele sanatoase,administrarea acestor vaccinuri produce o infectie inaparenta,urmata in general dupa o singura inoculare,de instalarea imunitatii.

2. Vaccinuri preparate din agenti patogeni omorati sau inactivati: Sunt suspensii obtinute din particule microbiene sau virale la care,prin procedee fizice sau chimice,s-a realizat eliminarea infectiozitatii cu pastrarea propietatilor imunogene.

3. Vaccinuri preparate din componente microbiene:a) Produse microbiene purificate(anatoxinele)-sunt toxine microbiene detoxifiate.

Ex: Diftero-Tetano-Pertusis(Di-Te-Per),anatoxina tetanica purificata si adsorbita(ATPA),anatoxina difterica purificata si adsorbita(ADPA).

b) Fractiuni sau subunitati structurale ale microorganismelor.Sunt preparate vaccinale constituite din componentele resorbabile de raspunsul imun.Avantaje:-eliminarea reactiilor postvaccinaleDezavantaje:- se obtine o imunitate celulara slaba,e necesara asocierea de adjuvanti si costul ridicat. 4. Vaccinri sintetice: se obtin prin sinteza in vitro a antigenelor microbiene.Sunt inca in studiu experimental.5. Vaccinuri obtinute cu ADN-recombinat(vaccinuri clonate sau biosintetice): Se prepara in scopul obtinerii de fractiuni antigenice purificate care sa excluda reactiile adverse si complicatiile postvaccinale.

Dupa numarul si tipul antigenelor dintr-un vaccin acestea pot fi:Vaccinuri monovalente = provin de la o singura specie bacteriana sau virala.Vaccinuri asociate = o asociere de vaccinuri contra mai multor boli care asigura eficacitatea fiecaruia:

Ex: - vaccinul diftero-tetanic (vaccin bivalent)-Di-Te - vaccinul diftero-tetatanic-pertussis(vaccin trivalent)-Di-Te-Per - antimennigococic (tetravalent)Modul de pastrare al vaccinurilor se realizeaza in frigider la o temperatura de 4°-8° CO parte din imuniazrile active sunt interzise gravidelor(risc de avort sau malformatii).In mod deosebit se pot administra vaccinarea antirabica,antigripala si antipoliomielitica.ATPA este indicata la gravidele nevaccinate:

In tara noastra sunt obligatorii urmatoarele vaccinuri: - BCG(bacil Calmette Guerin)-antituberculos-Antipoliomielitic-Andidifteric-Antipertussis-Antirujeolic

1

-Contra HBV-Antiurliana(impotriva oreionului)-Antirubeolic

Astazi se aplica vaccinuri asociate:= Di-Te-Per(diftero-tetanic-pertussis)= Rujeolic+ urlian+rubeolic= Di-Te-Per + poliomielitic oral(VPO)= Di-Te-Per + vaccin poliomielitic inactivat in aceeasi seringa= Di-Te-Per + poliomielitic + rujeolicS-au introdus de asemenea accinuri noi:=antihepatitic B=vaccinul herpetic=vaccinul HPV

Calea de administrare a vaccinurilor:1. Intradermic: BCG in zona deltoidiana a bratului drept.2. Subcutanat: pe fata externa a bratului sau tesut celular al flancurilor abdominale:

- antitetanic- antirabic-antidifteric-antipoliomielitic-antirujeolic

3. Intramuscular: in regiunea latero-externa a coapsei.-Anatoxinele purificate si adsorbite:ADPA,ATPA-Trivaccin:Di-Te-Per-Bivaccin:Di-Te 4. Oral: -antidizenteric -antipoliomielitic(VPO) -BCG 5. Intranazal: vaccinul antigripal(exista si un vaccin antigripal inactivat care se administreaza injectabil)

!!! De retinut!!!- imunitatea activa obtinuta prin vaccinare este de lunga durata- vaccinurile si anatoxinele sunt utilizate in primul rand cu scop profilactic,totusi unele pot fi aplicate si cu scop curativ(difterie,tetanos,bruceloza,stafilococi,febra tifoida)- se vor utiliza numai vaccinuri cu valabilitate,neexpirate- vaccinurile injectabile vor fi manipulate in conditii de perfecta asepsie(incarcarea seringii la flacara)- se vor respecta dozele si intervalele dintre inoculari- dozele mai mici determina imunitate slaba,pe cand cele mai mari pot declansa reactii postvaccinale intense- se va face tatonarea gradului de toleranta fata de vaccinuri prin administrarea in prealabil a unei doze de 0,1 ml in dilurtie de 1/100 in cazurile in care se poate astepta o toleranta mai accentuata- prevenirea complicatiilor se va face prin respectarea contraindicatiilor care trebuie cunoscute de catre asistenta medicala.

Sarcinile asistentei medicale din cabinetele individuale:- cuprinderea integrala in catagrafie a tuturor copiilor programati pentru imunizare conform calendarului stabilit- cunoasterea populatiei infantile mai ales din cartierele noi- cuprinderea subiectilor amanti,contraindicati temporar,omisi din campania anterioara,cei flotanti in teritoriu

2

- asigurarea vaccinari integrale a copiilor din crese,gradinite,leagane- vor fi admisi in colectivitate numai copii vaccinati conform calendarului- respectarea cu strictete a instructiunilor misterului sanatatii privind administrarea vaccinurilor- inregistrarea tuturor vaccinatilor in registrul de vaccinare- asigurarea conditiilor optime de transport si conservare a vaccinurilor(4°-8° C)

Vaccinul BCG: confera protectie fata de infectia tuberculoasa si se efectueaza cu vaccin viu atenuat.O fiola contine 20 de doze.Dupa deschiderea fiolei administrarea fiolei se face in decurs de o ora. Se injecteaza lent intradermic 0,1 ml vaccin pe fata posterioara a bratului stang in treimea medie cu formarea unei papule de 6-8 mm cu aspect de coaja de portocala care in mod normal dispare dupa 3 min.Daca injectarea se face profund apar microaccese. In decurs de 1-2 zile apare un eritem usor indurat roz-vilaceu cu diametrul de 3-8 mm care in 1-2 saptamani se acopera cu o scuama,uneori poate ulcera si se pustulizeaza acoperindu-se cu o crusta. Se vindeca spontan in 1-2 luni,iar la caderea crustei apare o cicatrice denivelata,violacee care apoi devine alb sidefie cu diametrul cicatriceal de 3-6 mm. Vaccinarea se efectueaza in maternotate concomitent cu vaccinarea antihepatitica B. Intervalul intre vaccinarea BCG si alte vaccinari trebuie sa fie de minim 2 luni.

Vaccinarea antihepatitica: se efectueaza in maternitate cu vaccinul Engerix B,obtinut prin inginerie genetica,ofera protectie pentru hepatita B dar si pentru hepatita D.Este lirat in fiole de o singura doza de 0,5 ml. diferite pentru nou nascuti,sugar,copil si adult.De aceasta vaccinare mai beneficiaza contactii cu purtatori de virus hepatic B,personalul medico-sanitar,personalul care lucreaza cu sange,adolescentii care isi incep viata sexuala,utilizatorii de droguri. Se administreaza in treimea medie anterolaterala a coapsei la copii si in regiunea deltoidiana la adolescenti si adulti.!!! NU se recomanda musculatura fesiera sau intradermic pentru ca se reduce raspunsul imun.!!! NU se injecteaza in aceeasi seringa 2 vaccinuri.Are eficacitate maxim 2 ani.

Vaccinarea antipoliomielitica(VPOT): se efctueaza cu tulpini de vaccin viu atenuat administrat pe cale orala.Este un vaccin trivalent(virus 1,2,3). Prima vaccinare se face cu 3 doze orale administrate la interval de o luna,primele 2,iar a 3-a dupa 6 saptamani.Se poate administra impreuna cu vaccinul Di-Te-Per.Doza vaccinala este de 0,2 ml care se amesteca cu ceai sau apa zaharata. Dupa vaccinarea antipoliomielitica nu se fac alte vaccinari,tratamente injectabile sau tratamente chirurgicale pentru a evita aparitia unor paralizii post vaccinale.Dupa vaccinare copilul elimina prin scaun virus poliomielitic viu care poate fi sursa unor noi cazuti de imbolnavire 30 de zile.

Vaccinarea antidifterica: se efctueaza cu anatoxina difterica purificata sub forma de divaccin(diftero-tetanic) sau trivaccin(diftero-tetanic-pertussis),0,5 ml intramuscular pe fata anterioara a coapsei la intalnirea terimii superioare cu treimea medie,la 3 cm ina afara liniei mediane. Continutul este alb,tulbure.Dupa 30 de zile se injecteaza in acelasi mod in celalta coapsa.Daca se face Di-Te-Per se repeta a 3-a doza dupa inca 30 de zile.reactiile postvaccinale sunt minore si dispar in 24 de ore.

Vaccinarea antitetanica: se face cu ATPA sau cu Di-Te-Per sau numai cu diftero-tetanic. ATPA se livreaza in fiole de 2 doze de 0,5 ml continut alb-tulbure,se injecteaza i.m. pe fata anterioara a coapsei la copil si in regiunea deltoidiana la adult.Revaccinarea se face cu 2 rapeluri:rapelul 1 la 6-12 luni de la ultima inoculare cu ATPA cu o doza de de 0,5 ml,rapelul 2 la 6-7 ani de la rapepul 1 cu o doza de 0,5 ml.

3

In caz de plagi tetanigene,dupa tratamentul chirurgical al plagii se face vaccinare antiteanica in functie de situatia vaccinarilor anterioare astfel:- pacientul cu o vaccinare comleta primeste 0,5 ml in doza unica.-pacientul incomplet vaccinat primeste 3 doze de ATPA la interval de 14 zile-pacientul nevaccinat primeste ser antitetanic 3000 pana la 20.000 U.I. in doza unica si ATPA doze de 0,5 ml la interal de 14 zile. Vaccinarea cu ATPA nu necesita interval liber fata de alte vaccinari.

Vaccinarea antirujeolica: se face cu vaccin ce contine irus rujeolic viu atenuat.Se prezinta in fiole de 0,5 ml cu o singura doza.Vaccinul se gaseste in amnbalaj multidoza cu diluantul necesar pentru 10 doze.Se administreaza imediat dupa reconstruire,subcutanat 0,5 ml,in jurul varstei de 1 an. Mai exista trivaccin care contine in afara vaccinului antirujeolic si vaccin antirubeolic si antiparotidic. Intre vaccinul antirujeolic si alte vaccinari trebuie sa existe un interval de 30-60 de zile. In afara contraindicatiilor comuna oricaror vaccinari,contraindicatia majora este reprezentata de ffeimeile gravide,bolnavii cu HIV si SIDA si persoanele care primesc medicatie imunosupresiva cu reactii alergice.

Vaccinarea antipertussis: este foarte eficienta,se face cat mai devreme cu trivaccin Di-Te-PerATENTIE la complicatiile grave pe care le determina la sugar.

Complicatiile vaccinurilor:-bolala infectioasa la persoanele cu deficiente imune(indusa de vaccinuri vii)-accidente alergice

Imunizarea pasiva: se face prin seruri sau imunoglobuline care contin anticorpi specifici,gata formati si ofera o protectie imediata de scurta durata.Ele produc blocarea procesului infectios.

Clasificare:Dupa compozitie:-seruri antibacteriene(ser antimeningococic) -seruri antitoxice(ser antidifteric,antitetanic,antigangrenos,antibotulinic, antipiocianic) -seruri mixte(anticarbunos)Dupa scop: -seruri administrate profilactic(seroprofilaxie) -seruri administrate curativ(seroterapie)Dupa provenienta:

a) Seruri omologe:-se obin de la om(convalescenti sau de la persoanele imunizate activ)-nu se mai folosesc astazi datorita pericolului transmiterii unor boli-se folosesc sub forma de imunoglobuline(gamaglobuline umane standard sau imunoglobuline uman specifice anyi-numele antigenului)Avantaje:-numar redus de injectii,numar crescut de anticorpi,se mentin un timp mai indelungat in organism,se pot administra repetat -se administreaza intramuscular

b) Seruri heterologe:-se obtin pe animale(cal,iepure,oaie) hiperimunizate in mod activ cu diferite vaccinuri si anatoxineDezavantaje:produc stare de sensibilizare a organismului din cauza proteinelor straine pe care le contin,reactii alergice,boala serului,soc anafilactic.-in prezent acest dezavantaj este redus prin livrarea de seruri purificate si concentrae(antidifteric,antibotulinic,antitetanic,antivenin de vipera,ser antirabic.)-serurile se pastreaza la intuneric si la temperatura de 4°-10° C,se evuta inghetarea lor.-se mai utilizeaza si serurile uscate(liofilizate)

4

Compozitia serurilor:Dupa anticorpii pe care ii contin eterologice se impart in:= seruri antitoxice(antidifteric,antitetanic,antibolulinic,antistafilococic)= seruri antimicrobiene(antineningococic polivalent,anticarbunos,antipioceanic polivalent)= seruri mixte cu actiune antimicrobiana si antitoxica= seruri antivirale(antirabic) Indicatii: = curativ(seroterapie)in difterie,tetanos,botulism,muscaturi de sarpe veninos,gangrena gazoasa.= profilactic(seroprofilaxie) in plagi rabigene,tetanigene(la persoanele nevaccinate).Cale de administrare:= i.v.= realizeaza efecte imediate,de neutralizare a toxinelor si se utilizeaza aproape in toate cazurile in care serul este administrat in scop curativ= i.m.= se utilizeaza cand serul este administrat in scop profilactic.In scop curativ se utilizeaza doar in formele usoare deboala,precum si in cazurile cunoscute de hipersensibilizare a unor persoane.!!!De retinut!!! =serul se administreaza i.m. in zona coapsei sau in muschiul deltoidian si niciodata in regiunea fesiera. = serurile omologe nu dau reactiiserice decat in mod exceptional,reactii usoare de tip urticarial.!!!Atentie!!! - nu se recurge niciodata in scop terapeutic la calea subcutanata.

Reactii serice: = proteinele straine din serul heterolog introduse in organism se comporta ca alergene(antigene) producand fenomene de sensibilizare.- reactii imediate(socul anafilactic)- reactii tardive(boala serului) Reactiile alergice pot aparea la persoanele hipersensibilizate,chiar si la administrarea unei cantitati foarte mici de ser,astfel socul anafilactic poate aparea chiar si dupa administrarea a 0,1 ml dintr-un ser diluat 1/100. Desi reactiile serice survin indiferent de calea de administrare(parenterala sau i.v.),totusi calea i.v. se insoteste de reactii mai grave.

Boala serului: apare dupa o infectie de 6-12 zile de la injectarea serului si poate sa apara la orice persoana fara sa fi avut o sensibilizare anterioara.= se manifesta prin edem,prurit,febra,eruptie cutanata,limfadenopatie,uneori edeme localizate la fata,pleoape,maini si picioare= cel mai periculos este edemul glotic care necesita masuri de urgenta= unii bolnavi prezinta artralfii si chiar manifestari nervoase(nevrite).Tratament: =medicamentos:antitermice,analgezice,antihistaminice(Feniramin,Claritin(cloratadina),Aerius)=regim alimentar:fructe,zarzavaturi,dulciuri,lactate,fara carne

Pentru administrarea serurilor asistenta medicala ia urmatoarele masuri:=executa numai la indicatia medicului=intreaba pacientul daca i s-a administrat vreodata un heterolog=inainte de administrare este obligatoriu sa se pregateasca trusa de urgenta antisoc si instrumentarul necesar(seringi,SF,SG)=respectarea celor mai severe reguli de asepsie si antisepsie:seringi de unica folosinta,flambarea la deschiderea fiolei,dezinfectia tegumentului cu alcool iodat 1% sau betadina

Testarea sensibilitatii la ser: se face obligatoriu la toti pacientii.Sunt mai multe metode:1. Testul conjunctival: se depune pe conjunctiva oculara o picatura din serul din care urmeaza

a fi injectat diluat cu 1/100 in S.F.In caz de sensibilizare dupa 30 min apare hipertermie si lacrimare. Testul nu se aplica la copii.

2. Testul cutanat: dupa scarificarea tegumentului se depune o picatura de ser diluat 1/100.In caz de sensibilizare dupa 30 min apare o hiperdermie intensa.

5

3. Testul intradermic(cel mai sigur): Se injecteaza i.d. 0,1 ml ser diluat 1/100 sau chiar 1/100(mai ales cand se suspicioneaza o hipersensibilizare),dupa 20-30 min in caz de sensibilizare apare un eritem cu diametrul de 5-10 mm eventual apare si eritem.

Schema minima de desensibilizare: In cazul in care testele sunt negative dar pacientului nu i s-a administrat niciodata un heterolog,se va aplica schema minima de desensibilizare sub supravegherea stricta amedicului. Schema:

=se injeccteaza subcutanat 0,25 ml ser in dilutie 1/10,se asteapta 30 min.In cazul apariei unei reactii se opreste procedura, Daca nu apare nici o reactie se administreaza 0,25 ml ser nediluat si se asteapta alte 30 min. Dupa care in caz de neaparitie a reactiei se administreaza 1 ml ser nediluat si se asteapta alte 30 de min. si daca nu apare nici o reactie se injecteaza tot serul ramas intramuscular. Daca aceasta desensibilizare ne arata un grad mai mare de sensibilizare,se va facedesensibilizare dupa procedeul Besredka modificat. La intervale de 30 de minute se injecteaza ser dupa cum urmeaza:

Dilutii Cantitate Cale de administrare1/100 0,1 ml I.D.1/100 0,5 ml i.m.

Nediluat 0,5 ml i.m.Nediluat Cantitate totala i.m.

Dupa ultima administrare pacientii se pastreaza sub observatie inca 30 min.

Alta metoda de desensibilizare: Schema de desensibilizare poate varia in functie de gradul de sensibilizare si de modul cum reactioneaza pacientul la primele administrari. Ex. De desensibilizare prin injectii subcutanate cu interbale intre injectii de 30 min.

Dilutii Cantitate1/100 0,2 ml1/100 0,4 ml1/100 0,6 ml1/10 0,2 ml1/10 0,4 ml1/10 0,6 ml

Ser (nediluat) nativ 0,2 mlSer (nediluat) nativ 0,4 mlSer (nediluat) nativ 0,6 mlSer (nediluat) nativ 1 ml

Precizare:=dilutia de ser imun in ser fiziologic poate incepe si de la 1/1000 si se incepe administrarea tot cu o cantitate de 0,1 crescand progresiv la intervale de 30 min. Acest procedeu dureaza foarte mult timp.=daca testele sunt intens pozitive iar administrarea serului este indispensabila,pe langa desensibilizare se va administra injectabil si un antihistaminic,iar ianinte de introducerea serului se perfuzeaza corticoizi(HHC) inainte si in timpul administrarii.=dupa injectarea serului pacientii trebuie sa ramana sub observatie medicala atenta cel putin 1 ora.

Administrarea imunoglobulinelor: Gamaglobulinele reprezinta partea purtatoare de anticorpi si se numesc imunoglobuline normale dupa definitia O.M.S. Sunt cunoscute sub numele de IgG, IgA, IgM, IgD, IgE. Gamaglobulinele obtinute din serul de convalescent sau din serul unei persoane hiperimunizate cu un anumit antigen(vaccin sau anatoxina) se numesc imunoglobuline umane specifice(antitetanos,antivariolic,antipertussis,antirabic,antiHBS,antirujeolic,etc.) Atat imunoglobulinele normale cat si cele specifice se extrag din amestecuri de plasma provenite de la sute de donatori.

6

Administrarea de imunoglobuline ofera mari avantaje in comparatie cu serurile imune pe care le pot inlocui in totalitate. Toleranta locala si generala este buna.Nu prezinta risc de transmitere a unor virusuri. Imunoglobulinele se administreaza numai pe cale i.m. in doze de 0,1-0,5 ml/kg corp. In ultimii ani s-au produs imunoglobuline de uz intravenos(Gammavenin,Sandoglobin.)

7