UMFTGM-REG-30-F01FI DE NSCRIERE LA CURS POSTUNIVERSITARTitlul cursului: _________________________________________________________Perioada de desfurare:_________________________________________________Numele i prenumele cursantului ________________________________________________Data naterii: Anul (n cifre) ________ luna (n litere)__________ ziua (n cifre)__________CNP _______________________________________________________________________Locul naterii: Localitatea ________________________ judeul _______________________Nr. telefon: _________________________ adresa email: _____________________________Cartea de identitate* seria: ______________ nr. ____________________Prenumele tatlui _____________________________________________Prenumele mamei _____________________________________________Anul absolvirii facultii _________________________________________Denumirea universitii care a eliberat diploma de licen ___________________________Locul de munc al cursantului __________________________________________________Specialitatea n care este medic/farmacist rezident, specialist, primar___________________________________________________________________________Gradul profesional i gradul didactic ____________________________________________Forul superior al unitii la care lucreaz (Minister)______________________________Subsemnata(ul) declar cele de mai sus pe propria rspundere.

SEMNTURA _________________________DATA ________________________PLATA: nr. chitan/data _________________Suma achitat n RON ___________________

*Copia crii de identitate se anexeaz prezentului formular.