CURS UREGENTE No.0.George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Organizare.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7George Litarczek. Curs Medicin de Urgen. Organizare.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------67CURSUL IMEDICINA DE URGENMedicina de urgen este o specilaitate medical care n structura organizatoric sanitar din ara noastr are rolul de a acorda, prin specialitii de profil, asisten medical primar bolnavilor cu o afeciune care cere o intervenie medical imediat. Medicii de medicin de urgen acioneaz n afara spitalului (Urgene extraspitaliceti) i la nivelul camerelor de primire i stabilizare din spital unde fac legtura dintre echipa primar de asisten i echipa spitalului. Specializarea se obine prin rezideniat care dureaz 4 ani.ORGANIZAREA SERVICIILOR DE ASISTENT DE URGENT.Responsabilitatea medico-legal n medicina de urgent.Puncte de reper:1. Orice medic chemat de urgen trebuie s rspund apelului i s acorde pacientului ajutorul medical adaptat strii sale.2. Nici un medic nu poate acuza o incompeten relativ i s refuze astfel acordarea sistenei de urgen.3. Fia medicl trebuie complecat ct mai repede n timpul sau dup acordarea primului ajutor., ntruct pe aceast documentaie se baszeaz toate aciunile i judecile ulterioare.4. Legtura contractual ntre bolnav i medic ncepe din momentul recepionrii apelului de urgen.5. Medicul este responsabil de buna funcionare a materialului sanitar utilizat n asistena de urgen.6. Secretul profesional acioneaz i n cazurile de medicin de urgen.Etapele acordrii ajutorului n situaii de urgen(Lanul asisenei de urgen).A. Urgenele extraspitaliceti:1. Asigurarea asistenei de ctre publicul prezent la locul accidentului.Publicul este reprezentat pe strad de trectori, n colectivele de munc este reprezentat de colegii dela locul de munc, acas de membrii de familie, etc.Noiunile de prim ajutor trebuiesc nsuite de toi membrii colectivitii prin toate organizaiile de nvmnt: coli de toate tipurile i nivelele, universiti, n armat, crucea roie, organizaii de caritate, obligator la permisul de conducere, cursuri cu participare voluntar (scandinavia). In rile care propag acest punct de vedere programa analitic prevede CPR i unele reguli generale de ngrijire n condiii speciale: accidente, arsuri, intoxicaii, etc. Nu n toate rile se admite intervenia publicului, Frana i unele state americane propag recunoatrea OCR (Oprire Cardio Respiratorie) i alarmarea dar neimplicarea cu gesturi.n mod special corpul medical n ntregime trebuie instruit n asistena de urgen. 2. Personal pentru asisten de urgen.2.1. Personal nemedical2.1.1. Personal al unor uniti organizate: pompieri, poliie, salvamar, salvamont, salvare minier, mari uniti industriale, ci ferate, personal navigant. Va trebui s fie instruit n CPR i pentru o serie de alte msuri de tratare a victimelor implicate n accidente (Basic Life Support).2.1.2. Personal al unitilor de asisten de urgen (Paramedici, ambulanieri,). In unele ri acest personal este asimilat altor tipuri de personal de asisten medical. Instrucie prin personal medical sau asisteni medicali ca la punctul precedent cu extindere n mnuirea aparaturii existente la bordul unitilor mobile. Instituii de colarizare de stat i particulare.2.1.3. Asistentul medical (sora medical) de urgen cu competen aferent nivelului de instruire. Scolarizare eventual ca un asistent de TI, se adaug advanced cardiac life support (ACLS).2.2. Medici de urgen sunt specializai n acest domeniu prin rezideniat (4 ani la noi) i prin forme specifice de specializare n alte ri. Obligator medicii cu pregtire de baz de medicin general, sunt instruii in probele de TI i specific BLS si ACLS, n utilizarea mijloacelor specifice medicinii de urgen i lucrului n echip. Incadreaz i camerele de recepie urgene din spitale i fac predarea ctre personalul spitalicesc. In unele ri anestezistii acioneaz si ca medici de urgen. Alteori n cazuri specifice se duc interniti (cardiologi) pediatri (urgene pediatrice), etc. Este dorit i implicarea medicului generalist de familie i a cabinetelor private n asigurarea urgenelor! 2.3. Medicul sef de medicin de urgent. La noi va fi un medic specialist n domeniu. In alte ri sunt anesteziti (Germania, Frana) sau alte specialiti i chiar nemedici. De dorit ca medicul ef s aib o calificare corespunztoare profilului i o poziie administrativ care s-i permit s coordoneze o activitate care implic numeroase organizaii. Trebuie s existe o legislaie care s stipuleze aceast colaborare i coordonare mai ales n cazuri de accidente multiple sau catastrofe.3. Structura i organizarea serviciilor de urgen. Structura este de tip catenar cu urmtoarele inele ale lanului: 3.4. Centrala dispecerat denumit SMUR (Serviciul Mobil de Urgent si Reanimare) n Romnia, SAMU (Station Asistence Medicale Urgences).n Frana, Rettungsleitstelle n Germania. Dispeceratele existente i n ara noastr au rolul de a primi apelurile de urgen (preferabil pe numr unic 961 n Romnia), de a evalua dup o minim informare tipul de asisten necesar cazului, de a mobiliza mijlocele medicale i de transport adaptate, de a ine legtura cu echipa deplasat n teren pentru a-i acorda asisten telefonic i la nevoie pentru a asigura internarea n spitalul indicat, totodat anunndu-l i pe acesta asupra tipului i numrul de bolnavi i rezervnd locurile necesare. Centralele dispecerat sunt organizate la nivelul departamentelor geografice ale teritoriului: judeean, municipal, orsenesc, etc. Ele ar trebui s serveasc un numr de locuitori variabil n funcie de aglomerare: 500.000-1.500.000 n orae mari dar numai 200-300.000 n zone rurale cu dipersie mare a populatiei. Din punctul de vedere al tipului de patologie exist 4 trepte ale urgenelor medico-chirurgicale:A. (Urgene de grad 3) Urgena de patologie intern sau ale altor specialitti n care bolnavul nu prezint o afectare a funciilor vitale i are nevoie de de un diagnostic i un tratament ce se poate aplica i la domiciliu. (Ex. Colic biliar sau nefretic fr complicatii).Pentru acest fel de urgen se deplaseaz un medic nensoit de alt personal cu o main de intervenie.Asistenta primarParticularParamedicMedicAlarm Dispecerat (SAMU,SMUR) Echipa mobil SMURBilant SMUR la accidentevaluare, terapieContact cu spital (locuri)Transport medicalizatIn condiiile n care este totusi necesar inernarea n spital, medicul va anuna dispeceratul care va trimite la faa locului un transportor de bolnavi nsotit de personal paramedical.B. (Urgene de grad 2) Urgena de patolgie intern sau chirurgical (sau specialitate chirurgical) care nu prezint afectare a funciilor vitale, are nevoie de diagnostic i un tratament care nu se poate aplica la domiciliu, necesitnd internarea n spital. (Ex. Bolnav cu apendicit acut, colecistit acut, traum cu fracturi fr afectarea funciilor vitale). Pentru acst fel de urgen se deplaseaz un medic direct cu un transportor de bolnavi sau dup caz cu ambulana dotat.C. (Urgene de grad 1) Urgene de patologie medical sau chirurgical care prezint o stare general alterat i desechilibre mai mult sau mai puin grave ale funciilor vitale, sau ameninare de accident cardiac major, au nevoie de un diagnostic rapid i msuri de reanimare nainte i pe durata transportului. (Ex. pacient cu infarct miocardic acut, intoxicaie acut cu constien pstrat, hemoragie digestiv superioar, politraumatizai fr afectare major a funciilor vitale.). Se deplaseaz o ambulan cu dotare maxim, nsotit de 1-2 paramedici concomitent cu sosirea medicului care vine cu maina de intervenie, rezolv cazul i l trimite cu ambulana la spital dupce a luat contactul cu dispeceratul care i indic i spitalul la care va gsi locul rezervat.D. (Urgente de grad 0) Urgene de patologie medico-chirurgical cu afectare major a funciilor vitale ce necesit msuri de reanimare urgente CPR; (msuri care au fost poate deja ncepute la faa locului de alt personal) (Ex. politraumatism cu hemoragie sau traumatism cranio-cerebral, bolonavi n stare de com de orice origine, nnecai, intoxicai, etc. prezentnd fenomene de insuficien respiratorie i/sau circulatorie). Se deplaseaz dela bun nceput ambulaa cu dotare maxim, nsoit de personal paramedical i de medic (acesta poate veni i cu maina de inetervenie).3.2. Asistena la locul accidentului sau apariiei patologiei de urgen (domiciliu, strad, vehicol, etc.); se efectueaz dup caz: de cei prezteni ntmpltor la faa locului dac au scolarizarea necesar; dac nu, ei vor trebui s fac ca prim gest alarmarea dispeceratului de urgen prin apelarea numrului unic; n mediul rural, acolo unde nu se gsesc mijloace de comunicare, primul ajutor se va cuta la personalul medical prezent n zon, asistent medical, medic, sanitar, prezeni la dispensarul localitii; n orase sau dac postul telefonic este abordabil se va ncerca asistarea la locul evenimentului de ctre personalul abordabil i apoi alarmarea dispeceratului; n general la faa locului cunostinele necesare pentru a putea interveni sunt cele de basic life support. Problema alarmrii este deosebit de dificl atunci cnd mijloacele de comunicare sunt inexistente sau foarte greu abordabile (zone izolate, fr telefon). Concomitent cu problema alarmrii apare i problema duratei abordului de ctre mijloacele mobile de asisten a locului n care s-a petrecut evenimentul. Acesta fie c este greu accesibil de ctre vehicole din cauza distanei sau a cilor de acces dificile, sau evenimentul s-a petrecut n locuri sau circumstane care fac ca victimele s fie foarte greu abordabile (n munte,n min, n ap, incastrate n vehicole accidentate, etc). In aceste cazuri este nevoie s se recurg la specialitii care posed mijloacele i cunostinele pentru a putea aborda victima (pompieri, salvamont, salvamar, salvarea minier, etc.). De altfel n multe ri i actualmente i la noi pompierii au fost antrenai n sistemul de asigurare a asistenei de urgen, fiind dotai i cu mijloace medicale de transport (autosanitare, ambulane dotate) alturi de mijloacele lor specifice. Deasemeni personalul este i instructat la nivel de paramedic fiind capabil a acorda un prim ajutor calificat (basic life support).Anunul urgenei. Urgena trebuie anunat imediat cu date ct mai concrete asupra celor petrecute. Principiul de baza "al celor 5 puncte: . Ce s-a ntamplat ? de ex."pac. cu insuf.respiratorie severa" sau n caz de accidente rutiere; o scurta prezentare a ceor ntmplate,de ex."o mana a lovit un biciclist" Unde s-a ntmplat? Descriere exact a locului urgentei eventual indicarea etajului care ue, descrierea drumului n natur cu evidenierea unor repere marcante.. Cti rnii sunt?. Ce fel de traumatism/afeciune ?- fr diagnostic exact ! Mai imortant este o simpl descriere ! (de ex."persoana incontient cu ran puternic sngernd la nivelul capului" ,"pacientul vomit snge deschis la culoare").. informaii asupra necesitii unui ajutor tehnic (pompieri, salvamont, etc.) ln caz de pacieni blocai sau greu accesibili.. Cine face anunul? Se indic numele propriu, numrul de telefon dela care se anun urgena pentru eventuale ntrebari ulterioare.In cazul oricrei urgene este valabil: . a se pastra calmul, cumptul . s nu se fac speculaii, ci s se dea informaii concrete-. s se atepte la telefon pentru eventuale ntrebri ulterioare.. asupra mijlocului de salvare oportun decide serviciul de dispecerat n funcie de o serie de puncte de vedere medicale i de intervenie.Dup alarmarea dispeceratului, n funcie de situatie vor sosi la faa locului mijloacele mobile de asistent i transport adecvate cazului, constnd din personal paramedical i/sau medical (asisteni, medici), mpreun cu instrumentarul medical din dotare i cu vehicolul adecvat de transport al bolnavilor/accidentailor. Vehicolul trimis n teren va trebui s in contactul cu dispeceratul pentru a putea raporta asupra situaiei dela faa locului i pentru a putea primi indicaii i la nevoie ajutor. In afara personalului medical la nevoie pot sosi la locul accidentului i specialiti n desincarcerare (pompieri); uneori acetia sunt trimisi n primul ealon pentru a putea executa manevrele de abord ale victimelor care nu por fi efectuate de personalul medical; acest personal are i o scolarizare corespunztoare pentru nivelul de baz de asisten de urgen basic life support. Dac situaia o cere la faa locului se execut la nceput de personalul paramedical apoi de medici toate manevrele care sunt necesarte pentru a asigura stabilitatea respiratorie i hemodianmic n vederea transportului.Alarmarea poliiei.Intotdeauna n caz de accidente (rutiere) cu rniti i/sau mori, n caz de suspiciune asupra unui delict criminal, pericol iminent, cauz de deces neclar sau decedat necunoscut. Este de dorit cai personalul poliienesc de intervenie s posede cunotine de asisten medical de urgen de baz.Ca ordine de alarmare se va alarma nti dispeceratul serviciului de urgen i apoi politia3.3. transportul la unitatea sanitar se face cu vehicolul adecvat situaiei n care se gsete bolnavul. Pe durata transportului bolnavul va fi supravegheat continu, la nevoie monitorizat prin mijloace aparative (SpO2 = pulsoximetru, ECG, etc). Cazurile foarte grave (Urgene C i D) sunt reanimate corespunztor nainte de nceperea transportului (CPR terapie antioc, respiraie artificial) i pe toat durata acestuia. In ceeace priveste reanimarea executat naintea transportului trebuie mentionat faptul c aceasta nu poate fi aplicat eficient dect acolo unde medicul intervine n teren. In rile unde n teren nu intervin dect paramedici aceast metod nu poate fi aplicat, i atunci se prefer asigurarea unor msuri minimale de stabilizare i transportul de mare vitez la spital. Aceast atitudine este recomandat i n cazul hemoragiilor cataclismice care nu pot fi stpnite prin nici o metod de urgen aplicabil n teren (scoop and run scoate si fugi!). Metoda nu poate fi ns aplicat dect n oraele mari i atunci cnd durata parcurgerii traseului dus ntors este suficient de redus (5-15 min.). In mediul rural astfel de urgene cataclismice nu pot fi transportate totusi dect dupa o renimare energic nainte i pe durata transportului. ansele de recuperare sunt ns destul de reduse. Pentru a crete eficiena echipelor de paramedici n unele comunioti acestia au fost instruii i autorizai s execute i intubaia tracheal i montarea de perfuzii periferice.3.4.. Sectorul de urgen (primire) n spital. Recepia la unitatea sanitar se face ntr-un sector spitalicesc special amenajat n care mijlocul de transport ptrunde pn n preajma slilor de triaj i reanimare-intervenie. Dela bun nceput urgenele medicale sunt separate de cele chirurgicale. Urgenele medicale sunt primite i tratate dup caz n camere de reanimare n timp ce cazurile chirurgicale sunt dirijate fie spre seciile de chirurgie fie sunt tratate (mai ales politraumatismele, hemoragiile masive) n slile de chirurgie aferente sectorului de primire, scurtndu-se astfel timpul pn la aplicarea msurilor eficiente de corecie. In aceste sli se poate face un diagnostic complect i un inventar al leziunilor acestea fiind apoi tratate fr a mai fi necesar trasportul la blocul operator chirurgical.4. Mijloacele de salvare.4.1. Mijloace terestre. transportor pentru persoane bolnave: pentru transportul i ngrijirea bolnavilor care nu reprezint urgene i care nu necesit un tratament specific, difereniat i imediat. Transport bolnavi n afara urgenei i urgentel gr. 3.. autosanitara (ambulana) : prevzut cu o mic ncpere de terapie pentru ngrijirea urgenelor, pacientul putd fi abordat din toate direciie;dotate cu aparatura si medicamentele corespunzatoare. Are dotare pentru asigurarea urgenelor gr. 0 si 1. . ambulana medicului de urgen : (vezi mai sus) nsoit de un medic de urgen. Poate transporta bolnavi. Deplaseaz medicul i transport bolnavul cu urgen gr.2. sau 3.. maina de intervenie: frecvent un automobil combi cu dotare medical de urgen (pentru urgene gr. 0 i 1) pentru transportul rapid al medicului de urgen i a unei asistente medicale la locul accidentului. Nu transport bolnavi..4.2. Mijloacele aeriene. elicopterul de salvare pentru transportul urgent al medicului i a unei asistente medicale, mai ales n zonele rurale, ndeprtate; pentru transportul pacienilor cu urgene dar stabilizai pn la spitalul corespunzator.Dezavantaje:- nu este posibil trasportul pacienilor instabili (nu exist posibilitli de resuscitare i intubaie pe timpul sborului) ,nu pot fi utilizate dup lsarea ntunericului i n condiii de vizibilitate redus. avionul pentru transportul bolnavilor (fostul nostru AVIASAN).4.3.Mijloace navale. In multe ri cu traditie naval exist nave de salvare marin pentru acordarea asistenei n caz de naufragiu sau catastrof naval. Exist i vase spital civile i militare.4.4. Dotarea mijlocelor de salvare este conceput n funcie de tipul de vehicol necesar asigurrii asistenei n cazul dat. Transportorul de bolnavi nu posed deobicei dect materialele necesare transportului bolnavilor: targ cu materialele sale (cearceafuri, perne,pturi), un scaun pliant pe roti cu mnere pentru transportul bolnavilor pe scri, n locuri neaccesibile cu targa.Autosanitara este o masin special conceput pentru transportul bolnavilor gravi ea dispunnd de spatiul necesar abordrii bolnavului din orice directie si de o serie de aparate si materiale necesare efecturii asistentei medicale de urgent la nivel de advanced cardiac life support. Pentru aceste dotri exist baremuri foarte bine concepute care trebuiesc consultate atunci cnd se face comanda vehicolelor. de altfel n multe ri exist ntreprinderi constructoare care livreaz toate tipurile de vehicole pentru asistena de urgen inclusiv dotrile respective. n dotare exist o instalaie central de oxigen, sisteme de resuscitare respiratorie inclusiv un aparat automat de asigurat ventilaia, defibrilator cardiac i monitoare pentru TA, pulsoximetrie, ECG, presiune sngernd, temperatur, etc.Ambulana medicului de urgen poate transporta medicul si unul sau dopu cadre auxiliare, dup caz. Are o dotare medical elementar ca tensiometru, termometru, balon de resuscitare manual, ECG simplu. Masina de interventie poate transporta numai 2 persoane, medicul i un asistent. In schimb este dotat cu toate mijloacele medicale necesare realizrii n teren a capacittii de asisten de terapie intensiv. Rolul acestei masini este de a suplimenta capcitile tehnice ale autosanitarei i de a aduce medicul la locul accidentului, extinznd astfel paleta terapeutic aplicat (advanced cardiac life support). 4.5. Transportul medicalizat secundar. Este destinat transportului bolnavilor dela o unitate sanitar la alta. Deobicei este vorba de bolnavi relativ stabili dar care pot avea nevoie de tot arsenalul de terapie intensiv pe toat durata transportului. Transportul secundar utilizeaz att mijloace terestre ct si aeriene sau navale, n funcie de necesiti.5. Serviciile de urgen pediatrice. Trebuie remarcat c aceste servicii sunt nc la nceputul desvoltrii lor n multe ri i n ara noastr. i aci exist aceiai gradare a urgenelor ca la adult ns asistena pediatric mai ales cea a copilului mic (sub 10 ani i mai ales sub 5 ani) este o problem care nu poate fi stpnit de medicii care fac asisten adulilor. Reeaua de asisten de urgen pediatric trabuie conceput ca un element integrat sistemului de aisten de urgen pentru aduli att c n caz de nevoie la faa locului este deplasat un medic pediatru cu profil de intensivist sau medic de urgen alturi de personalul auxiliar provenind tot din mediul pediatric. 6. Punctele staionare de ajutor primar. Sunt unitti sanitare teritoriale altele dect marile spitale angrenate n asistena de urgen. Ele sunt utile mai ales n mediul rural unde transportul pn la unitile mari este prea lung i unde se poate asigura o asisten eficient i o stabilizare mai bun a funciilor vitale i uneori chiar rezolvarea definitiv a unor situaii de desechilibru (hemostaz) urmnd ca bolnavul s fie evacuat spre unitatea de rang superior prin transport secundar medicalizat sau nu dup caz.9. Documentare.B.Urgenele Intraspitaliceti:Urgenele intraspitalicei reprezin ntotdeauna urgene de gradul 0 i 1 care necesit msuri rapide de reanimare-resuscitare. Bolnavi internai pentru o serie de afeciuni cronice sau acute, grad 2 i 3, pot prezenta n cursul internrii accidente acute legate sau nu de afeciunea pentru care au fost internai. n cazul n care nu se gsesc internai ntr-un sector de terapie intensiv msurile de asisten de urgen trebuiesc luate de personalul medical al seciei n care se gsesc.i n urgenele intraspitaliceti exist un lan de intervenie organizat oarecum similar cu cel extraspitalicesc dar innd seama de condiiile specifice ale cldirii.1.Asigurarea asistenei primare la locul accidentului trebuie executat de personalul medical al seciei. Pentru ca acesta s poat interveni eficient trebuie s posede cunotinele necesare executrii manevrelor specifice n timp util. Acest lucru nu se poate realiza dect prin organizarea un sistem de nvmnt intraspitalicesc permanent care s permit instructajul i meninerea antrenamentului ntregului personal medical, medici, asistente, surori. Este de notorietate faptul c n prezent, n cea mai mare parte a spitalelor, nu numai din ara noastr, cea mai mare parte a personalului medical nu cunoate dect din auzite msurile de resuscitare cardio-respiratorie primar (Basic Life Support), iar elementele de ACLS (Advanced Cardiac Life Support) precum i mnuirea aparaturii specifice le sunt cu totul necunoscute. 2.Dac pentru BLS nu sunt neaprat necesare instrumente sau dispozitive speciale, pentru ACLS este necesar prezena unor sisteme de ventilaie artificial, aspiraie, instrumente pentru efectuarea intubaiei traheale, un defibrilator cu cardio-monitor, sisteme de perfuzie i injectare precum i medicaia aferent. Pentru a putea fi utilizate de personalul medical instruit aceste instrumente trebuie s fie abordabile ntr-un minim de timp. Pentru aceasta sunt prevzute aa numitele crucioare de reanimare, mici dulapuri pe roi, care sunt prevzute cu tot instrumentarul necesar i care sunt localizate la nivelul fiecrei secii sau cel puin la nivelul fiecrui etaj. n orice caz trebuie exclus transportul acestor crucioare cu liftul sau pe scri.3.Sistemul de alarmare trebuie s fie organizat centralizat i s permit mobilizarea dela locurile unde se afl la locul accidentului a ntregului personal specializat n asistena de urgen (anestezist, cardiolog, chirurg, etc.). sistemul trebuie s funcioneze analog cu sistemul de alarm pentru incendii.4.Sistemul de transport trebuie s dispun de trgi speciale pentru transport medicalizat, prevzute cu surs de O2, moniotor, defibrilator, tije suport pentru perfuzii i avnd posibilitatea de a permite nclinarea planului de suport al pacientului.5.Bolnavii sunt transportai n secia de terapie intensiv unde vor primi ngrijirile ulterioare.----OOOO----