1

TULBURĂRILE AFECTIVE (DE DISPOZIŢIE)

Profesor Dr. Ioana Micluţia UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj

Disciplina de Psihiatrie Materialul de faţă face parte din cursul de Pshiatrie 2002, 2009

Definiţie: tulburările de dispoziţie sunt un grup de maladii de etiologii şi intensităţi diverse, cu o afectare primordială a dispoziţiei şi adiacent a gândirii şi activităţii; se manifestă ca episoade depresive, maniacale, hipomaniacale şi mixte; evoluţia acestor episoade este ciclică, cu remisiune bună intercritică. Sinonime: psihoza maniaco-depresivă; tulburarea afectivă bipolară; depresia endogenă. Triada simptomatică are în prim plan tulburarea afectivităţii (Figura 1).

Figura 1. Triada simptomatică în tulburările de dispoziţie Depleţia celor trei funcţii generează un episod depresiv; exaltarea funcţiilor amintite se manifestă ca episod maniacal; un mixaj simptomatic se traduce prin episod mixt. Istoric: epopeile homerice descriu stări de tulburare afectivă, numite de către medicii eleni prehipocratici ca melancolie, manie. Aristotel considera afectele ca pendulări ale sufletului între plăcere şi durere. Hipocrate (sec. al V-lea î.e.n.) avansează în “Corpus hippocraticum” teoria celor patru umori: fundamentează teoretic melancolia (etimologie, gr. melas = negru; chole = bilă), declanşată prin exces de bilă neagră; mania este asimilată nebuniei (delir febril). Areteu din Cappadochia (sec. I e.n.) priveşte mania şi melancolia în mod unitar, ca părţi ale aceleiaşi boli. Robert Burton scrie în 1621 un vast tratat: “The Anatomy of Melancholy”. Un pas hotărâtor îl fac Falret (1851) prin denumirea bolii “folie circulaire” şi Baillarger (1854) descriind “la folie à double forme”. De un răsunet covârşitor internaţional s-a bucurat punctul de vedere a lui Kraepelin (1899), care a contopit cele două entităţi, mania şi depresia în psihoza maniaco-depresivă. Importantă este şi departajarea psihozei maniaco-depresive de schizofrenie. Şcoala germană, reprezentată de Wernicke-Kleist, Leonhard, dezvoltă conceptele kraepeliene spre uni- şi bipolaritate. Tezele lor sunt reluate şi revigorate de către psihiatri contemporani Angst, Perris, Winokur.

Gândirea

Activitatea

Afectivitatea (dispoziŃia)

2

Tellenbach defineşte în 1961 typus melancholicus, o structură aparte de personalitate (dominată de conştiinciozitate, meticulozitate, ordine) predispusă la depresie. Clasificarea tulburărilor afective (Figura 2).

Figura 2. Clasificarea tulburărilor afective Considerăm oportună definirea termenilor:

Episod depresiv = episod de tristeţe profundă, demoralizare, inhibiţie psihomotorie, cu tulburări vegetative asociate, de cel puţin două săptămâni. Episod maniacal = episod net de dispoziţie euforică, optimism, tahipsihie şi polipragmazie, cu durată minimă de o săptămână. Hipomanie = este un stadiu preclinic mai puţin turbulent de dispoziţie expansivă. Episod mixt = coexistenţa atât a simptomelor depresive cât şi a celor maniacale sau hipomaniacale. Distimie = dispoziţie cronic depresivă (minim doi ani) dar de intensitate mică. Ciclotimie = instabilitate durabilă dispoziţională cu perioade hipomaniacale şi distimice.

Episoadele sunt fenomene izolate, care sunt incluse în cadrul unei tulburări (Figura 3).

Tulburări afective

Depresii unipolare

• episod depresiv major • melancolie • depresii recurente

Tulburări afective bipolare • ep. maniacal, • ep. hipomaniacal • ep. depresiv • ep. mixt • cu cicluri rapide

Tulburări afective persistente • Distimie • Ciclotimie • alte

Tulburări cu pattern sezonier

3

Mania

Hipomania

Simptome depresive

Normal

Episod depesiv major

Spectrul bipolar

Variaţie normală

a dispoziţiei

Subtipurile tulburării bipolare

Goodwin & Jamison, 1990

Personalitateciclotimică

34.0

Tulburareciclotimică

301.1334.0

Tulburare bipolară II

296.89F31.8

Tulburarebipolară I

296.xxF31.0–31.7

DSM-IV-TRICD-10

Pol

arit

atea

sim

ptom

elor

Figura 3 Spectrul tulburării afective bipolare Debutul franc al primului episod dispoziţional (de regulă depresiv) este în jurul vârstei de 20 ani, cu toate că forme fruste se pot identifica în copilărie (ca ADHD, comportament distructiv), în adolescenţă (compensate prin uzul de alcool, substanţe psihotrope); episoadele ulterioare se pot succeda după perioade variabile de eutimie, către maturitate ele putând surveni şi în afara unui factor precipitant. Tabloul clinic al episoadelor dispoziţionale la senescenţă interferă cu deteriorare cognitivă, cu multiple acuze somatice, fiind dificil de tratat (Figura 4).

4

Evoluţia naturalã a episoadelor dispoziţionale

fãrã

uşor

moderat

sever

dizabilitãţi

vârsta2010 30 40 50 60 70 80

ADHD, comp.destructiv

Depresie, abuz substanţe

Manie, ciclicitate

s. somaticecognitive

kindling

pediatric adultvârstnic

Ketter, 2007

Figura 4. Evoluţia naturală a episoadelor dispoziţionale (Ketter, 2007) Epidemiologie

Tulburările afective de intensităţi diferite se întâlnesc cel mai adesea în practica medicală. 8-20% din populaţia generală se confruntă de-a lungul vieţii cu un episod afectiv (prevalenţă pe viaţă), riscul de morbiditate fiind apreciat la 1%. Cu toate că semnele clinice sunt uşor recognoscibile, 25% din persoane nu apelează la ajutor medical, iar 50% din cei care se prezintă la consult nu sunt diagnosticaţi corect. Dintre entităţile diagnostice, 2/3 sunt reprezentate de tulburările depresive unipolare, iar 1/3 de tulburările afective bipolare (Angst, 1980). Se atrage atenţia, însă, că este posibil oricând un viraj diagnostic (dinspre unipolar spre bipolar). Debutul TAB este mai timpuriu (sub 30 de ani) faţă de tulburarea depresivă (peste 30 de ani), care predomină la femei (2:1). Şi formele mai uşoare dar trenante de depresie (distimia) se întâlnesc cu 2-10% mai des la femei. Prin îmbătrânirea populaţiei, depresia vârstei a treia devine o problemă serioasă medicală. Tulburările depresive afectează cu precădere persoane educate din mediul urban, solitare sau care au suferit separaţii. Populaţiile ţărilor nordice riscă să sufere de depresie în mai mare măsură. Comorbiditatea cu tulburările anxioase, cu adicţia la tranchilizante, alcool, cu diverse maladii somatice îngreunează demersul terapeutic. Complicaţia cea mai redutabilă, îndeosebi a episodului depresiv, este reprezentată de suicid (10-15% din pacienţii depresivi decedează prin suicid). Primele gesturi suicidare sunt întreprinse în primii ani (2-5 ani) de la diagnosticarea tulburării. Femeile întreprind mai multe acţiuni suicidare, dar bărbaţii finalizează gesturile suicidare. Sume exorbitante sunt cheltuite în ţările civilizate (20-50 miliarde $ în S.U.A.) pentru programe profilactice şi curative ale tulburărilor afective. Etiopatogenia

5

Din perspectiva conceptului de vulnerabilitate, geneza unei tulburări afective are loc prin influenţă multifactorială. Acţiunea depresiogenă a evenimentelor de viaţă nidează pe o predispoziţie genetică individuală (Figura 5).

Figura 5. Etiologia multifactorială a tulburărilor afective Factori biologici ◊ Neuroanatomie

Amigdala / hyppocampusul – cortexul prefrontal – thalamusul mediodorsal/ ventral, pallidum / striatum joacă roluri cruciale în reglarea afectivă. Semnale hiperintense în regiunea ventriculului 3 pe RMN, corelate cu o reducere a valorilor pH-ului intracelular în cursul evoluţiei tulburării bipolare semnifică originea neurodegenerativă. Alte modificări ale arhitecturii neuronale nu au putut fi decelate. Studii de neuroimagistică funcţională surprind modificări ale activităţii sistemului limbic în timpul decompensărilor din boala bipolară (Walden, Grunze, 2000). ◊ Factori genetici Perris (1966) şi Angst (1966) descoperă un înalt grad de homotipie la familiile studiate: în familiile probanţilor cu tulburare unipolară se aglomerează cazuri de boală unipolară; la familiile probanţilor cu TAB se constată atât cazuri de TAB cât şi tulburare unipolară. Klerman (1985) descrie efectul de cohortă: prevalenţa pe viaţă pentru tulburările afective creşte cu vârsta. Explicaţia rezidă din interacţiunea unor noi condiţii de mediu cu factorii de vulnerabilitate familială. Câteva modele încearcă să explice transmiterea genetică a tulburărilor afective: modelul genetic al pragurilor Reich (1976), modelul locusului genei unice dominante, modelul mixt. Cercetările genetice din ultimii ani incriminează anumiţi markeri pe braţul scurt al cromozomului 4, al cromozomului 11, modificări ale cromozomului 18, 21 în tulburările afective. Transmisia X dominantă nu s-a putut verifica. În plus, s-au putut identifica genele sistemelor catecolaminic, dopaminic, serotoninergic, GABA-ergic. ◊ Factori neurochimici / anomalii ale transmisiei Aminele biogene modulează viaţa afectivă. Ipoteza depleţiei noradrenergice în depresie evidenţiabilă prin dozarea metabolitului periferic 3methoxy-4hydroxiphenilglycol (MHPC) urinar a pornit o dată cu

Factori vulnerabilizanŃi

• de personalitate • coping

Evenimente de

viaŃă

Tulburări afective

Factori

biologici

6

descoperirea acţiunii antidepresivelor (Schildkraut, 1965). Antidepresivele măresc disponibilitatea NA în fanta sinaptică prin două mecanisme:

- inhibiţia recaptării NA (cum acţionează tri- şi tetraciclicele); - prevenirea degradării NA (cum acţionează IMAO).

Metabolizarea mai activă a NA, cu nivele crescute de MHPC urinar ar sta la baza episodului maniacal. Ipoteza depleţiei serotoninergice în depresie (van Praag, 1967) a dus la sintetizarea unei noi clase antidepresive – inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) (Maes, Meltzer, 1995). Asberg (1976) dozează nivele scăzute ale metabolitului serotoninei 5HAA (acidul hidroxiindolacetic) în LCR persoanelor decedate prin suicid violent. Ipoteza tandemului adrenerg-cholinergic (Janowsky, Overstreet, 1995). O augmentare în fanta sinaptică a acetilcholinei şi scăderea implicită a NA ar fi responsabile de simptomele depresive. Reversul, depleţia acetilcholinei şi creşterea NA ar genera simptome maniforme. Depleţia monoaminelor cerebrale nu explică, printre altele, latenţa instalării efectului antidepresivelor, cu toate că nivelul monoaminelor se restabileşte destul de rapid la nivel premorbid. Pe lângă dereglările diferitelor monoamine intervin şi modificări ale densităţii şi sensibilităţii receptorilor cerebrali. Latenţa acţiunii antidepresivelor se explică prin aceste efecte. Anumite medicamente (ca de pildă hipotensoare de tipul rezerpinei) induc depresie prin mecanisme complexe: depleţia serotoninei, a noradrenalinei, probabil şi a dopaminei. ◊ Modelul electrofiziologic de kindling Observaţii empirice au remarcat faptul că declanşarea episoadelor afective ulterioare se face mult mai facil, fără ca vreun stresor extern să acţioneze intens. Această observaţie a fost asemuită cu sensibilizarea constatată în epilepsie (to kindle = inducerea unui proces recurent autonom prin excitabilitate neuronală mărită). Factori neuroendocrinologici Dereglări ale axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian şi ale axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian antrenează la 50% din depresivi hipercortizolemie şi un test patologic de supresie la dexamethazonă. ◊ Factori cronobiologici Încă din antichitate s-a observat izbucnirea episoadelor de decompensări afective, îndeosebi toamna şi primăvara. Iarna, unele simptome ale depresiei îşi schimbă polaritatea (hipersomnie, creşterea apetitului). Nozologiile actuale izolează forme de decompensări afective cu pattern sezonier. Dispoziţia variază în mod fiziologic în cursul zilei. Dereglări ale ritmului circadian, cu agravarea hipertimiei negative la primele ore ale dimineţii (polul matinal al depresiei) şi ameliorarea dispoziţiei în cursul zilei sunt semne de endogenitate a maladiei. Somnul depresivilor este superficial, cu adormire dificilă. Deprivarea de somn are menirea să restabilească desincronizarea REM. ◊ Boli somatice, medicamente. Maladii de tipul bolii Parkinson, bolii Addison, hiper / hipotiroidismului, boli somatice consumptive pot declanşa sau favoriza tulburările afective. Tratamente cu tuberculostatice, Prednison, hipotensoare au acelaşi efect. Factori psihologici

7

◊ Evenimente de viaţă sunt cotate mai ales ca factori precipitanţi ai tulburărilor afective: pierderea unei persoane apropiate, dezrădăcinarea, conflictele trenante, dezadaptarea (mutarea, pensionarea). ◊ Personalitatea premorbidă este etichetată ca supraadaptabilă: valori ca rigurozitate, meticulozitate, corectitudine, sacrificiu, lipsa defulării predispun la tulburări afective. Sentimentul stimei de sine este erodat de frustrări, deziluzii, de o fragilizare timpurie. ◊ Stil de coping Teoria cognitivă a lui Beck presupune că la baza genezei depresiei ar sta o îngrădire perceptuală şi de interpretare; triada cognitivă în depresie constă în: gândire rigidă, privire în tunel, generalizări. În timp, se dezvoltă neajutorare învăţată, devalorizare, lipsă de speranţă. Simptomatologie

Episodul depresiv se caracterizează printr-o perioadă de minim două săptămâni de dispoziţie tristă, inhibiţie psihomotorie şi eventual suicidalitate. Acuzele care alcătuiesc episodul depresiv pot fi sistematizate pe trei paliere (Tabelul I):

- simptome psihice; - simptome somatice; - dereglări ritmologice.

Tabelul I. Simptomele episodului depresiv

(adaptat după Marneros & Angst, 2000) Psihice Somatice Ritmologice

- hipertimie negativă

- sindromul “pierderii”

- bradipsihie ideaţie nihilistă, culpabilitate, eşec

- hipomnezie - halucinaţii

(rar) - anxietate - suicidalitate

- adinamie - apatie - scăderea

vitalităţii - cenestopatii - inapetenţă,

scăderea greutăţii

- anhedonie - scăderea

libidoului - tulburări

vegetative

- perturparea ritmului circadian (maleză matinală)

- defazarea somnului (trezire matinală, exacerbarea acuzelor)

- scurtarea somnului, somn dificil

- pattern sezonier

Lumea depresivului se concentrează la polul negativ al trăirilor: suferinţă, lipsa capacităţii de savurare a micilor plăceri, ambientul este tern şi lipsit de perspectivă. Portretul depresivului

8

Faciesul exprimă suferinţă. Pielea este teroasă, lipsită de turgor, cutată cu progerie prematură. Concentrarea se exprimă prin încruntare (Ω melancolic), orientarea în jos a fantelor palpebrale, a comisurilor bucale. Aspectul este neglijent, tern. Unele obişnuinţe igienice sunt părăsite, dând aspect de delăsare. Atitudinea este umilă şi exprimă suferinţă, nelinişte. În general, depresivul este compliant, cu excepţia momentelor de intenţionalitate suicidară, când doreşte cu orice preţ să moară şi refuză ajutorul. Percepţia este ternă, lipsită de vigoare. Aşa-numita tristeţe vitală (Marneros & Angst, 2000) cuprinde: cefalee (“capul în menghină”), opresiune toracică, multiple acuze algice. Halucinaţiile sunt fenomene mai rare. Gândirea este afectată atât la nivelul ritmului, productivităţii (bradipsihie, sărăcirea gândirii), cât şi în planul conţinutului: idei micromanice (de nevrednicie, ruină, culpabilizare, autoacuzare). Triada cognitivă: lipsă de speranţă, devalorizare (a propriei persoane, a mediului, viitorului), neajutorare ar sta la baza ideaţiei suicidare recurente. Vorbirea este stinsă, văicărită şi laconică. În stuporul depresiv, pacientul refuză comunicarea. Şi scrisul este dificil, cu caractere mici. Atenţia este marcată de hipoprosexie, depresivul făcând eforturi zadarnice de concentrare. Memoria este dominată de hipomnezie de fixare şi hipermnezia unor evenimente dureroase din trecut. Depresivul trăieşte în trecut; prezentul este împietrit şi viitorul este anulat. Afectivitatea, funcţia esenţialmente viciată în tulburările afective se concentrează la polul negativ: hipertimia negativă. Aceasta constă într-o tristeţe profundă, deznădejde. Chiar şi capacitatea de a rezona afectiv este anihilată: pacientul resimte dureros această stare, numită “anestezie psihică dureroasă”. Exacerbarea tristeţii, asociată cu anxietate ating apogeul la primele ore ale dimineţii – polul matinal al depresiei. Voinţa este de tip hipobulic. Activitatea instinctuală este scăzută. Depresivului îi este atenuată forţa intrinsecă de viaţă, numită elan vital. Instinctul alimentar este diminuat, ca şi cel sexual. Activitatea voluntară este încetinită, fără randament, ajungând la inhibiţie / raptus. Tulburările somatice includ inapetenţă, scădere ponderală marcată, halenă fetidă, senzaţie de balonare, constipaţii, senzaţie de frig, libido scăzut (frigiditate la femei; impotenţă trecătoare la bărbaţi). Ritmul circadian se referă la dificultăţile de adormire, la somn superficial, agitat şi neodihnitor. Trezirile matinale sunt chinuitoare, căci pacientul este astenic şi fără iniţiativă, zăcând în pat. Diagnostic diferenţial

Examinarea atentă are în vedere excluderea unor condiţii medicale organice (boala Parkinson, scleroza multiplă, hipertiroidismul); a unor depresii induse de substanţe (hipotensoare, cortizon, antireumatice, antipsihotice); a demenţei, reacţiilor de doliu, convalescenţei după boli cronice. Forme clinice

Episodul depresiv major întruneşte toate criteriile de diagnostic (temporare şi de gravitate). Depresia stuporoasă prezintă inhibiţie psihomotorie accentuată, pe fondul căreia pot apărea raptusuri.

9

Depresia agitată asociază tristeţii profunde o nelinişte marcată (Figura 6). Depresia anxioasă – distimia – este mai puţin intensă, dar asociată cu anxietate şi trenantă ca evoluţie. Reacţia depresivă este o stare de hipertimie negativă cauzată de un eveniment de viaţă negativ. Depresia mascată. Elementele psihologice ale depresiei trec în plan secund faţă de variatele acuze somatice, care domină tabloul clinic. Melancolia sau depresia delirantă alătură hipertimiei negative idei delirant de autoacuzare, sindrom Cotard, treziri matinale. Depresia bipolară are expresie psihopatologică similară cu episodul depresiv major, cu excepţia câtorva particularităţi: debut mai precoce, în special la femei, anergie, hipoprosexie, nevoie crescută de somn, apetit crescut, eventual idei delirante congruente cu dispoziţia, anxietate cu risc de adicţii, tentative suicidare “hard”(Kupfer, 2004, Dubovsky şi col., 2005, Benazzi, 2007). Depresia atipică asociază variaţii timice cu apetit crescut, creştere ponderală, hipersomnie (Figura 6). Depresia dublă. Pe fondul unei depresii trenante se grefează un nou episod depresiv major (Figura 7).

Figura 6. Deosebirile între depresia agitată şi depresia atipică

Depresie agitată inhibată (melancolie) (atipică)

Somn

Greutate

Act. motorie

10

Figura 7. Depresia dublă

Orice episod depresiv poate fi caracterizat din punct de vedere al: - gravităţii: uşor, moderat, sever (cu sau fără elemente psihotice); - evoluţiei: episod singular; tulburare recurentă, evoluţie ciclică, cu remisiune

parţială; cu cicluri rapide, cu evoluţie sezonieră; - probabilei etiologii: depresie psihogenă (reactivă), depresie somatogenă;

depresie endogenomorfă (care ar avea o alură probabilă de etiologie endogenă).

Evoluţie

Episoadele depresive recurente se succed: după o perioadă de eutimie în tulburarea depresivă recurentă sau unipolară (Figura 8) sau tratamentul antidepresiv poate genera un viraj hipomaniacal – TAB tip III, care are expresie psihopatologică similară cu TAB tip II (succesiune de episoade depresive şi hipomaniacale) (Figura 9).

Figura 8. Tulburarea depresivă recurentă

+

distimie

episod

depresiv major

+

-

-

11

Figura 9. Tulburare depresivă recurentă cu viraj hipomaniacal postterapeutic Dihotomizarea strictă categorială agreată de DSM devine din ce în ce mai inoperantă practic, diversele nuanţe nozologice (bipolar II, III), neputând fi demarcate strict; se revine la concepţia Kraepeliniană dimensională, acceptându-se actualmente varii spectre bipolare, glisarea dinspre uni- spre bipolar fiind oricând posibilă (Marneros & Akiskal, 2007). SUICIDUL Definiţie: suicidul reprezintă suprimarea bruscă şi deliberată a propriei vieţi. Suicid este termenul medical ştiinţific al acestui act, sinuciderea denumind actul suicidului în limbajul uzual. Etimologia termenului este probabil latină sui = sine, ucidere = ucide. Săvârşirea actului parcurge o stadializare, pe parcursul căreia se poate interveni eficient. Fenomenologia suicidului

Suicidaţie: - lipsa savorii vieţii (aşa-numita oboseală de viaţă – Ringel, 1951); dorinţa de a nu

mai trăi; - idei ale unui posibil suicid.

Suicidacţie: - intenţionalitatea suicidară; - tentativa suicidară – actul suicidar eşuat; - suicidul realizat – finalizat cu decesul persoanei.

O diferenţiere se impune ab initio: suicidul este gestul în care actul de autovătămare vizează decesul persoanei. Gestul suicidar este, de regulă, plănuit în detaliu; transformarea acestui gest în tentativă suicidară printr-o eroare de calcul a dozajului barbituricelor, datorită unor conjuncturi nu schimbă intenţionalitatea gestului. De multe ori suicidantul reiterează gestul până la deces. Parasuicid termen introdus de Kreitman (1973), desemnează gesturi de autovătămare, care nu vizează decesul actantului. Parasuicidul are o funcţie apelativă de comunicare nonverbală a unei problematici complexe. Este vestitul “strigăt de ajutor” (cry for help, Farberow, Shneidman, 1961), în care victima doreşte să atragă atenţia asupra sa. Populaţia parasuicidanţilor diferă de cea a suicidanţilor: sunt predominant femei, cu dificultăţi relaţionale, care anunţă intenţia suicidară şi săvârşesc gestul de autovătămare în prezenţa persoanelor-cheie.

Pauza parasuicidala exprimă nevoia de detaşare de problemele copleşitoare prin somnul indus de hipnotice. Nu există intenţionalitate suicidară. Metoda aleasă de îndeplinire a suicidului nu este un indicativ fiabil asupra intenţionalităţii suicidare. Un

+

-

+

12

suicid poate să “eşueze” transformându-se într-o tentativă suicidară. Dar şi un parasuicid poate avea un deznodământ fatal. Epidemiologie Rata suicidalităţii se exprimă la 100.000 de locuitori. la 20 de tentative suicidare se raportează între 10-15 decese la 100.000 de locuitori (Kutcher & Chahil, 2007). Statisticile despre suicid sunt camuflate adeseori ca decese prin accidente. Populaţiile din emisferele nordice, mai afectate de depresie, au rate înalte de suicid. Cele mai întunecate statistici referitoare la suicid vizează Ungaria cu 42 º/oooo, Austria cu 36 º/oooo. Rata suicidalităţii în R.F. Germania este de 20 º/oooo iar în România de aproximativ 18 º/oooo (cu preponderenţă netă a judeţelor Covasna, Harghita, Bihor). Suicidul se realizează mai ales în mediul urban; în mediul rural se apelează la metode “hard” (spânzurare, otrăvire cu pesticide). Repartiţia pe sex demonstrează o afinitate a bărbaţilor pentru suicid ( / = 2/1) în timp ce femeile întreprind de 2-3 ori mai multe gesturi suicidale nonfatale. Studii mai recente au relevat că riscul suicidar creşte la păturile socioeconomice înalte, la care boala psihică semnifică un declin abrupt faţă de poziţia socială atinsă (Marneros, 1999). Persoanele cu agresivitate larvată sau potenţială au mai mare probabilitatea de a introjecta agresivitatea spre sine. Extremele de vârstă sunt îndeosebi periclitate de suicid: la tineri suicidul constituie o cauză majoră de mortalitate. Vârstnicii solitari, cu boli cronice invalidante recurg la suicid adesea. Etiopatogeneza suicidului este extrem de complexă, prin sumarea şi acţionarea concertată a factorilor de personalitate, a grupelor de risc, a bolilor, evenimentelor de viaţă şi factorilor biologici. Personalitatea premorbidă de tip dependent, extrem de adaptabilă, riguroasă şi pedantă, dar şi cu impulsivitate marcată predispune la suicid. Grupe nozologice de risc. Depresivii, persoanele cu dependenţă de alcool, droguri, schizofreni, vârstnici, persoanele cu boli cronice invalidante, persoane cu tentative suicidare în antecedente. Evenimentele de viaţă survenite acut (pierderi, emigrare) sau trenante (conflicte, separaţii, şomaj, sărăcie) pot fragiliza elanul vital. Factori biologici. Ca în depresie, ipoteza serotoninergică aduce argumente şi în etiologia suicidului. Mărturiile postmortem ale suicidanţilor prin metode dure au evidenţiat nivele scăzute ale metabolismului serotoninei – 5HIAA (acidul hidroxinidolacetic) în LCR. Un marker biologic predictor al suicidului pare a fi nivelul ridicat al receptorilor 5-HT2A plachetari (Marneros, 1999). Un răspuns electrodermal scăzut este corelat cu tentative suicidare. Simptomatologia suicidului

Beck a constatat că un predictor precoce al riscului suicidar ar fi lipsa speranţei, elaborând şi o scală “Hopelessness Scale”. Indici de peste 9 la această scală ar putea anticipa cu mare fidelitate persoanele periclitate să comită suicid. Ringel (1951) descrie sindromul presuicidar, constând din: izolare socială, situativă, dinamică, introjectarea agresiunii şi fantezii suicidare active şi stăruitoare. Simptomele nucleare ale sindromului suicidar sunt reprezentate de: lipsa speranţei, ruminaţii sterile, retragere socială, lipsa iniţiativei.

13

Luarea deciziei, alegerea metodei şi trecerea la act parcurg o perioadă de maturaţie de zece zile – două săptămâni (cu excepţia raptusurilor suicidare, care se petrec intempestiv). Dezvoltarea suicidară (Pöldinger, 1968) se desfăşoară în trei etape (Figura 10).

Figura 10. Dezvoltarea suicidară În prima etapă persoana este izolată social, inhibată luând în consideraţie suicidul ca posibilitate. Anumite momente sugestive (suicid în familie, suicidul unei personalităţi) găsesc un teren vulnerabil şi oferă o “soluţie” şi “reţeta de succes” a suicidului. În cea de a doua etapă – a ambivalenţei – persoana este sfâşiată de dilema pulsiunii vitale sau a instinctului tanatic. Indecizia este exprimată prin anunţuri explicite despre un viitor suicid. Ecoul pozitiv al zbuciumului într-o persoană disponibilă transformă acest cry for help într-o punte salvatoare. În lipsa unui ajutor real, se trece la cea de a treia etapă a deciziei. Planurile suicidare sunt concrete, dar camuflate. Indicii suicidari sunt indirecţi şi adesea greu de decriptat (încheierea unor testamente, daruri “simbol”). Tăierea punţilor cu exteriorul exprimă determinarea săvârşirii în siguranţă a actului suicidar (liniştea dinaintea furtunii). Trecerea la actul suicidar poate fi anticipată de insomnii rebele, anxietate, nelinişte (Kutcher & Chahil, 2007). EPISODUL MANIACAL Definiţie: episoadele maniacale sunt perioade delimitate (minim o săptămână) de exaltare a tuturor funcţiilor psihice, mai cu seamă a afectivităţii (hipertimie pozitivă – euforie), gândirii (atât cantitativ – tahipsihie, cât şi calitativ – idei de grandoare, filiaţie, megalomanice) şi activităţii (polipragmazie, activităţi ludice). Tulburarea antrenează o deteriorare semnificativă a funcţionării sociale şi profesionale. Simptomatologie Similar descrierii episodului depresiv şi simptomele episodului maniacal pot fi sistematizate pe trei paliere: simptome psihice, simptome somatice şi dereglări ritmologice. Toate funcţiile psihice se află la polul pozitiv (Tabelul II).

14

Tabelul II. Simptomele episodului maniacal

(adaptat după Marneros & Angst, 2000) Psihice Somatice Ritmologice - dispoziţie

exaltată - ↑ stimei de sine

(omnipotenţă, grandoare, megalomanie)

- tahipsihie → fugă de idei

- logoree - hiper /

hipoprosexie - hipermnezie - iluzii - familiaritate,

dezinhibiţie - polipragmazie - activităţi ludice

- vitalitate crescută

- dinamism - hiperbulie - apetit crescut - libido crescut - polidipsie - dezhidratare - hiperpirexie

- fluctuaţii circadiene ale dispoziţiei

- scăderea nevoii de somn

- pattern sezonier

Lumea este văzută de maniacal strălucitoare, fantastică, plină de bucurii. Portretul maniacalului

Faciesul destins, “de lună plină” exprimă bucurie, beatitudine. Fantele palpebrale sunt aproape închise. Faciesul este hipermobil, cu mimetism al interlocutorului. Persoana adoptă o fardare stridentă. Aspectul exterior este deplasat, cu toalete extravagante, nepotrivite vârstei, momentului, funcţiei. Accesoriile multiple atrag atenţia. Atitudinea este încrezătoare, jovială, familiară. Prieteniile se leagă facil, nediscriminatoriu. Percepţia. Nu arareori se întâlnesc iluzii, false recunoaşteri. Gândirea este rapidă (tahipsihie) şi productivă (idei exaltate, ingenioase, sclipitoare, dar lipsite de profunzime). Asociaţiile se fac facil, prin asonanţă. Gândirea este tumultoasă, dar întreruptă de digresiuni. Ritmul poate degenera în fugă de idei, incoerenţă ideativă. Temele maniacalului sunt de omnipotenţă (se simte capabil, puternic), încredere în sine, idei delirante de grandoare (idei de filiaţie, convingerea deţinerii unor averi nemăsurate) şi idei delirante megalomanice (calităţi ieşite din comun). Vorbirea este ritoasă, declamativă, pe un ton înalt şi într-un ritm accelerat (logoree), putând degenera în tirade coleroase. Maniacalul vorbeşte până răguşeşte. Nevoia impetuoasă de exprimare şi comunicare se manifestă şi în scris: graforeea. Scrisul este incoercibil, mare, cu înflorituri, utilizând suporturi diferite (pereţi, oglinzi). Atenţia, descrisă de subiect ca nemaipomenită, atotcuprinzătoare este, de fapt, distractibilă şi hipoprosexică. Memoria reactualizează precumpănitor amintiri agreabile (hipermnezie). Achiziţiile noi sunt viciate calitativ de hipoprosexie. Afectivitatea este funcţia primordial exaltată spre polul pozitiv (hipertimie pozitivă). Gradaţia hipertimiei pozitive porneşte de la bună dispoziţie, jovialitate, veselie

15

contagioasă, exaltare, euforie sau furoare. Dispoziţia expansivă antrenează polaritatea trăirilor şi experienţelor spre hedonie, dezinhibiţie pulsională. Neîmplinirea plăcerilor declanşează iritabilitate. Voinţa este de tip hiperbulic. Maniacalul se simte plin de energie, schiţează planuri multiple şi curajoase, uneori chiar hazardate, dar nefinalizate prin lipsa tenacităţii. Activitatea, al treilea pilon perturbat în manie, afectează atât activitatea instinctuală cât şi cea voluntară. Apetitul este crescut, precum şi nevoia de ingestie de lichide (adeseori se consumă alcool, substanţe psihoactive). Libidoul este exarcerbat; dezinhibiţia erotică se manifestă prin avansuri, relaţii întâmplătoare, neprotejate, hipersexualitate. Activitatea voluntară se limitează în fazele incipiente la polipragmazie. Maniacalul nu finalizează activităţile începute. Este, de altfel, interesat doar de aspectele ludice. Conduita hazardată se referă la consumul de alcool, conducere periculoasă, neglijarea responsabilităţilor. Orice contrazicere minoră sau neîndeplinirea unor dorinţe pot declanşa accese de furie. Acuzele somatice se referă la uscăciunea mucoasei datorită deshidratării, polidipsie, senzaţii de cald. Ritmul circardian este perturbat. Maniacalul are nevoie de 2-3 ore de somn. Este tonic după o noapte activă. Diagnostic diferenţial

Câteva condiţii medicale organice pot mima un episod maniacal (sindrom Cushing, hipertireoză, scleroza multiplă, tumorile de lob frontal cu moria); anumite substanţe pot induce stări maniacale (alcool, droguri – cocaina, tuberculostatice, antidepresive triciclice, hormoni steroizi), tulburarea schizoafectivă.

Formele clinice descrise mai jos surprind un crescendo de gravitate. Hipomania este forma subclinică, de exaltare uşoară dispoziţională, dinamism, creativitate, cu durată de minim patru zile. Ea se poate stinge de la sine sau evolua spre manie francă. Mania sau episodul maniacal corespunde descrierilor exhaustive anterioare.

Mania coleroasă sau furorul maniacal este forma clinică în care maniacalul nesatisfăcut în elanul său devine cverulent, iritabil şi cu manifestări clastice. Mania delirantă, considerată forma cea mai gravă, asociază elementelor diagnostice ale maniei idei delirante expansive şi halucinaţii. Mania cronică caracterizează evoluţia de durată lungă a tulburării dispoziţionale.

Evoluţie:

episoadele maniacale se succed după o perioadă de eutimie (Figura 11);

+

16

Figura11. Episoade maniacale izolate

episoadele maniacale sunt urmate imediat de un episod depresiv –evoluţie continuă (Figura 12);

Figura12. TAB evoluţie continuă

episoadele maniacale şi depresive alternează cu perioade de eutimie –evoluţie intermitentă (Figura 13);

Figura 13. TAB evoluţie cu episoade intermitente

episoadele maniacale cunosc o extincţie parţială spre hipomanie (Figura 14);

Figura 14. Extincţia episodului maniacal în hipomanie

EPISOADE MIXTE Definiţie: episoade mixte sunt denumite acele episoade în care fie coexistă atât elemente ale episodului depresiv cât şi ale episodului maniacal, fie există o fluctuaţie diurnă amplă între elemente depresive şi maniacale, pe o perioadă de 1-2 săptămâni.

+

+

17

Stările mixte au fost descrise de Areteu din Cappadochia în antichitate, dar mai cu seamă de către Kraepelin. Iată câteva forme care ar corespunde descrierilor episoadelor mixte: a) depresia cu fugă de idei; b) depresia agitată; c) mania stuporoasă; d) mania disforică. FORMELE CU CICLURI RAPIDE (RAPID CYCLING) Se referă la succesiunea a cel puţin patru episoade afective într-un an. Entitatea a fost descrisă de către Griesinger, Kraepelin. Este încadrată ca o formă serioasă de evoluţie a tulburărilor bipolare, nefiind foarte rară (5-20% din TAB). Poate să apară la femeile la menopauză. Tratamentul îndelungat cu antidepresive triciclice poate declanşa această formă (Figura 15).

Figura 15. Tulburarea afectivă cu cicluri rapide şi ultrarapide DISTIMIA

Cunoscută sub denumirea mai veche de neuroză depresivă, distimia desemnează o tulburare depresivă de intensitate redusă, dar cronică (doi ani) (Figura 16).

Figura 16. Distimia CICLOTIMIA

Definiţie: ciclotimia este o tulburare afectivă persistentă (minim doi ani) caracterizată prin fluctuaţia fazelor subdepresive şi hipomaniacale (Figura 17). Este o entitate subclinică destul de rară, descrisă de Hecker.

+

+

4 cicluri/an ultrarapid

-

-

-

+

+

18

Figura 17. Ciclotimia TULBURĂRI SUBAFECTIVE DIN SPECTRUL BIPOLAR Definiţie: tulburările subafective din spectrul bipolar sunt condiţii temperamentale şi de personalitate premorbide.

Temperamentul depresiv (Akiskal, 2005) este descris ca morocănos, incapabil a se bucura, cu acuze multiple, pesimist, sceptic, introvert, cu puţine contacte sociale şi cu activităţi limitate (dorm mai mult de zece ore). A se deosebi de structura de personalitate descrisă în 1962 de către Tellenbach (typus melancholicus) – marcată de rigiditate, simţ al datoriei, conştiinciozitate. Temperamentul hipertim (Akiskal, 2005) defineşte persoanele încrezătoare, optimiste, sociabile, glumeţe, care sunt energice, active şi cu responsabilităţi multiple (dorm mai puţin de şase ore).

O structură premorbidă de personalitate impusă în anii ’70 de către van Zerssen: typus manicus, generos, neconvenţional, plin de fantezie, vital, entuziast, angajat în multe acţiuni, uneori riscante.

TERAPIA TULBURĂRILOR AFECTIVE Este un demers multidimensional, cu o pondere mai mare a terapiei biologice, decizia terapeutică fiind colaborativă (Figura 18). Terapia vizează:

terapia biologică - farmacoterapie:

- antidepresive; - timostabilizatori; - medicaţie adjuvantă.

- deprivare de somn, terapia prin lumină, TEC. psihoterapia socioterapia (Macrea, 2001).

19

Factorii care influenţeaza deciziaterapeuticã

Decizieterapeuticã

Evidenţe clinice

Ghiduriterapeutice

Experienţaclinicã

Figura 18 Factori implicaţi în luarea deciziei terapeutice

Farmacoterapia, asupra căreia se va insista în cele ce urmează, se desfăşoară în trei momente: în fază acută, terapia de întreţinere (şase luni), profilaxia recidivelor (luni, ani). Terapia episodului depresiv O primă măsură necesară după evaluarea corectă diagnostică este aprecierea riscului suicidar. Prezenţa acestuia, a inapetenţei, a anxietăţii marcate, insomniilor, gravităţii acuzelor impun internarea. Alegerea antidepresivului se face după: simptomatologie, profilul reacţiilor adverse, condiţiile de comorbiditate, vârstă, experienţa anterioară şi costul medicaţiei (Andreasen & Black, 2003). ◊ Antidepresivele triciclice, eficiente şi ieftine dar cu multiple reacţii adverse, pot acţiona asupra componentei anxioase (Amitriptilina, Doxepin) sau a celei inhibitorii (Imipramina, Clomipramin). Antidepresivele triciclice se administrează cu prudenţă vârstnicilor şi persoanelor tarate somatic datorită efectelor adverse redutabile (retenţie de urină, hTA, cardiotoxicitate, accentuarea acuzelor din glaucomul cu unghi închis, accentuarea tulburărilor mnestice). ◊ IMAO (inhibitori ai monoaminooxidazei) sunt utilizate arareori datorită multiplelor neajunsuri, nefiind agreate de farmacopeea română. ◊ Antidepresivele tetraciclice sunt indicate vârstnicilor şi celor cu boli somatice (Maprotilina, Mianserina). ◊ Generaţiile noi de inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram, Escitalopram) sunt mai uşor de tolerat şi în ambulator. ◊ Asocierea depresiei cu alcoolismul, persoanele cu afecţiuni cardiace beneficiază de aportul antidepresivului Tianeptină. ◊Depresia atipică poate fi tratată cu Bupropion 200-400 mg (inhibitaor al recaptării dopaminei) (Rush, 2005, Karasu şi col., 2006). ◊ Pentru cazuri deosebit de refractare se pot administra antidepresivele de ultimă generaţie, numite şi antidepresive duale (Venlafaxina-inhibitor al recaptării noradrenalinei

20

şi serotoninei, Mirtazapina-agent cu acţiune pre- şi postsinaptică α2 adrenergic), al căror efect timoanaleptic se constată din prima săptămână şi a căror eficienţă este comparabilă cu a AD triciclice (Post & Altshuler, 2003, Gruenberg & Goldstein, 2003, Rush, 2005). ◊ În depresiile inhibate se poate apela la antidepresive iniţial parenteral apoi oral de tipul Trazodonei 75-300 mg (Karasu şi col., 2006). Indiferent de AD ales, trebuie avute în vedere următoarele elemente: latenţa de 10-14 zile de acţiune, eficienţa lor doar la doze terapeutice, subdozările scăzând complianţa faţă de terapie, precum şi potenţialul de virare hipo-, maniacal. Dozele se administrează în mod gradual până la atingerea dozelor eficiente (150 mg Amitriptilină, Imipramină, Doxepin, Fluvoxamină; 90-150 mg Mianserin; 20-40 mg Fluoxetină; 30 mg Mirtazapină; 75-150 mg Venlafaxină). Latenţa instalării efectului, anxietatea, insomnia, inapetenţa se pot combate prin apelarea la medicaţia adjuvantă: anxiolitice, hipnotice, vitamine. Eşecul schemei terapeutice iniţiale se apreciază după şase săptămâni când, fie nu s-a remarcat un răspuns sau acesta este insuficient. ◊ În ambele cazuri se poate recurge la mărirea dozelor, la adăugarea unui nou antidepresiv cu acţiune uşor diferită sau la adăugarea unor timostabilizatoare (Carbamazepină 400-900 mg / zi; Valproat 500 mg / zi). ◊ În unele cazuri se apelează la: hormoni tiroidieni, deprivare de somn, terapie prin lumină (2500 lux lumină artificială îşi aduce aport pozitiv în depresia sezonieră). ◊ Depresiile delirante beneficiază şi de aportul antipsihoticelor. ◊ Depresia bipolară este tratată în formele moderate cu un antidepresiv cu risc scăzut de viraj maniacal şi cu un stabilizator de dispoziţie (Litiu, Lamotrigină) iar în formele severe se adaugă un antipsihotic (Keck şi col., 2004) sau se recurge la TEC (Post & Altshuler., 2005). ◊ TEC este aplicată de elecţie în depresia delirantă (melancolie), în depresiile stuporoase, în depresiile cu suicidalitate iminentă. Terapia episodului depresiv incumbă două momente critice: în primele săptămâni AD produc primordial o dezinhibiţie motorie cu persistenţa hipertimiei negative şi la externare, când pacientul se simte expulzat în lumea reală. Aceste momente pot declanşa gesturi suicidare. După obţinerea unei remisiuni stabile, se instituie terapia de întreţinere (3-6 luni) cu antidepresive şi timostabilizatoare la doze egale cu doza standard. Profilaxia recidivelor (luni, ani) se practică cu timostabilizatoare şi doze mai mici de antidepresive (Figura 19).

21

Evoluţia DEPRESIEI Kupfer şi col. 2000Evoluţia DEPRESIEI Kupfer şi col. 2000

Timp (luni) 0 3 12

Fazeletratamentului

Episoddepresiv

Simptome

Afect normal

Debutul episodului

4

Remisiune Vindecare

Răspuns

Recădere Recidivă

I

Faza acută6 - 12 săptămâni

IIFaza de

consolidare4 - 9 luni

IIIFaza de

întreţinere> 1 an

Sev

erit

ate

Sev

erit

ate

Figura 19 Stadializarea terapiei depresiei

Aportul psihoterapiei cognitive şi al psihoterapiei interpersonale este covârşitor în perioadele de răspuns, remisiune şi de prevenire a recidivelor. În principiu, la extincţia acuzelor depresive sunt recomandate toate formele psihoterapeutice. Terapia episodului maniacal În faza acută, este necesară sedarea pacientului cu ajutorul antipsihoticelor injectabile (Olanzapina RAIM, Ziprasidona), orale (Olanzapină, Risperidonă, Quetiapină, Aripriprazol), a tranchilizantelor cu acţiune rapidă. Litiul, Valproatul, Lamotrigina sunt instituite cu efect antimaniacal acut, dar şi mai tardiv în întreţinere şi profilaxia recidivelor. Terapia cu Litiu se face doar în centrele în care este posibilă o monitorizare săptămânală la iniţiere şi lunară în întreţinere (litemia în doză terapeutică este cuprinsă între 0,6 – 1,2 mEq / l). Semnele incipiente ale intoxicatiei cu Litiu sunt: dizartrie, tremor, confuzie. Pacientul maniacal nu poate fi antrenat în vreo formă de psihoterapie în episodul acut. El poate fi îndrumat să apeleze în perioade prodromale la persoane care să-i releve inadecvanţa. După extincţia episodului maniacal sub terapie, se tatonează dozele şi combinaţiile optime ca eficacicate şi tolerabilitate pentru terapia de întreţinere li profilaxie a recidivelor (Figura 20).

22

Episodmaniacal

PrevenţiarecurenţelorÎntreţinere

Cerinţele tratamentului tulburãriibipolare tip I

Timp

Manie severã

Sim

pto

me

Controlul rapid al agitaţiei acute

Intreţinere fãrãviraj depresiv

Prevenţia recurenţelor(cu tolerabilitate petermen lung)

Eficacitate înfaza acutã

Figura 20 Stadializarea terapiei maniei din TAB tip I

Episodul mixt este considerat din punct de vedere terapeutic similar episodului maniacal. Sunt de evitat antidepresivele (cu excepţia IMAO- Cookson & Ghalib, 2005), pacientul fiind monitorizat săptamânal mai ales în ceea ce priveşte riscul suicidar (NICE, 2006). Ghidul asociaţiei psihiatrice americane (Hirschfeld şi col., 2006) remarcă superioritatea Valproatului faţă de Litiu. Formele uşoare pot fi abordate în monoterapie cu un stabilizator de dispoziţie (Litiu, Valproat); formele medii şi severe beneficiază de asocierea unui stabilizator de dispoziţie cu un antipsihotic (Post & Altshuler., 2005). Anticonvulsivantului Lamotrigină i se recunosc valenţe antidepresive (Cookson & Ghalib, 2005). Formele cu cicluri rapide sunt reevaluate din punct de vedere al medicaţiei anterioare (evitarea medicaţiei inductoare de viraj dispoziţional- în special antidepresivele triciclice), al condiţiei somatice (hipotiroidism, consum abuziv de alcool, droguri). Demersul terapeutic se focalizează mai mult pe evoluţia în timp decât pe polaritatea episodului actual. Sunt agreate diverse stabilizatoare ale dispoziţiei (Litiu, Valproat, Lamotrigină) (Post & Altshuler, 2005, Hirschfeld şi col., 2006) ca primă intenţie şi eventual Venlafaxina în episoadele depresive (Elhay & Calabrese, 2005). Distimia poate fi tratată exclusiv sau primordial psihoterapeutic sau/şi cu doze mici de AD, în special cu ISRS. Ciclotimia, o condiţie cronică subclinică beneficiază de doze mici de stabilizatori ai dispoziţiei. Măsurile de socioterapie (ergoterapie, terapie ocupaţională) sunt benefice chiar şi în stadiile incipiente.

23

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Akiskal, H., (2005), The dark side of bipolarity: detecting bipolar depression in its pleomorphic expressions, J of Affective Disorders, 84, 107-115.

2. Akiskal, H., (2005), Mood Disorders:Clinical Features. În Benjamin Sadock, Virginia Sadock (eds.), V.A., Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th ed, vol.2, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1611-1652.

3. American Psychiatric Association (2000), Diagnostic and Statistical Manual of Disorders, Fourth Edition, Text Revision, Washington, D.C., American Psychiatric Association.

4. American Psychiatric Association (2006), Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders, Compendium 2006, American Psychiatric Association, Arlington.

5. Andreasen, N. C., Black, D. W., (2000), Introductory Textbook of Psychiatry,3th ed., American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC.

6. Benazzi, F., (2007), Bipolar disorder-focus on bipolar II disorder and mixed depression, The Lancet, 369, 935-945.

7. Benkert, O., Hippius, H., (2005), Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie, 5.ed., Springer, Heidelberg.

8. Bowden, C.L., (2005), A different depression: clinical distinction between bipolar and unipolar depression, J of Affective Disorders, 84, 117-125.

9. Cookson, J., Ghalib, S., (2005), The treatment of bipolar mixed states. În Andreas Marneros & Frederick Goodwin (eds.), Bipolar Disorders, Mixed States, Rapid-Cycling, and Atypical Forms, Cambridge University Press, Cambridge, 324-353.

10. Dubovsky, S. L., Davies, K., Dubovsky, A. V., (2003), Mood Disorders. În Robert Hales, Stuart Yudofsky (eds.), Textbook of Clinical Psychiatry, 4th ed., American Psychiatric Publishing, Inc., Washington D.C., 439-542.

11. Elhaj, O., Calabrese, J., (2005), Rapid-cycling bipolar disorder. . În Andreas Marneros & Frederick Goodwin (eds.), Bipolar Disorders, Mixed States, Rapid-Cycling, and Atypical Forms, Cambridge University Press, Cambridge, 61-88.

12. Fodoreanu, L., (2001), Psihiatrie, Editura Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca.

13. Fodoreanu, L., (2006), Elemente de Diagnostic şi Tratament în Psihiatrie, Editura Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca.

14. Georgescu, M. (1998), Psihiatrie, ghid practic, Editura Naţional, Bucureşti.

15. Gorgos, C. (1985), Vademecum în psihiatrie, Editura Medicală, Bucureşti.

16. Gruenberg, A.M., Goldstein, R.D., (2003), Mood Disorders: Depression. În Alan Tasman, Jerald Kay, Jeffrey Lieberman, (eds.), Psychiatry, 2nd ed., vol. 2, John Wiley & Sons, Ltd, Chichester, 1207-1236.

24

17. Goodwin F., Jamison, K., (1990), Manic-Depressive Illness. New York: Oxford University Press.

18. Hales, R.E., Yudofsky, S.C., (2003), Textbook of Clinical Psychiatry, 4th ed., American Psychiatric Publishing, Inc., Washington D.C.

19. Hirschfeld, R.M.A., Bowden, C.L., Gitlin, M.J., şi col., (2006), Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. În American Psychiatric Association (eds.), Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders, Compendium 2006, American Psychiatric Association, Arlington, 851-932.

20. Huber, G., (1994), Psychiatrie, Lehrbuch fűr Studierende und Ärzte, ed. 5, Schattauer Stuttgart.

21. Karasu, T.B. , Gelenberg, A., Merriam, A., şi col., (2006), Practice guideline for the treatment of the patients with major depressive disorder, În American Psychiatric Association (eds.), Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders, Compendium 2006, American Psychiatric Association, Arlington, 763-850.

22. Ketter, T.A., (2009), Handbook of Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorders, American Psychiatric Association, Arlington.

23. Kupfer, D.J., Frank, E., Grochocinski, V.J., şi col.,(2000), A.G. Stabilization in the treatment of mania, depression and mixed states. Acta Neuropsychiatrica, 12:110-114.

24. Kupfer, D., (2004), Bipolar Depression. The Clinician’s Reference Guide, Current Psychiatry, Montvale.

25. Kutcher, S., Chahil, S., (2007), Sucide Risk Management. A manual for Health Professionals, Blackwell Publishing, Massachusetts.

26. Macrea, R. (2001), Actualităţi în psihiatrie, Editura Risoprint, Cluj-Napoca.

27. Marneros, A., Angst, J., (2000), Bipolar Disorders, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht.

28. Marneros, A., Goodwin, F., (2005), Bipolar Disorders, Mixed States, Rapid-Cycling, and Atypical Forms, Cambridge University Press, Cambridge.

29. Marneros, A., Akiskal, H.S., (2007), The Overlap of Affective and Schizophrenia Spectra, Cambridge University Press, Cambridge.

30. Micluţia, I., (2000), Anxietatea, Editura Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca.

31. Micluţia, I., (2002), Tulburările nevrotice, tulburările disociative, tulburările de somatizare. În Cosmovici, M. Gaboş-Grecu, I. Gaboş-Grecu, D. Marinescu, I. Micluţia, D. Mihăilescu, A.C. Papari, D. Prelipceanu, A. Secăreanu, C. Ştefănescu, C. Bălăneanu Stolnici, G. Talău, M. Tetraru, F. Tudose, L. Nica-Udangiu, T. Udriştoiu (eds.), Tratat de Psihiatrie,vol I, Ed. Fundaţiei “Andrei Şaguna”, Constanţa, pp 89-146.

32. Micluţia, I., (2002), Psihiatrie, Editura Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca.

33. Micluţia, I., (2009), Psihiatrie, ediţia a II-a adăgită şi revizuită, Editura Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca.

25

34. Micluţia, I., Junjan, V., Popescu, C.A., Ţigan,Ş., (2007), Migration, Mental Health and Cost Consequences in Romania, The Journal of Mental Health Policy and Economics, 109, 43-50,

35. Micluţia, I., (2007), Tulburările anxioase; Ghid diagnostic şi terapeutic, Editura Medicală Universitară "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca.

36. Mohl, P.C., (2003), Listening to the Patient. În Alan Tasman, Jerald Kay, Jeffrey A. Lieberman (eds.), Psychiatry, 2nd ed., vol. 1, 3-17, John Wiley & Sons, Ltd, Chichester.

37. Möller, H.-J. (1992), Psychiatrie, Ein Leitfaden für Klinik und Praxis, Kohlkammer.

38. Möller, H.-J., Laux, G., Deister, A.. (1996), Psychiatrie, Hippokrates Verlag, Stuttgart.

39. Möller, H.-J., Laux, G., Deister, A., (2005), Psychiatrie und Psychotherapie, Thieme, Stuttgart.

40. National Institute for Health and Clinical Excelence (NICE), (2006), Bipolar Disorder. The management of bipolar disorderin adults, children and adolescents in primary and secondary care, Clinical guideline38, NICE, London.

41. Newcomer, J.W., (2004), Metabolic Risk durin Antipsychotic Treatment, Clin Therap., 26, 12, 1936-1946.

42. Newcomer, J.W., Haupt, D.W., (2006), The Metabolic Effects of Antipsychotic Medications, Can J Psychiatry, 51, 8, 480-491.

43. Nutt, D., Ballenger, J., (2005), Anxiety Disorders.Generalized Anxiety Disorder, Obsessive-Compulsive Disorder and Post-Traumatic Disorder, Oxford, Blackwell Publishing.

44. Olaru, Al. (1990), Introducere în psihiatria practică, Editura Scrisul Românesc, Craiova.

45. Othmer, E., Othmer, S. C., Othmer, J. P., (2005), Diagnosis and Psychiatry: Examination of the Psychiatric Patient. In Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock, Kapaln & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th ed, vol. 1, 794-827, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.

46. Post, R. M., Altshuler, L. L., (2005), Mood Disorders: treatment of bipolar disorders. În Benjamin Sadock, Virginia Sadock (eds.), V.A., Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th ed, vol.2, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1661-1707.

47. Postel, J., (1993), Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique, Larousse, Paris.

48. Rândaşu, S., Macrea, R., (1997), Psihiatrie, Tipografia U.M.F.

49. Ringel, E. (1986), Das Leben wegwerfen?, Herder & Co., Wien.

50. Rush, A. J., (2005), Mood Disorders:Treatment of Depression. În Benjamin Sadock, Virginia Sadock (eds.), V.A., Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th ed, vol.2, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1652-1661.

51. Sadock, B. J., Sadock, V.A., (2005), Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th ed, vol. 1, 2, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.

26

52. Sajatovic, M., Ramirez, L.F., (2003), Rating Scales in Mental Health, 2nd ed., Lexi-Comp., Hudson.

53. Sonneck, G., (1991), Krisen Intervention und Suizidverhütung, Facultas Universitätsverlag, Wien.

54. Stahl, S.M., (2000), Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical Applications, second ed., Cambridge University Press, NY.

55. Stahl, S.M., (2001), Essential Psychopharmacology. Depression and Bipolar Disorder, Cambridge University Press, NY.

56. Suppes, T., Dennehy, E.B., (2005), Bipolar Disorder, The latest assessment and treatment strategies, Compact Clinicals, Kansas City.

57. Talbott, J.K., Hales, R.E., Yudofsky, S.C., (1988), Textbook of Psychiatry, American Psychiatric Press, Washington, D.C.

58. Tasman,A., Kay, K., Lieberman, J.A. (eds.) (2003), Psychiatry, 2nd ed., vol.1, 2, John Wiley & Sons, Ltd, Chichester.

59. Taylor, D., Paton, C., Kervin,R., (2003), The Maudsley 2003 Prescribing Guidelines, 7th ed., Martin Dunitz, London.

60. World Health Organization (1992), The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, Clinical descriptions and diagnostic guidelines, World Health Organization, Geneva.