5533nr. 4 / 2010 vol 9 Revista Romn de Urologie

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

eeUretroplastia cu mucoas bucal n doi timpi pentruhipospadias multiplu operat i complicat

C. Gngu, S. Ptrcoiu, M. Hrza, C. Chibelean, C. Surcel, D. Tica, C. Blanu, A. Dick, N. uc*, Ileana Constantinescu**, I. Sinescu

Institutul Clinic de Uronefrologie i Transplant Renal Fundeni, Bucureti* Spitalul Clinic de Urgen Prof. Dr. Bagdasar-Arseni, Bucureti** Centrul de Imunogenetic i Virusologie Fundeni,

Institutul Clinic Fundeni, Bucureti

Coresponden: Dr. Gngu ConstantinCentrul de Chirurgie Urologic Dializ i Transplant Renal, Institutul Clinic Fundeni, Bucuretioseaua Fundeni nr. 258, sector 2, BucuretiTel./fax: 021-300 75 70; E-mail: cgingu@gmail.com

Abstract

Introduction and Objectives. Complications after failed hypospadias surgery could be severe including anteriorurethral strictures with obstruction in urine and semen elimination, urethral fistula, urethral lithiasis, urethritis,recurrent UTI, the treatment of these cases being extremely difficult. The urethral reconstruction requires completeexcision of the scared local tissues and use of extragenital tissues for repair.Material and Methods. Between January 2003 and January 2009 we have performed 54 urethroplasties forhypospadias cripple. In 22 cases the urethral plate and local tissues were scarred, poor vascularized, infected or withhair growth and lithiasis requiring complete excision and two stage urethroplasty. All the cases had between 4-12failed operations (scrotal and prepuce flaps or Snodgrass operation). We used buccal mucosa harvested from thecheck for the first stage. After a minimum 6 months interval we performed the second stage graft tubularization.Ventral or dorsal dartos flaps were mobilized for waterproofing the suture line.Results. The first stage complications were graft shrinkage or graft necrosis requiring partial re-grafting in 4 cases(18.2%). The second stage complications were skin necrosis with fistula and glans dehiscence in 6 cases (27.3%). Thesolving of these cases required another one, two, three or more operations. Final results after complicationmanagement were good from functional point of view, all patients voiding easily without postvoiding residual urine.The cosmetic results were good in 18 cases and satisfactory in 4 cases.Conclusions. Despite of a high rate of complications (~45%), in our experience the staged approach represents asalvage surgery with good functional and cosmetic outcome in the treatment of severe forms of hypospadiascripples. For the best results the patients must be referred to the centers experienced in urethral reconstructivesurgery.

Key words: hypospadias cripples, buccal mucosa, two stage repair

5544 Revista Romn de Urologie nr. 4 / 2010 vol 9

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

ee Introducere i obiectiveHipospadiasul este o malformaie congenital ce

implic dezvoltarea incomplet a uretrei avnd dreptconsecin localizarea meatului uretral extern pe faaventral a penisului, proximal de localizarea sa norma-l. Meatul hipospad poate fi localizat oriunde ntre pe-rineu i localizarea normal la vrful glandului penian.Proximal de gland, pe faa ventral a corpului penian,tegumentul este subiat, fin, lucios, cu aspect de mu-coas i, n general, suplu, bine dezvoltat, elastic, ne-aderent i neretractil. Aceast zon, ce se ntinde de lavrful glandului pn la meatul hipospad, numit placuretral, este considerat un vestigiu al plcii embrio-nare omonime rmas netubulizat. Placa uretral estematerialul ideal pentru reconstrucia uretrei, deoareceaceast structur conine elementele constitutive aleuretrei naturale. Aceasta poate fi tubularizat ntr-unsingur timp: direct, printr-o incizie dorsal de relaxare(Snodgrass) sau augmentare dorsal - Snodgraft. n ca-zurile n care placa uretral este slab dezvoltat sau fi-broas, cauzatoare de ncurbare penian este necesarrezecia ei i adaptarea unei tehnici de reconstrucie ndoi timpi.

Obiectivele tratamentului chirurgical pot fi sinteti-zate n: redresarea penisului (corectarea curburii, de-flectarea), uretroplastia (reconstrucia segmentului ab-sent al uretrei), meatoplastia (plastia meatului i plasa-rea lui la vrful glandului), glanduloplastia (refacereaunui gland conic, simetric i nchis ventral), plastia pre-puului (refacerea circular a prepuului cu gland deca-lotabil), acoperirea tegumentar estetic a penisului,plastia scrotal (redarea aspectului normal, testicule nscrot) i asigurarea normalitii funcionale i cosmeti-ce satisfctoare pentru pacient.

Complicaiile dup hipospadiasul multiplu operatsunt redutabile incluznd stricturi de uretr anterioar,fistul uretral, litiaz uretral, uretrite, infecii urinarerecurente, tratamentul unor astfel de cazuri fiind deo-sebit de dificil. n aceste situaii placa uretral practicnu exist, esuturile adiacente fiind de slab calitate,ischemice, infectate sau fibrotice.

n aceste cazuri este necesar excizia complet a pl-cii uretrale i a esuturilor cicatriciale i ischemice infec-tate cu fire de pr sau calculi intrauretrali i utilizarea deesuturi extragenitale pentru reconstrucia uretral.

Material i metodn perioada ianuarie 2003 ianuarie 2009 am prac-

ticat 54 de uretroplastii pentru complicaii dup

hipospadias multiplu operat, complicat. n 22 de cazuriplaca uretral i esuturile locale au fost cicatriciale,slab vascularizate, infectate sau au prezentat fire de pri litiaz secundar necesitnd excizia complet a aces-tora i reconstrucie uretral n doi timpi. Toate cazurileau prezentat ntre 4-12 operaii reconstructive euate(lambouri scrotale sau prepuiale, operaii Snodgrass).

Am utilizat mucoasa bucal recoltat de la nivelulobrajilor pentru primul timp. Dup o perioad de mi-nim 6 luni am realizat al doilea timp operator, ce constpractic n tubularizarea grefei. Lambourile ventrale saudorsale de tunic dartos au fost mobilizate pentru asecuriza i impermeabiliza linia de sutur.

Redm n cele ce urmeaz aspecte tehnice ale exci-ziei uretrale i uretroplastiei n doi timpi cu gref demucoas bucal.

Timpul 1Pacientul intubat naso-traheal este aezat pe masa

operatorie n poziie de supinaie sau litotomie n cazuln care avem de-a face cu hipospadias proximal. esu-turile locale, cicatriciale, slab vascularizate, infectate saucare prezint fire de pr i litiaz secundar sunt ex-cizate complet. O erecie artificial cu tourniquet la ba-za penisului i injectare de ser fiziologic este practicatpentru evaluarea eventualei ncurbri ventrale restante.

n cazuistica noastr, n majoritatea cazurilor, peni-sul fusese redresat prin operaii anterioare, n 3 cazuricu persistena ncurbrii ventrale, redresarea fcndu-se n timpul al 2-lea prin tehnica Nesbit modificat.Glandul penian este apoi incizat profund, rezultnd unpat de grefare format din albugineea ventral a corpilorcavernoi, tunica dartos i esutul spongios glandular.

Am utilizat mucoasa bucal recoltat de la nivelulobrajilor pentru primul timp.

Grefa sau grefele recoltate trebuie sa aib atat olungime ct i o lime corespunztoare astfel nct spermit tubularizarea ulterioar. Lungimea grefei tre-buie s acopere defectul uretral fr a fi ntinderea ei.Limea grefei trebuie s fie adaptat la calibrul uretreice dorim a fi reconstruit n funcie de vrsta i dimen-siunile penisului pacientului. Clasic, limea minimeste de 2,5 cm pentru un pacient de vrst adult, ogref de lime sub 2 cm punnd probleme mari n mo-mentul tubularizrii din timpul al doilea chiar la copil.

Grefele de mucoas bucal sunt plasate la nivelulcorpilor cavernoi i pe dartosul adiacent. Uretra proxi-mal sntoas este suturat la tegument crendu-se ouretrostomie cutanat la diferite niveluri n funcie delungimea defectului uretral i prin care pacientul va

5555nr. 4 / 2010 vol 9 Revista Romn de Urologie

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

eeurina pn la timpul al doilea. Se monteaz o sonduretral Foley de calibru adecvat uretrei pacientului.Pentru a facilita priza grefei trebuie utilizate fire de fixa-re a acesteia pe patul de grefare, pe toat suprafaa.Pansamentul este usor compresiv i const dintr-ocompres umed, rulat i aplicat peste patul grefat,eventual solidarizat cu fire de marginile ariei grefate,penisul i cateterul uretral fiind, de asemenea, solidari-zate de tegumentul regiunii hipogastrice, pentru a fa-cilita priza grefei.

Timpul 2Timpul al doilea este realizat de regul dup 6 luni,

interval necesar pentru maturarea grefelor i a esutu-rilor nvecinate, care trebuie s fie suple i bine vascula-rizate, permind mobilizarea marginilor i tubulariza-rea neouretrei cu riscuri ct mai mici de ischemie. n ca-zul n care se nregistreaz necroz sau retracie impor-tant a grefei cu o calitate precar a plcii uretrale re-construite se recurge la regrefare, astfel nct uretro-plastia se poate realiza n trei, patru sau mai muli timpioperatori.

n condiiile unui platou uretral de bun calitate, sepractic o incizie circumferenial la marginea grefeisub forma literei U de la nivelul locului uretrostomieipn la nivelul glandului dezvoltnd dou aripi glan-dulare. Incizia este urmat de mobilizarea marginilorgrefei i esutului de suport dartos sau spongios glan-dular. Neouretra este tubularizat pe un cateter Foleysau multiperforat calibru 10-16 Ch. Sutura este inver-sant cu material absorbabil 5x0. Se mobilizeaz unlambou de tunic dartos fie de pe faa dorsal a tegu-mentului penian transpus ventral, fie de la nivel ven-tro-lateral ce este fixat astfel nct s acopere linia desutur crend suport vascular i mecanic cu rol n pre-venirea fistulelor. Aripile glandulare sunt suturate ven-tral obinndu-se o reconstrucie a glandului i unmeat uretral cu aspect vertical n vrf. Tegumentulpenian este suturat n funcie de rezervele disponibileastfel nct s nu realizm o torsiune n ax a penisului

Aspect iniial

Uretrareconstruit n interveniileanterioare din tegumentscrotal,prezentndsupuraie i litiazsecundar pe firele de pr

Gref demucoasbucalprelucrat pe back table

Gref demucoas

bucal plasatla nivelul

corpilorcavernoi i

glanduluidup excizia

esuturilor deslab calitate

5566 Revista Romn de Urologie nr. 4 / 2010 vol 9

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

ee dup vindecare. Cateterul uretral este meninut ntre14-21 de zile. Este recomandat inserarea unui tub decistostomie ce reprezint o msur de siguran pen-tru drenajul eficient al urinei chiar n condiiile n care,stentarea se face cu o sond Foley.

RezultateComplicaiile primului timp au fost retracia grefei

sau necroza acesteia necesitnd regrefare parial n 4cazuri (18,2%). Aceasta s-a realizat folosind mucoasde pe buza inferioar n 2 cazuri sau recoltare repetatde pe obraz n 2 cazuri. Complicaiile timpului doi aufost: necroza cutanat cu fistul i dehiscen de glandn 6 cazuri (27,3%). Rezolvarea acestor cazuri a necesi-tat una, doua, trei sau chiar mai multe intervenii chi-rurgicale. Dac ne referim la corecia hipospadiasuluiproximal, fistulele apar n 21% din cazuri n ciuda lam-boului barier de dartos (Snodgrass, Lorenzo).

Rezultatele finale dup managementul complicaii-lor au fost bune din perspectiva funcional, toti pacien-ii urinnd facil, fr a pezenta reziduu vezical postmic-ional. Rezultatele cosmetice au fost bune i foarte bunen 18 cazuri i satisfacatoare n patru.

Aspect la 6 lunidupinterveniaprimar

Timpul 2 inciziacircumferen-ial a grefei i dezvoltareaaripilorglandulare

Retubulari-zareaneouretrei pe cateteruretrovezical

Aspect final

a, b, c, d). Lambou de dartos dezvoltat dorsal i transpus ventral

5577nr. 4 / 2010 vol 9 Revista Romn de Urologie

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

eeDiscuiiDei simplu la prima vedere, comparativ cu trata-

mentul altor afeciuni care pot amenina direct i ime-diat viaa, chirurgia hipospadiasului s-a dovedit a fi ex-trem de dificil existnd descrise peste 300 de proce-duri n literatur, cu o rat a complicaiilor apreciabil.

ncercrile repetate de reparare chirurgical a hipo-spadiasului pot lsa penisul cicatricial, hipovascular,deformat i scurt. Pentru aceste situaii, Stecker n 1981a folosit pentru prima oar termenul adaptat ulterior nliteratura anglo-saxon de hypospadias cripples, ceinclude acest amalgam de fistule, infecii, stricturi icicatrici tegumentare cu posibiliti extrem de limitatede reconstrucie (12).

Datorit procentului mare de eec la distan, nspecial la vrsta adult, a procedurilor ntr-un timp utili-znd lambouri tubularizate tegumentare (pn la 90%)(13) a dus la dezvoltarea tehnicilor n doi timpi maisigure i cu rezultate superioare funcional i estetic.

Istoric, Johanson i colab. (1953) sunt primii care audescris i dezvoltat tehnica uretroplastiei n doi timpiadresat stricturilor uretrale. Aceasta se bazeaz peincizia i rezecia esuturilor cicatriceale sau infectate imarsupializarea uretrei stricturate urmate n timpsecundar dup vindecarea local (minim 6 luni) de re-tubularizarea uretrei utiliznd esuturile adiacente pielea perineal, scrotal sau penian.

Utilizarea frecvent a tegumentului penian scrotalsau perineal, pe lng avantajul unei cantiti mari deesut disponibil are dezavantaje majore decurgnd dincreterea prului intraluminal i adaptarea necores-punztoare la mediul umed i la efectul iritativ al urinii.

Consecutiv, ntr-un mare numr de cazuri se dez-volt calculi pe firele de pr, apare o infecie urinarcronic, relaxare, balonizare a tegumentului folositrezultnd formare de diverticuli uretrali, abcese peri-uretrale, fistule urinare, fibroz local cu recidiva stric-turii, toate fiind traduse ntr-o calitate a vieii nesatisf-ctoare.

Ulterior, in uretroplastiile n doi timpi, tegumentulscrotal i perineal a fost nlocuit cu grefe de esuturiepiteliale fr pr incluznd grefa de piele liber despi-cat sau grefe toat grosimea de tegument prepuial,piele retroauricular sau grefa de mucoas bucal.

Popularizarea reconstruciei n doi timpi a hipospa-diasului i revine lui Aivar Bracka, care a publicat n 1995rezultatele a 600 de cazuri operate de la mijlocul anilor80 (14,15).

Avantajele acestei tehnici sunt reprezentate de re-zultatele funcionale i estetice superioare tehnicilor

utiliznd lambouri tegumentare ct i de versatilitateafoarte mare putnd fi aplicat practic n toate cazurilede hipospadias primar sau reoperat i complicat(16,17,18).

Apariia tehnicilor nrudite dar ntr-un timp tubula-rised incised plate popularizat de Snodgrass (19) saumodificarea snodgraft publicat de Hynes i Malone(20) a redus din din indicaiile tehnicii Bracka.

Tehnica n doi timpi i pstreaz importana n ca-zurile dificile de hipospadias primar cu atroofia plciiuretrale i ncurbare penian sever sau n cazuriledificile de hypospadias cripples.

Un alt subiect de discuie se refer la materialul fo-losit pentru grefare. Schreiter i Noll n 1989 au descrisutilizarea grefei de piele subire recoltate de pe coapsesau fese, care este extins printr-un sistem de incizii(mesh graft) n raport de 1:1,5 i fixat n jurul uretreimarsupializate, rezultnd o mare cantitate de esut frpr ce poate fi utilizat n timp secundar pentru tubu-larizarea uretrei.

Dezavantajele acestei tehnici sunt reprezentate degradul mare de retracie a grefei subiri de piele, uneoripn la 50% i creterea de esut de granulaie cicatricialprin inciziile practicate n gref. Din aceste motive,autorii anglosaxoni nu utilizeaz sau chiar contraindicacest tip de uretroplastie, utiliznd grefe toat grosimea.

Grefele toat grosimea utilizate curent sunt: pielede la nivelul prepuului sau tecii penisului (de regulnedisponibil n cazurile complexe ce necesit recon-strucie n doi timpi), piele retroauricular sau mucoasbucal.

Tehnica iniial a lui Bracka a folosit grefa de pre-pu, n special suprafaa intern a acestuia, mai apro-piat de propietile unei mucoase adaptate la mediulumed.

Burger i colaboratorii n 1992 (21) au fost primii careau raportat utilizarea grefei de mucoas bucal n chi-rurgia hipospadiasului.

n majoritatea cazurilor de hypospadias cripples,tegumentul penian nu mai este disponibil fiind nece-sar utilizarea de esut extragenital pentru reconstruc-ia uretrei.

Calitile mucoasei bucale rezisten mecanic ila infecii, adaptarea perfect la mediul umed i prizaexcelent n paralel cu morbiditatea redus la locul derecoltare au impus-o chirurgia uretral, reprezentndi pentru noi prima opiune n reconstrucia cazurilorde hypospadias cripples.

Principalele complicaii dup reconstrucia cazu-rilor de hipospadias multiplu operat i complicat sunt

5588 Revista Romn de Urologie nr. 4 / 2010 vol 9

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

ee reprezentate de fistlele uretrale. n majoritatea studii-lor procentul este ntre 5 i 20% dar se adreseaz uneicazuistici n care majoritatea cazurilor sunt de hipospa-dias primar (22,23,24).

Cnd fistula apare, rezolvarea ei chirurgical estetemporizat i ideal corecia se face dup cel puin 6luni de la intervenia iniial.

n experiena noastr, n cazul n care avem un lam-bou de tunic dartos viabil i de bun calitate, interpusntre tegument i uretra un interval de 3-4 sptmnide drenaj prin cistostomie suprapubian este suficientpentru a nchide fistulele de dimensiuni mici, evitndtemporizarea de lung durat a rezolvrii unui astfel decaz. Aceast strategie permite reducerea edemului irezolvarea inflamaiei locale. Traiectul fistulos esteexcizat, urmat de mobilizarea esuturilor locale pentrua putea acoperi defectul cu un strat de tunic dartos.Uretra este nchis per primam cu un al doilea strat dedartos deasupra avnd grij s nu suprapunem liniilede sutur. Pielea este nchis n manier subcuticular.Utiliznd aceast tehnic rata de vindecare a fistulelormici este de 90%.

Dehiscena glandului poate fi provocat de: infeciepostoperatorie, vascularizaia precar sau suturi n ten-siune. Corecia necesit reanastomoza aripilor sn-toase de gland ntr-o manier tension-free.

n studiul nostru, rata de complicaii a fost relativ ri-dicat avnd n vedere complexitatea cazurilor i curvade nvare, rezultatele finale fiind bune att din punctde vedere funcional ct i estetic.

Concluziin ciuda ratei mari a complicaiilor (~45%), n

experiena noastr abordul stadial utiliznd grefa demucoas bucal reprezint o chirurgie de salvare curezultate finale bune att funcionale ct i cosmeticeal acestor forme deosebit de severe de hipospadiasmultiplu operat i complicat. Pentru a obine cele maibune rezultate i a evita ajungerea la complicaii seve-re, pacienii trebuie s fie referii unor centre cu expe-rien n chirurgia reconstructiv uretral.

Bibliografie:1. Dessanti A, Scanu AM, Dettori G, Caccia G: Labial mucosa

and combined labial-bladder mucosa free graft for urethralreconstruction. J Pediatr Surg 1995;30:1554-1556.

2. Dessanti A, Rigamonti W, Merulla V, Falchetti D and CacciaG: Autologus buccal mucosa graft for hypospadias repair: aninitial report. J Urol 147: 1081-1084, 1992.

3. Gngu C, Hrza M, Ptrcoiu S, tefan B, Zogas V, CerempeiV, Stoica R, Tica D, Sinescu I - Hypospadias cripple dorsalbuccal mucosa onlay graft urethroplasty. The 17th Video-Uro-logy World Congress, Bucureti, 22-24.06.2006, Revista Ro-mn de Urologie, 2006, vol.1, supliment, p.56.

4. Gngu C, Ptrcoiu S, Chibelean C, Zogas V, tefan B, Ce-rempei V, Surcel C, Tica D and Sinescu I Meatal and anteriorurethra buccal mucosa onlay graft urethroplasties - EAU 6th

Central European Meeting, Praga, 15-16.09.2006 EuropeanUrology Meetings, nr.51, vol.1, nr.1.

5. Gngu C, Ptrcoiu S, Chibelean C, Zogas V, tefan B, Cerem-pei V, Tica D, Surcel C and Sinescu I - Meatal and anteriorurethra buccal mucosa onlay graft urethroplasties The 22nd

Annual EAU Congress, Berlin, 21-24.03.2004 and EuropeanUrology Supplements, Volume 6, Issue 2, nr.463, March 2007.

6. Gngu C, Ptrcoiu S, Zogas V, tefan B, Sinescu I - Meataland anterior urethra buccal mucosa onlay graft urethroplas-ties - The IVth International Meeting on Reconstructive Uro-logy, Hamburg, 9-11 martie 2006.

7. Duckett JW, Coplen D, Ewalt D, Baskin LS. Buccal mucosalurethral replacement. J Urol 1995;153:1660-1663.

8. Watanabe K, Ogawa A, Kiyono M. Reconstruction of the urethraJ meatus with buccal mucosa graft. Urol Int 1995;55:29-31.

9. Barbagli G, De Angelis M, Palminteri E, Lazzeri M. Failed hypo-spadias repair presenting in adults. Eur Urol 2006;49:887-95.

10. Manzoni G, Bracka A, Palminteri E, Marrocco G. Hypospadiassurgery: when, what and by whom? BJU Int 2004;94:1188-95.

11. Manzoni G. Hypospadias Repair Failures: Lessons Learned,European Urology 49 (2006) 772-773.

12. Retik AB, Keating M, Mandell J. Complications of hypospadiasrepair. Urol Clin North Am 1988;15:223e36.

13. Bracka A. A long-term view of hypospadias. Br J Plast Surg1989;42:251-5.

14. Bracka A. Hypospadias repair: The two-stage alternative. Br JUrol 1995;76:31-41.

15. Bracka A. A versatile two-stage hypospadias repair. Br J PlastSurg 1995;48:345-52.

16. Manzoni G, Bracka A, Palmiteri E, Marrocco G. Hypospadiassurgery: When, what and by whom. BJU Int 2004;94:1188-95.

17. Titley OG, Bracka A. A 5-year audit of trainees experience andoutcomes with two-stage hypospadias surgery. Br J Plast Surg1998;51:370-5.

18. Ferro F, Zaccara A, Spagnoli A, Lucchetti MC, CapitanucciML, Villa M. Skin graft for 2-stage treatment of severe hypo-spadias: Back to the future? J Urol 2002;168:1730-3.

19. Snodgrass W. Tubularized incised plate urethroplasty for dis-tal hypospadias. J Urol 1994;151:464-5.

20. Hayes MC, Malone PS. The use of a dorsal buccal mucosalgraft with urethral plate incision (Snodgrass) for hypospadiassalvage. BJU Int 1999;83:508-9.

21. Burger RA, Muller SC, El-Damanhoury H, et al. The buccalmucosal graft for urethral reconstruction: a preliminary report.J Urol 1992;147:662e4.

22. Bracka A. The role of two stage repair in modern hypospadia-logy. Indian J Urol 2008;24:210e8.

23. Snodgrass WT, Lorenzo A. Tubularized-incised plate urethe-roplasty for hypospadias reoperation. BJU Int 2002;89:98e100.

24. Snodgrass W, Elmore J. Initial experience with staged buccalgraft (Bracka) hypospadias reoperations. J Urol 2004;172:1720e4.

5599nr. 4 / 2010 vol 9 Revista Romn de Urologie

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

ee

Rezumat

Introducere i obiective. Complicaiile dup eecul operaiilor pentru hipospadias sunt redutabile incluznd stric-turi de uretr anterioar, fistul uretral, litiaz uretral, uretrite, infecii urinare recurente, tratamentul unor astfel decazuri fiind deosebit de dificil. Reconstrucia uretral necesita excizia complet a esuturilor cicatriciale i utilizareaesuturilor extragenitale.Material i metod. n perioada ianuarie 2003 ianuarie 2009 am practicat 54 de uretroplastii pentru hipospadiasmultiplu operat i complicat. n 22 de cazuri placa uretral i esuturile locale au fost cicatriciale, slab vascularizate,infectate sau au prezentat fire de pr i litiaz secundar necesitnd excizia complet a acestora i reconstrucie ure-tral n doi timpi. Toate cazurile au prezentat ntre 4-12 operaii reconstructive euate (lambouri scrotale sau prepu-iale, operaii Snodgrass). Am utilizat mucoas bucal recoltat de la nivelul obrajilor pentru primul timp. Dup o pe-rioad de minim 6 luni am realizat al doilea timp operator, ce const practic n tubularizarea grefei. Lambouri ventralesau dorsale de tunic dartos au fost mobilizate pentru a securiza i impermeabiliza linia de sutur.Rezultate. Complicaiile primului timp au fost retracia grefei sau necroza acesteia necesitnd regrefare parial n 4cazuri (18,2%). Complicaiile timpului doi au fost: necroza cutanat, cu fistul i dehiscen de gland n 6 cazuri (27,3%).Rezolvarea acestor cazuri necesit una, dou, trei sau chiar mai multe intervenii chirurgicale. Rezultatele finale dupmanagementul complicaiilor au fost bune din perspectiva funcional; toi pacienii urinnd facil, fr a prezentareziduu vezical postmicional. Rezultatele cosmetice au fost bune i foarte bune n 18 cazuri i satisfctoare n 4.Concluzii. n ciuda ratei mari a complicaiilor (~45%), n experiena noastr abordul stadial reprezint o chirurgie desalvare cu rezultate finale bune att funcionale ct i cosmetice al acestor forme deosebit de severe de hipospadiasmultiplu operat i complicat. Pentru a obine cele mai bune rezultate i a evita ajungerea la complicaii severe, pa-cienii trebuie s fie referii unor centre cu experien n chirurgie reconstructiv.

Cuvinte cheie: hipospadias complicat, mucoas bucal, operaie n doi timpi