Universitatea Ovidius , Facultatea de Educatie fizica si SportSpecializarea Kinetoterapie

Tratamentul in ulcerul varicos

Masterand : Alexe CristianAnul I Master/Kinetoterapie

1. Definitie: Ulcer"inseamna o intrerupere a stratului celular care formeaza osuprafata.Ulceratiile pot aparea pe orice zona a corpului si potavea mai multe cauze; aparatunci cand pielea descompusa permite aerului si bacteriilor sa patrunda in tesutulde baza; ele iau, de obicei, forma de cruste sau rani deschise, cu inrosirea siumflarea zonei inconjuratoare, cel mai frecvent pe picioare.Ulcerul venos, denumit si ulcer varicos degamba, este cel mai frecvent tipde ulcer de piele. Acest tipde rana deschisa, cu vindecare ntrziata, afecteaza n generalpersoanele peste 45 de ani sieste mai frecvent la femei. Ulcerele potfi nedureroase sau dureroase. In lipsa unui tratament adecvat, ulcerul se poate extinde, ajungndu-se, n cazuri extreme, pna la invaliditate.Ulcerele venoase apar n general la nivelul gleznei sau pepartea mediana apiciorului (interiorulpulpeipiciorului), deasupragleznei. Deregula, marginileranii sunt bine delimitate, pieleadin jur putnd fi edematoasa (umflata) saundurata (dura) si hiperpigmentata (maronie). Exsudatul galben-albicios (secretievscoasa) si varicele insotesc de obicei ulcerul. Pacientul poate avea dureri lanivelul picioarelor, cnd acestea sunt n pozitieverticala, din cauza edemului

2. Date de identitate: Ulcerul de gamba este frecvent o afectiune cronica si recurenta. Peste 80-85% dintre ulcerele de gamba sunt ulcere venoase, dezvoltandu-se datorita circulatiei venoase deficitare de la nivelul membrelor inferioare. Alte tipuri de ulcere de gamba includ ulcerele arteriale, ce rezulta datorita circulatiei deficitare de la nivel arterial, si piciorul diabetic (cu ulceratie), ce poate fi un rezultat al diabetului. Ulcerele venoase pot fi dureroase, cauzand usturimi, prurit si tumefiere la nivelul membrului afectat.Ulcerele venoase de gamba devin mai frecvente cu varsta, fiind foarte rare in randul persoanelor de sub 45 de ani. S-a estimat ca in randul persoanelor de peste 80 de ani, 1 din 50 de persoane sunt afectate de ulcer de gamba. De asemenea, frecventa este crescuta in randul persoanelor obeze sau imobilizate la pat. Tratamentul ulcerului venos consta in curatarea si bandajarea ranii, precum si aplicarea unor pansamente compresive la acel nivel. Cu toate acestea, vindecarea leziunilor necesita o perioada indelungata, putand aparea recurente chiar si dupa vindecarea completa. Ulcerele venoase de gamba se pot infecta sau pot dezvolta complicatii.

3. Motivele internarii: Pierdere de substan pe gambe, edeme i eritem, plci de aspect eczematiform (sau nu), plci ocre sau pigmentare, pachete vasculare, leziuni atrofice, lipodermatoscleroz.

4. Antecedente personale si hederocolaterale:

Cazuri similare de insuficien venoas n familie. La femei se pot accentua fenomenelede insuficien venoas cu ocazia sarcinilor sau a statului prelungit n picioare.

5. Istoric: data debutului; circumstanele de debut (avort, sarcin, operaii pe micul bazin); modalitatea de debut: postflebitic (trombotic), postvaricos; data apariiei ulcerului; tratamente efectuate; complicaii: inflamatorii, hemoragice, intoleran la topice; terapiile chirurgicale. 6. Examenul general al bolnavului: Trebuie s evidenieze: afeciuni vasculare (ATS, TAO, LES, SS, M.Behcet, .a.); diabetul zaharat; afeciuni hematologice (talasemia, policitemie, leucemii, crioglobulinemii, macroglobulinemii); neoplazii; infecii bacteriene, fungice, leishmania; paniculite .a. 7. Examenul local : Din punct de vedere clinic, insuficiena venoas cronic prezin trei grade de severitate:

Gradul I.Coroan venoas (venectazii) n zona paraplantar, glezn, arcul plantar + edem maleolar vesperal. Gradul II. Hiperpigmentri (dermita ocr i pigmentar); hipopigmentri, edem, dermatoscleroz i liposcleroz. Gradul III.Ulcerul venos (florid sau vindecat). Manifestri care preced sau nsoesc ulcerul:

Edemul (flebederm, edem venos), alb, moale, nedureros, care se accentueaz n ortostatism i la cldur, evident seara, disprnd dup,repaosul nocturn; localizat perimaleolar, apoi n treimea inferioar a gambei; netratat, are tendina de cronicizare i organizare fibroas, datorit creterii presiunii venoase i exudrii de fluide. Dermita ocr i purpuric: leziuni punctiforme sau n plci i placarde; care se datoresc extravazrii eritrocitelor n derm i acumulrii de hemosiderin, precum i a creterii activitii melanocitare sub influena inflamaiei. Eczema de staz (sinonim cu eczema gravitaional, eczema varicoas, dermoepidermita eczematiform): se datorete sensibilizrii microbiene sau topice (la neomicin, bacitracin, oxiquinoleine, lanolin, cauciucul de bandaj) sau datorit secreiilor din ulcer. Se pot ntlnii toate stadiile unei eczeme, se localizeaz periulceros sau de-a lungul venelor varicoase n treimea inferioar a gambelor. Dermohiperdermita varicoas (sinonim lipodermatoscleroza, dermoscleroza, hipodermita sclerodermiform, calulita ndurativ): - se datoreaz ndurrii i fibrozrii dermului i a esutului subcutanat prin extravazare de fluide i proteine, ca i prin alterri metabolice; -n timp are loc un proces inflamator i fibrozant cronic; -treimea inferioar a gambei capt un aspect scleros, cu induraie lemnoas - aspect de "sticl de ampanie rsturnat"; -precede ulcerul varicos. Atrofia alb (Milian): -Mici cicatrici atrofice care pot conflua; -Localizare n regiunea gleznelor (datorit unei vasculite livedoide); -se ntlnete mai frecvent la cei cu HTA i diabet. Ulcerul venos: -localizat de obicei n regiunea maleolar intern; -pe un fond de limfedem cronic; -membrele inferioare devin elefantiazice; -papilomatoza vecin ulcerului se datorete hipertrofiei capilare i blocajului limfatic; -fibroza sau anchiloza gambei; -ulcere unice sau multiple; -profunzimea, de la civa mm la zeci de cm; -marginile sunt neregulate, caloase; -suprafaa: curat, granulat (cu tendine la vindecare); scleroas (frtendine la vindecare); -rar dureros; -fenomene infecioase: erizipel (streptococ de grup A). Investigaia clinic a funciei venoase:

Inspecia i palparea membrelor n ortostatism.

Msurarea comparativ a circumferinei gambelor. Percuia i testul tusei (proba Sicard): se invit bolnavul s tuseasc, n cazul unei insuficiene venoase se observ o und care se propag n jos, pe vena dilatat. TestulPerthes: Se aplic o fa elastic pentru a comprima reeaua venoas superficial a gambei. se invit bolnavul s umble. n caz de obliterare a venelor profunde, dup 8-10 minute, bolnavul acuz jen i durere n gamb, care l oblig s suprime contenia. Dimpotriv, cnd venele profunde sunt permeabile, bolnavul suport bine contenia elastic ba chiar resimte o uurare. TestulTrendelemburg. Bolnavul n decubit dorsal, cu membrul inferior la zenit. Se aplic un garou la rdcina coapsei sau se comprim cu policele crosa safenei interne. Se invit bolnavul s se ridice n ortostatism. Se ridic garoul sau policele. Dac vena safen se umple brusc de jos n sus avem insuficien valvular i deci, reflux patologic vertical. Aceast prob poate s fie repetat cu aplicarea garoului la diferite niveluri pe membrul inferior pentru a putea stabili locul exact al comunicantelor insuficiente. (Testul Mahorner-Ochsner). Proba Chervier este similar cu proba Trendelemburg, dar garoul nu se ridic. n cazul cnd venele varicoase se umplu n cteva secunde avem reflux din circulaia profund, prin venele comunicante, spre sistemul superficial (varice post trombotice). Testul celor trei garouri. Cu pacientul n ortostatism, se aplic un garou la rdcina coapsei, unul deasupra articulaiei genunchiului i unul n treimea superioar a gambei. se ridic bolnavul n picioare i se observ umplerea venelor superficiale dintre garouri.

8. Diagnosticul pozitiv:

Anamneza, aspectul clinic, examenele de laborator i alte explorri. Formulare: ulcer cronic de gamb (venos), ulcer post trombotic sau ulcer varicos. Localizarea, dimensiunile, profunzimea, aspectul marginilor, numrul, fenomenele subiective

Ulcerul venos: -localizat de obicei n regiunea maleolar intern; 9. Diagnosticul diferential:

Ectimele streptococice: sunt multiple, au aspect inflamator i evoluie acut; Gomele luetice: evoluie subacut, anamneza, examene serologice pozitive pentru lues; eritemul ndurat Bazin ulcerat (Hutchinson); Ulcere de gamb de origine arterial: ATS, diabet, HTA (Martorell); TAO bilateral, durere; Ulcere hematologice; poicitemia vera, anemie neurolitic pe fond neuropat, mal perforant; De origine limfatic. congenital, boala Milroz, limfangiomul congenital sau cptat - filarioza; De alte cauze: tumori benigne sau maligne; sclerodermie, LES; fistule (osteomielita); vechi cicatrici de arsur sau iradiere; Cancere cutanate, epiteliom bazocelular, spinocelular, sarcoame. 10. Etiopatogenie

Ulcerele varicoase apar datorit disfunciei congenitale sau dobndite a venelor profunde i/sau comunicante. Aproximativ 50% dintre pacieni au un trecut de tromboz venoas profund, cauzat de incompetena valvular, care determin creterea presiunii venoase, cu efecte secundare asupra microcirculaiei i, n consecin, asupra troficitii locale. Incompetena izolat a venelor superficiale ale sistemului safen (varice hidrostatice) determin mai rar ulcere de gamb (20%). Displaziile congenitale se gsesc n 3-4% din cazuri.

Cauzele ulcerului de gamb:

1. afeciuni vasculare: venoase; arteriale: ATS, embolii de colesterol, TAO, malformaii atrioventriculare; vasculite (vasculite alergice, LES, boala Behet, atrofia alb, poliarterita nodoas, granulomatoza Wegener); limfatice. 2. Neuropatii (diabet, tabes dorsalis, siringomielie). 3. Afeciuni metabolice (diabet zaharat, gut). 4. Afeciuni hematologice: -eritrocitare (talasemie, policitemia rubra vera), -leucocitare (leucemii), -disproteinemii (crioglobulinemii, macroglobulinemii). 5. Traumatisme (presiune, iradiere, frig, arsuri, facticial). 6. Neoplazii (epitelioame, sarcoame, limfoame, tumori metastatice). 7. Infecii: -bacteriene (ectima, embolii septice, inflamaie cu Gram-negativ sau anaerobi, mycobacteriozite tipice i atipice); -fungice (inflamaii fungice profunde, granulomul Majocci); -protozoare (leishmania); -nepturi i mucturi de insecte. 8. Paniculite (boala Weber-Cristian, necrobioza lipoidic). 9. Pyodermagangrenosum.

Exist mai multe ipoteze privind mecanismele de apariie:

Ipoteza manonului de fibrin, (propus de Browse&Burnard n 1982). Destinderea patului capilar mrete porii endoteliali i permite extravazarea fibrinogenului, care formeaz un manon pericapilar de fibrin, care mpiedic schimburile vitale. n realitate, persistena acestor manoane, dup vindecare, sugereaz faptul c ele ar putea fi efectul i nu cauza ulceraiei. Ipoteza "dopului leucocitar", (a fost introdus de ctre Coleridge-Smith i colab.). Se sugereaz ideea sechestrrii leucocitelor care ader de pereii vasculari, care vor fi activate i vor elibera mediatori ai inflamaiei, responsabili de alterrile capilare. Alt ipotez este a macromoleculelor care trec n derm (Teoria lui Falanga), ca urmare a hipertensiunii venoase, i leag sau"sechestreaz" factorii de cretere i materialul matricei, necesari pentru repararea i meninerea integritii tisulare.

11. Evolutie, complicatii, prognostic

Sunt legate de:

a) Cauz: ulcerele venoase au prognoza mai bun dect cele arteriale, ulcerele posttrombotice i cele neuropatice avnd pronostic mai grav n timp. Ulcerele iniiale se vindec dar se redeschid dup reluarea activitii i duc la reducerea capacitii de munc, avnd un caracter cronic, recidivant. b) De gradul de edem cronic inflamator. c) De modul de aplicare al tratamentului.

Complicaii:

1. Ruptura varicelor de cauz traumatic, datorit instalrii dermitei de staz, n urma unui efort fizic deosebit. 2. Tromboflebita superficial favorizat de: -factori infecioi; -stri septicemice; -boli metabolice, boala Vaquez; -leucemii, tulburri de coagulare; -cancer gastric, alergii postmedicamentoase; -afeciuni arteriale. 3. Gamba acut postflebitic (edem cu pericelulit) se caracterizeaz prin gamba edematoas, cu edem moale, depresibil, dureros, rou vineiu, cald. pielea este neted, ntins, cu fisuri i limforagii. Plci de limfangit pn la coaps, flictewne i cruste melicerice. n general se opresc brusc n treimea superioar a gambei, realiznd "carmbul de cizm" sau se profileaz o ngustare cilindric, cu tendin la scleroz. Exist i o limfangit subacut, pe fond de blocaj parial al circulaiei limfatice (tromboz limfatic, dermatoscleroz, limfangit), din cauza suprasolicitrii poziiei verticale, cldur, umiditate, suprainfecii microbiene, neglijarea tratamentului. 4. Ulcerul varicos infectat datorat streptococului, stafilococului, germenilor Gram-negativi. Clinic: dureri vii, pulsatile, edem periulceros, eritem; ulcerul poate devenii gangrenos. Pe suprafaa ulceruluise afl esut necrozat i secreie purulent. apare dermita de tip erizipeloid, treneuri de limfangit, adenopatii regionale de tip inflamator, flebite i periflebite, arterite. 5. Leziuni osteoarticulare (periostita, osteoporoza). 6. Degenerescena malign: marginile devin vegetante, cresc exuberant iar ulceraia este dureroas i urt mirositoare. 7. Calcificri subcutanate.

.12. Tratament

Tratamentul insuficienei venoase cronice are drept scop corectarea sau ameliorarea ntoarcerii venoase prin: a) Clinostatism prelungit, care reduce presiunea, edemul i duritatea. b) Contenia elastic. Se realizeaz cu bandaje elastice sau combinaii diverse. Se aplic dimineaa nainte de ridicarea din pat i se scot seara la culcare. Sunt utile att pentru profilaxie ct i pentru tratamentul insuficienei venoase cronice. Mecanism: scade presiunea n venele superficiale, cu reducerea exudaiei plasmatice. c) Scleroterapia. prin injectarea intravascular a unui agent sclerozant, se produce o tromboflebit superficial care duce la ocluzia vasului respectiv. Uneori trombusul se poate canaliza. d) Tratamentul chirurgical. e) Tratamentele medicale: flebotonice topice i sistemice, diuretice, evitarea cldurii, duuri reci, scderea n greutate. Tratamentul ulcerului venos i al manifestrilor asociate: Local: a) Combaterea infeciei: -antibiotice: mupiricinul i bacitracina; -antiseptice. nitrat de Ag 0,5%, cloramin, clorhexidin; -ser fiziologic; -violetul de genian, fucsina. b) ndeprtarea detritusurilor celulare: -comprese umede; -debridare chirurgical; -chimic (enzime fibrinolitice sau colagenolitice). c) Stimularea granulrii. -nitrat de Ag soluie 1% sau pomad (Mikulicz); -soluie hiperton de NaCl; -soluii de glucoz, dextran, soluii hidrocoloide; -granulare excesiv: nitrat de Ag 25% sau dermatocorticoizi. d) Stimularea epitelizrii: aplicarea de ser fiziologic sau curarea marginilor plgii; e) ngrijirea tegumentelor periulceroase: -past zincat. f) Grefarea: -ulcer curat, granulat; -grefa "n pastile" sau total. Sistemic: -Antibiotice n funcie de bacteriile izolate. -Fibrinolitice: stanozolul (crete fibrinoliza). -Hemoreologice: pentoxifilina (400 mg x3/zi) scade vscozitatea sanguin, inhib agregarea plachetar, crete deformabilitatea hematiilor. -Alte medicamente: diuretice, AINS. Pot exista o serie de simptome asociate ulceratiei venoase. Cu toate acestea, simptomele ca durerea,edemul (tumefierea regiunii prin infiltratielichidiana) si eczema venoasa (tegumente iritate,pruriginoase produse prin cresterea presiunii sanguine), pot fi tratateprin urmatoarele:1.DurereaUlcerul venos poate fidureros. Durerea moderata si usoara poate fitratata folosind paracetamol. Cutoate acestea, daca durerea este severasi nuraspunde la paracetamol, medicul specialist ar puteaprescrie o combinatie de paracetamol si codeina fosfat.Daca exista edem al membrului inferior (tumefierea prin fluid a regiunii), care ar putea fidureros, serecomanda ridicarea membrelor pe un plan inalt. Cutoate acestea, daca durerea continua sa seagraveze, ar trebui sa se consulte medicul specialist, intrucat ar putea aparea o complicatie la nivelululceratei, ca infectia.2.Edemul (tumefierea regiunii prin infiltrarea tesutului cu lichid)Pentru ameliorarea edemului, se recomanda folosirea de bandaje compresive, care se voraplica numaidupa vindecarea oricarei infectii de la nivelul ulceratiei. Mentinerea membrului in pozitie ridicata esteutila pentru ameliorarea edemului. Serecomanda mentinerea membrelor inferioare ridicate timpde 30de minute, de trei-patru ori pe zi.De asemenea, este utila aplicarea unor perne sau paturi sub picioare,in timpul somnului.3.Eczema venoasa (tegumente iritate, pruriginoase cauzate de presiunea sanguina crescuta)Daca exista eczema severa sau care se agraveaza, medicul specialist va trebui mai intai saexcludacelulita (o infectie bacteriana a stratului profund al pielii). Incazul existentei celulitei, se va facetratament cu antibiotice, ce ar asigura tratarea cusucces a eczemei.Pentru a trata eczema venoasa, medicul specialist ar putea sugera utilizarea unui emolient(hidratant) pe suprafata afectata, precum si unei creme cu corticosteroizi de grupa medie sau a unuiunguent. Ele amelioreaza pruritul sigrabesc vindecarea pielii.Daca, in ciuda tratamentul, eczema venoasa nu se amelioreaza sau continua sa seagraveze,aceasta se poate datora unei reactii alergice, cunoscuta ca si dermatita de contact. Poate aparea alergiela pansament, emolientsau corticosteroid.Daca apare dermatita de contact, serecomanda consultul medicului dermatolog (specialist in boli depiele), pentru efectuarea unor teste alergologice. Acestea implica aplicarea unei cantitati mici dinalergenul suspectat la nivel cutanat, timp de 48de ore, pentru a observa tipul reactiei laacesta.

12.Profilaxie

Pentru scaderea riscului de a dezvolta un ulcer de gamba, se recomanda o serie de masuri caresunt detaliate mai jos:- Scaderea in greutate (in cazul persoanelor supraponderale sau obeze). Scaderea in greutateeste utila in preventia ulcerului venos deoarece excesul ponderal contribuie la crestereapresiunii sanguine, de asemenea avand un efect benefic si asupra starii de sanatate generale.- Consumul de alimente sanatoase, dieta echilibrata cu scopul de a mentine o greutatenormala.- Evitarea consumului de alcool - Ministerul Sanatatii recomanda ca barbatii sa nu consumemai mult de 3-4 unitati de alcool pe zi, iar femeile nu mai mult de 2-3 unitati zilnic. O unitate este echivalenta cu 250 ml de bere normala, cu un pahar mic de vin sau 25 de ml de alcool.- Renuntarea la fumat (in cazul pacientilor fumatori) - tigarile contin nicotina, care ingusteazavenele si arterele, ingreunand circulatia sanguina, facilitand astfel dezvoltarea ulcerului venos.- Aplicarea unei creme emoliente (hidratante) la nivelul gambelor, mai ales daca existaantecedente de ulcer venos. Se poate folosi de cate ori vrem, deoarece niciodata nu putemspune ca am folosit-o in exces. Miscarile de masaj prin care se aplica crema stimuleazacirculatia sanguina de la nivelul membrelor inferioare.- Examinarea regulata a membrelor pentru depistarea leziunilor de continuitate, veziculelor,tumefierii si eritemului local. Prin tratarea leziunilor minore chiar din momentul aparitiei,putem preveni dezvoltarea ulcerului de gamba.- Evitarea traumatismelor locale, purtarea de imbracaminte si incaltaminte adecvata.