Tulburările de personalitate (I)

Conf. Dr. Horia Coman Catedra de Psihologie clinică şi

Sănătate mintală

Agendă

•  Definiţie

•  Istoricul conceptului

•  Clasificare

•  Epidemiologie

•  Etiologie

Definiţie:

•  Tulburările de personalitate sunt afecţiuni nedatorate unei patologii organice sau altei boli psihice, care întrunesc următoarele caracteristici: –  atitudini şi comportament evident dizarmonice care se

validează într-o gamă largă de situaţii personale şi sociale –  durabilitate, constând în episoade prelungite şi nelimitate

în timp de boală psihică –  simptomele apar în copilărie sau adolescenţă, ele

persistând în viaţa adultă –  tulburarea determină un disconfort subiectiv care devine

evident mai ales în stadiile mai tardive ale afecţiunii –  afectarea semnificativă a performanţelor profesionale şi

sociale este frecventă, dar nu obligatorie.

Istoric: •  Philip Pinel – “manie sans delire” (1801)

– O persoană se poate comporta iraţional în ciuda faptului că toate capacităţile intelectuale sunt intacte

•  Esquirol – “mania instinctivă sau impulsivă” (1809) •  Morel – “folie de degeneres” (1809) •  James Pritchard – “moral insanity” (1837)

– Nebunie ce constă în: •  o pervertire morbidă a afectivităţii, preferinţelor,

obiceiurilor, raţionamentului moral şi impulsurilor •  în absenţa oricărei afectări semnificative a judecăţii şi

intelectului •  în absenţa unor simptome de tipul iluziilor sau

halucinaţiilor.

•  Kraepelin – descrie 4 tipuri de personalităţi psihopatice (1907) –  criminalul înnăscut –  instabilul –  minciosul morbid –  pseudocverulentul

•  Freud – “Character and Anal Erotism” (1908) –  Înţelegerea tulburărilor de personalitate drept datorate

factorilor de mediu şi nu un defect constituţional înnăscut

–  Studiul simptomelor în paralel cu formarea caracterului •  Wilhelm Reich – “Character Analysis” (1930)

–  Remarcă rezistenţa simptomelor caracteriale la orice metodă de tratament

–  Descrie câteva tipuri de tulburare a caracterului: •  Histrionic •  Compulsiv •  Pasiv-agresiv (masochist)

•  Kurt Schneider (1934) –  Primul sistem complet de clasificare a tulburărilor de

personalitate preluat cu modificări minime atât în ICD-9 cât şi în DSM-II

–  Descrie 11 tipuri de psihopatii: •  hipertimicul •  depresivul •  nesigurul

–  tipul senzitiv –  tipul anankast

•  fanaticul •  instabilul emotiv •  megalomanul •  apaticul •  abulicul •  explozivul

Clasificare: ICD-10 descrie două categorii diagnostice distincte.

•  Tulburările specifice ale personalităţii: –  Tulburarea paranoidă –  Tulburarea schizoidă –  Tulburarea dissocială –  Tulburarea instabil-

emoţională: •  tipul impulsiv •  tipul borderline

–  Tulburarea histrionică –  Tulburarea anankastă –  Tulburarea anxioasă –  Tulburarea dependentă

•  Tulburările mixte ale personalităţii şi alte tulburări de personalitate.

DSM IV tulburările de personalitate sunt grupate în trei subcategorii denumite clustere.

•  Clusterul A – caracterizat prin bizar şi excentricitate –  tulburarea paranoidă –  tulburarea schizoidă –  tulburarea schizotipală

•  Clusterul B – caracterizat prin teatralitate, expresie emoţională intensă şi instabilitate –  tulburarea antisocială –  tulburarea borderline –  tulburarea narcisică –  tulburarea histrionică

•  Clusterul C – caracterizat prin anxietate şi îngrijorare –  tulburarea evitantă –  tulburarea dependentă –  tulburarea obsesiv-compulsivă.

Comparaţie între categoriile diagnostice corespunzătoare celor două sisteme de clasificare: •  Există categorii diagnostice identice

–  tulburarea paranoidă –  tulburarea schizoidă –  tulburarea histrionică –  tulburarea dependentă.

•  Există categorii care se referă la acelaşi tip clinic însă cu denumiri diferite –  tulburarea antisocială din DSM corespunde tulburării dissociale din ICD –  tulburarea evitantă din DSM corespunde celei anxioase din ICD –  tulburarea obsesiv-compulsivă din DSM corespunde celei anankaste din

ICD •  Există în fiecare sistem de clasificare categorii diagnostice distincte

–  În DSM există două categorii care nu îşi găsesc corespondentul în ICD •  tulburarea schizotipală •  tulburarea narcisică

–  În ICD, tulburarea instabil-emoţională are două variante, dintre care doar tipul borderline se regăseşte în DSM, în vreme ce tipul impulsiv nu are un corespondent.

Categorii suplimentare în DSM-IV-TR •  Tulburare mixtă de personalitate

–  Prezenţa de elemente aparţinând mai mult decât uneia dintre tulburările specifice de personalitate dar care nu sunt suficiente pentru diagnosticarea uneia dintre aceste tulburări

– Când tabloul clinic corespunde unei tulburări de personalitate neincluse în sistemul de clasificare

•  Alte tulburări specifice de personalitate: –  Sunt trecute în apendix fiind definite prin criterii de

cercetare –  Statutul lor ca tulburare de personalitate specifică

distinctă nu este încă lămurit –  Sunt menţionate două tipuri:

•  Tulburarea de personalitate depresivă •  Tulburarea de personalitate pasiv-agresivă (negativistă)

Epidemiologie: •  Nu există date certe referitoare la prevalenţa

fiecărei tulburări specifice de personalitate. –  Prevalenţa tulburărilor de personalitate evidente clinic

în populaţia generală se presupune a fi între 5 şi 15% –  Prevalenţa tulburării schizotipale a fost estimată la 3%

în populaţia generală. –  Tulburarea antisocială are o prevalenţă de 3% în

rândul bărbaţilor şi de 1% la femei. –  Prevalenţa tulburării bordeline este între 1 şi 2% în

populaţia generală. –  Tulburarea histrionică şi tulburarea dependentă sunt

mai frecvente la sexul feminin –  Tulburarea obsesiv-compulsivă şi paranoidă sunt mai

frecvente în rândul bărbaţilor.

Etiologie: •  Referitor la factorii etiologici există date legate

de –  existenţa unei componente genetice –  rolul tipului constituţional în determinismul

tulburărilor de personalitate. •  S-au identificat câteva relaţii particulare între

tulburările de personalitate şi anumite boli psihice.

•  În prezent, există câteva teorii psihologice care încearcă să explice modul în care factori de natură psihologică pot determina o tulburare de personalitate

Cauze genetice:

•  Este dovedit că personalitatea normală este parţial moştenită.

•  Există puţine dovezi despre implicarea factorilor genetici în tulburările de personalitate –  Agregare familială –  Rată de concordanţă mai mare la gemenii monozigoţi

faţă de dizigoţi –  Incidenţă mai mare la copiii adoptaţi de părinţi

sănătoşi cu părinţi biologici cu TP faţă de cei cu părinţi biologic sănătoşi adoptaţi de părinţi cu TP

–  Trăsături temperamentale predispozante pentru tulburările de personalitate

•  Agregare familială – Agregarea familială este specifică fie pe cluster

de tulburări fie pe tulburarea specifică – Se observă o agregare familială a TP atât între

ele dar şi cu alte afecţiuni psihiatrice •  TP cluster A şi schizofrenia •  TP antisocială şi dependenţa alcolică •  TP borderline şi tulburările depresive •  TP histrionică şi tulburările somatoforme •  TP cluster C şi tulburările anxioase

•  Rată de concordanţă mai mare la gemenii monozigoţi faţă de dizigoţi – Corcondanţă de 2-3 ori mai mare la MZ faţă de

DZ

•  Incidenţă mai mare la copiii adoptaţi de părinţi sănătoşi cu părinţi biologici cu TP faţă de cei cu părinţi biologici sănătoşi adoptaţi de părinţi cu TP – La TP cluster A

•  incidenţă TP schizoide sau schizotipale de 10 faţă de 1,5

•  Incidenţa TP paranoide de 3,8 faţă de 0,7

– La TP cluster B – incidenţă de 2,5 faţă de 0,9

– La TP cluster C – nu există date

•  Trăsături temperamentale predispozante pentru tulburările de personalitate

– Pentru TP cluster A •  Retragere socială •  Suspicioziate •  Stil de comunicare ambiguu

– Pentru TP cluster B •  Impulsivitate •  Extroversie •  Abilitate de disociere a gândirii faţă de reacţiile

afective negative – Pentru TP cluster C

•  Neuroticism •  Evitarea traumei

Tipul constituţional:

•  Krestchmer a sugerat existenţa unei relaţii între tipul constituţional şi caracteristicile psihologice. –  tulburarea schizoidă este mai frecventă la tipul astenic –  tulburarea ciclotimă este corelată cu tipul picnic –  tulburarea epileptoidă cu tipul atletic.

•  Aceste date susţinute de observaţia clinică, nu au fost însă dovedite riguros din punct de vedere statistic.

•  Mai mult, există cercetări care nu au evidenţiat o corelaţie directă între conformaţia corporală şi personalitate. Legătura cea mai probabilă între constituţie şi tipul de personalitate este dată de baza genetică a ambelor caracteristici individuale.

Relaţia tulburărilor de personalitate cu bolile psihice:

•  S-a considerat că unele tulburări de personalitate sunt expresia parţială a unui proces genetic care determină anumite boli psihice. –  Personalitatea schizoidă a fost asociată cu schizofrenia –  Personalitatea ciclotimă a fost asociată cu psihoza

maniaco-depresivă (Tulburarea afectivă bipolară). •  În prezent se consideră că relaţia dintre bolile

psihice şi tulburările de personalitate este nespecifică, fapt dovedit printr-o frecvenţă crescută a mai multor tipuri de tulburări de personalitate între rudele pacienţilor cu schizofrenie sau tulburări afective.

Teorii psihologice: •  Teoriile psihodinamice referitoare la comportamentul

anormal se bazează pe ideea existenţei unor conflicte mintale interne nerezolvate. –  Freud a pus accentul pe perioada primilor ani de viaţă –  Neofreudienii accentuează rolul factorilor sociali, acordând o

importanţă mai scăzută copilăriei timpurii. •  Teoriile comportamentale consideră că atât comportamentul

normal cât şi cel anormal sunt învăţate, anormalitatea fiind determinată de o modificare a disponibilităţii recompenselor din mediu.

•  Teoriile fenomenologice, denumite şi umaniste, consideră că personalitatea normală se dezvoltă printr-un “proces natural de creştere”. –  Acest proces este ghidat de percepţie şi interpretare după

Rogers, sau de motivaţie după Maslow. –  Adepţii acestor teorii susţin ideea că la baza

comportamentului anormal se află blocarea procesului de creştere datorată intervenţiei unor diverşi factori externi.